(优选)华法林的临床应用
最新华法林的临床应用
华法林的临床应用华法林的临床应用北京大学人民医院心内科许俊堂胡大一1．作用机制华法林的化学结构为3-(a-苯基丙酮)-4-羟基香豆素。
华法林（coumadin）通过抑制肝脏环氧化还原酶，使无活性的氧化型（环氧化物型）维生素K （VK）无法还原为有活性的还原型（氢醌型）VK，阻止VK的循环应用，干扰VK依赖性凝血因子II、VII、IX、X的羧化，使这些凝血因子无法活化，仅停留在前体阶段（有抗原，无活性），而达到抗凝的目的。
华法林通过抑制凝血因子的活化抑制新的血栓形成，限制血栓的扩大和延展，抑制在血栓的基础上形成新的血栓，抑制血栓脱落和栓塞的发生，有利于已经血栓的清除。
2．药效学和药代动力学华法林口服生物利用度好，起效和作用时间可以预测，在健康个体，口服90min后血浓度达到高峰。
消旋体的华法林半衰期36~42h，在血浆中主要与白蛋白结合。
胎儿血药浓度接近母体值，但人乳汁中未发现有华法林存在。
华法林几乎完全通过肝脏代谢清楚，代谢产物具有微弱的抗凝作用。
主要通过肾脏排泄，很少进入胆汁，只有极少量华法林以原形从尿排出，因此肾功能不全的病人不必调整华法林的剂量。
华法林的剂量反应关系变异很大，受许多因素影响，因此需要严密监测。
抗凝作用一般发生在给药后的24小时以内，但抗凝作用的峰值可能延长至72~96小时，因此华法令不宜单独用于急性抗栓的情况。
急性抗栓应首先使用肝素或者低分子肝素，两者交叉至少4日后才可停用肝素类（最好维持INR于治疗范围两日以上），以便停肝素后华法令能达到有效抗栓水平。
3．华法林的监测外源性凝血系统的启动是损伤释放的组织因子（因子III）与因子VII结合成复合物，然后激活因子X，活化的因子X（因子Xa）激活凝血酶原（因子II）变成凝血酶（因子IIa）。
华法林影响外源性凝血因子VII的活性，口服华法林后通过监测其对外源性凝血系统的影响（凝血酶原时间，PT）来调整剂量。
临床使用标准化化了的PT，即国际标准化比值(INR)来调整华法林的用药剂量。
华法林 临床应用
华法林制剂的药理作 用：这是一种起间接 作用的抗凝血药物， 能竞争性对抗维生素 K的作用，灭活肝脏 微粒体的维生素K， 抑制依赖于维生素K 的凝血因子FⅡ、FⅦ、 FⅨ、FⅩ合成，产生 抗凝血作用。
适用于预防和治疗血栓栓塞性疾病。仅口服有效， 奏效慢而持久，对需长期维持抗凝者才选用本品， 需要迅速抗凝时，应选用肝素，或在肝素治疗基楚 上加用本品。 1.防治血栓栓塞性疾病，可防止血栓形成与发展， 如治疗血栓栓塞性静脉炎，降低肺栓塞的发病率和 死亡率，减少外科大手术，风湿性心脏病、髋关节 固定术、人工置换心脏瓣膜手术等的静脉血栓发生 率。 2.心肌梗塞的辅助用药。
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特殊情况的华法林抗凝处理
围手术期抗凝治疗：长期口服华法林的患者，欲需计划
进行手术、介入性操作等有创治疗时应及时中断抗凝处理。
妊娠期间抗凝治疗：有些口服抗凝药可以经过胎盘而引起 胚胎病，尤其在妊娠最初3个月以内，因而需禁止服用华 法林制剂，而肝素不会通过胎盘，是妊娠期妇女比较理想 的抗凝药品。
华法林
临床应用
针5肿瘤科
李娟
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CONTENTS
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华法林口服抗凝剂 口服华法林的临床应用 特殊情况的华法林抗凝处理
口服华法林抗凝剂量与临床监测
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华法林口服抗凝剂
药动学特点：经口服胃肠道吸收快，正常摄食亦 不影响其吸收，其生物利用率可达100%，口服经 12-24生效，抗凝血的最大效应为72-96h，抗血栓 形成的最大效应为6天，单次给药持续时间为2-5 天，多次给药持续时间为4-5天。T1/2为1.5-2.5天， 主要经由肝脏微粒体代谢，并经尿液和粪便排泄。
我国国人心房纤颤的抗栓研究中，华 法林维持量3mg/d。如临床上需要迅 速抗凝治疗，可采取肝素+华法林联 合应用4天以上，当检测INR达抗凝 目标范围持续2天以上可开始停药。 及时进行INR的准确监测：中国人华法 林初始计量建议为3mg，目标INR依病 情而定，一般为2-3，大于75岁的老人 和出血高危患者初始计量应从2mg开 始，Po.Qd。目标INR可调低至1.6-2.5 住院患者，第1、2次服药后无需监测， 第3次服药后开始每日测定INR，如连 续2日INR在测定范围内，改为2次/W 测定，1周后INR稳定可过度到4W1次。 门诊患者，用药前常规测定INR，第3 天测定INR值在1.5以下应增加0.5mg/d， 如果INR在1.5以上可不予加量，待7天 后复查，若与基础水平比较变化不大 可增加1mg/d。INR达到目标值并稳定 后（连续两次），每4W查1次。
华法林的临床应用
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治疗肺栓塞
总结词
华法林是治疗肺栓塞的常用药物之一。
详细描述
肺栓塞是由于内源性或外源性栓子阻塞肺动脉引起肺循环障碍的一种疾病。华法林通过抑制凝血因子 的合成，防止血栓进一步扩大和新的血栓形成，改善肺动脉血流动力学，缓解呼吸困难等症状。使用 华法林治疗肺栓塞需在医生指导下进行，并密切监测凝血功能和病情变化。
治疗深静脉血栓形成
总结词
华法林是治疗深静脉血栓形成的一线药物。
详细描述
深静脉血栓形成是由于血液在深静脉内不正 常凝结，阻塞血管腔导致静脉回流障碍的一 种疾病。华法林通过抑制凝血因子的合成， 防止血栓进一步扩大，同时可以促进血栓自 溶和侧支循环的建立，改善肢体肿胀、疼痛 等症状。使用华法林治疗深静脉血栓形成需 在医生指导下进行，并定期监测凝血功能。
反应，需加强监测。
05 华法林的临床研究进展
新剂型的研究进展
新型口服剂型
为了提高患者的用药便利性和顺应性，新型口服剂型的 研究正在进行中。这些新剂型包括速释片、缓控释片以 及口腔速溶片，旨在提供更方便、更快速的吸收。
新型注射剂型
针对不能口服的患者，新型注射剂型的研究也在进行。 这种剂型的优点是可以快速达到治疗浓度，适用于需要 快速抗凝的患者。
华法林的临床应用
目录
CONTENTS
• 华法林简介 • 华法林的药理作用 • 华法林的临床应用 • 华法林的副作用与注意事项 • 华法林的临床研究进展
华法林对应的临床应用
华法林对应的临床应用
华法林是一种广泛应用于临床治疗的抗凝药物，被用于预防和治疗
各种血栓性疾病。
华法林属于维生素K拮抗剂，通过抑制凝血因子的
合成来达到抗凝的效果。
在临床上，华法林的应用具有一定的指导原
则和注意事项，下面将对其临床应用进行详细介绍。
首先，华法林主要用于预防和治疗静脉血栓栓塞症（DVT）和肺栓
塞（PE），心房颤动等疾病。
对于已经发生的血栓事件，华法林可以
帮助减少再次发生的风险，对于高危患者更是必不可少的药物之一。
其次，在使用华法林时，应该遵守个体化的用药原则，根据患者的
具体情况和凝血指标来调整剂量。
一般来说，初次使用华法林时需要
进行密切监测，调整剂量以达到稳定的国际标准化比值（INR）水平。
INR是用来监测患者凝血功能的指标，通过调整华法林的剂量来维持
在合适范围内的INR值，从而确保抗凝疗效的安全性和有效性。
此外，华法林的应用还需要患者和医生之间密切的配合与沟通。
患
者需要定时复诊，定期检测INR值，并按照医生的建议进行用药调整。
同时，患者需要避免一些影响华法林疗效的因素，如饮食中维生素K
的摄入量，与其他药物的相互作用等，以确保疗效的稳定性。
总的来说，华法林作为一种重要的抗凝药物，在临床上有着重要的
应用意义。
在正确指导下，合理使用华法林可以有效预防和治疗各种
血栓性疾病，提高患者的生活质量和治疗效果。
同时，在使用过程中
需要密切监测患者的情况，调整剂量，保持良好的沟通，以确保疗效
的安全有效。
华法林的临床应用
华法林【临床运用】实用于需长期中断抗凝的患者.1.用于防治血栓栓塞性疾病,防止血栓形成与成长,如防治深静脉血栓.血栓性静脉炎,下降肺栓塞的发病率和逝世亡率,削减外科大手术(包含骨科手术).风湿性心脏病.人工心脏瓣膜置换术等的静脉血栓产生率.2.心肌梗逝世的帮助用药,如心房发抖伴肺栓塞的治疗.冠状动脉闭塞的帮助治疗.【药理】本药为间接感化的喷鼻豆素类口服抗凝药,经由过程克制维生素K在肝脏细胞内合成凝血因子Ⅱ.Ⅶ.Ⅸ.Ⅹ,从而施展抗凝感化.肝脏微粒体内的羧基化酶能将上述凝血因子的谷氨酸改变成γ-羧基谷氨酸,后者再与钙离子联合,才干施展其凝血活性.本药的感化是克制羧基化酶,对已经合成的上述因子并没有直接反抗感化,必须等待这些因子在体内相对耗竭后,才干施展抗凝效应,所以本药起效迟缓,仅在体内有用,停药后药效中断时光较长(直到维生素K依附性因子逐渐恢复到必定浓度后,抗凝感化才消掉).此外,本药尚能引诱肝脏产生维生素K依附性凝血因子前体物资,并使之释放入血,该物资抗原性与有关凝血因子雷同,但并没有凝血功效,反而具有抗凝血感化,并能下降凝血酶引诱的血小板集合反响.是以,在本药感化下,凝血因子Ⅱ.Ⅶ.Ⅸ.Ⅹ.蛋白S和蛋白C合成削减,而“假凝血因子”亦即“维生素K拮抗药引诱蛋白质”增多,达到抗凝效应.本药的药动学参数较稳固,优于其他口服抗凝药(如茴茚二酮.苯丙羟喷鼻豆素和双喷鼻豆素等).只有当患者对本药不耐受时,才选用其他口服抗凝药.在非风湿性心房发抖患者预防脑卒中时,本药疗效明显优于阿司匹林.在治疗或预防怀胎患者血栓或栓塞形成时,皮下或静脉打针肝素疗效则优于本药(因肝素易经由过程胎盘). 本药由胃肠道敏捷接收(个别间差别很小),进食对接收无影响,生物运费用为100%.口服后12-24小时起效,抗凝血的最大效应时光为72-96小时,抗血栓形成最大效应时光为6日.单次给药的中断时光为2-5日,多次给药则为4-5日.蛋白联合率为99.4%,散布容积为0.11-0.2L/kg.重要在肝脏代谢,代谢产品有醇类(活性最小).羟基类(无活性).S-华法林表示出的抗凝血活性约为R-对映异构体的2-5倍.母药清除半衰期为20-60小时,R-华法林对映异构体的半衰期为20-89小时,S-华法林对映异构体的半衰期为18-43小时.急性病毒性肝炎不会影响本药的半衰期.本药可以无活性的情势经由过程乳汁渗出,对所豢养婴儿的凝血酶原时光(PT)无影响;也可以无活性的代谢产品渗出入胆汁,再被重接收,随尿排出.【留意事项】1.特殊警示本药可引起致逝世性的出血.出血多产生在用药的肇端阶段和大剂量用药时[导致较高的国际尺度化比值(INR)].引起出血的安全身分包含：高度的抗凝感化(INR＞4.0),年纪大于等于65岁,高度变更的INR,有胃肠道出血.高血压.脑血管疾病.轻微的心脏疾病.贫血.恶性肿瘤.肾功效不全.药物联用.长期运用华法林治疗的汗青.用药时应按期监测患者的INR.2.禁忌症(1)近期手术及手术后3日内,脑.脊髓及眼科手术者.(2)凝血障碍疾病患者(如血友病.血小板削减性紫癜.真性红细胞增多症.白血病等).(3)轻微肝.肾疾病,肝脏或泌尿生殖体系出血患者.(4)运动性消化性溃疡患者.(5)脑血管出血及动脉瘤患者.(6)凋谢性毁伤患者.(7)心包炎.心包积液.亚急性细菌性心内膜炎.血管炎患者.(8)多发性关节炎患者.(9)内脏肉瘤.出血性肉芽肿患者.(10)轻微过敏者.(11)维生素C或维生素K缺少患者.(12)预兆流产者.(13)怀胎早.晚期妇女.3.慎用(1)恶病质.虚弱或发烧.(2)慢性酒精中毒者(如嗜酒).(3)运动性肺结核患者.(4)充血性心力弱竭患者.(5)未控制的恶性高血压患者.(6)月经由多者.(7)精力病患者.4.药物对儿童的影响应按个别所需调剂剂量.5.药物对白叟的影响老年人应慎用,且用量应恰当削减并个别化.6.药物对怀胎的影响本药易经由过程胎盘,可致胎儿畸形,妊妇用药后,流产或逝世胎率均高达16%-17%.怀胎早期接收本药,可致“胎儿华法林分解征”(表示为轻微鼻发育不全.骨骺分别.视神经萎缩.小头畸形.智力迟钝),也可导致胎儿心.胃肠道或(和)肝脏畸形等.怀胎晚期运用,可引起母体及胎儿出血.逝世胎.是以怀胎早.晚期妇女禁用本药,易栓症怀胎妇女在此期内抗凝治疗可赐与小剂量肝素.遗传性易栓症妇女在怀胎中期采取本药预防或治疗血栓复发者,须在周密的监测下用药.美国食物药品治理局(FDA)对本药的怀胎安然性分级为X级.7.药物对哺乳的影响少量本药可渗出入乳汁,但乳汁及婴儿血浆中药物浓度极低,对婴儿影响较小.但对于受乳儿,仍需当心不雅察有无出血症状.8.用药前后及用药时应当检讨或监测(1)用药时代应按期测定INR.PT(应保持25-30秒),凝血因子Ⅱ活性至少应为正常值的25%-40%(不克不及用凝血时光或出血时光代替上述二指标),并周密不雅察是否有口腔黏膜.鼻腔黏膜或皮下出血.(2)疗程中应按期检讨血通例及肝肾功效;应随访检讨大便潜血及尿潜血等.【不良反响】1.出血是重要不良反响(可为稍微局部淤斑至大出血),最罕有的为鼻出血,此外有齿龈.胃肠道.泌尿生殖体系.脊髓.大脑.心包.肺.肾上腺或肝脏,个中部分原因是用药过量或PT延伸.若PT没有超出治疗许可规模而产生出血者,可能消失隐性病灶.也可以表示为偏瘫,头.胸.腹.关节或其他部位的痛苦悲伤,呼吸急促,呼吸艰苦,吞咽艰苦,不克不及解释的水肿或休克等.2.偶有恶心.吐逆.腹泻.白细胞削减.粒细胞增高.肾病.瘙痒性皮疹.过敏反响等.3.偶有(致逝世性)坏疽,皮肤.皮下组织或其他组织栓塞性紫绀,紫色趾甲分解征(产生于治疗3-8周后),血管炎和局部血栓等,90%的患者为妇女,常产生在用药2-10日.遗传性家族性蛋白C(PC)缺少症者,在本药治疗进程中,尤易产生皮肤坏疽(高危).4.消失丙氨酸氨基转移酶(ALT).天门冬氨酸氨基转移酶(AST).碱性磷酸酶.胆红素升高级.【药物互相感化】1.保泰松.羟布宗.甲芬那酸.水合氯醛.氯贝丁酯(稳妥明).磺胺类药.丙磺舒.双硫仑.依他尼酸.奎尼丁.甲磺丁脲等与血浆蛋白的亲和力比本药强,竞争成果使游离的本药增多,加强抗凝感化.2.氯霉素.别嘌呤醇.甲硝唑.西咪替丁.单胺氧化酶克制药.水杨酸盐.丙米嗪等可克制肝微粒体酶,使本药的代谢下降,血药浓度升高.半衰期延伸.Ⅱ合成的药物(如各类广谱抗生素).长期服用的液体白腊或考来烯胺(消胆胺等),与本药合用能加强抗凝感化.4.能促使本药与受体联合的药物(如甲状腺素.同化激素.苯乙双胍),可加强本药的抗凝感化.5.大剂量水杨酸类.前列腺素合成酶克制药.氯丙嗪.苯海拉明等能干扰血小板功效,促使本药的抗凝感化更明显.6.阿司匹林能干扰血小板功效,且与血浆蛋白的亲和力较本药强,竞争成果使游离的本药增多,加强抗凝感化.7.能加强本药抗凝感化的药物还有丙硫氧嘧啶.二氮嗪.丙吡胺.口服降糖药.磺吡酮(抗痛风药)等,机制尚不明白.8.本药应防止与链激酶.尿激酶合用,不然易导致危重出血.9.肾上腺皮质激素既可加强,也可削弱本药的抗凝感化,有导致胃肠道出血的安全,故一般不合用.10.克制本药接收的药物(包含制酸药.轻泻药.灰黄霉素.利福平.格鲁米特.甲丙氨酯等),能削弱本药的抗凝感化.11.维生素K.口服避孕药和雌激素等药物可竞争有关酶蛋白,促进因子Ⅱ.Ⅶ.Ⅸ.Ⅹ的合成,故能削弱本药的抗凝感化.12.肝药酶引诱药如苯巴比妥.苯妥英钠.氯噻酮.螺内酯能加快本药的代谢,削弱其抗凝感化.【给药解释】1.不克不及与本药合用的药物：盐酸肾上腺素.阿米卡星.维生素B12.间羟胺.缩宫素.盐酸氯丙嗪.盐酸万古霉素等.2.用药时须严厉控制顺应症,在无凝血因子Ⅱ测定的前提时,切不成滥用本药,以防药物过量导致出血.3.不合患者对本药的反响不一,用量务必个别化.种族.年纪.体重.心理状况.同时服用的药物.食物.情形等多种身分都能改变机体反抗凝药物的反响性.延伸PT的药物能加强抗凝药后果而增长出血安全.(1)抗凝期增长出血偏向的身分包含：维生素K1摄入削减.小肠菌群改变.接收不良.维生素C缺少病.体重过低.体质虚弱.养分不良.恶病质.肝功效不全.中度以上的肾功效不全.高代谢状况(如发烧.甲亢.沾染.肿瘤).胶原病.充血性心力弱竭.腹泻.胆道梗阻.月经期.月经杂乱.放射治疗和低凝血酶原血症初期等.(2)削弱抗凝药效或使PT缩短的身分包含：肠道摄入维生素K过多.抗凝药肠道摄入削减.水肿.糖尿病.高脂血症.甲状腺功效减退.内脏肿瘤.(3)此外,有两种抗凝药耐药状况：抗凝药-维生素K受体部位变异,呈家族性常染色体显性遗传,药物接收运用及代谢均正常,需用10-20倍超通例剂量才干获得抗凝后果,对维生素K的解毒后果迟钝.另一种耐药状况是因为药物代谢或排出加快.4.根据PT而调剂用量,一般保持正常对比值的1.5-2.5倍或以INR值作为监控,将INR值控制于2-3之间.5.因为本药系间接感化的抗凝药,半衰期长,给药5-7日后疗效才可稳固,故保持量的足够与否必须不雅察5-7日后才干断定.6.削减不须要的手术操纵,防止过度劳顿和易致毁伤的运动;抗凝期需肌内打针时应延伸局部榨取时光;碱性尿者口服抗凝药时代尿色可呈红色至橘红色;当酸化尿液至pH4以下时,若色彩消掉即可除外血尿.7.如产生明显不良反响,如虚弱.寒噤.发烧.咽痛.白细胞削减或高敏反响.皮疹时,应停药;若消失坏疽也应立刻停药,赐与维生素K1及肝素抗凝;重复家族性血栓或PC缺少症者,应实时检讨并归并肝素治疗数日.8.当PT已明显延伸至正常的2.5倍以上或产生少量出血偏向时,应立刻减量或停药;当PT超出正常的2.5倍(正常值为12秒).凝血因子Ⅱ活性降至正常值的15%以下或消失出血时,也应立刻停药.轻微时可用维生素K1口服(4-20mg)或迟缓静脉打针(10-20mg),用药后6小时PT可恢复至安然程度;也可输入冷冻血浆沉淀物.新颖全血.血浆或凝血因子Ⅱ复合物.某些患者产生大出血,但又不克不及停用抗凝药,则最好单独采取凝血因子替代性输注,不赐与维生素K1.9.本药过量易致出血,早期表示可有淤斑.紫癜.牙龈出血.鼻出血.伤口出血经久不愈.月经由多等.出血可产生在任何部位(特殊是泌尿道和消化道,肠壁血肿可致亚急性肠梗阻),也可见硬膜下和颅内血肿.任何穿刺均可引起血肿,血肿轻微时可产生明显的局部榨取症状,甚至可有双侧乳房坏逝世.微血管病或溶血性贫血以及大规模皮肤坏疽等报导,单次剂量过大时尤其安全.【用法与用量】成人——通例剂量·口服给药1.一般用法：防止冲击治疗.第1-3日,一日3-4mg(年迈体弱及糖尿病患者半量即可),3日后可给保持量一日2.5-5mg(可参考凝血时光调剂剂量使INR值达2-3).因本药起效迟缓,治疗初3日内,因为血浆抗凝蛋白细胞被克制可以消失短暂高凝状况,如须立刻产生抗凝感化,可在开端同时运用肝素,待本药充分施展抗凝后果后再停用肝素.2.深静脉血栓(DVT)或肺栓塞(PE)：防止冲击治疗.开端两日一日3-4.5mg,第3日根据PT调剂剂量或运用保持量.保持量一日2-8mg.每月测定PT 1-2次,使抗凝强度达到试验室监测的INR请求：DVT.PE治疗使INR值达2-3,复发性DVT及复发性PE使INR达3-4.急性期先用全量肝素,后改为本药抗凝;若口服抗凝药有禁忌或不便利,也可用肝素皮下打针[初72小时使给药间歇期的活化部分凝血活酶时光(APTT)延伸1.5倍,运用3个月].有患者以低剂量肝素皮下打针6周,与口服本药治疗小腿静脉血栓同样有用,但是固定低剂量肝素治疗缺少以治疗近端DVT.本药也用以预防高危患者如骨科手术(选择性全髋置换术.膝关节置换或髋骨骨折)或外科手术后长期卧床患者产生DVT或PE.预防DVT包含高危者进行外科手术,口服抗凝使INR达2-2.5;全髋置换或骨折手术INR需达2-3.3.左房室瓣病或心房发抖伴栓塞：全量肝素治疗,接着口服抗凝药能削减慢性房颤或左房室瓣膜病患者血栓栓塞产生率.采取低剂量本药抗凝使INR为1.5-3.阵发性房颤或年纪大于60岁伴心脏病(充血性心力弱竭.冠芥蒂),房颤电转复期者为缺血性脑卒中高危人群,也应采取本药抗凝,比低剂量阿司匹林更有用.年纪轻的心房发抖患者因脑栓塞并发率低,一般不需运用本药.长期口服抗凝药的安然性和有用性,特殊与阿司匹林比较,尚需更具体的材料加以解释.4.缺血性脑血栓形成或一过性脑缺血发生发火(TIA)：全量肝素继之以本药(使INR达2-3)抗凝削减TIA发生发火,但不减低与TIA相干的逝世亡率,故这类患者不宜采取本药作为长期治疗.对进展性缺血性脑卒中患者采取抗凝治疗必须个别化.用药教导华法林钠片是什么药？【华法林钠片属于哪一类药物？】本品是一种抗凝血药.【华法林钠片重要用于哪些疾病？】重要用于治疗血栓栓塞性疾病;也可用于治疗手术后或创伤后的静脉血栓形成,并可作心肌梗逝世的帮助用药;还可预防性用于曾有血栓栓塞病患者及有术后血栓并发症安全者.重要警示本品可引起致逝世性的出血.出血多产生在用药的肇端阶段和大剂量用药时[导致较高的国际尺度化比值(INR)].引起出血的安全身分包含：高度的抗凝感化,年纪大于等于65岁,高度变更的INR,有胃肠道出血.高血压.脑血管疾病.轻微的心脏疾病.贫血.恶性肿瘤.肾功效不全.药物联用.长期运用华法林治疗的汗青.用药时应按期监测患者的INR.若何安然用药？【什么情形下严禁运用华法林钠片？】假如您有下列情形,请不要运用本品：·近期手术及手术后3日内·凝血障碍疾病患者(如血友病.血小板削减性紫癜.真性红细胞增多症.白血病等)·轻微肝.肾疾病,肝脏或泌尿生殖体系出血患者·运动性消化性溃疡患者·脑血管出血及动脉瘤患者·凋谢性毁伤患者·心包炎.心包积液.亚急性细菌性心内膜炎.血管炎患者·多发性关节炎患者·内脏肉瘤.出血性肉芽肿患者·轻微过敏者·维生素C或维生素K缺少患者·预兆流产者·怀胎早.晚期妇女【什么情形下须要谨严运用华法林钠片？】假如您有下列情形,请谨严运用本品,或者遵医嘱用药：·恶病质.虚弱或发烧患者·慢性酒精中毒者(如嗜酒)·运动性肺结核患者·充血性心力弱竭患者·未控制的恶性高血压患者·月经由多者·精力病患者·老年人【华法林钠片的重要副感化有哪些？】本品可能引起出血(如鼻出血)等.假如您消失了以上副感化或除此之外的其他副感化,请与大夫接洽.【哪些药物可能与华法林钠片产生互相影响？】假如您正在运用以下药物,请告诉大夫：保泰松.羟布宗.甲芬那酸.水合氯醛.氯贝丁酯.丙磺舒.双硫仑.依他尼酸.奎尼丁.甲磺丁脲.氯霉素.别嘌呤醇.甲硝唑.西咪替丁.丙米嗪.氯丙嗪.苯海拉明.阿司匹林.丙硫氧嘧啶.二氮嗪.丙吡胺.链激酶.尿激酶.灰黄霉素.利福平.格鲁米特.甲丙氨酯.维生素K.苯巴比妥.苯妥英钠.氯噻酮.螺内酯.水杨酸盐.口服降糖药.抗痛风药(如磺吡酮).肾上腺皮质激素.制酸药.轻泻药.口服避孕药.雌激素类药物.磺胺类药等.未经大夫或药师许可,不要私自运用或停用任何一种药物.若何准确用药？【若何运用华法林钠片？】请按照大夫的处方或解释书的指点用药,不克不及自行增长或削减用药次数和剂量,也不克不及自行延伸或缩短用药的时光和改变用法.更具体的用法用量可拜见专业的药物专论,或者咨询临床大夫.·用法：口服.空肚或与食物同服均可.【忘却运用怎么办？】假如您错过用药时光,应尽快在统一日内补用.请勿一次运用双倍剂量.【运用过量怎么办？】假如您疑惑用药过量了,请立刻停药,并查询更专业的药物专论或者追求大夫帮忙.本品过量易致出血,早期表示可有淤斑.紫癜.牙龈出血.鼻出血.伤口出血经久不愈.月经由多等.出血可产生在任何部位(特殊是泌尿道和消化道,肠壁血肿可致亚急性肠梗阻),也可见硬膜下和颅内血肿.任何穿刺均可引起血肿,血肿轻微时可产生明显的局部榨取症状,甚至可有双侧乳房坏逝世.微血管病或溶血性贫血以及大规模皮肤坏疽等.【还要留意哪些事项？】在您用药的前后,应当留意以下问题：·本品不克不及与盐酸肾上腺素.阿米卡星.维生素B12.间羟胺.缩宫素.盐酸氯丙嗪.盐酸万古霉素等合用.·如产生虚弱.寒噤.发烧.咽痛.白细胞削减或高敏反响.皮疹时,应停药;若消失坏疽应立刻停药并接洽大夫.·如摔倒或身材受伤(尤其撞到头部),应立刻告诉大夫.·如消失腹泻.沾染.胃部不适.尿色呈粉色或红色(碱性尿者口服抗凝药时代尿色可呈红色至橘红色).红色或柏油样大便.皮肤或巩膜黄染.平常出血(经血量过多)或瘀斑,应告诉大夫.·用药时代应防止不须要的手术操纵,择期手术者应停药7日,防止过度劳顿和易致毁伤(可能引起出血或瘀斑)的运动;或您有筹划做外科手术.体检或牙科护理前,请告诉大夫您正在运用本品.·应在每日统一时光用药.·不得大幅度改变饮食习惯,也不得摄入酒精;应限制摄入富含维生素K的食物(如牛油果.喷鼻蕉.西兰花.干果.葡萄柚.青豆.坚果.柑橘.桃子.土豆.瓜子.菠菜.西红柿等).·用药时代应运用靠得住的避孕措施.·不得随便换用其他商品名的华法林钠产品.·应运用软毛牙刷.电动剃须刀.夜间照明灯.·因为本品系间接感化的抗凝药,半衰期长,用药5-7日后疗效才可稳固,故保持量的足够与否必须不雅察5-7日后才干断定.·抗凝期增长出血偏向的身分包含：维生素K1摄入削减.小肠菌群改变.接收不良.维生素C缺少病.体重过低.体质虚弱.养分不良.恶病质.肝功效不全.中度以上的肾功效不全.高代谢状况(如发烧.甲亢.沾染.肿瘤).胶原病.充血性心力弱竭.腹泻.胆道梗阻.月经期.月经杂乱.放射治疗和低凝血酶原血症初期等;削弱抗凝药效或使凝血酶原时光(PT)缩短的身分包含：肠道摄入维生素K过多.抗凝药肠道摄入削减.水肿.糖尿病.高脂血症.甲状腺功效减退.内脏肿瘤.·用药时代应按期测定INR.PT.凝血因子Ⅱ活性,并周密不雅察是否有口腔黏膜.鼻腔黏膜或皮下出血;疗程中应按期检讨血通例及肝肾功效;应随访检讨大便潜血及尿潜血等.·儿童应在成人监护下运用.特殊提示【华法林钠片对儿童有哪些影响？】老年人应慎用,且用量应恰当削减.【华法林钠片对妊妇有哪些影响？】假如已怀孕或筹划怀孕,应告诉大夫.本品易经由过程胎盘,可致胎儿畸形,妊妇用药后,流产或逝世胎率均高达16%-17%.怀胎早期运用本品,可致“胎儿华法林分解征”(表示为轻微鼻发育不全.骨骺分别.视神经萎缩.小头畸形.智力迟钝),也可导致胎儿心.胃肠道或(和)肝脏畸形等.怀胎晚期运用,可引起母体及胎儿出血.逝世胎.是以怀胎早.晚期妇女禁用本品.遗传性易栓症妇女在怀胎中期采取本品预防或治疗血栓复发者,须在周密的监测下用药.【华法林钠片对哺乳期妇女有哪些影响？】假如正在哺乳或筹划哺乳,应告诉大夫.少量本品可渗出入乳汁,对婴儿影响较小.但对于受乳儿,仍需当心不雅察有无出血症状.。
浅谈华法林的临床应用
浅谈华法林的临床应用华法林是目前临床上最常用的口服抗凝药物，但其剂量在不同种族间及个体间存在较大差异，甚至可相差20倍以上。
因此，如何将不同患者的华法林剂量调整到既安全又有效的范围内，实现华法林个体化用药，一直是临床关注的问题。
华法林为香豆素类口服抗凝药，临床用于预防和治疗血栓栓塞性疾病，多种外科、介入手术后也须常规服用。
但是，华法林可与许多药物或食物产生相互作用，不仅影响治疗效果，还易引发不良反应。
因此，临床医师应特别注意华法林与其他药物或食物的相互作用，以保证安全应用。
华法林与其他药物、食物相互作用的主要机制华法林主要经肝脏细胞色素P450（CYP）酶系代谢，能抑制CYP活性的药物均可使华法林的代谢减慢，半衰期延长，抗凝作用增强；反之亦然。
华法林含2种异构体，S型经肝脏CYP2C9酶代谢，R型由CYP3A4等酶代谢。
华法林与血浆蛋白（主要是白蛋白）结合率高达98%～99%，但只有游离华法林能发挥抗凝作用，因此，与血浆蛋白结合率高的药物和食物可竞争性抑制华法林与血浆蛋白结合，使游离华法林浓度增加，抗凝作用增强。
可与华法林发生相互作用的西药增强华法林抗凝作用●影响维生素K吸收的药物，如广谱抗生素（头孢哌酮、头孢噻吩等）、液状石蜡、考来烯胺等。
●与血浆蛋白结合率高的药物，如水合氯醛、氯贝丁酯、磺胺类药物等。
●抑制CYP酶系活性的药物，如大环内酯类抗生素、胺碘酮、别嘌醇、单胺氧化酶抑制剂（如苯乙肼、苯丙胺等）、西咪替丁、三环类抗抑郁药（如丙咪嗪、氯丙咪嗪等）等。
●增加华法林与受体亲和力的药物，如奎尼丁、同化激素、苯乙双胍等。
●干扰血小板功能的药物，如大剂量的阿司匹林、前列腺素合成酶抑制剂（如布洛芬、吲哚美辛等）、氯丙嗪、苯海拉明等。
●其他药物包括丙硫氧嘧啶、口服降糖药、5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRI）等可增强华法林抗凝作用，但作用机制不明。
此外，华法林与链激酶、尿激酶合用也易导致危重出血事件。
减弱华法林抗凝作用●CYP酶系诱导剂可使华法林的代谢增加，如苯巴比妥、格鲁米特、卡马西平、利福平、灰黄霉素等。
华法林的临床应用
华法林之阳早格格创做【临床应用】适用于需少暂持绝抗凝的患者.1.用于防治血栓栓塞性徐病，防止血栓产死与死少，如防治深静脉血栓、血栓性静脉炎，落矮肺栓塞的收病率战牺牲率，缩小中科大脚术(包罗骨科脚术)、风干性心净病、人为心净瓣膜置换术等的静脉血栓爆收率.2.心肌梗死的辅帮用药，如心房哆嗦陪肺栓塞的治疗、冠状动脉关塞的辅帮治疗.【药理】本药为间交效率的香豆素类心服抗凝药，通过压造维死素K正在肝净细胞内合成凝血果子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ，进而收挥抗凝效率.肝净微粒体内的羧基化酶能将上述凝血果子的谷氨酸转化成γ-羧基谷氨酸，后者再与钙离子分散，才搞收挥其凝血活性.本药的效率是压造羧基化酶，对付已经合成的上述果子并不曲交对付抗效率，必须等待那些果子正在体内相对付耗竭后，才搞收挥抗凝效力，所以本药起效缓缓，仅正在体内灵验，停药后药效持绝时间较少(曲到维死素K依好性果子渐渐回复到一定浓度后，抗凝效率才消得).别的，本药尚能诱导肝净爆收维死素K依好性凝血果子前体物量，并使之释搁进血，该物量抗本性与有关凝血果子相共，然而并不凝血功能，反而具备抗凝血效率，并能落矮凝血酶诱导的血小板汇集反应.果此，正在本药效率下，凝血果子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ、蛋黑S战蛋黑C合成缩小，而“假凝血果子”亦即“维死素K拮抗药诱导蛋黑量”删加，达到抗凝效力.本药的药动教参数较宁静，劣于其余心服抗凝药(如茴茚二酮、苯丙羟香豆素战单香豆素等).惟有当患者对付本药不耐受时，才采用其余心服抗凝药.正在非风干性心房哆嗦患者防止脑卒中时，本药疗效明隐劣于阿司匹林.正在治疗大概防止妊娠患者血栓大概栓塞产死时，皮下大概静脉注射肝素疗效则劣于本药(果肝素易通过胎盘).本药由胃肠讲赶快吸支(个体间好别很小)，进食对付吸支无效率，死物利用度为100%.心服后12-24小时起效，抗凝血的最大效当令间为72-96小时，抗血栓产死最大效当令间为6日.单次给药的持绝时间为2-5日，多次给药则为4-5日.蛋黑分散率为99.4%，分散容积为0.11-0.2L/kg.主要正在肝净代开，代开产品有醇类(活性最小)、羟基类(无活性).S-华法林表示出的抗凝血活性约为R-对付映同构体的2-5倍.母药与消半衰期为20-60小时，R-华法林对付映同构体的半衰期为20-89小时，S-华法林对付映同构体的半衰期为18-43小时.慢性病毒性肝炎不会效率本药的半衰期.本药不妨无活性的形式通过乳汁排鼓，对付所喂养婴女的凝血酶本时间(PT)无效率；也不妨无活性的代开产品排鼓进胆汁，再被重吸支，随尿排出.【注意事项】1.特地启示本药可引起致死性的出血.出血多爆收正在用药的起初阶段战大剂量用药时[引导较下的国际尺度化比值(INR)].引起出血的伤害果素包罗：下度的抗凝效率(INR＞4.0)，年龄大于等于65岁，下度变更的INR，有胃肠讲出血、下血压、脑血管徐病、宽重的心净徐病、贫血、恶性肿瘤、肾功能不齐、药物联用、少暂使用华法林治疗的履历.用药时应定期监测患者的INR.2.禁忌症(1)近期脚术及脚术后3日内，脑、脊髓及眼科脚术者.(2)凝血障碍徐病患者(如血友病、血小板缩小性紫癜、真性黑细胞删加症、黑血病等).(3)宽重肝、肾徐病，肝净大概泌尿死殖系统出血患者.(4)活动性消化性溃疡患者.(5)脑血管出血及动脉瘤患者.(6)启搁性益伤患者.(7)心包炎、心包积液、亚慢性细菌性心内膜炎、血管炎患者.(8)多收性枢纽炎患者.(9)内净肉瘤、出血性肉芽肿患者.(10)宽重过敏者.(11)维死素C大概维死素K缺乏患者.(12)先兆流产者.(13)妊娠早、早期妇女.3.慎用(1)恶病量、衰强大概收热.(2)缓性酒粗中毒者(如嗜酒).(3)活动性肺结核患者.(4)充血性心力衰竭患者.(5)已统造的恶性下血压患者.(6)月通过多者.(7)粗神病患者.4.药物对付女童的效率应按个体所需安排剂量.5.药物对付老人的效率老年人应慎用，且用量应适合缩小并个体化.6.药物对付妊娠的效率本药易通过胎盘，可致胎女畸形，孕妇用药后，流产大概死胎率均下达16%-17%.妊娠早期交受本药，可致“胎女华法林概括征”(表示为宽重鼻收育不齐、骨骺分散、视神经萎缩、小头畸形、才华早钝)，也可引导胎女心、胃肠讲大概(战)肝净畸形等.妊娠早期应用，可引起母体及胎女出血、死胎.果此妊娠早、早期妇女禁用本药，易栓症妊娠妇女正在此期内抗凝治疗可赋予小剂量肝素.遗传性易栓症妇女正在妊娠中期采与本药防止大概治疗血栓复收者，须正在周到的监测下用药.好国食品药品管造局(FDA)对付本药的妊娠仄安性分级为X级.7.药物对付哺乳的效率少量本药可分泌进乳汁，然而乳汁及婴女血浆中药物浓度极矮，对付婴女效率较小.然而对付于受乳女，仍需留神瞅察有无出血症状.8.用药前后及用药时应当查看大概监测(1)用药功夫应定期测定INR、PT(应脆持25-30秒)，凝血果子Ⅱ活性起码应为仄常值的25%-40%(不克不迭用凝血时间大概出血时间代替上述二指标)，并周到瞅察是可有心腔黏膜、鼻腔黏膜大概皮下出血.(2)疗程中应定期查看血惯例及肝肾功能；应随访查看大便潜血及尿潜血等.【不良反应】1.出血是主要不良反应(可为沉微局部淤斑至大出血)，最罕睹的为鼻出血，别的有齿龈、胃肠讲、泌尿死殖系统、脊髓、大脑、心包、肺、肾上腺大概肝净，其中部分本果是用药过量大概PT延少.若PT不超出治疗允许范畴而爆收出血者，大概存留隐性病灶.也不妨表示为偏偏瘫，头、胸、背、枢纽大概其余部位的痛痛，呼吸慢促，呼吸艰易，吞吐艰易，不克不迭阐明的火肿大概戚克等.2.奇有恶心、呕吐、背泻、黑细胞缩小、粒细胞删下、肾病、瘙痒性皮疹、过敏反应等.3.奇有(致死性)坏疽，皮肤、皮下构造大概其余构造栓塞性紫绀，紫色趾甲概括征(爆收于治疗3-8周后)，血管炎战局部血栓等，90%的患者为妇女，常爆收正在用药2-10日.遗传性家属性蛋黑C(PC)缺乏症者，正在本药治疗历程中，尤易爆收皮肤坏疽(下危).4.出现丙氨酸氨基变化酶(ALT)、天门冬氨酸氨基变化酶(AST)、碱性磷酸酶、胆黑素降下等.【药物相互效率】1.保泰紧、羟布宗、甲芬那酸、火合氯醛、氯贝丁酯(稳妥明)、磺胺类药、丙磺舒、单硫仑、依他僧酸、奎僧丁、甲磺丁脲等与血浆蛋黑的亲战力比本药强，比赛截止使游离的本药删加，巩固抗凝效率.2.氯霉素、别嘌呤醇、甲硝唑、西咪替丁、单胺氧化酶压造药、火杨酸盐、丙米嗪等可压造肝微粒体酶，使本药的代开落矮，血药浓度降下、半衰期延少.Ⅱ合成的药物(如百般广谱抗死素)、少暂服用的液体石蜡大概考去烯胺(消胆胺等)，与本药合用能巩固抗凝效率.4.能督促本药与受体分散的药物(如甲状腺素、共化激素、苯乙单胍)，可巩固本药的抗凝效率.5.大剂量火杨酸类、前列腺素合成酶压造药、氯丙嗪、苯海推明等能搞扰血小板功能，督促本药的抗凝效率更明隐.6.阿司匹林能搞扰血小板功能，且与血浆蛋黑的亲战力较本药强，比赛截止使游离的本药删加，巩固抗凝效率.7.能巩固本药抗凝效率的药物另有丙硫氧嘧啶、二氮嗪、丙吡胺、心服落糖药、磺吡酮(抗痛风药)等，体造尚不粗确.8.本药应防止与链激酶、尿激酶合用，可则易引导危重出血.9.肾上腺皮量激素既可巩固，也可减强本药的抗凝效率，有引导胃肠讲出血的伤害，故普遍分歧用.10.压造本药吸支的药物(包罗造酸药、沉泻药、灰黄霉素、利祸仄、格鲁米特、甲丙氨酯等)，能减强本药的抗凝效率.11.维死素K、心服躲孕药战雌激素等药物可比赛有关酶蛋黑，促进果子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ的合成，故能减强本药的抗凝效率.12.肝药酶诱导药如苯巴比妥、苯妥英钠、氯噻酮、螺内酯能加速本药的代开，减强其抗凝效率.【给药证明】1.不克不迭与本药合用的药物：盐酸肾上腺素、阿米卡星、维死素B12、间羟胺、缩宫素、盐酸氯丙嗪、盐酸万古霉素等.2.用药时须庄重掌握符合症，正在无凝血果子Ⅱ测定的条件时，切不可滥用本药，以防药物过量引导出血.3.分歧患者对付本药的反应纷歧，用量务必个体化.种族、年龄、体重、死理状态、共时服用的药物、食物、环境等多种果素皆能改变肌体对付抗凝药物的反应性.延少PT的药物能加强抗凝药效验而减少出血伤害.(1)抗凝期减少出血倾背的果素包罗：维死素K1摄进缩小、小肠菌群改变、吸支不良、维死素C缺乏病、体重过矮、体量衰强、营养不良、恶病量、肝功能不齐、中度以上的肾功能不齐、下代开状态(如收热、甲卑、熏染、肿瘤)、胶本病、充血性心力衰竭、背泻、胆讲梗阻、月经期、月经混治、搁射治疗战矮凝血酶本血症初期等.(2)减强抗凝药效大概使PT支缩的果素包罗：肠讲摄进维死素K过多、抗凝药肠讲摄进缩小、火肿、糖尿病、下脂血症、甲状腺功能减退、内净肿瘤.(3)别的，有二种抗凝药耐药状态：抗凝药-维死素K受体部位变同，呈家属性常染色体隐性遗传，药物吸支利用及代开均仄常，需用10-20倍超惯例剂量才搞赢得抗凝效验，对付维死素K的解毒效验敏感.另一种耐药状态是由于药物代开大概排出加速.4.依据PT而安排用量，普遍保护仄常对付照值的1.5-2.5倍大概以INR值动做监控，将INR值统造于2-3之间.5.由于本药系间交效率的抗凝药，半衰期少，给药5-7日后疗效才可宁静，故保护量的脚够与可必须瞅察5-7日后才搞推断.6.缩小不需要的脚术支配，防止过分劳乏战易致益伤的活动；抗凝期需肌内注射时应延少局部压迫时间；碱性尿者心服抗凝药功夫尿色可呈黑色至橘黑色；当酸化尿液至pH4以下时，若颜色消得即可除中血尿.7.如爆收明隐不良反应，如衰强、热战、收热、吐痛、黑细胞缩小大概下敏反应、皮疹时，应停药；若出现坏疽也应坐时停药，赋予维死素K1及肝素抗凝；反复家属性血栓大概PC缺乏症者，应即时查看并合并肝素治疗数日.8.当PT已隐著延少至仄常的2.5倍以上大概爆收少量出血倾背时，应坐时减量大概停药；当PT超出仄常的2.5倍(仄常值为12秒)、凝血果子Ⅱ活性落至仄常值的15%以下大概出现出血时，也应坐时停药.宽重时可用维死素K1心服(4-20mg)大概缓缓静脉注射(10-20mg)，用药后6小时PT可回复至仄安火仄；也可输进热冻血浆重淀物、新陈齐血、血浆大概凝血果子Ⅱ复合物.某些患者爆收大出血，然而又不克不迭停用抗凝药，则最佳单独采与凝血果子代替性输注，不赋予维死素K1.9.本药过量易致出血，早期表示可有淤斑、紫癜、牙龈出血、鼻出血、伤心出血经暂不愈、月通过多等.出血可爆收正在所有部位(特地是泌尿讲战消化讲，肠壁血肿可致亚慢性肠梗阻)，也可睹硬膜下战颅内血肿.所有脱刺均可引起血肿，血肿宽重时可爆收明隐的局部压迫症状，以至可有单侧乳房坏死、微血管病大概溶血性贫血以及大范畴皮肤坏疽等报导，单次剂量过大时更加伤害.【用法与用量】成人——惯例剂量·心服给药1.普遍用法：防止冲打治疗.第1-3日，一日3-4mg(年老体强及糖尿病患者半量即可)，3日后可给保护量一日2.5-5mg(可参照凝血时间安排剂量使INR值达2-3).果本药起效缓缓，治疗初3日内，由于血浆抗凝蛋黑细胞被压造不妨存留短促下凝状态，如须坐时爆收抗凝效率，可正在启初共时应用肝素，待本药充散收挥抗凝效验后再停用肝素.2.深静脉血栓(DVT)大概肺栓塞(PE)：防止冲打治疗.启初二日一日3-4.5mg，第3日根据PT安排剂量大概使用保护量.保护量一日2-8mg.每月测定PT 1-2次，使抗凝强度达到真验室监测的INR央供：DVT、PE治疗使INR值达2-3，复收性DVT及复收性PE使INR达3-4.慢性期先用齐量肝素，后改为本药抗凝；若心服抗凝药有禁忌大概不便当，也可用肝素皮下注射[初72小时使给药间歇期的活化部分凝血活酶时间(APTT)延少1.5倍，使用3个月].有患者以矮剂量肝素皮下注射6周，与心服本药治疗小腿静脉血栓共样灵验，然而是牢固矮剂量肝素治疗缺乏以治疗近端DVT.本药也用以防止下危患者如骨科脚术(采用性齐髋置换术、膝枢纽置换大概髋骨骨合)大概中科脚术后少暂卧床患者爆收DVT大概PE.防止DVT包罗下危者举止中科脚术，心服抗凝使INR达2-2.5；齐髋置换大概骨合脚术INR需达2-3.3.左房室瓣病大概心房哆嗦陪栓塞：齐量肝素治疗，交着心服抗凝药能缩小缓性房颤大概左房室瓣膜病患者血栓栓塞爆收率.采与矮剂量本药抗凝使INR为1.5-3.阵收性房颤大概年龄大于60岁陪心净病(充血性心力衰竭、冠心病)，房颤电转复期者为缺血性脑卒中下危人群，也应采与本药抗凝，比矮剂量阿司匹林更灵验.年龄沉的心房哆嗦患者果脑栓塞并收率矮，普遍不需应用本药.少暂心服抗凝药的仄安性战灵验性，特地与阿司匹林比较，尚需更仔细的资料加以证明.4.缺血性脑血栓产死大概一过性脑缺血收火(TIA)：齐量肝素继之以本药(使INR达2-3)抗凝缩小TIA收火，然而不减矮与TIA相关的牺牲率，故那类患者不宜采与本药动做少暂治疗.对付收达性缺血性脑卒中患者采与抗凝治疗必须个体化.用药培养华法林钠片是什么药？【华法林钠片属于哪一类药物？】本品是一种抗凝血药.【华法林钠片主要用于哪些徐病？】主要用于治疗血栓栓塞性徐病；也可用于治疗脚术后大概创伤后的静脉血栓产死，并可做心肌梗死的辅帮用药；还可防止性用于曾有血栓栓塞病患者及有术后血栓并收症伤害者.要害启示本品可引起致死性的出血.出血多爆收正在用药的起初阶段战大剂量用药时[引导较下的国际尺度化比值(INR)].引起出血的伤害果素包罗：下度的抗凝效率，年龄大于等于65岁，下度变更的INR，有胃肠讲出血、下血压、脑血管徐病、宽重的心净徐病、贫血、恶性肿瘤、肾功能不齐、药物联用、少暂使用华法林治疗的履历.用药时应定期监测患者的INR.怎么样仄安用药？【什么情况下宽禁使用华法林钠片？】如果您有下列情况，请不要使用本品：·近期脚术及脚术后3日内·凝血障碍徐病患者(如血友病、血小板缩小性紫癜、真性黑细胞删加症、黑血病等)·宽重肝、肾徐病，肝净大概泌尿死殖系统出血患者·活动性消化性溃疡患者·脑血管出血及动脉瘤患者·启搁性益伤患者·心包炎、心包积液、亚慢性细菌性心内膜炎、血管炎患者·多收性枢纽炎患者·内净肉瘤、出血性肉芽肿患者·宽重过敏者·维死素C大概维死素K缺乏患者·先兆流产者·妊娠早、早期妇女【什么情况下需要审慎使用华法林钠片？】如果您有下列情况，请审慎使用本品，大概者遵医嘱用药：·恶病量、衰强大概收热患者·缓性酒粗中毒者(如嗜酒)·活动性肺结核患者·充血性心力衰竭患者·已统造的恶性下血压患者·月通过多者·粗神病患者·老年人【华法林钠片的主要副效率有哪些？】本品大概引起出血(如鼻出血)等.如果您出现了以上副效率大概除此除中的其余副效率，请与医死通联.【哪些药物大概与华法林钠片爆收相互效率？】如果您正正在使用以下药物，请告知医死：保泰紧、羟布宗、甲芬那酸、火合氯醛、氯贝丁酯、丙磺舒、单硫仑、依他僧酸、奎僧丁、甲磺丁脲、氯霉素、别嘌呤醇、甲硝唑、西咪替丁、丙米嗪、氯丙嗪、苯海推明、阿司匹林、丙硫氧嘧啶、二氮嗪、丙吡胺、链激酶、尿激酶、灰黄霉素、利祸仄、格鲁米特、甲丙氨酯、维死素K、苯巴比妥、苯妥英钠、氯噻酮、螺内酯、火杨酸盐、心服落糖药、抗痛风药(如磺吡酮)、肾上腺皮量激素、造酸药、沉泻药、心服躲孕药、雌激素类药物、磺胺类药等.已经医死大概药师允许，不要专断使用大概停用所有一种药物.怎么样粗确用药？【怎么样使用华法林钠片？】请依照医死的处圆大概证明书籍的指挥用药，不克不迭自止减少大概缩小用药次数战剂量，也不克不迭自止延少大概支缩用药的时间战改变用法.更仔细的用法用量可拜睹博业的药物博论，大概者接洽临床医死.·用法：心服.空背大概与食物共服均可.【记记使用怎么办？】如果您错过用药时间，应尽量正在共一日内补用.请勿一次使用单倍剂量.【使用过量怎么办？】如果您猜疑用药过量了，请坐时停药，并查询更博业的药物博论大概者觅供医死帮闲.本品过量易致出血，早期表示可有淤斑、紫癜、牙龈出血、鼻出血、伤心出血经暂不愈、月通过多等.出血可爆收正在所有部位(特地是泌尿讲战消化讲，肠壁血肿可致亚慢性肠梗阻)，也可睹硬膜下战颅内血肿.所有脱刺均可引起血肿，血肿宽重时可爆收明隐的局部压迫症状，以至可有单侧乳房坏死、微血管病大概溶血性贫血以及大范畴皮肤坏疽等.【还要注意哪些事项？】正在您用药的前后，该当注意以下问题：·本品不克不迭与盐酸肾上腺素、阿米卡星、维死素B12、间羟胺、缩宫素、盐酸氯丙嗪、盐酸万古霉素等合用.·如爆收衰强、热战、收热、吐痛、黑细胞缩小大概下敏反应、皮疹时，应停药；若出现坏疽应坐时停药并通联医死.·如摔倒大概身体受伤(更加碰到头部)，应坐时告知医死.·如出现背泻、熏染、胃部不适、尿色呈粉色大概黑色(碱性尿者心服抗凝药功夫尿色可呈黑色至橘黑色)、黑色大概柏油样大便、皮肤大概巩膜黄染、非常十分出血(经血量过多)大概瘀斑，应告知医死.·用药功夫应防止不需要的脚术支配，择期脚术者应停药7日，防止过分劳乏战易致益伤(大概引起出血大概瘀斑)的活动；大概您有计划搞中科脚术、体检大概牙科照顾护士前，请告知医死您正正在使用本品.·应正在每日共一时间用药.·不得大幅度改变饮食习惯，也不得摄进酒粗；应节造摄进富含维死素K的食物(如牛油果、香蕉、西兰花、搞果、葡萄柚、青豆、脆果、柑橘、桃子、土豆、瓜子、菠菜、西黑柿等).·用药功夫应使用稳当的躲孕步伐.·不得随意换用其余商品名的华法林钠产品.·应使用硬毛牙刷、电动剃须刀、夜间照明灯.·由于本品系间交效率的抗凝药，半衰期少，用药5-7日后疗效才可宁静，故保护量的脚够与可必须瞅察5-7日后才搞推断.·抗凝期减少出血倾背的果素包罗：维死素K1摄进缩小、小肠菌群改变、吸支不良、维死素C缺乏病、体重过矮、体量衰强、营养不良、恶病量、肝功能不齐、中度以上的肾功能不齐、下代开状态(如收热、甲卑、熏染、肿瘤)、胶本病、充血性心力衰竭、背泻、胆讲梗阻、月经期、月经混治、搁射治疗战矮凝血酶本血症初期等；减强抗凝药效大概使凝血酶本时间(PT)支缩的果素包罗：肠讲摄进维死素K过多、抗凝药肠讲摄进缩小、火肿、糖尿病、下脂血症、甲状腺功能减退、内净肿瘤.·用药功夫应定期测定INR、PT、凝血果子Ⅱ活性，并周到瞅察是可有心腔黏膜、鼻腔黏膜大概皮下出血；疗程中应定期查看血惯例及肝肾功能；应随访查看大便潜血及尿潜血等.·女童应正在成人监护下使用.特地指示【华法林钠片对付女童有哪些效率？】老年人应慎用，且用量应适合缩小.【华法林钠片对付孕妇有哪些效率？】如果已有身大概计划有身，应告知医死.本品易通过胎盘，可致胎女畸形，孕妇用药后，流产大概死胎率均下达16%-17%.妊娠早期使用本品，可致“胎女华法林概括征”(表示为宽重鼻收育不齐、骨骺分散、视神经萎缩、小头畸形、才华早钝)，也可引导胎女心、胃肠讲大概(战)肝净畸形等.妊娠早期应用，可引起母体及胎女出血、死胎.果此妊娠早、早期妇女禁用本品.遗传性易栓症妇女正在妊娠中期采与本品防止大概治疗血栓复收者，须正在周到的监测下用药.【华法林钠片对付哺乳期妇女有哪些效率？】如果正正在哺乳大概计划哺乳，应告知医死.少量本品可分泌进乳汁，对付婴女效率较小.然而对付于受乳女，仍需留神瞅察有无出血症状.。
华法林临床使用
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作用机制（一）
华法林通过抑制维生素K环 氧化物还原酶，阻止维生素 K还原形式KH2的形成。
KH2通过对维生素K依赖性 凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ氨 基末端谷氨酸残基的γ－羧 化作用，使其具有生物活性， 促进凝血因子结合于磷脂表 面，加速凝血过程。
除此之外香豆素类药物尚能 抑制抗凝蛋白调制素C和S 的羧化作用。
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作用机制（二）
香豆素类药物抗凝作用能被低剂量的维生素 K1拮抗。维生素K1在肝脏中的储积使维生 素K环氧化物还原酶通过旁路起作用。应用 大剂量的维生素K1治疗（通常>5mg）， 通过启动维生素K环氧化物还原酶旁路，能 在一周内引起华法林抵抗。
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作用特点
1.起效慢、停药后作用持续时间长
（直到维生素K依赖性因子逐渐恢复到一定浓度后抗凝作用才消失）
主要内容
简介 作用机理 用法用量 药物相互作用 不良反应
1
华法林简介
华法林钠 维生素K1
药动学：
1.胃肠道吸收，进食对吸收无影响， 生物利用度100% 2.口服后12~24h起效，抗凝的最 大效应时间为72~96h 3.肝脏代谢，蛋白结合率99.4% 应用： 1.预防和治疗静脉血栓栓塞 2.人工心脏瓣膜置换术 3.心房颤动
结果如果< 1. 5,应该增加0. 5～1. 0mg/d,如果第3 天已经超过1. 5,则不宜增加剂量,继续监测。 I N R 达到治疗目标并维持至少两天。此后,根据I N R 结果的稳定性, 1～ 2 周内监测2～3 次。 当I N R 稳定后,对于门诊患者，可以每4 周监测1 次。
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药物相互作用
停华法林1～2 次,加强监测, INR 降至治疗范围 后使用较小剂量治疗。或者,停药1 次并口服维生 素K1 1～2. 5 mg ,特别是处于出血高风险的患 者。如果由于外科手术要迅速纠正,可口服维生素 K1(≤5mg)使INR在24 h 内下降。如果INR 仍 高，再口服维生素K1 1～2 mg
5 华法林的临床应用
5 华法林的临床应用华法林的临床应用一、华法林的抗凝机制：华法林属于香豆素类抗凝药物，通过抑制肝脏环氧化还原酶，使没有活性的氧化性维生素K 无法还原为有活性还原性的维生素K ，阻止维生素k 的循环，干扰依赖维生素K的凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ的羧化，使这些凝血因子无法活化，从而达到抗凝的目的。
二、华法林的抗凝特点：胃肠吸收快，生物利用度高：口服后真正起作用至少需要3天，停用华法林后，约4天左右INR 才能恢复至正常水平，抗凝峰值可延长至72-96小时。
不宜单用于急性期的抗栓情况，因为起效慢。
不良反应：主要不良反应为出血，分为轻度出血和严重出血；轻度包括：口腔（牙龈）出血、鼻出血、皮肤瘀斑或血肿等；严重出血包括：腹腔出血、脑出血等三、影响华法林抗凝效果的因素1、遗传因素：维生素K 环氧化物还原酶（VKOR ）的基因多态性；细胞色素P450（CYP450）酶的基因多态性2、疾病因素：肝损伤、严重肝脏疾病：减弱华法林代谢，导致华法林作用增强；发热、甲亢：发热使凝血因子分解代谢增强，导致华法林的作用增强；腹泻、呕吐：导致华法林的吸收减少，作用减弱。
3、药物因素：阿司匹林、非甾体抗炎药：抑制血小板功能增加华法林相关性的出血；消胆胺：通过减少华法林胃肠道的吸收；催眠药、利福平、灰黄霉素：通过提高肝内酶的活性，加快华法林的代谢；西咪替丁、奥美拉唑：能抑制R-华法林的代谢清除，作用增强；胺碘酮：对R-华法林和S-华法林代谢清除有抑制作用；雌激素、口服避孕药：使血液中凝血因子含量增加，减弱华法林的作用；有些药物通过抑制维生素K 依赖凝血因子合成、加快清除或干扰其他凝血途径增强华法林的抗凝作用。
如：二代、三代头孢菌素、甲状腺素、水杨酸、肝素等；磺胺类和广谱的抗生素能加强华法林的抗凝作用。
4、食物因素：食物中维生素K 的含量会影响华法林的抗凝作用，维生素K 含量越丰富, 华法林作用越弱。
常见富含维生素K 的食物：蛋黄、大豆油、鱼肝油、海藻类、绿叶蔬菜等5、其他因素：吸烟：香烟中的多环芳烃等化合物可诱导肝药酶的表达，因此长期吸烟的患者可通过加强华法林的代谢而减弱华法林的效果。
华法林的临床应用
第6天通过影像学评 估出血转变
第12天通过影像学 评估出血转变
开始 抗凝
急性事件1天后
急性事件3天后
急性事件6天后
急性事件12天后
卒中或短暂性脑缺血发作的心房颤动患者启动或继续抗凝治疗。这一方法基于专家共识而不是前瞻 性数据。
European Heart Journal 2016 - doi:10.1093/eurheartj/ehs295
华法林抗凝治疗的中国专家共识，中华内科杂志2013年1月第52卷第1期.76-81.
华法林的临床应用:VTE
• 如果VTE的发生为外科手术或一过性因素所致，推荐抗凝3个月。 • 首次发生的VTE，如果出血危险高，也建议抗凝治疗3个月。 • 首次发生的、没有原因的VTE，出血危险不高，应长期抗凝。 • 复发的VTE，出血危险高的患者，应该抗凝治疗3个月；出血危险不高，应该
支持恢复口服抗凝治疗
口服VKA或药物过量时 创伤或出血原因可纠正 年轻的患者、血压容易控制 基底节出血、无或轻微白质损伤 外科去除硬膜下血肿 蛛网膜下出血：动脉瘤被夹闭或经弹簧 圈栓塞 缺血性卒中高危患者
无卒中 保护作用
左心耳封堵 （IIb C）
治疗选择由多学科团队告知患者或直系亲属
初始或恢复口服抗凝治疗 选择低出血风险的药物 4-8周以后（IIb B）
华法林抗凝治疗的中国专家共识，中华内科杂志2013年1月第52卷第1期.76-81.
华法林的临床应用:外科围手术期的处理
• 若非急诊手术，多数患者一般术前5 d停用华法林，根据血栓栓塞的危险程度可采 取以下几种方法：
• 血栓栓塞风险较低的患者，可不采用桥接，停药后术前INR可恢复到接近正常范围 (INR<1.5)。
【基层医生讲座】华法林的临床应用
【基层医生讲座】华法林的临床应用华法林是临床上最常见的抗凝药物之一，临床应用近70年，在抗凝战线上做出了不可磨灭的贡献。
但由于其治疗窗口较窄、有出血风险，服药期间需要定期检测凝血国际标准化比值(INR)。
近年来，虽然新型口服抗凝药(NOAC)相继问世，但因价格昂贵和临床疗效与安全性需要进一步评估，限制其广泛应用，特别在基层医院华法林的地位短期内不可替代。
一、华法林的作用机制华法林是香豆素的衍生物，通过干扰维生素K和其还原型之间的周期性转化发挥作用。
维生素K通过γ-羧化作用活化维生素K依赖的凝血因子Ⅱ、Ⅱ、Ⅴ、Ⅸ、Ⅹ参与凝血过程，维生素K的转化周期若被华法林抑制，则诱导肝脏产生部分脱羧基蛋白，促使凝血活性降低[1]。
华法林口服90 min后达到血药浓度峰值，半衰期36～42 h，主要在肝脏代谢，肾脏排泄。
二、华法林的临床应用1．华法林的主要适应证(1)心房颤动：心房颤动(房颤)是临床上最常见的心律失常之一。
血栓栓塞事件是房颤致残致死的常见原因。
服用华法林可显著减少血栓栓塞风险，使脑卒中风险降低64%[2,3]。
非瓣膜性房颤抗凝方案制定主要根据形成血栓与出血风险的评估。
CHA2DS2-VASc评分是在CHADS2评分基础上改进的评价血栓风险方法(表1)。
指南推荐CHA2DS2-VASc评分积0分可不抗凝，1分可选择阿司匹林或华法林(或NOAC)，≥2分选择华法林(或NOAC)[3]。
同时结合HAS-BLED评分(表2)判断出血风险[4]，HAS-BLED评分≥3分提示高出血风险[5]，应加强INR检测。
心房扑动(房扑)的抗凝原则与房颤一致。
瓣膜性房颤为栓塞高危因素，应予以抗凝治疗。
(2)瓣膜性心脏病和人工瓣膜置换术后：风湿性二尖瓣病合并以下情况之一：①房颤或栓塞史；②窦性心律，左心房发现血栓或直径≥55 mm。
人工瓣膜置换术后：①生物瓣膜术后前3个月；②机械瓣膜术后长期抗凝。
(3)静脉血栓栓塞症：静脉血栓栓塞(VTE)包括深静脉血栓(DVT)和肺栓塞(PE)，是临床上常见的血管疾病，每10万居民中每年有100～200人发生VTE[6,7]。
华法林临床应用
华法林的临床应用和监测新型抗凝药物研发是近年来心血管疾病治疗中最活跃的部分，但是华法林作为最古老的口服抗凝药物仍然是需要长期抗凝治疗患者的最常用药物，例如静脉血栓栓塞性疾病、心房颤动血栓栓塞的预防、瓣膜病和瓣膜置换术后，也包括某些特殊情况下动脉血栓栓塞性疾病的抗凝治疗。
凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ需要维生素K依赖的γ－羧化后才能具有生物活性，华法林通过抑制维生素K及其2,3－环氧化物（维生素K环氧化物）的相互转化而发挥抗凝作用。
此外，维生素K拮抗剂还能抑制抗凝蛋白C和蛋白S的羧化。
（1）一、华法林剂量和监测华法林的有效性和安全性同其抗凝效应密切相关，而剂量-效应关系在不同个体有很大差异，因此必须密切监测用药剂量防止过量或剂量不足。
凝血酶原时间（prothrombin time, PT）反映凝血酶原、凝血因子VII、因子X的抑制。
在华法林治疗最初几天内，PT主要反映半衰期为6小时的凝血因子VII受到抑制。
随后，凝血因子X和因子II受到抑制，PT进一步延长。
（2）随华法林剂量不同大约口服后2-7天出现抗凝作用。
ACC/AHA指南中建议华法林初始剂量为5-10mg，（1）但是与西方人比较，亚洲人华法林肝脏代谢酶存在较大差异，因此剂量低于西方人。
（3）中国人心房颤动的抗栓研究中华法林的维持剂量大约在3mg。
（4）通常不主张给负荷剂量，建议平均初始剂量为3mg，5-7天后INR可达到2.0。
曾有报道较高负荷剂量华法林能安全且迅速达到目标INR，但并没有广泛接受，近期文献提示初始负荷剂量过大会增加出血危险。
（5）如果需要快速抗凝，则需要肝素和华法林联合应用4天以上，当INR达到目标范围持续2天以上时，停用肝素。
抗凝不紧急时可以门诊用药，由于院外监测不方便，为保证安全性初始剂量应该适当降低，通常在1-2周达到目标范围。
对华法林敏感者，如老年和高出血危险的患者，初始剂量低于3mg。
住院患者有条件可每天或隔日监测INR直至稳定，以后每周1-2次，根据情况可延长，出院后可每4周监测1次。
华法林临床应用
监测频率
01
初始监测：开 始服用华法林 后，每周监测 一次
02
稳定监测：当 INR值稳定后， 可改为每月监 测一次
03
特殊监测：如 有特殊情况， 如手术、怀孕 等，应增加监 测频率
04
长期监测：长 期服用华法林 者，应定期监 测INR值，以确 保疗效和安全 性。
结果解读
01
国际标准化比值（INR）：用于
副作用及处理
出血风险：使用华法林可能导致出血，如 牙龈出血、鼻出血等，应密切观察并采取 相应措施。
药物相互作用：华法林与其他药物可能发 生相互作用，如阿司匹林、非甾体抗炎药 等，应密切观察并采取相应措施。
抗凝血作用：华法林具有抗凝血作用，可 能导致血栓形成，应密切观察并采取相应 措施。
监测：使用华法林应定期监测凝血酶原时 间（PT）和国际标准化比值（INR），以 确保药物剂量准确。
华法林的使用注 意事项
剂量调整
根据患者的年龄、 体重、性别、肝肾 功能等因素调整剂 量
01
初始剂量一般为 1-2mg/天，然期使用华法林时， 应定期监测患者的 肝肾功能，并根据 需要调整剂量
03
调整剂量时，应密 切监测患者的INR 值，避免过高或过 低
药物相互作用
● 华法林与抗凝血药物：如阿司匹林、氯吡格雷等，可能增加出血风险 ● 华法林与抗血小板药物：如阿司匹林、氯吡格雷等，可能增加出血风险 ● 华法林与抗心律失常药物：如胺碘酮、普鲁卡因胺等，可能增加出血风险 ● 华法林与抗肿瘤药物：如紫杉醇、顺铂等，可能增加出血风险 ● 华法林与抗癫痫药物：如苯妥英、卡马西平等，可能增加出血风险 ● 华法林与抗抑郁药物：如氟西汀、帕罗西汀等，可能增加出血风险 ● 华法林与抗精神病药物：如氯氮平、奥氮平等，可能增加出血风险 ● 华法林与抗病毒药物：如利巴韦林、阿昔洛韦等，可能增加出血风险 ● 华法林与抗真菌药物：如氟康唑、伊曲康唑等，可能增加出血风险 ● 华法林与抗寄生虫药物：如甲苯达唑、吡喹酮等，可能增加出血风险 ● 华法林与免疫抑制剂：如环孢素、他克莫司等，可能增加出血风险
华法林的临床应用
华法林的临床应用
一、作用机制
华法林的化学结构为3-(a-苯基丙酮)-4-羟基香豆素。
华法林（coumadin）通过抑制肝脏环氧化还原酶，使无活性的氧化型（环氧化物型）维生素K（VK）无法还原为有活性的还原型（氢醌型）VK，阻止VK的循环应用，干扰VK依靠性凝血因子II、VII、IX、X的羧化，使这些凝血因子无法活化，仅停留在前体阶段（有抗原，无活性），而达到抗凝的目的。
华法林在抗凝的同时，还同时抑制抗凝物质蛋白C和蛋白S的合成。
< P class=MsoNormal style="TEXT-INDENT: 24pt; mso-layout-grid-align: none">华法林通过抑制凝血因子的活化抑制新的血栓形成，限制血栓的扩大和延展，抑制在血栓的基础上形成新的血栓，抑制血栓脱落和栓塞的发生，有利于机体纤溶系统清除已经形成的血栓。
华法林没有溶栓（化栓）的作用，使用华法林后血栓减小甚至消失是华法林在抑制新的血栓形成的同时，机体清除血栓的机制（纤溶）作用的结果。
华法林的临床应用
华法林的临床应用作者：Zoe来源：医学界心血管频道华法林诞生80多年，新型口服抗凝药物（NOAC）出现前，华法林一直是唯一的口服抗凝药物，其效果得到了无数临床实验和临床实践的验证，抗栓效果好且安全性高，NOAC并无显著超越，其性价比高更是NOAC所无法超越的。
但任何事物都是双刃剑，华法林亦是如此，只有合理应用才能达到最好的疗效。
2015年4月9日，医学界心血管频道请来了北京大学人民医院许俊堂教授为我们讲解了《华法林的临床应用》，为我们深度剖析华法林临床应用需要关注的一些问题。
华法林的代谢与药物相互作用华法林口服生物利用度好，口服90分钟后血浓度达到高峰消旋体的华法林半衰期36~42小时，在血浆中主要与白蛋白（100%）结合胎儿血药浓度接近母体值，但人乳汁中未发现有华法林存在。
因此孕妇若口服华法林，胎儿血液中华法林浓度跟母体接近，这一点在抗凝的过程中，对于孕妇要充分考虑。
但人的乳汁中没有发现华法林的存在，因此哺乳期的妇女口服华法林，对新生儿无影响。
华法林几乎完全通过肝脏代谢清除，代谢产物具有微弱的抗凝作用。
主要通过肾脏排泄，很少进入胆汁，只有极少量华法林以原形从尿排出，因此肾功能不全的病人不必调整华法林的剂量。
老年人对异构体R的清除略低于年青人，而异构体S的清除不受年龄影响。
大于60岁的老年人对华法林的抗凝反应比PT/INR显示的要强，适当减量可产生一样的抗凝效果。
影响华法林剂量反应关系的因素主要包括华法林的吸收、蛋白结合和代谢；维生素K的摄入、吸收与转化以及凝血因子的合成与清除。
广谱抗生素抑制肠道菌群，使体内维生素K含量下降，增强口服抗凝药物的疗效。
抗血小板药物可与口服抗凝药物有协同作用，出血副作用增加。
水合氯醛、羟基保泰松、甲磺丁尿、奎尼丁等可因置换血浆蛋白，使血浆华法林的浓度增高，作用增强。
水杨酸盐、丙咪嗪、甲硝唑、西咪替丁等因抑制肝脏药酶减少华法林的肝脏代谢，使口服抗凝药物的作用增强；巴比妥类、苯妥英钠、卡马西平、利福平等因诱导肝药酶，增加华法林的代谢，使其作用减弱；口服避孕药物有可能增加凝血活性，使华法林的作用减弱。
华法林的临床应用
华法林临床应用适用于需长期持续抗凝的患者..1.用于防治血栓栓塞性疾病;防止血栓形成与发展;如防治深静脉血栓、血栓性静脉炎;降低肺栓塞的发病率和死亡率;减少外科大手术包括骨科手术、风湿性心脏病、人工心脏瓣膜置换术等的静脉血栓发生率..2.心肌梗死的辅助用药;如心房颤动伴肺栓塞的治疗、冠状动脉闭塞的辅助治疗..药理1.药效学本药为间接作用的香豆素类口服抗凝药;通过抑制维生素K在肝脏细胞内合成凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ;从而发挥抗凝作用..肝脏微粒体内的羧基化酶能将上述凝血因子的谷氨酸转变为γ-羧基谷氨酸;后者再与钙离子结合;才能发挥其凝血活性..本药的作用是抑制羧基化酶;对已经合成的上述因子并无直接对抗作用;必须等待这些因子在体内相对耗竭后;才能发挥抗凝效应;所以本药起效缓慢;仅在体内有效;停药后药效持续时间较长直到维生素K依赖性因子逐渐恢复到一定浓度后;抗凝作用才消失..此外;本药尚能诱导肝脏产生维生素K依赖性凝血因子前体物质;并使之释放入血;该物质抗原性与有关凝血因子相同;但并无凝血功能;反而具有抗凝血作用;并能降低凝血酶诱导的血小板聚集反应..因此;在本药作用下;凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ、蛋白S和蛋白C合成减少;而“假凝血因子”亦即“维生素K拮抗药诱导蛋白质”增多;达到抗凝效应..本药的药动学参数较稳定;优于其他口服抗凝药如茴茚二酮、苯丙羟香豆素和双香豆素等..只有当患者对本药不耐受时;才选用其他口服抗凝药..在非风湿性心房颤动患者预防脑卒中时;本药疗效明显优于阿司匹林..在治疗或预防妊娠患者血栓或栓塞形成时;皮下或静脉注射肝素疗效则优于本药因肝素易通过胎盘..2.药动学本药由胃肠道迅速吸收个体间差异很小;进食对吸收无影响;生物利用度为10 0%..口服后12-24小时起效;抗凝血的最大效应时间为72-96小时;抗血栓形成最大效应时间为6日..单次给药的持续时间为2-5日;多次给药则为4-5日..蛋白结合率为99.4%;分布容积为0.11-0.2L/kg..主要在肝脏代谢;代谢产物有醇类活性最小、羟基类无活性..S-华法林表现出的抗凝血活性约为R-对映异构体的2-5倍..母药消除半衰期为20-60小时;R-华法林对映异构体的半衰期为20-89小时;S-华法林对映异构体的半衰期为18-43小时..急性病毒性肝炎不会影响本药的半衰期..本药可以无活性的形式通过乳汁排泄;对所喂养婴儿的凝血酶原时间PT无影响；也可以无活性的代谢产物排泄入胆汁;再被重吸收;随尿排出..注意事项1.特别警示本药可引起致死性的出血..出血多发生在用药的起始阶段和大剂量用药时导致较高的国际标准化比值INR..引起出血的危险因素包括：高度的抗凝作用INR＞4.0;年龄大于等于65岁;高度变化的INR;有胃肠道出血、高血压、脑血管疾病、严重的心脏疾病、贫血、恶性肿瘤、肾功能不全、药物联用、长期使用华法林治疗的历史..用药时应定期监测患者的INR..2.禁忌症1近期手术及手术后3日内;脑、脊髓及眼科手术者..2凝血障碍疾病患者如血友病、血小板减少性紫癜、真性红细胞增多症、白血病等..3严重肝、肾疾病;肝脏或泌尿生殖系统出血患者..4活动性消化性溃疡患者..5脑血管出血及动脉瘤患者..6开放性损伤患者..7心包炎、心包积液、亚急性细菌性心内膜炎、血管炎患者..8多发性关节炎患者..9内脏肉瘤、出血性肉芽肿患者..10严重过敏者..11维生素C或维生素K缺乏患者..12先兆流产者..13妊娠早、晚期妇女..3.慎用1恶病质、衰弱或发热..2慢性酒精中毒者如嗜酒..3活动性肺结核患者..4充血性心力衰竭患者..5未控制的恶性高血压患者..6月经过多者..7精神病患者..4.药物对儿童的影响应按个体所需调整剂量..5.药物对老人的影响老年人应慎用;且用量应适当减少并个体化..6.药物对妊娠的影响本药易通过胎盘;可致胎儿畸形;孕妇用药后;流产或死胎率均高达1 6%-17%..妊娠早期接受本药;可致“胎儿华法林综合征”表现为严重鼻发育不全、骨骺分离、视神经萎缩、小头畸形、智力迟钝;也可导致胎儿心、胃肠道或和肝脏畸形等..妊娠晚期应用;可引起母体及胎儿出血、死胎..因此妊娠早、晚期妇女禁用本药;易栓症妊娠妇女在此期内抗凝治疗可给予小剂量肝素..遗传性易栓症妇女在妊娠中期采用本药预防或治疗血栓复发者;须在严密的监测下用药..美国食品药品管理局FDA对本药的妊娠安全性分级为X级..7.药物对哺乳的影响少量本药可分泌入乳汁;但乳汁及婴儿血浆中药物浓度极低;对婴儿影响较小..但对于受乳儿;仍需小心观察有无出血症状..8.用药前后及用药时应当检查或监测1用药期间应定期测定INR、PT应保持25-30秒;凝血因子Ⅱ活性至少应为正常值的25%-40%不能用凝血时间或出血时间代替上述二指标;并严密观察是否有口腔黏膜、鼻腔黏膜或皮下出血..2疗程中应定期检查血常规及肝肾功能；应随访检查大便潜血及尿潜血等..不良反应1.出血是主要不良反应可为轻微局部淤斑至大出血;最常见的为鼻出血;此外有齿龈、胃肠道、泌尿生殖系统、脊髓、大脑、心包、肺、肾上腺或肝脏;其中部分原因是用药过量或PT 延长..若PT没有超过治疗允许范围而发生出血者;可能存在隐性病灶..也可以表现为偏瘫;头、胸、腹、关节或其他部位的疼痛;呼吸急促;呼吸困难;吞咽困难;不能解释的水肿或休克等..2.偶有恶心、呕吐、腹泻、白细胞减少、粒细胞增高、肾病、瘙痒性皮疹、过敏反应等..3.偶有致死性坏疽;皮肤、皮下组织或其他组织栓塞性紫绀;紫色趾甲综合征发生于治疗3-8周后;血管炎和局部血栓等;90%的患者为妇女;常发生在用药2-10日..遗传性家族性蛋白CP C缺乏症者;在本药治疗过程中;尤易发生皮肤坏疽高危..4.出现丙氨酸氨基转移酶ALT、天门冬氨酸氨基转移酶AST、碱性磷酸酶、胆红素升高等.. 药物相互作用1.保泰松、羟布宗、甲芬那酸、水合氯醛、氯贝丁酯安妥明、磺胺类药、丙磺舒、双硫仑、依他尼酸、奎尼丁、甲磺丁脲等与血浆蛋白的亲和力比本药强;竞争结果使游离的本药增多;增强抗凝作用..2.氯霉素、别嘌呤醇、甲硝唑、西咪替丁、单胺氧化酶抑制药、水杨酸盐、丙米嗪等可抑制肝微粒体酶;使本药的代谢降低;血药浓度升高、半衰期延长..3.减少维生素K的吸收和影响凝血因子Ⅱ合成的药物如各种广谱抗生素、长期服用的液体石蜡或考来烯胺消胆胺等;与本药合用能增强抗凝作用..4.能促使本药与受体结合的药物如甲状腺素、同化激素、苯乙双胍;可增强本药的抗凝作用..5.大剂量水杨酸类、前列腺素合成酶抑制药、氯丙嗪、苯海拉明等能干扰血小板功能;促使本药的抗凝作用更明显..6.阿司匹林能干扰血小板功能;且与血浆蛋白的亲和力较本药强;竞争结果使游离的本药增多;增强抗凝作用..7.能增强本药抗凝作用的药物还有丙硫氧嘧啶、二氮嗪、丙吡胺、口服降糖药、磺吡酮抗痛风药等;机制尚不明确..8.本药应避免与链激酶、尿激酶合用;否则易导致危重出血..9.肾上腺皮质激素既可增强;也可减弱本药的抗凝作用;有导致胃肠道出血的危险;故一般不合用..10.抑制本药吸收的药物包括制酸药、轻泻药、灰黄霉素、利福平、格鲁米特、甲丙氨酯等;能减弱本药的抗凝作用..11.维生素K、口服避孕药和雌激素等药物可竞争有关酶蛋白;促进因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ的合成;故能减弱本药的抗凝作用..12.肝药酶诱导药如苯巴比妥、苯妥英钠、氯噻酮、螺内酯能加速本药的代谢;减弱其抗凝作用..给药说明1.不能与本药合用的药物：盐酸肾上腺素、阿米卡星、维生素B12、间羟胺、缩宫素、盐酸氯丙嗪、盐酸万古霉素等..2.用药时须严格掌握适应症;在无凝血因子Ⅱ测定的条件时;切不可滥用本药;以防药物过量导致出血..3.不同患者对本药的反应不一;用量务必个体化..种族、年龄、体重、生理状态、同时服用的药物、食物、环境等多种因素都能改变机体对抗凝药物的反应性..延长PT的药物能加强抗凝药效果而增加出血危险..1抗凝期增加出血倾向的因素包括：维生素K1摄入减少、小肠菌群改变、吸收不良、维生素C缺乏病、体重过低、体质衰弱、营养不良、恶病质、肝功能不全、中度以上的肾功能不全、高代谢状态如发热、甲亢、感染、肿瘤、胶原病、充血性心力衰竭、腹泻、胆道梗阻、月经期、月经紊乱、放射治疗和低凝血酶原血症初期等..2减弱抗凝药效或使PT缩短的因素包括：肠道摄入维生素K过多、抗凝药肠道摄入减少、水肿、糖尿病、高脂血症、甲状腺功能减退、内脏肿瘤..3此外;有两种抗凝药耐药状态：抗凝药-维生素K受体部位变异;呈家族性常染色体显性遗传;药物吸收利用及代谢均正常;需用10-2 0倍超常规剂量才能获得抗凝效果;对维生素K的解毒效果敏感..另一种耐药状态是由于药物代谢或排出加速..4.依据PT而调整用量;一般维持正常对照值的1.5-2.5倍或以INR值作为监控;将INR值控制于2-3之间..5.由于本药系间接作用的抗凝药;半衰期长;给药5-7日后疗效才可稳定;故维持量的足够与否必须观察5-7日后才能判断..6.减少不必要的手术操作;避免过度劳累和易致损伤的活动；抗凝期需肌内注射时应延长局部压迫时间；碱性尿者口服抗凝药期间尿色可呈红色至橘红色；当酸化尿液至pH4以下时;若颜色消失即可除外血尿..7.如发生明显不良反应;如衰弱、寒战、发热、咽痛、白细胞减少或高敏反应、皮疹时;应停药；若出现坏疽也应立即停药;给予维生素K1及肝素抗凝；反复家族性血栓或PC缺乏症者;应及时检查并合并肝素治疗数日..8.当PT已显着延长至正常的2.5倍以上或发生少量出血倾向时;应立即减量或停药；当PT 超过正常的2.5倍正常值为12秒、凝血因子Ⅱ活性降至正常值的15%以下或出现出血时;也应立即停药..严重时可用维生素K1口服4-20mg或缓慢静脉注射10-20mg;用药后6小时PT 可恢复至安全水平；也可输入冷冻血浆沉淀物、新鲜全血、血浆或凝血因子Ⅱ复合物..某些患者发生大出血;但又不能停用抗凝药;则最好单独采用凝血因子替代性输注;不给予维生素K1..9.本药过量易致出血;早期表现可有淤斑、紫癜、牙龈出血、鼻出血、伤口出血经久不愈、月经过多等..出血可发生在任何部位特别是泌尿道和消化道;肠壁血肿可致亚急性肠梗阻;也可见硬膜下和颅内血肿..任何穿刺均可引起血肿;血肿严重时可产生明显的局部压迫症状;甚至可有双侧乳房坏死、微血管病或溶血性贫血以及大范围皮肤坏疽等报道;单次剂量过大时尤其危险..用法与用量成人——常规剂量·口服给药1.一般用法：避免冲击治疗..第1-3日;一日3-4mg年老体弱及糖尿病患者半量即可;3日后可给维持量一日2.5-5mg可参考凝血时间调整剂量使INR值达2-3..因本药起效缓慢;治疗初3日内;由于血浆抗凝蛋白细胞被抑制可以存在短暂高凝状态;如须立即产生抗凝作用;可在开始同时应用肝素;待本药充分发挥抗凝效果后再停用肝素..2.深静脉血栓DVT或肺栓塞PE：避免冲击治疗..开始两日一日3-4.5mg;第3日根据PT调整剂量或使用维持量..维持量一日2-8mg..每月测定PT 1-2次;使抗凝强度达到实验室监测的INR要求：DVT、PE治疗使INR值达2-3;复发性DVT及复发性PE使INR达3-4..急性期先用全量肝素;后改为本药抗凝；若口服抗凝药有禁忌或不方便;也可用肝素皮下注射初72小时使给药间歇期的活化部分凝血活酶时间APTT延长1.5倍;使用3个月..有患者以低剂量肝素皮下注射6周;与口服本药治疗小腿静脉血栓同样有效;但是固定低剂量肝素治疗不足以治疗近端DVT..本药也用以预防高危患者如骨科手术选择性全髋置换术、膝关节置换或髋骨骨折或外科手术后长期卧床患者发生DVT或PE..预防DVT包括高危者进行外科手术;口服抗凝使INR达2-2.5；全髋置换或骨折手术INR需达2-3..3.左房室瓣病或心房颤动伴栓塞：全量肝素治疗;接着口服抗凝药能减少慢性房颤或左房室瓣膜病患者血栓栓塞发生率..采用低剂量本药抗凝使INR为1.5-3..阵发性房颤或年龄大于60岁伴心脏病充血性心力衰竭、冠心病;房颤电转复期者为缺血性脑卒中高危人群;也应采用本药抗凝;比低剂量阿司匹林更有效..年龄轻的心房颤动患者因脑栓塞并发率低;一般不需应用本药..长期口服抗凝药的安全性和有效性;特别与阿司匹林比较;尚需更详细的资料加以阐明..4.缺血性脑血栓形成或一过性脑缺血发作TIA：全量肝素继之以本药使INR达2-3抗凝减少TIA发作;但不减低与TIA相关的死亡率;故这类患者不宜采用本药作为长期治疗..对进展性缺血性脑卒中患者采用抗凝治疗必须个体化..用药教育华法林钠片是什么药华法林钠片属于哪一类药物本品是一种抗凝血药..华法林钠片主要用于哪些疾病主要用于治疗血栓栓塞性疾病；也可用于治疗手术后或创伤后的静脉血栓形成;并可作心肌梗死的辅助用药；还可预防性用于曾有血栓栓塞病患者及有术后血栓并发症危险者.. 重要警示本品可引起致死性的出血..出血多发生在用药的起始阶段和大剂量用药时导致较高的国际标准化比值INR..引起出血的危险因素包括：高度的抗凝作用;年龄大于等于65岁;高度变化的INR;有胃肠道出血、高血压、脑血管疾病、严重的心脏疾病、贫血、恶性肿瘤、肾功能不全、药物联用、长期使用华法林治疗的历史..用药时应定期监测患者的INR..如何安全用药什么情况下严禁使用华法林钠片如果您有下列情况;请不要使用本品：·近期手术及手术后3日内·凝血障碍疾病患者如血友病、血小板减少性紫癜、真性红细胞增多症、白血病等·严重肝、肾疾病;肝脏或泌尿生殖系统出血患者·活动性消化性溃疡患者·脑血管出血及动脉瘤患者·开放性损伤患者·心包炎、心包积液、亚急性细菌性心内膜炎、血管炎患者·多发性关节炎患者·内脏肉瘤、出血性肉芽肿患者·严重过敏者·维生素C或维生素K缺乏患者·先兆流产者·妊娠早、晚期妇女什么情况下需要谨慎使用华法林钠片如果您有下列情况;请谨慎使用本品;或者遵医嘱用药：·恶病质、衰弱或发热患者·慢性酒精中毒者如嗜酒·活动性肺结核患者·充血性心力衰竭患者·未控制的恶性高血压患者·月经过多者·精神病患者·老年人华法林钠片的主要副作用有哪些本品可能引起出血如鼻出血等..如果您出现了以上副作用或除此之外的其他副作用;请与医生联系..哪些药物可能与华法林钠片发生相互影响如果您正在使用以下药物;请告知医生：保泰松、羟布宗、甲芬那酸、水合氯醛、氯贝丁酯、丙磺舒、双硫仑、依他尼酸、奎尼丁、甲磺丁脲、氯霉素、别嘌呤醇、甲硝唑、西咪替丁、丙米嗪、氯丙嗪、苯海拉明、阿司匹林、丙硫氧嘧啶、二氮嗪、丙吡胺、链激酶、尿激酶、灰黄霉素、利福平、格鲁米特、甲丙氨酯、维生素K、苯巴比妥、苯妥英钠、氯噻酮、螺内酯、水杨酸盐、口服降糖药、抗痛风药如磺吡酮、肾上腺皮质激素、制酸药、轻泻药、口服避孕药、雌激素类药物、磺胺类药等..未经医生或药师允许;不要擅自使用或停用任何一种药物..如何正确用药如何使用华法林钠片请按照医生的处方或说明书的指导用药;不能自行增加或减少用药次数和剂量;也不能自行延长或缩短用药的时间和改变用法..更详细的用法用量可参见专业的药物专论;或者咨询临床医生..·用法：口服..空腹或与食物同服均可..忘记使用怎么办如果您错过用药时间;应尽快在同一日内补用..请勿一次使用双倍剂量..使用过量怎么办如果您怀疑用药过量了;请立即停药;并查询更专业的药物专论或者寻求医生帮助..本品过量易致出血;早期表现可有淤斑、紫癜、牙龈出血、鼻出血、伤口出血经久不愈、月经过多等..出血可发生在任何部位特别是泌尿道和消化道;肠壁血肿可致亚急性肠梗阻;也可见硬膜下和颅内血肿..任何穿刺均可引起血肿;血肿严重时可产生明显的局部压迫症状;甚至可有双侧乳房坏死、微血管病或溶血性贫血以及大范围皮肤坏疽等..还要注意哪些事项在您用药的前后;应该注意以下问题：·本品不能与盐酸肾上腺素、阿米卡星、维生素B12、间羟胺、缩宫素、盐酸氯丙嗪、盐酸万古霉素等合用..·如发生衰弱、寒战、发热、咽痛、白细胞减少或高敏反应、皮疹时;应停药；若出现坏疽应立即停药并联系医生..·如摔倒或身体受伤尤其撞到头部;应立即告知医生..·如出现腹泻、感染、胃部不适、尿色呈粉色或红色碱性尿者口服抗凝药期间尿色可呈红色至橘红色、红色或柏油样大便、皮肤或巩膜黄染、异常出血经血量过多或瘀斑;应告知医生..·用药期间应避免不必要的手术操作;择期手术者应停药7日;避免过度劳累和易致损伤可能引起出血或瘀斑的活动；或您有计划做外科手术、体检或牙科护理前;请告知医生您正在使用本品..·应在每日同一时间用药..·不得大幅度改变饮食习惯;也不得摄入酒精；应限制摄入富含维生素K的食物如牛油果、香蕉、西兰花、干果、葡萄柚、青豆、坚果、柑橘、桃子、土豆、瓜子、菠菜、西红柿等..·用药期间应使用可靠的避孕措施..·不得随意换用其他商品名的华法林钠产品..·应使用软毛牙刷、电动剃须刀、夜间照明灯..·由于本品系间接作用的抗凝药;半衰期长;用药5-7日后疗效才可稳定;故维持量的足够与否必须观察5-7日后才能判断..·抗凝期增加出血倾向的因素包括：维生素K1摄入减少、小肠菌群改变、吸收不良、维生素C缺乏病、体重过低、体质衰弱、营养不良、恶病质、肝功能不全、中度以上的肾功能不全、高代谢状态如发热、甲亢、感染、肿瘤、胶原病、充血性心力衰竭、腹泻、胆道梗阻、月经期、月经紊乱、放射治疗和低凝血酶原血症初期等；减弱抗凝药效或使凝血酶原时间PT缩短的因素包括：肠道摄入维生素K过多、抗凝药肠道摄入减少、水肿、糖尿病、高脂血症、甲状腺功能减退、内脏肿瘤..·用药期间应定期测定INR、PT、凝血因子Ⅱ活性;并严密观察是否有口腔黏膜、鼻腔黏膜或皮下出血；疗程中应定期检查血常规及肝肾功能；应随访检查大便潜血及尿潜血等..·儿童应在成人监护下使用..特别提醒华法林钠片对儿童有哪些影响老年人应慎用;且用量应适当减少..华法林钠片对孕妇有哪些影响如果已怀孕或计划怀孕;应告知医生..本品易通过胎盘;可致胎儿畸形;孕妇用药后;流产或死胎率均高达16%-17%..妊娠早期使用本品;可致“胎儿华法林综合征”表现为严重鼻发育不全、骨骺分离、视神经萎缩、小头畸形、智力迟钝;也可导致胎儿心、胃肠道或和肝脏畸形等..妊娠晚期应用;可引起母体及胎儿出血、死胎..因此妊娠早、晚期妇女禁用本品..遗传性易栓症妇女在妊娠中期采用本品预防或治疗血栓复发者;须在严密的监测下用药..华法林钠片对哺乳期妇女有哪些影响如果正在哺乳或计划哺乳;应告知医生..少量本品可分泌入乳汁;对婴儿影响较小..但对于受乳儿;仍需小心观察有无出血症状..。
华法林的临床应用
人工机械瓣膜的病人的抗栓治 疗
对于人工机械瓣膜的病人，推荐使用 华法林，人工 机械瓣膜术后，推荐使 用低分子肝素或肝素过渡，直至INR 稳定在治疗水平，并连续保持2天。 推荐长期使用华法林。 对于主动脉瓣机械瓣膜术后推荐的 INR目标值2.5,（2.0-3.0） 对于二尖瓣机械瓣膜术后推荐的INR 目标值3.0,（2.5-3.5） 对于双机械瓣置入术后的推荐的INR 目标值3.0,（2.5-3.5）
临床华法林应用的常见 问题
市立医院 徐莉
几种复杂情况下的抗栓治疗
围手术期 妊娠期间 瓣膜性心脏病
华法林治疗患者的围手术期管 理
择期手术病人术前5天停用华法林至手术或 检查的当日INR恢复到正常（﹤1.2）。 急症手术，可给与维生素K （口服或静脉 2.5-5mg）， INR会在24小时内下降。为更 快逆转抗凝效应，建议可以同时输注新鲜冰 冻血浆或凝血酶浓缩剂。 需要1-2天INR达标的可以考虑术前2天给予 口服2.5mg的维生素K 。 术前应用华法林的病人，术后12-24小时止 血功能基本恢复后重新使用华法林。
妊娠期间的抗栓治疗
华法林能通过胎盘，妊娠的前3 个月可以产生特征性的胚胎异常， 而3个月后使用偶见中枢神经系 统异常和胎儿出血。 肝素不能通过胎盘，孕妇可以使 用。 如果对机械瓣膜的病人使用肝素 或低分子肝素一定要足量且密切 监测。
妊娠期间的抗栓治疗
机械瓣膜的妊娠妇女 在妊娠的最初3个月和最后的1个月有 血栓栓塞危险因素的病人使用肝素。 4-9个月优先使用华法林，特别注意肝 素或低分子肝素的使用一定要足量且 密切监测。 （讨论：使用肝素失败的原因可能为肝 素的剂量不足或肝素的抗凝效果不如 华法林。 FDA以及安万特公司并不推 荐依诺肝素应用于有换瓣史的病人。）
华法林临床应用监测
华法林临床应用监测华法林是一种抗凝血药物，广泛用于治疗心脑血管疾病，如心房颤动、深静脉血栓形成等。
然而，华法林具有一定的毒性，用药不当可能导致出血等严重后果。
因此，对于华法林的临床应用需要进行监测，以确保患者的安全和疗效。
一、华法林的作用机制华法林是一种维生素K拮抗剂，通过抑制凝血因子的合成来延长凝血时间，从而达到抗凝血的目的。
它主要通过抑制凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ和Ⅹ的合成来发挥作用，从而阻碍凝血级联反应的进行，减少血栓的形成。
二、华法林的临床应用1. 心房颤动：心房颤动是一种常见的心律失常，易导致栓塞等并发症。
华法林可以有效地降低心房颤动患者的栓塞性卒中的发生风险，是心房颤动的首选治疗药物之一。
2. 深静脉血栓形成：深静脉血栓形成是一种常见的血管疾病，严重时可导致肺栓塞等危及生命的并发症。
华法林可以有效地预防和治疗深静脉血栓形成，减少并发症的发生。
3. 人工心脏瓣膜置换术：人工心脏瓣膜置换术后患者需要长期使用华法林进行抗凝治疗，以预防瓣膜血栓形成和栓塞的发生。
三、华法林的监测方法1. 国际标准化比值（INR）：INR是华法林抗凝血治疗监测的金标准，通过测定患者的凝血时间和对照凝血时间的比值来评估患者的凝血功能状态，指导华法林的用药和剂量调整。
2. 凝血酶原时间（PT）：PT是测定患者凝血功能的重要指标，也常用于监测华法林的疗效。
患者在用药期间定期检测PT值，可以及时调整用药剂量，避免出现出血或血栓等并发症。
3. 血小板计数：华法林虽然主要靶向凝血因子，但也可能影响患者的血小板功能，导致出血倾向。
因此，定期检测血小板计数可以辅助监测华法林的不良反应。
四、华法林的不良反应1. 出血：华法林是一种高危出血药物，用药不当或剂量过大可能导致出血，严重时甚至危及生命。
因此，患者在用药期间应定期进行凝血功能监测，避免出现不良反应。
2. 药物相互作用：华法林易受食物和其他药物的干扰，可能会影响其抗凝作用。
患者在用药期间应避免食用富含维生素K的食物，同时告知医生当前正在使用的其他药物，以避免不良反应的发生。
浅谈华法林的临床应用
浅谈华法林的临床应用华法林是目前国际上最常用的长效抗凝剂，是治疗和预防静脉血栓性疾病的主要药物之一。
静脉血栓患者使用该药后疗效的个体差异比较大，需定期查血凝指标，并在专业治疗静脉血栓医生指导下调整用药。
否则可能造成静脉血栓复发，静脉血栓控制不佳，静脉血栓继续加重或出血等严重后果，甚至危及生命。
1 华法林的使用方法口服：成人开始时每日10～15mg，3日后根据凝血酶原时间或凝血酶原活性来确定维持量，其范围为每日2～10mg。
用药期间凝血酶原时间应保持在25～30秒（正常为11～15秒），凝血酶原活性至少应为正常值的25％～40％。
不能用凝血时间或出血时间代替上述２项指标作为监测方法。
2 华法林的注意事项2.1主要不良反应是出血，最常见为鼻衄、牙龈出血、皮肤瘀斑、血尿、子宫出血、便血、伤口及溃疡处出血等。
无测定凝血酶原时间或凝血酶原活性的条件时，切勿随便使用本品，以防过量引起低凝血酶原血症，导致出血。
凝血酶原时间超过正常的2.5倍、凝血酶原活性降至正常值的15％以下或出现出血时，应立即停药。
严重时可用维生素Ｋ口服或缓慢静注，用药后６小时凝血酶原时间可恢复至安全水平。
必要时，也可输入新鲜全血、血浆或凝血酶原复合物。
2.2有出血倾向病人，如血友病、血小板减少性紫癜、严重肝肾疾病、活动性消化性溃疡、脑、脊髓及眼科手术病人禁用。
2.3以下情况需慎用恶病质、衰弱、发热、慢性酒精中毒、活动性肺结核、充血性心力衰竭、重度高血压、亚急性细菌性心内膜炎、月经过多、先兆流产等。
2.4在长期应用最低维持量期间，如需进行手术，可先静注维生素Ｋ１注射液，但进行中枢神经系统及眼科手术前，应先停药。
胃肠手术后，应查大便潜血。
3 华法林的影响因素在患者用药过程中，往往有很多因素影响华法林的药效：3.1增强华法林作用3.1.1胺碘酮，西米替丁，甲硝唑，奥美拉唑，扎鲁司特（减慢抗凝剂的消除，增加抗凝剂的作用），同化作用类甾体药物（南诺龙，氧雄龙，康复龙，康力龙），雄激素，杀真菌药，吡咯（氟康唑），抗甲状腺药，阿司匹林或其他水杨酸类药（包括碱式水杨酸铋），头孢菌素，辛可芬，氯贝特，达拉唑，右甲状腺素，二氟柳尼，戒酒硫，氟伏沙明，麻醉剂以外的消炎镇痛药，重组水蛭素，引起血小板数降低的药物，帕罗西丁，普罗帕酮，奎尼丁，舍曲林，磺胺砒啶，水杨酸偶氮磺胺，甲状腺激素，噻氯砒啶，齐留通（这类药物可以增加抗凝剂的作用以及出血的几率）。
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初始剂量
首次给药后2-7天出现抗凝作用 建议中国人的初始剂量为1-3mg 不建议给负荷剂量 不需要迅速抗凝时，小剂量开始逐渐调整 通常在2-4周达到目标范围 下列情况初始剂量应该适当降低
– 门诊使用，监测不方便 – 老年和具有出血危险患者
12
剂量调整
治疗过程中剂量调整应谨慎，频繁调整剂量会使INR波动。 如果INR连续测得结果位于目标范围之外再开始调整剂量，一
药物代谢动力学
华法林经胃肠道迅速吸收，生物利用度高 口服90分钟后达血药浓度峰值 半衰期36-42小时 与血浆蛋白结合（主要是白蛋白） 华法林的量效关系受遗传和环境因素影响
6
主要内容
一、华法林是什么样的药物？ 二、哪些因素影响华法林药效? 三、如何选择华法林的剂量？ 四、如何监测华法林？ 五、哪些患者需要华法林？ 六、特殊情况的使用
普罗帕酮, 普萘洛尔, 苯磺唑酮
扑热息痛，水合氯醛, 环丙沙星， 双氯青霉素
布洛芬，酮康
右丙氧芬，双硫醒，依曲康唑，
唑
奎尼丁，苯妥英，它莫西芬，四
环素，流感疫苗
阿司匹林，双异丙吡胺，5-氟尿 硫唑嘌呤，环孢霉素A，
嘧啶，酮基布洛芬，洛伐他汀， 芳香维甲酸，曲唑酮
莫雷西嗪，萘啶酸，氟哌酸，氧
氟沙星，丙氧酚，奇诺力，甲苯
（优选）华法林的临床应用
主要内容
一、华法林是什么样的药物？ 二、哪些因素影响华法林药效? 三、如何选择华法林的剂量？ 四、如何监测华法林？ 五、哪些患者需要华法林？ 六、特殊情况的使用
2
口服
华法林
抗凝治疗药物
TF/VIIa
X
IX
VIIIa IXa Va
Xa
静脉
II
IIa
纤维蛋白原
抗凝血酶 普通肝素/低分子肝素
计算周剂量
原剂量（10.5mg/周）
新剂量（15mg/周）
– 隔日1.5mg
– 隔日给予3mg
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主要内容
一、华法林是什么样的药物？ 二、哪些因素影响华法林药效? 三、如何选择华法林的剂量？ 四、如何监测华法林？ 五、哪些患者需要华法林？ 六、特殊情况的使用
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抗凝强度的监测
INR = [ 病人PT值（积）/正常PT均值（积） ] ISI 经过ISI校正后，不同实验室的结果可比 ISI代表当地实验室凝血活酶的国际敏感指数，ISI反应了某一凝血活
酶对维生素K依赖蛋白凝血因子降低的反应性。反应越高，ISI越低。
18Biblioteka INR最佳范围抗凝
治疗窗
出血
临床事件
↑药物
INR
2.0 to 3.0
↓药物
19
华法林的监测频率
ACCP华法林治疗和管理指南
临床情况
在INR达到治疗范围2天内
之后的2周内
如果INR值持续稳定
如果需要调节剂量时
长期接受华法林治疗的患者由于饮食 变化，合并用药，治疗依从性差或 酗酒
23
华法林的禁忌证
酮，促进合成代谢的类固醇，西 利眠宁，消胆胺，灰 阿替洛尔，丁
米替丁，安妥明，磺胺甲基异恶 黄霉素，乙氧萘(胺) 尿胺，依诺沙
唑，红霉素，氟康唑，异烟肼 青霉素，利福平，硫 星，氟西汀，
（600mg/d）, 甲硝唑, 咪康唑, 糖铝，富含维生素K的 痛力克，美托
奥美拉唑, 保泰松, 炎痛喜康, 食物，大量食用鳄梨 洛尔
次升高或降低可以不急于改变剂量而寻找原因。 华法林剂量调整幅度较小时，可以采用计算每周剂量，比调整
每日的剂量更为精确。 INR如超过目标范围，可升高或降低原剂量的5-20%，调整剂量
后注意加强监测。
13
华法林的剂量调整
患者长期服用华法林（3mg/天），剂量和INR稳定（每月一次），目 标INR为2.0-3.0。
直接凝血酶抑制剂
纤维蛋白
Adapted from Weitz & Bates. J Thromb Haemost 2005
3
华法林—曾经的“毒药”
“住手！我能再试试华法林吗？”
4
药理作用机制
凝血因子Ⅱ Ⅶ Ⅸ Ⅹ
活性 结合于磷脂表面
蛋白S 蛋白C
1.KO-reductase- warfarin 敏感 2.K-reductase -warfarin 相对抵抗 5
22
1 1 1 1 1 2 1 1 -1 1
Am Heart J 2006;151:713-719
HAS-BLED出血风险积分
字母 H A
S B L E D
临床特点 高血压 肝肾功能异常（各1分）
卒中 出血 INR值波动 老年（如年龄＞65岁） 药物或嗜酒（各1分）
计分 1 1或2
1 1 1 1 1或2 最高值9分
7
保泰松、磺吡酮、甲 硝唑、甲氧苯啶－磺
胺二甲氧基嘧啶 胺碘酮
S
R
西咪替丁 奥美拉唑 胺碘酮
凝血因子Ⅸ前肽 （ 1.5％ ）
因子Ⅸ
基因
P450 CYP2C9
肝脏
中草药
8
巴比土酸 盐利福平
卡马西平 饮酒
与华法林相互作用的食物和药物
证据类型 I类
II类 III类
增强
抑制
无作用
酒精（如合并肝脏疾病），胺碘 巴比妥酸盐，立痛定， 酒精，制酸剂，
酰吡酸钠，局部用的水杨酸盐类
Ⅳ类
头孢菌素，先锋霉素Ⅴ，吉非罗 齐，肝素，消炎痛，磺胺异恶唑
地尔硫卓，烟 草，万古霉素
9
华法林的个体差异
基因多态性 – 已经商品化的CYP2C9和 VKORC1
药物和食物 – 不是禁忌证 – 需要调整剂量和加强监测
10
主要内容
一、华法林是什么样的药物？ 二、哪些因素影响华法林药效? 三、如何选择华法林的剂量？ 四、如何监测华法林？ 五、哪些患者需要华法林？ 六、特殊情况的使用
最近3次连续测定的INR为 • 2.1 1.8 2.5
是否需要调整剂量？
14
华法林的剂量调整
患者初始华法林剂量为1.5mg/天，用药1周后测定INR 为1.5，计划增加剂量为原剂量的20% ，如何给药？
15
华法林的剂量调整
患者初始华法林剂量为1.5mg/天，用药1周后测定INR 为1.5，计划增加剂量为原剂量的20%，如何给药？
INR检测频率 1次/天 1次/2天
1次/2周 或 1次/4周 仍需重新密切监测INR
根据实际情况决定检测频率
20
华法林严重出血的发生率
严重 出血 发生 率 （% 每年）
平均 每年1.2%
21
接受华法林治疗的房颤病人发生严重出血的危险因 素：HEMORR2HAGES
肝、肾疾病 酒精滥用 恶性肿瘤 老年 血小板计数减少 再次出血危险 高血压 贫血 遗传因素 额外的跌倒危险 中风