常用起搏器的不同之处

V
ACM功能：
AVC（AV Conduction）具体工作方式
心房后备脉冲
在每一个测试脉冲后固定 发放（自适应值/1.0ms）
AP
AP
选择AVC方式后，无论原先 是Ap-Vs或As-Vs，一律将起 搏频率+15bpm 起搏频率间期−70ms
AP Test
VS
VS
VS
ACM功能：
AVC（AV Conduction）具体工作方式（续）
有效控制簧片开关
改进：簧片开关被 Hall 传感器所取代 优势：磁场下可调控开关
簧片开关 Hall sensor
SureScan 创新
防止电磁干扰导致电重置
改进：内部电源供电电路保护 优势：防止磁力能量对内部电路的干扰 改进：最小化的铁磁元件 优势：减少磁性对系统的影响
SureScan 创新
减少电极导线因交变频场而导致的升温
MRI磁场对电极导线的影响 MRI磁场对簧片开关的影响
4. 机械故障及损毁
MRI磁场对电路/组件的影响
SureScan系统如何避免MRI的危害：
SureScan系统，创新的技术
• 有效控制簧片开关 • 防止电磁干扰导致电重置 • 减少电极导线因射频场（交变频场）而导致的升温
SureScan 创新
自动感知保障功能：
•感知保障（Sensing Assurance）
-诊断图表的运用和表现方式
•感知保障运作的前提是 感知/总事件>20%； •若在感知灵敏度Trend 或Detail图表中出现 “×”， 则说明感知灵敏度调整 已到极限，虽然根据计算 应是更高或更低的感知 灵敏度数值的调整；
•感知保障（Sensing Assurance）给临床医生和病人带来的好处？
SAV+ On， ACM Off ,VCM On
1.3
1.1
8.6±0.7
8.4±0.8
2.自动感知保障功能：
• 感知保障(Sensing Assurance)能够解决的临床问题是什么?
-在感知灵敏度需手动程控的起搏器中,经常会在随访时发现感知不良和过 感知的故障排除难题,难题并不难在判断故障的分类,而是难在发现问题前 的情况了解和解决问题后的评估; -影响P/R波腔内振幅的因素有电极导线的老化、心肌梗死、抗心律失常药 物的使用、运动和房性心律失常;
Backup Pace Support Events Test Pace
VCM功能：
跟踪模式下
非跟踪模式下
VCM功能：
程控输出的支持脉冲
起搏节律下测试
起搏阈值搜索，失夺获 LOC ， 起搏阈值搜索，夺 获 (CAP) 脉冲 备用脉冲夺获
自身节律稳定时测试：三个支持脉冲都是 自身心率
ACM功能：
心房后备脉冲
心房测试脉冲
心房后备脉冲导致的下传Vs应该出 现的窗口（若测试脉冲失夺获）
70 ms
测试脉冲前的一个Ap-Vs（PAV）间期
若无Vs，自动设定的最大PAV
1、每个测试Ap后都会去测量Ap-Vs（PAV）间期； 2、若测量到的Ap-Vs（PAV）间期近似等于前一个Ap-Vs时间，即认为夺获； 3、若测量到的Ap-Vs（PAV）间期近似等于前一个Ap-Vs时间+70ms，则认 为此为后备脉冲夺获，而测试脉冲失夺获； 4、允许最大限度测量的Ap-Vs（PAV）值=296+88ms≈383ms。
常用起搏器的不同之处
任英姿
都是单腔起搏器，有啥不同？病人怎么选择？
1 2
3
4
单腔起搏器的功能差别
• • • • 1.完全的阈值管理功能 2.感知阈值趋势 3.CAFR 4.腔内心电图储存
不同功能带来的不同的临床意义： 1.完全的阈值管理功能： ---心房自动阈值管理和心室自动阈值管理
• 对医生: 降低阈值测试时的风险; • 便于收集重要的数据和图表; • 节省了随访时间和减少了工作量 • 对病人: 最大限度保障起搏安全; • 起搏器使用寿命的延长; • 降低了平均费用;
改进：导线连接处使用滤波电容 优势：最大限度的减少能量在电极顶端的释放
SureScan 创新
改进：专门的SureScan模式，单独、特别的起搏模式 (程控+ 设备专门设计的软件/硬件) 优势：对病人的管理简单易行 暂停对 诊断数据收集和对房性心律失常 的治疗
SureScan 创新
改进：5086 导线构造和内部 设计 (钢丝纤维,扭转斜度, 尺 寸, 阻抗, …) 改进以防止与 梯度场的相互作用和交互磁 场的影响： 减少导线发热
1.N Engl J Med 2002;347:1825-1833 2.J Cardiovasc Electrophysiol 2002;13:667-671 3.Am Heart J 1983;106:284-291 4.J Am Coll Cardiol 1997;30:1039-1045
房颤期间的室率控制——VRP/CAFR
证明了美敦力起搏器的生理性起搏、自动化功能 可以延长起搏器寿命1-2年
程控方案 延长寿命（年） 起搏器 （EnPulseDC） 平均寿命
9.2±0.7 8.3±0.9
SAV+ On， ACM/VCM On SAV+ On， ACM/VCM Off
1.9 1.0
SAV+ Off， ACM/VCM On
VRP OFF
VRP ON
房颤传导反应Conducted AF Response （Adapta）
ON
CAFR的程控
CAFR的程控
4.腔内心电图的作用
腔内心电图的作用
SEDR
REDR
1
2
3
4 5
双 腔 起 搏 器 的 不 同 功 能 及 临 床 意 义
双腔起搏器的功能差别及临床意义
• • • • • 1.抗核磁共振功能 2.最小化不必要心室起搏 3.房颤干预和房颤后干预 4.频率骤降干预功能 5.完全的阈值管理功能
*VCM 对比 手动测量 符合率范围： - 0.25V to + 0.25V
阈值的描述性统计 (V @0.4ms) 分组 VCM 测量方法 自动测量 手动测量 例数 137 137 平均值 SD 0.57 0.21 0.54 0.22 中位数 0.50 0.50 最低 0.25 0.25 最高 1.5 1.5
ACM功能：
ACR法则 （Atrial Chamber Reset)
适用范围： －适用于具有自身节律的 起搏适应证患者 (AS－V) 条件： －须连续8个As的窦律<87bpm
AVC法则 （Atrial–Ventricular Conduction)
适用范围： －适用于具有AV传导的 起搏适应证患者 (A－VS) 条件： －所发生的 Ap-Vs<296ms
VCM功能：
• 自动阈值管理（Capture Management）
-在低和高极化电极导线中，夺获与失夺获两者的刺激除极波有不同
VCM功能：
• 自动阈值管理（Capture Management） -PTS（起搏阈值搜索） • 支持事件为感知或起搏事件,若为起搏,则电压与脉宽为原先自 适应值; • 测试脉冲电压与脉宽为测试当时的数值; • 备用脉冲始终与测试脉冲距离110ms; • 备用脉冲电压为原先的电压自适应值和1.0ms脉宽;
Standard
Pitch
MRI
5086导线内部构造改变：减少金属含量
4股导体拧转
经分析后，若病人心房有自身窦律维持（As），则用②法； 若病人有自身房室传导（Vs），则用③法； 因②③已能涵盖大部分病人，而①法需ER波检出法弃之。所以，ACM不能解决Ap-Vp的病人。
ACM功能：
功能运作一：ACM测心房阈值的两种基本方式
1、在有稳定的窦性心率时，ACM将选用Atrial Chamber Reset（ACR）方式。 -必须连续8个As的窦律<87bpm
能否采用感知刺激除极波(ER波)的心室阈值管理方 式用来准确判断心房的阈值吗？
换一种思维，是否可以完全模拟临床医生在术中、 术后判断心房阈值的方法？
ACM功能：
归纳临床上测心房阈值的方法：
AVB病人：①看心房脉冲后的P波，有=夺获； ②若有脉冲与P波分离，且P波节律 与自身窦律相似，则为失夺获；
SSS病人：①看心房脉冲后的P波，有=夺获； ②若有脉冲与P波分离，且P波节律 与自身窦律相似，则为失夺获； ③观察起搏心房后R波的频率是否 与起搏频率一致；
ACM的准确性
There were 151 名被试者设置在 DDD 或 DDDR 模式并进行了手动阈值测试, 他们之中122 名被试者在随访前 4 小时内由ACM自动测试了阈值
ACM 的准确性
符合率 ACM 122 (100.00%) *不符合率 0 (0%) 95% 符合率 N/A
*ACM对比 手动测量 符合率范围： - 0.25V to + 0.5V
1.抗核磁共振功能： 起搏器患者需要MRI检查吗？
1.抗核磁共振起搏器：MRI的磁场对起搏系统的影响
主磁场 过感知导致起搏抑制
梯度磁场
与交变 磁场一起导致 异常电刺激发放，致 使出现心律失常
射频磁场
导线上电流通过: 导线头温度升高， 致使心肌受损，阈 值升高，失夺获
MRI对起搏器患者的主要危害 1. 过感知及其导致的抑制 2. 非同步起搏及其介导的心律失常 3. 导线头端过热及其造成的失夺获
2、在伴有心房起搏并能维持稳定的自身1:1房室传导的心率时，ACM将选用 AV Conduction（AVC）方法。 -所发生的Ap-Vs<296ms
As-V As-Vp
连续8个As-As， 满足<87bpm
As-Vs A-Vs -连续8个As-As<87bpm Ap-Vs -SAV<296ms 连续8个Vs， As-Vs -连续8个心房事件中， 满足PAV<296ms 若包含有≥1个Ap -且PAV/SAV<296ms
阈值的描述性统计 (V @0.4m来自)分组 ACM 测量方法 自动测量 手动测量 例数 122 122 平均值 SD 0.39 0.13 0.40 0.14 中位数 0.38 0.50 最低 0.25 0.25 最高 0.88 0.75
PANORAMA研究
中国起搏领域首个大型、前瞻性、多中心研究 EnPulseDC；N=365；32个植入中心；6个月随访数据
经实验证实的ACM 、VCM的准确性
PANAROMA研究
*中国起搏领域首个大型、多中心、前瞻性、国际标准的临床研究
157 名被试者设置在 DDD 或 DDDR 模式并进行了手动阈值测试，他们之中 137名在随访前4小时内由VCM自动测试了心室阈值.
VCM 的准确性
符合率 VCM 127 (92.70%) *不符合率 10 (7.30%) 95% 符合率 (86.90%, 96.05%)
-提供给医生帮助发现和解决故障的有利工具； -提高了病人长期的起搏安全性；
3.房颤期间的室率控制——VRP/CAFR
临床上近期的一些研究表明： • 在房颤患者中应首先考虑室率控制疗法1，虽然足量药物可以 控制室率，使有些患者能够耐受房颤，但不规则的心室率仍使 一些患者产生症状2。因此更进一步说明，房颤时不规则的心 室率导致了不良的血流动力学3,4。
ACM功能：
ACR（Atrial Chamber Reset）具体工作方式
为什么连续8个As-As<87bpm？
AS
AS
Max test rate limited to 500 ms
AP
+10 bpm
-10 bpm
V
V
固定120ms空白期，且心房测试脉冲后若失夺获，则与前 1个As-As间期相差±10bpm的窦性心律将落在此范围中； 若夺获，那么在此范围中将无任何心房不应期感知发生。
自动感知保障功能：
• 感知保障(Sensing Assurance)的解决之道?
/0.5=5.6
/0.5=4.0
感知保障的感知安全度范围:
4.0<腔内P波幅度/Sensitivity<5.6 （心房双极） 2.8<腔内P波幅度/Sensitivity<4.0 （心房单极） 2.8<腔内R波幅度/Sensitivity<4.0 （心室单/双极）
• 在房颤发作时，起搏器可以逐跳调整心室起搏频率，消除过短和过长 的RR间期，使心室率相对稳定，起到室率控制的作用。
心室反应性起搏Ventricular Response Pacing （EnPulse）
• 当起搏器感知一个心室自身事件后，DDIR起搏频率会增加1-2 次/分；(MS on) • 当一个心室起搏事件后，DDIR起搏频率会减少0-1次/分。