幼儿、幼儿园信息采集表 (档案)
昆山幼儿园幼儿信息采集统计表)
2014年12月
是否独生子女
否（ ） 是（ ）
是否孤儿
否（ ） 是（ ）
是否来自低保家庭
否（ ） 是（ ）
是否留守儿童
否（ ） 是（ ）
父母外出务工三个月以上，由其他亲属监护并留在户籍所在地家乡接受义务教育的子女
是否进城务工人员子女
否（ ） 是（ ）
进城务工人员子女跟随父母来到城市
第一监护人
第二监护人
监护人姓名
与幼儿关系
监护人性别
监护人身份证件类型
监护人身份证件号码
监护人出生年月
监护人民族
监护人国籍
是否法定监护人
否（ ） 是（ ）
否（ ） 是（ ）
监护人联系地址
（详细有效但限60个汉字）
监护人学历
监护人工作单位
监护人职务
监护人联系电话
监护人手机号码
监护人电子邮箱
如无监护人，请写原因
无监护人原因：1、父身亡或失踪2、母身亡或失踪；3父母双亡或失踪
出生所在地区县，填写格式如“江苏苏州昆山”
国籍
民族
籍贯
祖居或本人出生的地方，现多用于父辈以上的居住地如“江苏昆山”
是否残疾
否（ ） 是（ ）
入园日期
填写格式如2013-09-01
就读方式
住校（ ）走读（ ）
健康状况
健康，良好，一般，较弱，有慢性病、生理缺陷或残疾
血型
未知血型,A血型,B血型,AB血型,O血型,RH阳性血型,RH阴性血型,HLA血型,未定血型或其他血型
尊敬的家长：
您好！为配合做好昆山市幼儿园幼儿信息采集工作，请您认真填写下表，并复印户籍首页和孩子页，与此表一同交给孩子所在班级老师。如果您的孩子还没有户籍，请立即到公安部门办理户籍登记手续。此信息采集将涉及到孩子今后所有入学的学籍号管理（将录入《全国学前教育管理信息系统》）。故所有信息需准确无误，如您填写的信息不实或有误，后果）
幼儿基本信息采集表和家庭成员信息采集表
姓名： 性别： 身份证件类型： 血型： 民族： 出生所在地： 户口性质： 户口所在地： 入园日期： 是否独生子女： 是否进城务工人员子女： 是否残疾幼儿： 是否孤儿： 监护人身份证件类型： 班级编码： 出生日期： 身份证件号： 国籍/地区： 港澳台侨外： 籍贯： 非农业户口类型： 现住址： 就读方式： 是否留守儿童： 健康状况： 残疾幼儿类别： 监护人姓名： 监护人身份名： （学生的名字） 家庭成员姓名： 成员关系： 身份证件类型： 国籍、地区： 家庭成员联系地址： 是否监护人： 职务： 联系电话： 身份证件号码： （幼儿身份证件号码） 出生年月： 家庭成员性别： 身份证件号码： 民族： 家庭成员学历： 工作单位： 手机号码： 电子邮箱： 家长签字： 注：本表一式两份，家长、学校各留一份，请家长认真核对以上信息并签字确认。
全国学前信息管理系统幼儿信息采集表
幼儿学籍号：（系统自动生成）幼儿所在班级：**园区**班
说明：
1.本表由幼儿监护人据实填实，幼儿园审核并录入《全国学前教育管理系统》生成学籍号，转学后需要向幼儿园办理转学手续并取走转学学籍号证明。
学籍号一人终身制，对接到小学学籍系统。
2、当转学幼儿：必须填写原就读幼儿园名称，原就读过两个尽量写上曾经两个幼儿园名称
3、户口性质农业时，非农业户口类型不用填；户口性质非农业时，必须填写户口非农业类型
4、当国籍/地区为非中国国籍时，“户口所在地”“非农业户口类型”“是否独生子女”“是否进城务工人员子女”“残疾幼儿类别”“民族”“户口性质”“出生所在地”“是否留守儿童”为不可填
5.本表必须附幼儿本人户籍证明或户口本复印件，幼儿未入户籍的，需附监护人户籍证明原件复印件；残疾幼儿需附残疾证明原件复印件、低保幼儿需付低保证明原件复印件。
港澳台和护照必须附港澳台回乡证或护照姓名信息页。
本人确保以上信息准确无误。
监护人签字：填写日期：201 年月日。
幼儿园幼儿基本信息采集表
填表时间： 年 月 日
幼儿情况
幼儿姓名
身体状况
有否特异体质
幼儿身份证号码
性别
出生年月
入学日期
户口所在地
民族
籍 贯
户口性质
家庭电话
户口补充信息
详细的家庭地址
家庭情况
关系姓名婚姻ຫໍສະໝຸດ 况身份证号码工作单位
办公电话
手机号码
关系
姓名
婚姻状况
身份证号码
工作单位
办公电话
手机号码
附加资料，提供
1、户口本户主页复印件。2、父母户口本页复印件。3、孩子户口本页复印件（没户口的提供出生证明及复印件）。
幼儿园儿童健康信息采集表模板
幼儿园儿童健康信息采集
家长您好：为了您的孩子可以顺利入园就读，我们需要收集儿童健康基本信息。
请您如实填写提交，感谢您的支持配合！
1、儿童姓名：【填空题】
________________________
2、儿童性别：【单选题】
○ 男孩
○ 女孩
3、儿童出生日期：【多项填空】
日期________________________
4、儿童胎次/产次：【单选题】
○ 头胎
○ 二胎
○ 三胎
○ 其它
5、儿童出生情况：（可多选）【多选题】
□ 顺产
□ 剖宫产
□ 双多胎
□ 胎头吸引
□ 产钳
□ 臀位
□ 其他（请说明其它遇到的未在列表里的出生情况）
6、儿童出生的医院名称：【填空题】
________________________
7、儿童出生时的：【多项填空】
孕周________________________
身长（cm）________________________ 体重（kg）________________________
8、儿童听力筛查：【单选题】
○ 通过
○ 未通过
○ 未筛查
9、儿童智力筛查：【单选题】
○ 通过
○ 未通过
○ 未筛查
10、儿童疾病筛查：【单选题】
○ 未筛查
○ 检查均阴性
○ 甲低
○ 苯丙酮尿症
○ 其他遗传代谢病（请注明）。
幼儿园 幼儿基本信息采集表
班级编码
性别
出生日期 身份证件类型
身份证件号码
幼儿信息模板
(注：红色项为必填项；黑色项为选填项；蓝色项为联动后 足数据校验规则。 )
血型 国籍/地区 民族 港澳台侨外
出生所在地
籍贯
户口性质 非农业户口 类型
填项；蓝色项为联动后决定是否必填项；家庭成员2相关信息可填或可不填，填写时满
户口所在地
现住址
入园日期 就读方式 是否独生子女
是否留守儿童 是否进城务工 人员子女
健康状况
是否残疾幼儿 残疾幼儿类别 是否孤儿 家庭成员信 息1姓名
家庭成员1关 家庭成员1关系说明
家庭成员1身份证件
家庭成员1身份证件号码
系
明
类型
家庭成员2身份证件号码
家庭成员 2是否监
家庭成员2户口所在
护人
地
家庭成员2现住址
家庭成员2联系电话 家庭成员 家庭成员2工作单员 1是否监
系
类型
护人
家庭成员1户口所在 地
家庭成员1现住址
家庭成员1联系电话 家庭成员 家庭成员1工作单位 1民族
家庭成员1职务
家庭成员信 家庭成员2关 家庭成员2关系说 家庭成员2身份证件
息2姓名
幼儿园全国学前信息管理系统幼儿信息采集表
幼儿园全国学前信息管理系统幼儿信息采集表幼儿学籍号：幼儿所在班级：单寸□新生 □转学原就读幼儿园：照片姓名出生日期国籍性别民族身份证件 号码血型□未知血型□A 血型 □B 血型 □AB 血型 □O 血型 □RH 阳性血 型□RH 阴性血 型 □HLA 血型 □未定血型□其他血型身份 证件 类型□非港澳台侨□香港同胞□香港同胞亲属□澳门同胞□居民身份证□澳门同胞亲属□香港特区护照□台湾同胞□澳门特区护照港澳台 □台湾同胞亲属□台湾居民来往大陆通行证 侨外 □华侨□境外永久居住证□侨眷□护照□归侨□其他□归侨子女□非华裔中国人□外籍华裔人□外国人□其他□农业□城市非农业户入园日期 2021-9-1 户口性质 □非农业□县城口类型★□乡镇户口 所在地省 市 县/区省出生地市籍贯现住址县/区县/区是否独 生子女□是是否留 □非留守儿童□否守儿童□单亲留守儿童 □双亲留守儿童□健康或良好健康状况 □一般或较弱□有慢性病 □残疾就读方式是否进城□走读 务工人员 □是□住校子女□否是否 孤儿□是 □否是否残 疾幼儿□是 □否残疾幼□视力残疾 □听力残疾 □言语残疾 □肢体残疾儿类别□智力残疾 □精神残疾 □多重残疾 □其他残疾□父亲□居民身份证家庭成 员姓名 1□母亲□研究生教育□继父或养父□大学本科教育□继母或养母□大学专科教育家庭成 □中等职业教育 家庭成 □祖父员学历 □ 普 通 高 级 中 学 员关系 □祖母□外祖父★ 教育★□外祖母□初级中学教育□姐姐□小学教育□兄弟姐妹□其他□其他亲属□军官证□士兵证□文职干部证□部队离退休证身份证类型 □香港特区护照★□澳门特区护照□台湾居民往来大陆通行证□境外永久居住证□护照□非亲属□其他家庭成员 1家庭成员家庭成员家庭成员民族 1出生年月★1 性别★1 国籍★★家庭成 员姓名 2家庭成员 2 出生年月★□是是否监护人□否与监护人 1 关系★与监护人 2 关系家庭成员联 系地址★监护人 1 工 作单位 监护人 1 职务 监护人 2 职务□父亲□母亲 □研究生教育□继父或养父 □大学本科教育□继母或养母 □大学专科教育□祖父家庭成 □中等职业教育 家庭成 □祖母员学历 □ 普 通 高 级 中 学 员关系★ □外祖父★ 教育 □外祖母□初级中学教育 □姐姐□小学教育 □兄弟姐妹□其他 □其他亲属□非亲属身份证类型★□居民身份证 □军官证 □士兵证 □文职干部证 □部队离退休证 □香港特区护照 □澳门特区护照 □台湾居民往来 大陆通行证 □境外永久居住 证 □护照 □其他家庭成家庭成家庭成员 2 民员2性女员 2 国 中国汉族别★籍★族★监护人身份证1 姓名件号码监护人身份证2 姓名件号码监护人监护人 11 电话★手机★监护人监护人 22 电话手机监护人 2 工作单位监护人 1 电子邮箱 监护人 2 电子邮箱说明：1.本表由幼儿监护人据实填实，幼儿园审核并录入《全国学前教育管理系统》生成学籍号，转 学后需要向幼儿园办理转学手续并取走转学学籍号证明。
幼儿基本信息采集表
全国学前教育管理信息系统幼儿基本信息采集表
表格中以下几项信息请根据选项填写：
（1）非农业户口类型：城市、县城、乡镇
（2）港澳台侨外：非港澳台侨、香港同胞、香港同胞亲属、澳门同胞、澳门同胞亲属、台湾同胞、台湾同胞亲属、华侨、侨眷、归侨、归侨子女、归国留学人员、非华裔中国人、外籍华裔人、外国人、其他（3）健康状况：健康或良好、一般或较弱、有慢性病、残疾
（4）残疾类别：视力残疾、听力残疾、言语残疾、肢体残疾、智力残疾、精神残疾、多重残疾、其他残疾（5）是否留守儿童：非留守儿童、单亲留守儿童、双亲留守儿童
注：请把幼儿户口本首页复印件、幼儿户口本（本人）复印件、幼儿监护人户口本复印件（爸爸或妈妈）粘贴到后面。
新增幼儿家庭成员信息
新增幼儿家庭成员信息。
全国学前信息管理系统幼儿信息采集表【范本模板】
说明：
1.本表由幼儿监护人据实填实,幼儿园审核并录入《全国学前教育管理系统》生成学籍号,转学后需要向幼儿园办理转学手续并取走转学学籍号证明.学籍号一人终身制，对接到小学学籍系统。
2、当转学幼儿:必须填写原就读幼儿园名称,原就读过两个尽量写上曾经两个幼儿园名称
3、户口性质农业时，非农业户口类型不用填;户口性质非农业时，必须填写户口非农业类型
4、当国籍/地区为非中国国籍时,“户口所在地"“非农业户口类型”“是否独生子女”“是否进城务工人员子女"“残疾幼儿类别”“民族”“户口性质”“出生所在地”“是否留守儿童”为不可填
5.本表必须附幼儿本人户籍证明或户口本复印件，幼儿未入户籍的，需附监护人户籍证明原件复印件;残疾幼儿需附残疾证明原件复印件、低保幼儿需付低保证明原件复印件。
港澳台和护照必须附港澳台回乡证或护照姓名信息页.
本人确保以上信息准确无误。
监护人签字：填写日期：201 年月日。
全国学前信息管理系统幼儿信息采集表完整
一所医院的主要构成分为两个部分，一是门诊部门，二是住院部门，医院的所有日常工作都是围绕着这两大部门进行的。
门诊部门和住院部门各下设若干科室，如门诊部门下设口腔科、内科、外科、皮肤科等，住院部门下设内科、外科、骨科等，二者下设的部分科室是交叉的，各科室都有相应的医生、护士，完成所承担的医疗工作，医生又有主治医师、副主任医师、普通医师或教授、副教授、其他之分。
因此，医院信息化建设工作具有长期性、复杂性和内容的多变性；医院信息系统不是一个简单的、封闭的、静止的软件，而是一个复杂的、开放的、在应用的深度和广度上逐步变化和发展的软件系统。
需求分析分为三个部分：需求的文字表述、数据流图、数据字典。
一、需求分析
第一部分调查用户需求
本系统的最终用户为医院，我们根据从医院方面取得的图表资料、文字资料以及其他细节方面的信息，根据我们日常生活中的经验，根据我们所做的其他询问和调查，得出用户的下列实际要求：
□继父或养父
□继母或养母
□祖父
□祖母
□外祖父
□外祖母
□姐姐
□兄弟姐妹
□其他亲属
□非亲属
身份证类型★
□居民身份证
□军官证
□士兵证
□文职干部证
□部队离退休证
□香港特区护照
□澳门特区护照
□台湾居民往来大陆通行证
□境外永久居住证
□护照
□其他
家庭成员2
出生年月★
家庭成员2性别★
家庭成员2国籍★
家庭成员2民族★
□境外永久居住证
□护照
□其他
港澳台
侨外
□非港澳台侨
□香港同胞
□香港同胞亲属
□澳门同胞
□澳门同胞亲属
幼儿园新生入园信息采集表
入园日期：
年 月日
姓名： 户口所在地 家庭住址
乳名：
一、幼儿家庭基本情况
性别：
身份证号码
家庭电话
出生日期：
监护人
姓名
年龄
职业
联系电话
身份证号码
父亲 母亲 幼儿体质如何
有无过敏症
□弱 □一般 □良好
有无家族传染病史
□有 病史：
□无
□有________ 过敏源：
□无
有无需要幼儿园特殊照顾 □有 的地方（如突发性疾病等） 详述：
在此之间是否有入读 过其它幼儿园或早教 机构 在教育孩子时，父母之 间以及两代人之间的 态度属于
□其它___________
四、幼儿的家庭教育情况
□是 名称：
□否
父母与孩子的交流情况 Ａ经常 Ｂ偶尔 Ｃ从不
□基本一致 □偶尔一致 □不一致
您在家着重从哪些方面培 养教育孩子
五、家长对幼儿园教育的希望□陪孩子做游戏___Fra bibliotek_______
特殊表现：
□是 □否
大约几点：
□吃饭
□喝水
□大小便 □午睡
□其它__________
□不高兴，但经说服能说通
主要性格表现
□活泼开朗 □比较内向
不满时的表现
□闷闷不乐，不理人 □哭闹不止
孩子有哪些兴趣爱好
□唱歌 □跳舞 □绘画 □游 戏 □看书 听故事 □拼拆玩
孩子在家有何好习惯 具 □问问题 □观察 □其它 __________
□给孩子讲故事___________
□与孩子聊天_____________
□识字
□数数
□自理能力 □行为习惯
幼儿园新生入园信息采集表
幼儿园新生入园信息采集表新生入园信息采集表入园日期：年月日一、幼儿家庭基本情况姓名：乳名：性别：出生日期：户口所在地身份证号码家庭住址家庭电话监护人姓名年龄职业联系电话身份证号码父亲母亲幼儿体质如何□弱□一般□良好有无家族传染病史□有□无病史：有无过敏症□有________ □无过敏源：有无需要幼儿园特殊照顾的地方（如突发性疾病等）□有□无详述：二、幼儿生活习惯情况能否独立进餐□是□否能否独立整理物品、玩具等□是□否能否自己穿脱衣服□是□否达到何种程度：大小便能否自理□是□否特殊表现：每晚睡觉时间是否规律□是□否大约几点：是否有午睡习惯□是□否大约几点：入睡习惯□独立入睡□大人哄睡□大人陪睡生活方面需要经常提醒注意的是□吃饭□喝水□大小便□午睡□其它__________三、幼儿个性特点及兴趣爱好主要性格表现□活泼开朗□比较内向不满时的表现□不高兴，但经说服能说通□闷闷不乐，不理人□哭闹不止□发脾气（摔东西、打人）孩子有哪些兴趣爱好□唱歌□跳舞□绘画□游戏□看书听故事□拼拆玩具□问问题□观察□其它__________孩子在家有何好习惯□不乱花钱买零食和玩具□懂谦让，不独占玩具□对人有礼貌，不打人骂人□爱干净，讲卫生□其它___________孩子在与其他孩子交往时□能和平相处，愉快的进行游戏，自己能够处理好游戏过程中出现的争执□愿意一起游戏，但在游戏中，不善于处理关系，经常发生争执，并且表现强势□在成人鼓励下愿意一起游戏，但常处于被动状态，发生争执时不争辩，经常受委屈□更多的时候喜欢一个人在家里，即使出门，也紧紧拉着大人的手，不愿意参与游戏□其它___________四、幼儿的家庭教育情况在此之间是否有入读过其它幼儿园或早教机构□是□否名称：父母与孩子的交流情况Ａ经常Ｂ偶尔Ｃ从不□陪孩子做游戏___________□给孩子讲故事___________□与孩子聊天_____________在教育孩子时，父母之间以及两代人之间的态度属于□基本一致□偶尔一致□不一致您在家着重从哪些方面培养教育孩子□识字□数数□自理能力□行为习惯□文明礼仪□安全意识五、家长对幼儿园教育的希望。
幼儿园学生信息采集表
注：
班级：______学前班_________幼儿园学生信息采集表
5、就读方式，默认为走读
6、健康状况，默认为健康或良好，其它情况与学籍管理员联系后填写
1、身份证类型，默认为居民身份证；港澳台侨外，默认为非港澳台侨外；国籍，默认为中国，其它情况与学籍管理员联系后填写
2、出生所在地、籍贯、户口所在地，填写到旗县区一级，如：包头市青山区
3、户口性质：农业户口或非农业户口；户口性质为非农业户口的填非农业户口类型：城市、县城、乡镇
4、入园日期，填首次入园日期，格式：2016年9月。
幼儿、幼儿园信息采集表 (档案)
走读√ 住校□
否□ 单亲留守□ 双亲留守□
健康√ 一般□ 有慢性病□
视力□ 听力□Leabharlann 智力□ 肢体□语言□ 其他□
监护人签字：
签字时间：
14、非农业户口 类型：
城市√ 县城□ 乡镇□
17、入园日期：
18、就读方式：
19、是否 独生子女：
是□
否□
20、是否 留守儿童：
21、是否进城务 工人员子女： 23、是否 残疾幼儿：
25、是否孤儿：
27、监护人一 身份证件类型： 29、监护人一 与幼儿关系：
32、监护人二 身份证件类型： 34、监护人二 与幼儿关系：
是□ 否□ 是□ 否√ 是□ 否√
居民身份证
居民身份证
22、健康状况：
24、残疾幼儿 类别： 26、监护人一 姓 名： 28、监护人一 身份证件号码： 30、监护人一 联系电话： 31、监护人二 姓 名： 33、监护人二 身份证件号码： 35、监护人二 联系电话：
注：选择项的请直接用笔在后面的“□或○”勾出即可。
幼儿基本信息采集表
学前教育机构 名 称：
1、姓 名：
2、班级编码：
3、性 别：
5、身份证件 类型：
7、血 型：
4、出生日期：
6、身份证件 号码：
8、国籍/地区：
中国
9、民 族：
11、出生 所在地：
13、户口性质：
15、户口 所在地：
农业户口○ 非农业户口●
16、现住址：
10、港澳台侨外：
12、籍 贯：
太华幼儿园幼儿信息登记表
太华幼儿园幼儿信息登记表太华幼儿园幼儿信息登记表
1. 姓名：
2. 性别：
3. 出生日期：
4. 年龄：
5. 国籍：
6. 户籍所在地：
7. 家庭地址：
8. 父亲姓名：
9. 父亲联系电话：
10. 父亲职业：
11. 母亲姓名：
12. 母亲联系电话：
13. 母亲职业：
14. 紧急联系人姓名：
15. 紧急联系人关系：
16. 紧急联系人电话：
17. 是否有兄弟姐妹：
18. 兄弟姐妹姓名及年龄：
19. 是否有过敏史：
20. 是否有特殊医疗需求：
21. 是否参加过其他幼儿园或托儿所：
22. 是否有特殊才艺或爱好：
23. 是否有特殊饮食要求：
24. 是否有宠物过敏：
25. 家庭是否有特殊宗教信仰或文化习俗：
请填写完整并准确的信息，以便我们更好地为您的孩子提供服务和照顾。
幼儿园新生信息采集表
பைடு நூலகம்学生主要特长 父亲姓名 父亲单位(注二) 父亲电话
A /B /O /AB/未知血型
居民身份证
本地联系人电话
是否持有居住证 汉族 / _____ 341523 签证机关 签证日期 入学时间 就读方式 可不填 可不填 可不填 2017年9月1日 走读
200___年____月___日
汉族 / _____ 非农 / 农业户口 341523 341523 341523 舒城县万佛湖派出所 是 / 否 是 / 否 是 / 否
父亲民族 父亲户口编码 母亲姓名 母亲单位(注二) 母亲电话 母亲民族 母亲户口编码
幼儿类别
汉族 / _____ 341523 留守儿童(注一)
流动人口(否/本县流动 /本 省外县迁入/外省迁入) 现住地(租住地) 离幼儿园距离（千米） 上下学交通方式(①电动车 或摩托②步行/③家长接送
普通学生/______残疾
二、父母亲单位：务农/外出务工/个体经营户(有营业执照)/自由职业(工作多变、本地务工、进厂或做手艺)/公职单位名称 三、家庭情况：正常 /单亲/ 低收入户(建档立卡贫困户) /教职员子女 /隔代教养(指无父母)/家长身心障碍
家庭详细住址 (农村精确到组，城镇精确到门牌号)
家庭情况(注三)
正常/_________
是否需要乘坐校车
是 / 否
注：表中多种选项只能勾选一种，其余划掉。(外地户口不知编码请直接写户口所在地名称)
一、留守儿童：父母双方在本镇工作，填“否”，其他人以下选填一项： 随祖父母生活/ 寄宿学校留守儿童/ 随其他亲戚生活/ 随父母一方生活/ 独自生活
万佛湖镇中心幼儿园学生信息采集表
姓名(户口本为准) 性别 男 / 女 港澳台侨
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- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
城市√ 县城□ 乡镇□
17、入园日期：
18、就读方式：
19、是否 独生子女：
是□
否□
20、是否 留守儿童：
21、是否进城务 工人员子女： 23、是否 残疾幼儿：
25、是否孤儿：
27、监护人一 身份证件类型： 29、监护人一 与幼儿关系：
32、监护人二 身份证件类型： 34、监护人二 与幼儿关系：
是□ 否□ 是□ 否√ 是□ 否√
居民身份证
居民身份证
22、健康状况：
24、残疾幼儿 类别： 26、监护人一 姓 名： 28、监护人一 身份证件号码： 30、监护人一 联系电话： 31、监护人二 姓 名： 33、监护人二 身份证件号码： 35、监护人二 联系电话：
注：选择项的请直接用笔在后面的“□或○”勾出即可。
幼儿基本信息采集表
学前教育机构 名 称：
1、姓 名：
2、班级编码：
3、性 别：
5、身份证件 类型：
7、血 型：
4、出生日期：
6、身份证件 号码：
8、国籍/地区：
中国
9、民 族：
11、出生 所在地：
13、户口性质：
15、户口 所在地：
农业户口○ 非农业户口●
16、现住址：
10、港澳台侨外：
12、籍 贯：
走读√ 住校□
否□ 单亲留守□ 双亲留守□
健康√ 一般□ 有慢性病□
视力□ 听力□ 智力□ 肢体□
语言□ 其他