起搏器之心室安全起搏管理

起搏器之心室安全起搏管理

目前在临床应用中，几乎所有的双腔心脏起搏器均设有心室安全起搏（VSP）功能。双腔心脏起搏器的心房起搏信号发出后，先后进入心房后心室空白期、交叉感知窗（CDW）、正常感知窗。心室线路在CDW内感知到心室自身激动（QRS波）或心外干扰信号，起搏器于心房脉冲（AP）后100～120 ms处发放心室脉冲（VP），保证心室起搏安全的程序称VSP（图1），心电图表现可见房室间期（AVI）较正常PR间期短，称为非生理性AVI（NPAVI）。

图1 VSP示意图

设置VSP主要目的

防止心室线路感知其他电信号（如肌电信号、电磁信号等），从而抑制VP发放造成心室停搏，以此保证患者安全。

心电图表现

（1）AVI缩短

心电图显示前后两个脉冲信号，前面为AP，后面为VSP脉冲，AVI缩短至100～120 ms。因厂家不同AVI略有差别，St.Jude起搏器为120 ms，Medtronic、Vitatron起搏器为110 ms，Biotronik起搏器为100 ms，有时VSP可交替出现。

（2）短AVI伴心室起搏QRS波群

若确定起搏器于交叉感知或感知心外干扰信号，可触发短AVI伴心室起搏QRS波群。

（3）心室激动消失

若起搏器感知心室自身QRS波，所发放的VP信号因落于自身心搏QRS内或紧随其后，此时心室肌处于有效不应期，不会引起心室激动（图2）。

图2 心房感知功能低下引起VSP

（4）心房感知功能低下或自身QRS波提早出现

VSP的诱发因素

（1）与心房相关的原因

①心房感知不良：心房未能感知自身心房波，AP仍然发放，由自身心房激动下传，产生的心室波若落于CDW内则可引发VSP（图2、图4）；

②心房导线脱位至心室，心房起搏脉冲刺激除极，心室产生QRS波，QRS波可落于CDW引起VSP。

（2）与心室相关的原因

单极心室感知灵敏度过高、心室空白期过短、心室导线绝缘层破裂可感知异常电信号，心室导线头端移位与心房导线接近，可感知心房电信号。

（3）心律失常

①室性或交界性搏动：室性期前收缩（通常为舒张晚期室性期前收缩）、室性心动过速、交界性搏动（交界性期前收缩、加速的交界性心律）落于CDW内，被心室感知可引发VSP（图3）。

图3 室性期前收缩诱发的VSP

②心房颤动：若起搏器无自动模式转换功能或心房感知功能低下，AP仍然发放，心室QRS 波落于CDW内，可引发VSP（图4）。

图4 心房颤动时的VSP

（4）DVI工作模式

双腔心脏起搏器被程序控制为DVI工作模式时，因心房无感知功能，自身P波后仍可有心房起搏脉冲出现，此心房起搏脉冲可能因落于心房肌不应期而未再除极心房，自身P波下传产生的QRS波群可落于心房起搏脉冲后的心室CDW，从而引发VSP。

（5）其他

如房室导线反接。

发生VSP的处理方法

VSP是起搏器的保护性反应，并不提示起搏器故障，应针对引起VSP的因素进行处理。（1）控制心律失常

通过药物控制室性期前收缩，可减少VSP的出现。

（2）调整起搏器参数

提高心房感知灵敏度，适当延长心室空白期或降低心室感知灵敏度，可消除VSP。

（3）改变工作方式

心房颤动发生时，起搏器工作模式被程序控制为VVI方式，可避免VSP。双腔心脏起搏器DVI 工作模式被程序控制为DDD模式，可减少VSP的发生。