十道内科护理病案分析(有答案)

病案分析1

男性，29岁，淋雨后寒战、高热2天，偶有咳嗽，咳少量铁锈色痰。今起病情加重，测体温为39.5℃，呼吸26次/分，脉搏110次/分，血压90/60mmHg,急性病容，精神萎靡，拟“肺炎”急诊收住入院。请回答：

（1）护士应该监测病人那些指征？

（2）应采取哪些护理措施？

答：（1）需要监测病人的体温、呼吸、脉搏、血压、神志、尿量

（2）①安置病人仰卧中凹位，头胸抬高20°，下肢抬高30°，减少搬动，注意保暖；

②高流量吸氧（4～6L/min）；

③尽快建立两条静脉通道，遵医嘱第一条静脉扩容、抗生素、糖皮质激素等药物；

另一条静脉通道补碱、应用血管活性药物。

④密切观察生命体征、肺部啰音、出入量等变化。

病案分析2

2 患者，男性，70岁。因咳嗽、咳痰、气急20余年，近十天咳嗽加剧、咳痰不畅伴意识障碍二天入院入院时查体：T37.8℃，P120次/分，R35次/分，BP100/70mmHg。意识模糊，唇绀，皮肤潮红多汗，球结膜充血，颈静脉怒张。桶状胸，两肺散在干湿罗音。心率120次/分，律齐，未闻及病理性杂音。腹软，肝肋下3cm，质软，肝颈静脉返流征（+），脾未触及，两下肢轻度凹陷性水肿。化验检查：WBC 13.2×109/L，中性0.83。血气分析：PaO2 50mmHg，PaCO2 65mmHg。请问：

（1）该病人发生了什么情况,依据是什么？

（2）针对病情，制定该患者的给氧护理措施。

答：（1）慢性肺源性心脏病（失代偿期），

依据：①肺气肿症状：两肺散在干湿罗音；颈静脉充盈，意识障碍

②基础疾病：20余年的慢性呼吸道病史

③心力衰竭：发绀，肝颈静脉返流征阳性，下肢凹陷性水肿

（2）①持续低流量(1-2L/min)低浓度(30-35%)吸氧；

②始终保持呼吸道通畅，达到有效吸入；

③监测并维持恒定的吸入氧的浓度、流量；

④密切观察氧疗效果；

⑤吸氧装置专人使用、定期消毒、防止交叉感染；

⑥注意防火和安全，避免事故的发生。

病案分析3

病史摘要：华××，男性，56岁。于20年前出现咳嗽、咳痰，痰呈白色粘液状，痰量减少，每当受凉时，痰呈黄色脓痰，每年发作2-3次，口服或静脉使用抗生素后，咳嗽、咳痰能够缓解。于17年前开始咳嗽、咳痰每年冬季发作，每次持续约3个月余。于5年前出现咳嗽、咳痰症状加重，同时伴有活动后胸闷、气急，休息后能够缓解，有时伴心悸。平时经常服用止咳化痰药和支气管扩张气雾喷剂，上述症状时重时轻。于1个月前“感冒”后，咳嗽、咳痰症状加重，痰呈黄色脓痰、不易咳出，稍活动后胸闷、气急明显。1周前出现面部及双下肢水肿。服用氨溴索（沐舒坦）、头孢克洛（希克劳）后症状无明显缓解。既往有胃出血史，现已愈。3年前因心悸、胸闷发作就诊，心电图提示“阵发性室上性心动过速”，经射频消融后“阵发性室上性心动过速”消失。

体格检查：T 36.2℃，P70次/分，R18次/分，BP17.3/10.6kPa(130/80mmHg)。发育正常，营养中等，神志清楚，被扶入病房。双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。口唇轻度发绀，伸舌居中，咽部无充血。颈软，无颈静脉怒张，气管居中，桶状胸，两肺语颤减弱，叩诊呈

过清音，两侧呼吸音减弱，左下肺可闻及湿性啰音。心间搏动位于剑突下，心脏浊音界偏小，HR70次/分，律不齐，可闻及期前收缩，6-8次/分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性。双下肢轻度凹陷性水肿，生理反射正常，病理反射未引出。

进一步收集，获取以下资料

病史：病人每次发作与受凉、疲劳密切相关，5年前出现活动后胸闷气急，随后逐年加重，但夜间尚能平卧。自发病以来无持续发热，体重亦无明显改变。近一周，食欲明显减退，尿量减少。

社会心理状况及日常生活形态：因有为出血病史故不饮酒，吸烟800年支，日常生活尚自理，易沟通，对疾病知识有一定了解，但对诱发因素不够重视。

胸片X线片检查提示：两肺纹理增多、增粗，两肺透亮度增加，肺下界平第12后肋，X线片诊断：慢性支气管炎、肺气肿

动脉血气分析：PH7.371、PaO2 9.6KPa(72.2mmHg), PaCO2 7.6KPa(57.2mmHg),

肺功能：FVC42L、FEV131%、RV/TCL39%，提示肺功能严重损害。

心电图：肺型P波，右心室肥厚。

讨论：该病人是什么病，有何依据？

目前病人主要存在哪些护理问题

目前主要的护理措施是什么

答：（1）慢性阻塞性肺疾病（COPD）

依据：长期吸烟史、慢性咳嗽、咳痰、气促、胸闷

（2）护理问题有呼吸困难，反复感染，肌力及耐力下降

（3）护理措施：A腹式呼吸训练：放松训练，缩唇呼气训练，暗示呼吸方法，缓慢呼吸，膈肌体外反搏法；

B 拍痰训练（胸部的叩击震颤体外引流咳嗽指导）；

C 运动训练（上肢运动训练下肢运动训练呼吸肌运动训练）；

D 日常生活指导（能量节约技术）；

E 感冒预防；

D 宣传教育（氧气的正确使用、药物的正确使用、疾病的真确认识、

护理措施的持之以恒）

病案分析4

女性，48岁，21年前妊娠时发现血压升高，最高达180/110mmHg,先后服用“罗布麻、复方降压片”等药物，头晕时服药，好转后停药，血压控制情况不详。2天前无明显诱因再次头晕伴头痛，门诊测血压160/100mmHg，遂收住院。查体：身高158cm，体重75Kg，神志清楚，请回答：

（1）该病人的主要护理诊断有哪些

（2）针对该病人做好保健指导。

答：（1）①知识缺乏:缺乏原发性高血压饮食，药物治疗相关知识

②疼痛:与血压升高有关

③潜在并发症:高血压急重症

④有受伤危险:与头晕，急性低血压:反应，视力模糊，意识改变有关

⑤营养失调:缺乏运动，摄入量过多有关

（2）①向病人解释预防高血压危象的重要性

②坚持长期饮食，运动，药物指导相结合

③指导病人低脂，低糖，低胆固醇饮食