(优选)华法林的临床应用
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22
1 1 1 1 1 2 1 1 -1 1
Am Heart J 2006;151:713-719
HAS-BLED出血风险积分
字母 H A
S B L E D
临床特点 高血压 肝肾功能异常（各1分）
卒中 出血 INR值波动 老年（如年龄＞65岁） 药物或嗜酒（各1分）
计分 1 1或2
1 1 1 1 1或2 最高值9分
酶对维生素K依赖蛋白凝血因子降低的反应性。反应越高，ISI越低。
18
INR最佳范围
抗凝
治疗窗
出血
临床事件
↑药物
INR
2.0 to 3.0
↓药物
19
华法林的监测频率
ACCP华法林治疗和管理指南
临床情况
在INR达到治疗范围2天内
之后的2周内
如果INR值持续稳定
如果需要调节剂量时
长期接受华法林治疗的患者由于饮食 变化，合并用药，治疗依从性差或 酗酒
7
保泰松、磺吡酮、甲 硝唑、甲氧苯啶－磺
胺二甲氧基嘧啶 胺碘酮
S
R
西咪替丁 奥美拉唑 胺碘酮
凝血因子Ⅸ前肽 （ 1.5％ ）
因子Ⅸ
基因
P450 CYP2C9
肝脏
中草药
8
巴比土酸 盐利福平
卡马西平 饮酒
与华法林相互作用的食物和药物
证据类型 I类
II类 III类
增强
抑制
无作用
酒精（如合并肝脏疾病），胺碘 巴比妥酸盐，立痛定， 酒精，制酸剂，
最近3次连续测定的INR为 • 2.1 1.8 2.5
是否需要调整剂量？
14
华法林的剂量调整
患者初始华法林剂量为1.5mg/天，用药1周后测定INR 为1.5，计划增加剂量为原剂量的20% ，如何给药？
15
华法林的剂量调整
患者初始华法林剂量为1.5mg/天，用药1周后测定INR 为1.5，计划增加剂量为原剂量的20%，如何给药？
次升高或降低可以不急于改变剂量而寻找原因。 华法林剂量调整幅度较小时，可以采用计算每周剂量，比调整
每日的剂量更为精确。 INR如超过目标范围，可升高或降低原剂量的5-20%，调整剂量
后注意加强监测。
13
华法林的剂量调整
患者长期服用华法林（3mg/天），剂量和INR稳定（每月一次），目 标INR为2.0-3.0。
INR检测频率 1次/天 1次/2天
1次/2周 或 1次/4周 仍需重新密切监测INR
根据实际情况决定检测频率
20
华法林严重出血的发生率
严重 出血 发生 率 （% 每年）
平均 每年1.2%
21
接受华法林治疗的房颤病人发生严重出血的危险因 素：HEMORR2HAGES
肝、肾疾病 酒精滥用 恶性肿瘤 老年 血小板计数减少 再次出血危险 高血压 贫血 遗传因素 额外的跌倒危险 中风
普罗帕酮, 普萘洛尔, 苯磺唑酮
扑热息痛，水合氯醛, 环丙沙星， 双氯青霉素
布洛芬，酮康
右丙氧芬，双硫醒，依曲康唑，
唑
wk.baidu.com
奎尼丁，苯妥英，它莫西芬，四
环素，流感疫苗
阿司匹林，双异丙吡胺，5-氟尿 硫唑嘌呤，环孢霉素A，
嘧啶，酮基布洛芬，洛伐他汀， 芳香维甲酸，曲唑酮
莫雷西嗪，萘啶酸，氟哌酸，氧
氟沙星，丙氧酚，奇诺力，甲苯
直接凝血酶抑制剂
纤维蛋白
Adapted from Weitz & Bates. J Thromb Haemost 2005
3
华法林—曾经的“毒药”
“住手！我能再试试华法林吗？”
4
药理作用机制
凝血因子Ⅱ Ⅶ Ⅸ Ⅹ
活性 结合于磷脂表面
蛋白S 蛋白C
1.KO-reductase- warfarin 敏感 2.K-reductase -warfarin 相对抵抗 5
23
华法林的禁忌证
（优选）华法林的临床应用
主要内容
一、华法林是什么样的药物？ 二、哪些因素影响华法林药效? 三、如何选择华法林的剂量？ 四、如何监测华法林？ 五、哪些患者需要华法林？ 六、特殊情况的使用
2
口服
华法林
抗凝治疗药物
TF/VIIa
X
IX
VIIIa IXa Va
Xa
静脉
II
IIa
纤维蛋白原
抗凝血酶 普通肝素/低分子肝素
药物代谢动力学
华法林经胃肠道迅速吸收，生物利用度高 口服90分钟后达血药浓度峰值 半衰期36-42小时 与血浆蛋白结合（主要是白蛋白） 华法林的量效关系受遗传和环境因素影响
6
主要内容
一、华法林是什么样的药物？ 二、哪些因素影响华法林药效? 三、如何选择华法林的剂量？ 四、如何监测华法林？ 五、哪些患者需要华法林？ 六、特殊情况的使用
11
初始剂量
首次给药后2-7天出现抗凝作用 建议中国人的初始剂量为1-3mg 不建议给负荷剂量 不需要迅速抗凝时，小剂量开始逐渐调整 通常在2-4周达到目标范围 下列情况初始剂量应该适当降低
– 门诊使用，监测不方便 – 老年和具有出血危险患者
12
剂量调整
治疗过程中剂量调整应谨慎，频繁调整剂量会使INR波动。 如果INR连续测得结果位于目标范围之外再开始调整剂量，一
酰吡酸钠，局部用的水杨酸盐类
Ⅳ类
头孢菌素，先锋霉素Ⅴ，吉非罗 齐，肝素，消炎痛，磺胺异恶唑
地尔硫卓，烟 草，万古霉素
9
华法林的个体差异
基因多态性 – 已经商品化的CYP2C9和 VKORC1
药物和食物 – 不是禁忌证 – 需要调整剂量和加强监测
10
主要内容
一、华法林是什么样的药物？ 二、哪些因素影响华法林药效? 三、如何选择华法林的剂量？ 四、如何监测华法林？ 五、哪些患者需要华法林？ 六、特殊情况的使用
计算周剂量
原剂量（10.5mg/周）
新剂量（15mg/周）
– 隔日1.5mg
– 隔日给予3mg
16
主要内容
一、华法林是什么样的药物？ 二、哪些因素影响华法林药效? 三、如何选择华法林的剂量？ 四、如何监测华法林？ 五、哪些患者需要华法林？ 六、特殊情况的使用
17
抗凝强度的监测
INR = [ 病人PT值（积）/正常PT均值（积） ] ISI 经过ISI校正后，不同实验室的结果可比 ISI代表当地实验室凝血活酶的国际敏感指数，ISI反应了某一凝血活
酮，促进合成代谢的类固醇，西 利眠宁，消胆胺，灰 阿替洛尔，丁
米替丁，安妥明，磺胺甲基异恶 黄霉素，乙氧萘(胺) 尿胺，依诺沙
唑，红霉素，氟康唑，异烟肼 青霉素，利福平，硫 星，氟西汀，
（600mg/d）, 甲硝唑, 咪康唑, 糖铝，富含维生素K的 痛力克，美托
奥美拉唑, 保泰松, 炎痛喜康, 食物，大量食用鳄梨 洛尔
1 1 1 1 1 2 1 1 -1 1
Am Heart J 2006;151:713-719
HAS-BLED出血风险积分
字母 H A
S B L E D
临床特点 高血压 肝肾功能异常（各1分）
卒中 出血 INR值波动 老年（如年龄＞65岁） 药物或嗜酒（各1分）
计分 1 1或2
1 1 1 1 1或2 最高值9分
酶对维生素K依赖蛋白凝血因子降低的反应性。反应越高，ISI越低。
18
INR最佳范围
抗凝
治疗窗
出血
临床事件
↑药物
INR
2.0 to 3.0
↓药物
19
华法林的监测频率
ACCP华法林治疗和管理指南
临床情况
在INR达到治疗范围2天内
之后的2周内
如果INR值持续稳定
如果需要调节剂量时
长期接受华法林治疗的患者由于饮食 变化，合并用药，治疗依从性差或 酗酒
7
保泰松、磺吡酮、甲 硝唑、甲氧苯啶－磺
胺二甲氧基嘧啶 胺碘酮
S
R
西咪替丁 奥美拉唑 胺碘酮
凝血因子Ⅸ前肽 （ 1.5％ ）
因子Ⅸ
基因
P450 CYP2C9
肝脏
中草药
8
巴比土酸 盐利福平
卡马西平 饮酒
与华法林相互作用的食物和药物
证据类型 I类
II类 III类
增强
抑制
无作用
酒精（如合并肝脏疾病），胺碘 巴比妥酸盐，立痛定， 酒精，制酸剂，
最近3次连续测定的INR为 • 2.1 1.8 2.5
是否需要调整剂量？
14
华法林的剂量调整
患者初始华法林剂量为1.5mg/天，用药1周后测定INR 为1.5，计划增加剂量为原剂量的20% ，如何给药？
15
华法林的剂量调整
患者初始华法林剂量为1.5mg/天，用药1周后测定INR 为1.5，计划增加剂量为原剂量的20%，如何给药？
次升高或降低可以不急于改变剂量而寻找原因。 华法林剂量调整幅度较小时，可以采用计算每周剂量，比调整
每日的剂量更为精确。 INR如超过目标范围，可升高或降低原剂量的5-20%，调整剂量
后注意加强监测。
13
华法林的剂量调整
患者长期服用华法林（3mg/天），剂量和INR稳定（每月一次），目 标INR为2.0-3.0。
INR检测频率 1次/天 1次/2天
1次/2周 或 1次/4周 仍需重新密切监测INR
根据实际情况决定检测频率
20
华法林严重出血的发生率
严重 出血 发生 率 （% 每年）
平均 每年1.2%
21
接受华法林治疗的房颤病人发生严重出血的危险因 素：HEMORR2HAGES
肝、肾疾病 酒精滥用 恶性肿瘤 老年 血小板计数减少 再次出血危险 高血压 贫血 遗传因素 额外的跌倒危险 中风
普罗帕酮, 普萘洛尔, 苯磺唑酮
扑热息痛，水合氯醛, 环丙沙星， 双氯青霉素
布洛芬，酮康
右丙氧芬，双硫醒，依曲康唑，
唑
wk.baidu.com
奎尼丁，苯妥英，它莫西芬，四
环素，流感疫苗
阿司匹林，双异丙吡胺，5-氟尿 硫唑嘌呤，环孢霉素A，
嘧啶，酮基布洛芬，洛伐他汀， 芳香维甲酸，曲唑酮
莫雷西嗪，萘啶酸，氟哌酸，氧
氟沙星，丙氧酚，奇诺力，甲苯
直接凝血酶抑制剂
纤维蛋白
Adapted from Weitz & Bates. J Thromb Haemost 2005
3
华法林—曾经的“毒药”
“住手！我能再试试华法林吗？”
4
药理作用机制
凝血因子Ⅱ Ⅶ Ⅸ Ⅹ
活性 结合于磷脂表面
蛋白S 蛋白C
1.KO-reductase- warfarin 敏感 2.K-reductase -warfarin 相对抵抗 5
23
华法林的禁忌证
（优选）华法林的临床应用
主要内容
一、华法林是什么样的药物？ 二、哪些因素影响华法林药效? 三、如何选择华法林的剂量？ 四、如何监测华法林？ 五、哪些患者需要华法林？ 六、特殊情况的使用
2
口服
华法林
抗凝治疗药物
TF/VIIa
X
IX
VIIIa IXa Va
Xa
静脉
II
IIa
纤维蛋白原
抗凝血酶 普通肝素/低分子肝素
药物代谢动力学
华法林经胃肠道迅速吸收，生物利用度高 口服90分钟后达血药浓度峰值 半衰期36-42小时 与血浆蛋白结合（主要是白蛋白） 华法林的量效关系受遗传和环境因素影响
6
主要内容
一、华法林是什么样的药物？ 二、哪些因素影响华法林药效? 三、如何选择华法林的剂量？ 四、如何监测华法林？ 五、哪些患者需要华法林？ 六、特殊情况的使用
11
初始剂量
首次给药后2-7天出现抗凝作用 建议中国人的初始剂量为1-3mg 不建议给负荷剂量 不需要迅速抗凝时，小剂量开始逐渐调整 通常在2-4周达到目标范围 下列情况初始剂量应该适当降低
– 门诊使用，监测不方便 – 老年和具有出血危险患者
12
剂量调整
治疗过程中剂量调整应谨慎，频繁调整剂量会使INR波动。 如果INR连续测得结果位于目标范围之外再开始调整剂量，一
酰吡酸钠，局部用的水杨酸盐类
Ⅳ类
头孢菌素，先锋霉素Ⅴ，吉非罗 齐，肝素，消炎痛，磺胺异恶唑
地尔硫卓，烟 草，万古霉素
9
华法林的个体差异
基因多态性 – 已经商品化的CYP2C9和 VKORC1
药物和食物 – 不是禁忌证 – 需要调整剂量和加强监测
10
主要内容
一、华法林是什么样的药物？ 二、哪些因素影响华法林药效? 三、如何选择华法林的剂量？ 四、如何监测华法林？ 五、哪些患者需要华法林？ 六、特殊情况的使用
计算周剂量
原剂量（10.5mg/周）
新剂量（15mg/周）
– 隔日1.5mg
– 隔日给予3mg
16
主要内容
一、华法林是什么样的药物？ 二、哪些因素影响华法林药效? 三、如何选择华法林的剂量？ 四、如何监测华法林？ 五、哪些患者需要华法林？ 六、特殊情况的使用
17
抗凝强度的监测
INR = [ 病人PT值（积）/正常PT均值（积） ] ISI 经过ISI校正后，不同实验室的结果可比 ISI代表当地实验室凝血活酶的国际敏感指数，ISI反应了某一凝血活
酮，促进合成代谢的类固醇，西 利眠宁，消胆胺，灰 阿替洛尔，丁
米替丁，安妥明，磺胺甲基异恶 黄霉素，乙氧萘(胺) 尿胺，依诺沙
唑，红霉素，氟康唑，异烟肼 青霉素，利福平，硫 星，氟西汀，
（600mg/d）, 甲硝唑, 咪康唑, 糖铝，富含维生素K的 痛力克，美托
奥美拉唑, 保泰松, 炎痛喜康, 食物，大量食用鳄梨 洛尔