外科休克病人护理.doc
外科休克病人的护理教案
外科休克病人的护理教案一、休克病人的定义及分类休克是指机体组织器官灌注减少，细胞氧供需失衡导致的一种严重的临床综合征。
休克可分为感染性休克、创伤性休克、心源性休克、过敏性休克等多种类型。
感染性休克是最常见的一种，以全身性感染所致。
二、外科休克病人的护理特点外科休克病人因外伤、手术、创伤等原因引起的休克，病情复杂多变，护理工作具有一定的特点。
1.病情急重外科休克的病情发展迅猛，病情急重，病人需要紧急抢救。
护理人员需要有高度的警惕和快速的反应能力。
2.全面评估外科休克病人需要全面的评估，包括呼吸循环情况、意识水平、伤情严重程度等方面。
这些评估将直接影响到后续的护理措施。
3.多学科协作外科休克病人的治疗需要多学科的协作，包括外科、重症医学科、急诊科、麻醉科等。
护理人员需要与各个科室密切配合，共同制定治疗方案。
4.高度治疗护理外科休克病人需要进行密切监测，包括心电监护、血压监测、生命体征监测等。
护理人员需对病人的情况进行及时、准确的观察和记录。
5.安全护理外科休克病人受伤严重，容易出现出血、感染等并发症。
护理人员需要做好感染控制、预防跌倒、预防褥疮等安全护理工作。
三、外科休克病人的护理措施1.快速抢救外科休克病人在到达医院后需要进行快速抢救，包括静脉通路的建立、氧气给予、液体复苏等。
护理人员需要紧急处理，提高病人的生命体征。
2.生命体征监测护理人员需要对外科休克病人进行及时、准确的生命体征监测，包括心率、呼吸、血压、体温等指标。
特别是血压和心率的监测是及时发现病情变化的重要手段。
3.血容量恢复外科休克病人往往因大量失血而引起休克，需要进行血容量的及时恢复。
护理人员需根据医嘱协助医生进行输液，密切监测血液的循环情况。
4.血糖控制外科休克病人往往因应激反应导致血糖升高或低，护理人员需要密切观察病人的血糖变化，及时给予血糖控制药物和葡萄糖液。
5.营养支持外科休克病人由于病情严重，往往食欲减退，需要进行静脉或胃肠外营养支持。
外科休克病人的护理
休 克 代 偿 期
轻 度
神志清楚伴 有痛苦的表 口渴 现，精神紧 张
开始 苍白
正常
正 常
休 克 抑 制 期
中 神志尚清楚， 很口 度 表情淡漠 渴
苍白
发冷
表浅静脉 塌陷，毛 细血管充 盈迟缓
尿 少
重 度
非常 口渴， 意识模糊甚 但可 至昏迷 能无 主诉
显著 苍白 肢端 青紫
冰冷 （肢 端更 明显）
速而 细弱 或摸 不清
吸机辅助呼吸。常规吸氧，氧浓度40%～50%，氧流量6～8L/min。 ④注意保暖，一般室温以20℃左右为宜。
但切忌体表加温，以免皮肤血管扩张而减少了心、肺、脑、肾等重要器官的
血液供应，不利于抗休克治疗。 ⑤准确记录输入液体种类、数量、时间、速度及24h出入液量等，为后续治疗提
供依据。
⑥严密观察病情，一般15～30分钟测脉搏、血压、呼吸一次，并注意病人的神 志、口唇色泽、皮肤肢端温度、瞳孔及尿量等变化，了解病情变化。 若病人从烦躁转为平静，淡漠迟钝转为对答自如，唇色红，肢体转暖，尿量 ＞30ml／h，说明休克好转。
外科休克病人的护理
第一节 概述
1
定义
• ㈠休克 致机体组织和脏器特别是重要脏器的微循环灌注不足、细胞代谢
休克是由于多种致病因素造成有效循环血量绝对或相对不足，导 紊乱和功能障碍而产生的临床综合征。有效循环血量是指在机体 • 休克是人体对有效循环血量锐减的反应。 心血管系统中运行的血液量，受以下因素影响：①充足的血容量； • 是机体在多种病因侵袭下引起的以有效循环血容量骤
病人神情淡漠，感觉迟钝，甚至意识模糊或昏迷，皮肤黏膜发 体膜、溶酶体膜等的破坏，释放出大量水解酶引起细胞自溶和组织损 休克持续时间超过10小时，容易继发内脏器官的损害，通常肺脏首先 绀，四肢厥冷，脉搏细速或摸不清， 害。 受累。 血压下降或测不到，脉压缩小，少尿甚至无尿。若皮肤黏膜出 现淤斑或消化道出血，提示病情已发 心 .肺.肾功能衰竭是造成休克死亡的三大原因。 展到DIC阶段；若出现进行性呼吸困难、发绀，给予吸氧仍不能
外科休克病人的护理教案
外科休克病人的护理教案一、概述外科休克是一种严重的疾病状态，是由于外科手术、创伤、失血、感染等因素导致的全身循环血管功能不稳定，组织灌注不足所引起的临床综合征。
外科休克病人往往处于生命垂危状态，需要紧急抢救和细致的护理。
本教案旨在对外科休克病人的护理进行系统的介绍和指导，以提高护士的护理水平和护理效果。
二、病人情况分析外科休克病人往往具有以下特点：1.血压下降：由于血容量减少和血管舒缩功能失调，导致动脉血压下降。
2.心率增快：机体为了维持组织器官供血，通过交感神经激活，使心率加快。
3.皮肤苍白、湿冷：全身组织灌注不足导致的外周循环血管舒缩，使皮肤苍白、湿冷。
4.尿量减少：肾脏灌注不足引起少尿。
5.意识改变：脑供血不足导致头昏、乏力、精神萎靡。
以上特点为外科休克病人护理提供了参考。
三、护理措施1.心理疏导：外科休克病人往往面临生命危险，容易产生恐惧、焦虑、悲观等情绪，护士需要进行积极的心理疏导，增强病人的信心和勇气，使其积极配合治疗和护理。
2.监测生命体征：对外科休克病人的生命体征进行严密监测，尤其是心率、血压、呼吸、体温等指标，及时发现异常情况并采取相应的处理措施。
3.维持血容量：对于失血休克的病人，可以通过输液、输血的方式来维持血容量，保证组织灌注。
同时，需要密切观察病人的排尿情况，避免肾脏功能恶化。
4.保暖：由于外周循环血管舒缩导致的体温下降，护理人员需要给予病人足够的保暖措施，保持体温稳定。
5.鼓励运动：适当的运动能够提高病人的心肺功能和循环功能，促进血液循环，减少淤血和组织缺氧，促进康复。
6.观察伤口：对于外科手术后休克的病人，需要密切观察伤口情况，及时发现感染迹象，采取相应的处理措施。
四、并发症的护理1.感染：外科休克病人抵抗力下降，容易感染，护理人员需要加强个人防护，保持清洁卫生，对病人进行定期皮肤护理、口腔护理等。
2.褥疮：由于长时间卧床，易出现褥疮，护理人员需要帮助病人定时翻身、体位调整，防止褥疮的发生。
外科休克病人的护理教案
外科休克病人的护理教案外科休克是一种严重的病理生理状态，是由于机体有效循环血容量显著减少，造成组织灌注不足，导致细胞缺氧、代谢紊乱和器官功能障碍。
外科休克病人的护理工作既需要针对休克本身的病理生理特点，又需要针对病人的个体差异和具体疾病进行综合护理。
本教案将针对外科休克病人的护理工作进行详细讲解，以便护士更好地了解和护理外科休克病人。
一、外科休克的定义和分类1.外科休克的定义外科休克是由于各种原因引起的有效循环血容量减少，导致组织灌注不足，细胞缺氧、代谢紊乱和器官功能障碍的严重病理生理状态。
2.外科休克的分类外科休克根据病因不同可分为出血性休克、创伤性休克、感染性休克、过敏性休克等。
根据休克的程度可分为轻度、中度和重度休克。
二、外科休克病人的护理原则1.早期救治早期救治是外科休克病人护理的关键，包括迅速纠正休克原因、输液、改善组织灌注等。
2.全面评估全面评估是制定个性化护理计划的基础，需要对病人进行生命体征、神志状态、皮肤黏膜、心肺腹部情况等进行全面评估。
3.有效循环血容量的恢复通过输液、输血等手段，及时补充有效循环血容量，改善组织灌注，纠正低血压和休克状态。
4.气道管理保持呼吸道通畅，纠正缺氧，及时给予氧疗，必要时进行气管插管和机械通气。
5.心脏监护对心电监护、血压监测等连续监护，及时发现心律失常、低血压等并进行处理。
6.营养支持根据病人的情况进行合理的营养支持，包括胃肠外营养、肠内营养等。
7.休克的原因治疗根据不同的休克原因采取相应的治疗措施，如手术止血、抗感染治疗等。
8.心理支持对休克病人给予必要的心理支持，帮助其克服病痛，保持乐观情绪。
三、外科休克病人的具体护理方法1.对休克病人的接诊接诊病人时，首先做好急救措施，包括保障呼吸道通畅、输液纠正休克等，同时做好病史采集和相关检查，以便尽快明确休克的原因和病因。
2.休克病人的观察对病人的生命体征、尿量、心电监护、血气分析等进行持续观察，及时发现异常情况并进行处理。
外科休克病人的护理问题及措施
外科休克病人的护理问题及措施休克是一种严重的机体功能失调状态，由于循环血量不足引起，常见于外科手术后或创伤患者。
外科休克病人的护理至关重要，既要及时进行紧急处理，又要提供全面的护理措施，帮助病人恢复。
外科休克病人护理的第一步是快速评估病情。
护士应了解患者的基本情况，包括年龄、病史等，并监测生命体征，如心率、呼吸、血压等。
通过评估，护士可以及时判断病情变化，并调整护理措施。
在处理休克病人时，护士需要采取积极的治疗措施。
首先，保持呼吸道通畅非常重要。
护士应监测患者的氧饱和度，并及时进行氧气输送或人工通气。
其次，护士需要建立静脉通道，以便给予输液、药物等治疗。
同时，护士还要密切监测患者的液体平衡，及时调整液体输入量，确保血容量的恢复。
此外，护士还应根据患者的具体情况，酌情给予抗生素、止血剂等药物。
在外科休克病人的护理中，预防感染也非常重要。
护士应提醒医护人员严格遵守洗手和消毒的操作规范，以减少感染的风险。
护士还应及时更换并清洁患者的导管、插管等器械，防止细菌滋生。
此外，护士还应监测患者体温、白细胞计数等指标，及时发现并治疗感染。
在外科休克病人的护理中，疼痛管理是必不可少的。
护士应密切关注患者的疼痛程度，并及时给予镇痛药物。
同时，护士还应采取措施减轻患者的疼痛，如改变体位、按摩、使用热敷等。
疼痛的控制不仅可以提高患者的舒适度，还可以促进康复。
外科休克病人的护理还包括心理支持。
休克病人往往面临巨大的生理和心理创伤，护士应与患者建立良好的沟通，了解其需求和困扰，并积极提供心理援助。
护士可以鼓励患者参与康复活动，提供支持和鼓励，帮助其战胜困难。
除了以上所述的护理措施，外科休克病人的护理还应从个体化角度考虑，因为每个患者的情况都有所不同。
护士应根据患者的具体病情，制定个性化的护理计划，并及时调整。
同时，护士还应注意与其他医护人员的协作，共同为患者提供最佳的护理。
外科休克病人的护理是一项复杂而严肃的工作。
护士需要具备扎实的专业知识和丰富的临床经验，以便及时应对休克病人的急需。
外科休克病人的护理护理学
04
外科休克病人的并发症预防与 护理
感染的预防与护理
感染预防
严格遵守无菌操作原则，减少医源性感染的风险。保持病房环境清洁，定期消毒 。
感染护理
对已感染的病人，应遵医嘱及时使用抗生素，并观察感染控制情况。同时，注意 保持伤口清洁，及时更换敷料。
多器官功能衰竭的预防与护理
多器官功能衰竭预防
针对可能引起多器官功能衰竭的因素，如严重创伤、大手术 、感染等，采取相应的预防措施。
效果评价
心理护理的效果可以通过观察病人的情绪变化、睡眠质量、疼痛程度等方面进行评价。如果病人情绪稳定、睡眠 质量提高、疼痛减轻，则说明心理护理措施有效。
健康教育内容及方法选择
健康教育内容
对外科休克病人进行健康教育时，应包括疾病知识、治疗方法、注意事项等方面的内容，以帮助病人 了解自己的病情和治疗方案。
促。
血压
监测血压变化，休克时 血压下降。
循环系统的监测与评估
01
02
03
尿量
观察尿量是否正常，尿量 减少可能提示肾脏灌注不 足。
中心静脉压
监测中心静脉压变化，反 映心功能和血容量情况。
动脉血气分析
了解动脉血氧分压、二氧 化碳分压等指标，判断循 环状态。
呼吸系统的监测与评估
血氧饱和度
监测血氧饱和度变化，判 断是否存在缺氧。
分类
根据病因和发病机制，外科休克可分 为失血性休克、感染性休克、心源性 休克、神经源性休克等。
病因与发病机制
病因
外科休克的主要病因包括创伤、 失血、感染、过敏、心脏骤停等 。
发病机制
外科休克的发生与有效循环血容 量减少、组织器官灌注不足、细 胞代谢紊乱等因素密切相关。
外科休克病人的护理
外科休克病人的护理外科休克是一种严重的疾病状态，发生在外科手术、创伤、出血、感染等情况下。
外科休克的护理需要全面、科学的医疗团队协作，下面将详细介绍外科休克病人的护理。
1.监测重要生命指标：外科休克病人的生命体征常常发生变化，包括血压、脉搏、呼吸、体温等。
护士应该频繁、准确地监测这些指标，并及时报告医生，以便采取必要的抢救措施。
2.密切观察病情变化：外科休克病人病情变化快，所以护士需要密切观察病人的病情变化，包括意识状态、尿量、皮肤颜色等，及时调整治疗方案。
3.维持呼吸道通畅：外科休克病人常常存在呼吸困难的情况，护士要确保病人的呼吸道通畅，及时疏通呼吸道分泌物，维持呼吸道通气。
4.输液和血液制品管理：外科休克病人往往需要大量的输液来纠正循环血容量不足，护士需要根据医生的指示，合理选择输液类型和速度，并密切观察病人的反应情况。
5.控制感染：外科休克病人容易感染，因为他们往往存在开放性伤口、插管等情况。
护士应该采取严格的无菌操作，定期更换敷料，观察伤口情况，并随时监测病人的体温和白细胞计数。
6.疼痛控制：外科休克病人常常伴有严重的疼痛，护士要加强疼痛评估，按时给予适量的镇痛药物，并关注病人的疼痛反应。
7.情绪支持：外科休克病人的情绪往往较差，护士要给予心理支持，与病人交流，了解他们的需求和担忧，并及时做好解释和安抚。
8.营养支持：外科休克病人往往处于高度应激状态，身体消耗大，护士要保证病人的营养状态良好。
根据病人的情况，给予适当的营养支持，如静脉输液、胃肠道营养等。
9.康复护理：外科休克病人在康复过程中需要护士的帮助和支持，护士要引导病人进行适当的康复训练，恢复机体功能。
以上是外科休克病人护理的一些关键点，实际护理中还需结合病人的具体情况进行个性化护理。
在护理过程中，护士应与医生、营养师、康复师等专业人员进行有效的沟通与协作，提供全面、优质的护理服务。
外科休克病人的护理
临床表现与诊断
临床表现
外科休克的临床表现包括血压下降、心率加快、呼吸急促、 意识障碍等。根据休克的程度和病因，临床表现可能会有所 不同。
诊断
诊断外科休克需要综合考虑患者的病史、体格检查和实验室 检查。实验室检查中，血常规、凝血功能、肝肾功能等指标 可以帮助判断病情和指导治疗。同时，血流动力学监测也是 评估休克状态和治疗效果的重要手段。
VS
详细描述
弥散性血管内凝血的发生与多种因素有关 ，如组织损伤、酸中毒、凝血因子消耗等 。预防措施包括及时纠正酸碱平衡失调、 补充凝血因子、控制感染等。护理上应注 意观察出血征象，遵医嘱使用抗凝药物。
应激性溃疡与消化道出血
总结词
应激性溃疡与消化道出血是外科休克病人常见的消化道并发症。
详细描述
应激性溃疡与消化道出血的发生与机体应激状态、胃粘膜微循环障碍等因素有关。预防措施包括维持良好的胃粘 膜灌注、使用粘膜保护剂、避免使用非甾体抗炎药等。护理上应注意观察消化道症状，遵医嘱使用止血药物，必 要时输血治疗。
及时汇报医生
如发现病人出现异常情况或病情恶 化，及时汇报医生并协助处理。
03
外科休克病人的护理措施
呼吸道护理
保持呼吸道通畅
及时清理呼吸道分泌物，确保患 者能够正常呼吸。
吸氧
对于缺氧患者，应给予吸氧治疗 ，以提高血氧饱和度。
观察呼吸情况
密切监测患者的呼吸频率、深度 和节律，发现异常及时处理。
循环系统护理
05
外科休克病人的护理研究进展
个体化护理方案的研究与实践
个体化护理方案
根据病人的具体情况，制定针对性的 护理方案，包括病情监测、体位调整 、饮食指导等方面。
实践经验总结
外科休克病人的护理外科护理学
尿量及尿比重：每小时尿量少于25ml、尿比重增高，表明肾血管收缩或血容量不足； 9℃，P116次/分钟，R24次/分钟，BP110/75mmHg。
徐先B生P，9370岁，/因6右0上m臂被m匕首H刺伤g2，0分钟神，急志诊入尚院。清楚，面色苍白。右上臂有一伤口。
三、护理评估-辅助检查
第一节 概述
三、护理评估-处理原则
一般紧急措施
止血：立即采取措施控制大出血；保持呼吸道通畅： 清除呼吸道异物或分泌物；体位：取去枕平卧位或头 和躯干抬高20°～30°，下肢抬高15°～20°；注意保暖。
补充血容量
先快速输入晶体液，后输入胶体液
积极处理原发病 纠正酸碱平衡失调 应用血管活性药物
第一节 概述
五、护理措施
改善组 织灌注
应用血管活性药物时从低浓度、慢速度开始，每5～10分钟测1 次血压。若注射部位出现红肿、疼痛，应立即更换注射部位， 患处用0.25%普鲁卡因封闭。
呼 吸 道 管 理
第一节 概述
1．维持呼吸道通畅：昏迷病人头偏向一侧，或置入通气管， 以免舌后坠，及时清除气道分泌物。严重呼吸困难者，协助 医师行气管插管或气管切开，并尽早使用呼吸机辅助呼吸。 2.监测呼吸功能：密切观察病人的呼吸频率、深浅度。 3.吸氧：经鼻导管给氧，氧浓度为40%～50%，氧流量为 6～8L/min。
3．休克病人的典型表现是面色苍白、手足湿冷、呼吸急促、血压 下降、脉搏增快、尿量减少。休克早期血压可不下降。
4．安置病人于休克体位；补充血容量依据是中心静脉压及血压等 变化，尿液是监测血容量的简单、有效指标； 必须在补足血容量的基 础上应用扩血管药物；感染性休克病人应短期大剂量应用糖皮质激素。
外科休克病人的护理教案
外科休克病人的护理教案一、概述外科休克是指机体受到外伤或手术创伤后，因循环系统功能紊乱，导致血液循环障碍，继而引起全身组织细胞功能障碍和代谢异常，最终形成严重的血容量不足和细胞缺氧状态，临床表现为循环衰竭的一种综合症候群。
外科休克病人护理工作需要综合运用多种护理手段，积极发挥护理在休克患者康复中的作用，提高患者康复成功率，降低并发症的发生。
二、病人护理1.病情评估首先，对休克病人的病情进行评估和监测。
包括生命体征的监测，如血压、心率、呼吸、体温等，以及意识状态、皮肤温度和色泽、尿量等的监测。
根据监测结果，及时调整护理措施，密切监测病情变化，及时采取相应的护理措施。
2.维持循环稳定对于休克病人，维持循环稳定是十分重要的一环。
包括维持血流动力学的稳定，如维持恰当的血容量、保持足够的心输出量、维持正常的组织灌注和血流动力学状态等。
护理措施包括及时纠正低血容量、低血压等情况，积极预防和处理休克状态，保持患者的生命体征在合理范围内。
3.细心护理对于休克病人，需要进行细心的护理工作。
包括皮肤护理，保持皮肤干燥清洁，防止并发症的发生；口腔护理，保持口腔清洁，预防口腔黏膜炎症、溃疡等的发生；营养护理，根据患者的病情，合理调整饮食，保证患者的营养需求；排泄护理，维持正常的排泄功能，预防泌尿系统感染等。
细心护理可以有效预防并发症的发生，提高患者的康复率。
4.心理护理休克病人常常伴有严重的心理压力，需要进行心理护理工作。
护理人员需要与患者进行积极的沟通，予以心理支持，关注患者的情绪变化，帮助患者调整心态，增强战胜疾病的信心，促进患者的康复。
5.防止感染对于休克病人，由于机体免疫功能减弱，很容易发生感染，因此需要加强感染防控工作。
包括环境消毒、手卫生、巩固患者的血液-气道-胃肠道等重要传播途径的传播阻断，预防医院内交叉感染等措施。
6.康复护理外科休克病人在度过休克期后，需要进行康复护理。
包括逐步恢复活动，进行体能锻炼，鼓励患者进行康复训练，促进患者的康复，预防康复期并发症的发生。
外科休克病人的护理教案
外科休克病人的护理教案一、概述外科休克是一种严重的生命威胁状况，常见于严重创伤、大手术、失血、感染等情况下。
休克是一种致命的循环功能障碍，导致全身器官供血不足，严重影响患者的生命体征。
外科休克病人的护理工作至关重要，护理人员需要全面了解休克的病理生理过程，针对不同类型的休克采取相应的护理措施，以保障患者的生命安全。
二、外科休克病人的护理原则1.初步评估：对休克病人进行快速初步评估，包括意识状态、循环系统状况、呼吸、皮肤颜色等方面的观察，以尽快确定休克的类型和严重程度。
2.及时干预：在进行初步评估的基础上，立即给予相应的抢救措施，包括补液、升压药物、输血等，以维持患者的生命体征。
3.病情观察：密切观察患者的生命体征和病情变化，及时调整护理措施，防止病情恶化。
4.个性化护理：根据患者的病情和身体状况，制定个性化的护理方案，包括适当的体位、营养支持、情绪护理等。
5.安全护理：确保患者的安全，包括预防跌倒、预防压疮、预防感染等方面的护理措施。
三、外科休克病人的具体护理措施1.补液治疗在外科休克病人的护理过程中，补液治疗是至关重要的一环。
根据患者的情况和血液检测结果，及时给予适量的液体支持，以维持循环功能和组织灌注。
常用的液体包括晶体液、胶体液和血液制品等。
在给予补液治疗时，需要注意监测患者的尿量、心率、血压等指标，避免发生液体过负荷。
2.升压药物治疗外科休克病人在补液治疗的基础上，部分患者仍然会有低血压的情况，需要给予升压药物治疗。
常用的升压药物包括多巴胺、去甲肾上腺素、硝普钠等，根据患者的具体情况选择合适的药物和给药途径，及时调整剂量，以维持患者的血压稳定。
3.血液制品输注在外科休克病人的护理过程中，部分患者由于失血或凝血功能障碍，需要给予血液制品的输注，包括红细胞悬液、新鲜冰冻血浆、凝血因子浓缩物等，以恢复患者的血容量和凝血功能。
4.呼吸支持在外科休克病人的护理过程中，部分患者由于严重的休克状态和呼吸衰竭，需要进行呼吸支持治疗，包括气管插管、机械通气等。
外科休克患者的护理—护理措施
（三）病情观察与监测 3、皮肤色泽及温度 反映体表灌流情况标示
四肢温暖、皮肤干燥、轻压红润 → 休克好转 四肢皮肤苍白、湿冷 、轻压迟缓→休克无好转
皮肤干燥潮红、手足温暖 →暖休克
（三）病情观察与监测 4、尿量 反映肾血液灌注情况 <25ml/h、比重↑→ 血容量不足 BP正常，但尿量仍少、比重下降↓→急性肾功能衰竭 >30ml/h → 休克纠正
（一）急救护理 1、积极处理原发病 快速扩容，建立静脉通道
包扎、止血、 抗休克裤
2、保持呼吸道通畅和给氧
3、平卧位或者采取休克卧位
（二）一般护理： 1、休息与体位
对昏迷或神志不清的患者，头偏向一侧 2、保持呼吸道通畅和吸氧 3、维持正常体温 注意保暖
禁止使用热水袋、电热毯等体表局部加温方法 4、预防损伤
100次/分 收缩压下降为70～ 浅促
以上，较 90mmHg,脉压更
弱
小<20mmHgFra bibliotek减少重度
意识模糊， 嗜睡，甚至 昏迷
显著苍白， 青紫或花斑 状，甚至瘀 斑
厥冷， 肢端尤 其明显
很弱或触 收缩压在 摸不到 70mmHg以下或
测不到
微弱或 很少或 不规则 无尿
（二）身体状况
1.意识和表情
休克早期病人呈兴奋或烦躁不安的状态; 休克加重时，病人表情淡漠、谵妄或嗜睡、意识模糊、反应迟钝
正常值：5-12cmH2O
CVP ↑
心功能不全
CVP ↓
血容量不足
【护理评估】
4. 肺毛细血管楔压（PCWP） PCWP反映肺静脉、左心房和右心室压力
PCWP
肺循环阻力增加
PCWP
血容量不足
5. 血生化检查
外科休克病人的护理教案
外科休克病人的护理教案一、概述外科休克是一种常见的外科急诊情况，指患者由于大量出血、严重外伤、严重感染或其他原因导致的循环衰竭状态。
外科休克病人需要及时有效的护理，以保障患者生命安全和促进康复。
二、病因与发病机制外科休克的主要病因包括大量出血、外伤、感染、青霉素过敏等。
导致外科休克的病因，一般可以分为出血性休克、内源性休克、感染性休克和过敏性休克等类型。
出血性休克是由于大量失血导致有效循环血量不足，使组织器官无法得到足够的血液供应而出现的休克状态。
内源性休克是由于某些内分泌失调、神经调节功能障碍等原因引起的循环衰竭。
感染性休克是由于严重感染引起全身炎症反应综合征（SIRS）、外周血管扩张和微循环障碍，导致全身循环衰竭的状态。
过敏性休克是由于过敏原引起患者体内过度敏感性反应，使血管扩张、毛细血管渗漏和循环衰竭。
以上外科休克的病因和发病机制对外科医护人员的护理工作提出了挑战，需要及时有效的护理干预以将患者从休克状态中挽救出来。
三、护理目标1.保护患者的生命，维持患者的生命体征稳定。
2.及时纠正休克的病因，有效处理原发病。
3.促进患者的康复，降低并发症发生率。
四、护理措施1.评估患者状况进行全面的生命体征评估，包括监测患者的心率、呼吸、血压、体温等重要生命体征。
同时评估患者的意识状态、皮肤颜色、温度和湿度，以及四肢的血流动态等信息。
通过全面的评估，可以及时了解患者的病情变化，为护理干预提供依据。
2.有效止血和补液对于出血性休克患者，需要及时有效地进行止血和输液治疗。
首先要迅速止血，包扎伤口或者进行手术止血。
同时补充足量的输液，包括晶体液和胶体液，以维持患者的有效循环血量。
3.支持循环功能对于外科休克病人，循环功能的支持是至关重要的。
需要密切监测患者的血压、心率、中心静脉压等指标，及时进行血管活性药物的使用，维持患者的血流动力学稳定。
4.保持呼吸道通畅休克病人常常出现低血压和组织低灌注状态，易发生气道分泌物增多，呼吸道阻塞。
第四章 外科休克病人的护理
注意醒醒
重点来了
1.休克早期(估计失血小于总血容量的20％)
神志紧张、烦躁、口渴、面色苍白、黏膜干燥、 呼吸加快、心跳增速。
血压则可正常或稍增高，舒张压可升高，脉压缩 小。 外周静脉充盈度降低、尿量减少。 体位改变时引起的心率增加以及舒张压的下降， 有助于发现轻、中度血容量降低。
2.休克期 病人表现为神志淡漠、反应迟钝。 心率增快明显，脉搏100～120次／分、细弱。 血压下降<12kPa(90mmHg)，脉压差更为缩小明显。 表浅静脉塌陷、毛细血管充盈迟缓。 估计失血量为总血容量的20％～40％。
3.休克晚期
口唇、肢端发绀，全身皮肤苍白，出冷汗，四肢 冰冷，脉搏扪不清，血压测不到，少尿甚至无尿。 估计失血量为总血容量的40％以上。 皮肤、黏膜出现瘀斑或有消化道出血，提示有弥 散性血管内凝血。 出现进行性呼吸困难、吸氧不能改善呼吸状况， 提示有呼吸窘迫综合征。
应当纠正。
第二节 低血容量性休克
一、失血性休克
[定义] 由于急性大量出血所引起的休克。出血量超
过总血量的20%即可发生休克。多见于大血管破裂、 肝脾破裂、消化道出血等。 [处理原则] 补充血容量和止血。
二、损伤性休克
[定义] 由于严重创伤使血液和血浆同时丢失所引起 的休克。 [处理原则] 快速补充血容量，对症处理，应用抗生素。
作用开始迅速，持续约1～3min。
能同时扩张小动脉与静脉，降低前后负荷及心室充
盈压，增加每搏容量。 持续静脉点滴，速度控制在20～100μ g／min。 初起量宜小，每5～10min增加10μ g／min，以达到 预期效果。 使用时注意避光，长时间大剂量使用可致硫氰酸中 毒。
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精品文档第三章外科休克病人的护理第一节概述休克是机体在各种有害因素侵袭下引起的以有效循环血容量骤减，组织灌注不足，细胞代谢紊乱，微循环障碍为特点的病理过程。
休克发病急，进展快，若未能及时发现及治疗，则可发展至不可逆阶段而死亡。
一、病因与分类休克分类：低血容量性、感染性、心源性、神经性、过敏性；外科休克中最常见- 低血容量性和感染性休克低血容量休克包括创伤性和失血性休克两类。
二、病理生理各类休克的共同病理生理基础是有效循环血量锐减和组织灌注不足及由此导致的微循环、代谢改变和内脏器官继发性损害等。
1.微循环的变化（1）微循环收缩期（代偿期）当人体有效循环血量锐减时，血压下降，组织灌注不足和细胞缺氧，刺激主动脉弓和颈动脉窦压力感受器引起血管舒缩中枢加压反射，交感神经肾上腺轴兴奋，大量儿茶酚胺释放，肾素血管紧张素分泌增加等，使心跳加快、心排出量增加，选择性地使外周和内脏小血管、微血管平滑肌收缩，以保证重要器官的供血。
由于毛细血管前括约肌强烈收缩，动静脉短路和直接通道开放，增加了回心血量。
随着真毛细血管网内血流量减少，压力降低，血管外液进入血管，一定程度补充了循环血量。
故此期也称为休克代偿期。
（2）微循环扩张期（抑制期）组织因严重缺氧 - 毛细血管广泛扩张大量血液淤滞于毛细血管毛细血管内静水压升高、通透性增加，血浆外渗流经毛细血管的血流量继续减少，组织因严重缺氧处于无氧代谢状态，大量酸性代谢产物堆积，组胺等血管活性物质释放，毛细血管前括约肌松弛，使毛细血管广泛扩张，而后括约肌由于对酸中毒耐受力较大，仍处于收缩状态，致大量血液淤滞于毛细血管，毛细血管内静水压升高、通透性增加，血浆外渗至第三间隙，引起血液浓缩，血液黏稠度增加，回心血量进一步减少，血压下降，重要脏器灌注不足，休克进入抑制期。
（3）微循环衰竭期（失代偿期）形成微血栓，甚至 DIC细胞内溶酶体膜破裂多器官功能受损由于微循环内血液浓缩、黏稠度增加和酸性环境中血液的高凝状态，使红细胞与血小板易发生凝集，在血管内形成微血栓，甚至发生弥散性血管内凝血（ DIC）。
随着各种凝血因子消耗，激活纤维蛋白溶解系统，临床出现严重出血倾向。
由于组织缺少血液灌注，细胞缺氧更加严重；加之酸性代谢产物和内毒素的作用，使细胞内溶酶体膜破裂，释放多种水解酶，造成组织细胞自溶、死亡，引起广泛的组织损害甚至多器官功能受损。
此期也称为休克失代偿期。
2.代谢变化组织灌注不足和细胞缺氧体内葡萄糖以无氧酵解供能无氧酵解使丙酮酸和乳酸产生过多，出现代酸内脏器官代谢障碍 - 导致脏器功能障碍甚至衰竭是休克病人死亡的主要因素3.内脏器官继发性损害肺：低灌注和缺氧可损伤肺毛细血管的内皮细胞和肺泡上皮细胞。
内皮细胞损伤可致血管壁通透性增加而造成肺间质水肿；肺泡上皮细胞受损可影响表面活性物质的生成，继发肺泡萎陷并出现局限性肺不张。
进而出现氧弥散障碍，通气／血流比例失调，临床表现为进行性呼吸困难和缺氧，称为急性呼吸窘迫综合征（ ARDS）。
肾：休克时儿茶酚胺、抗利尿激素、醛固酮分泌增加，肾血管收缩，肾血流量减少，肾小球滤过率降低，水钠潴留，尿量减少。
此时，肾内血流重新分布，主要转向髓质，近髓动- 静脉短路大量开放，导致肾皮质血流锐减，肾小管上皮细胞大量坏死，引起急性肾衰竭（ARF）。
心：冠状动脉灌流量的 80%来源于舒张期，休克时心率过快、舒张期过短或舒张压降低，冠状动脉灌流量减少，心肌因缺血缺氧而受损。
一旦心肌微循环内血栓形成，可引起局灶性心肌坏死和心功能衰竭。
此外，休克时的缺血再灌注损伤、酸中毒，以及高血钾等均可加重心肌功能的损害。
脑：脑内小动脉平滑肌的舒缩主要受二氧化碳分压和酸碱度的影响。
但休克晚期，持续性的血压下降，使脑灌注压和血流量下降而出现脑缺氧并丧失对脑血流的调节作用，毛细血管周围胶质细胞肿胀，血管壁通透性升高，血浆外渗，出现继发性脑水肿和颅内压增高。
肝：肝细胞缺血、缺氧，肝血窦及中央静脉内微血栓形成，肝小叶中心区坏死。
肝脏灌流障碍使网状内皮细胞受损，肝脏的解毒及代谢能力减弱，易发生内毒素血症，加重代谢紊乱及中毒。
临床出现黄疸、转氨酶升高，严重时昏迷。
胃肠道：胃肠道黏膜缺血、缺氧，使正常黏膜上皮细胞屏障功能受损，并发急性胃黏膜糜烂或应激性溃疡，临床表现为上消化道出血。
肠黏膜缺血、缺氧，可致肠的屏障结构及功能受损、肠道内细菌及毒素易位，并发肠源性感染或毒血症。
（选择题）三、临床表现根据休克的发病过程，将休克分为代偿期和抑制期，各期表现特点不同休克代偿期：当失血量少于循环血量的 20%以下时，由于机体的代偿作用，交感肾上腺轴兴奋，病人表现为神志清醒，精神紧张，兴奋或烦躁不安，口渴，面色苍白，手足湿冷，心率和呼吸增快，尿量正常或减少；舒张压可升高，脉压减小。
休克抑制期：病人表现为神情淡漠，反应迟钝，甚至出现意识模糊或昏迷，皮肤和黏膜发绀，四肢湿冷，脉搏细数或摸不清；血压下降，脉压缩小；尿量减少甚至无尿。
若皮肤黏膜出现紫斑或消化道出血，则表示病情发展至 DIC 阶段。
若出现进行性呼吸困难、烦躁、发绀，给予吸氧仍不能改善者，应警惕并发ARDS。
此期病人常继发多器官功能衰竭而死亡。
休克的临床表现分 程口渴皮肤黏膜脉搏血压体表血管尿估计失血量神志期 度色泽温度 量休 神志清楚，克100 次 / 收缩压正常或轻 伴有痛苦开始苍 正常或正 ＜ 20%（＜ 代 明显分以下， 稍升高，舒张压 正常 度 表情，神经 白发凉常 800ml ）偿尚有力增高，脉压缩小紧张期神志尚清100～表浅静脉20%～ 40%收缩压为 90～ 塌陷，毛细 尿 中120 次 / （ 800～ 楚，表情淡 很明显 苍白 发冷 70mmHg ，脉压小 血管充盈休 度分 少 1600ml ） 克 漠 迟缓抑 非常明 湿冷毛细血管 尿 制意识模糊， 显著苍 速而细 收缩压＜少 显，可 （肢端 充盈更迟 ＞ 40%（＞ 期 重白，肢 弱，或摸 70mmHg 或测不 或 神志不清，能无主 更明 缓，表浅静 1600ml ）度 端青紫 不清 到 无昏迷 诉 显） 脉塌陷尿四、治疗原则关键是尽早去除病因，迅速恢复有效循环血量，纠正微循环障碍，增强心肌功能，恢复人体正常代谢。
（ 1）一般紧急措施①对创伤所致大出血的病人：立即采取措施控制大出血。
②保持呼吸道通畅。
③采取休克体位：以增加回心血量及减轻呼吸困难。
④其他：如保暖、尽量减少搬动、骨折处临时固定、必要时应用止痛剂。
（ 2）补充血容量 是纠正组织低灌注和缺氧的关键。
纠正酸碱平衡失调。
（ 3）积极处理原发病 在恢复有效循环血量后，需手术治疗原发病。
有时则需在抗休克的同时施行手术，才能有效治疗休克。
（ 4）应用血管活性药物主要包括血管收缩剂、扩张剂。
血管收缩剂使小动脉处于收缩状态，可暂时升高血压，但可使组织缺氧更加严重，应慎重选用。
血管扩张剂可以解除小动脉痉挛，关闭动静脉短路，改善微循环，但可使血管容量相对增加而血压有不同程度的下降，从而影响重要脏器的血液供应；只有当血容量已基本补足，才可考虑使用。
（ 5）改善微循环休克发展至 DIC 阶段，需应用肝素抗凝治疗。
DIC 晚期，纤维蛋白溶解系统亢进，可使用抗纤维蛋白溶解药，如氨基己酸等；抗血小板粘附和聚集的阿司匹林、双嘧达莫和低分子右旋糖酐。
（ 6）糖皮质激素和其他药物的应用对于严重休克及感染性休克病人可使用糖皮质激素。
主要作用是：①扩张血管，改善微循环；②防止细胞内溶酶体破坏；③增强心肌收缩力，增加心排血量；④增进线粒体功能；⑤促进糖异生，减轻酸中毒。
第二节低血容量性休克（一）病因、病理低血容量性休克是外科最常见的休克类型大量出血及体液丢失，使有效循环血量降低（二）临床表现CVP降低、回心血量减少、心排血量下降（三）治疗原则及时补充血容量、防止继续失血第三节感染性休克（一）病因、病理以革兰阴性杆菌为主释放的内毒素引起全身炎症反应综合征（二）临床表现感染性休克时血流动力学有低动力型（低排高阻型）和高动力型（高排低阻型）改变。
前者表现为冷休克，后者为暖休克。
冷休克时，外周血管收缩，阻力增高，微循环淤滞，大量毛细血管渗出，使血容量和心排出量降低。
病人表现为体温降低，躁动不安、淡漠或嗜睡；面色苍白、发绀、花斑样；皮肤湿冷；脉搏细数，血压降低，脉压减小（＜ 30mmHg）；尿量骤减（＜ 25ml／ h）。
暖休克较少见，常出现于革兰阳性菌感染引起的休克早期，主要为外周血管扩张，阻力降低，心排出量正常或稍高。
病人表现为神志清醒；疲乏；面色潮红、手足温暖；血压下降、脉率慢、搏动清楚。
但革兰阳性菌感染的休克后期亦可转变为冷休克。
休克晚期，心功能衰竭，外周血管瘫痪，即成为低排低阻型休克。
（三）治疗原则在休克未纠正前，以抗休克为主，同时抗感染休克控制后，着重治疗感染1.补充血容量首先快速输入等渗盐溶液或平衡盐溶液，再补充适量的胶体液，如血浆、全血等。
补液期间应监测 CVP，作为调整输液种类和速度的依据。
2.控制感染尽早处理原发感染病灶。
对未确定病原菌者，先根据临床判断联合使用广谱抗生素，再根据药物敏感试验结果调整为敏感的窄谱抗生素。
3. 纠正酸碱失衡轻度酸中毒，在补足血容量后即可缓解。
严重酸中毒者，需经静脉输入5%碳酸氢钠200ml，再根据血气分析结果补充用量。
4. 应用血管活性药物经补充血容量休克未见好转时，可考虑使用血管扩张剂；也可联合使用α受体和β受体兴奋剂，如多巴胺加间羟胺，以增强心肌收缩力、改善组织灌流。
脓毒血症时，心功能受损而表现为心功能不全，可给予毛花苷丙、多巴酚丁胺等。
5.应用糖皮质激素糖皮质激素能抑制体内多种炎性介质的释放，稳定溶酶体膜，减轻细胞损害，缓解SIRS。
临床常用氢化可的松、地塞米松或甲泼尼松龙缓慢静脉注射。
应用时注意早期、足量，至多48小时，否则有发生应激性溃疡和免疫抑制等并发症的可能。
第四节护理措施（一）补充血容量，恢复有效循环血量1.专人护理2. 建立静脉通路迅速建立1～ 2 条静脉输液通道。
必要时监测CVP3.合理补液先快速输入晶体液，后输胶体液，根据血压及血流动力学调整输液速度4.记录出入量输液时，尤其在抢救过程中，应有专人准确记录输入液体的种类、数量、时间、速度等，并详细记录 24 小时出入量以作为后续治疗的依据。
5. 严密观察病情变化每15～30分钟测体温、脉搏、呼吸、血压 1 次。
观察意识表情、面唇色泽、皮肤肢端温度、瞳孔及尿量。
若病人从烦躁转为平静，淡漠迟钝转为对答自如；唇色红，肢体转暖；尿量＞30ml／ h，提示休克好转。
中心静脉压与补液的关系CVP BP 原因处理原则低低血容量严重不足充分补液低正常血容量不足适当补液高低心功能不全给强心药，减慢输液高正常容量血管过度收缩舒张血管正常低心功能不全或血容量不足补液试验（二）改善组织灌注1. 休克体位头和躯干抬高 20～30°下肢抬高15～20°2.使用抗休克裤休克纠正后，由腹部开始缓慢放气每 15 秒测量血压 1 次若血压下降超过 5mmHg应停止放气，并注气3.应用血管活性药物应用血管扩张药过程中，监测血压的变化，及时调整输液速度，预防血压骤降引起不良后果。