不明原因发热的鉴别诊断

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三、结缔组织和炎症性血管疾病

1.Felty(费尔蒂综合症) 2.高敏性血管炎 3.强直性脊柱炎 4.白塞氏病 5.结节性多动脉炎 6.复发性多软骨炎 7.巨细胞性血管炎/风湿性多肌痛 8.皮肌炎 9.施尼茨勒综合症（寻麻疹-血管炎） 10.系统性红斑狼疮 11.成人系统性Still病 12.高安血管炎 13.Wegener肉芽肿
不明原因发热的鉴别诊 断
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健康人的正常体温是在19世纪确定的。Carl Reinhoid August Wunderlich对25000人进行 了近100万次的腋温测量，平均体温为 37.0℃，波动范围是36.2～37.2 ℃。早晨6 点最低，下午4～6点最高。 一般认为，口温高于37.3℃，肛温高于 37.6℃，或一日体温变动超过1.2℃即为发 热。
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发热的机理
现已证实，人体的体温调节中枢在下丘脑。 下丘脑的前部和视前区一带存在着密集的 温觉感受器和少数冷觉感受器，产热和散 热反应均可由刺激这一部位而引起（下丘 脑前部不是散热中枢）；而下丘脑后部可 能是对神经“情报”加以整合处理的部位 （并非产热中枢）。
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人体的体温调节中枢通过神经、体液因素调节产热和散热 两个过程，以维持体温的动态平衡。安静时产热的主要场 所是骨骼肌和肝脏，在运动或疾病伴有发热时，骨骼肌更 是产热的主要场所；人体主要的散热部位是皮肤，约90% 的热量通过辐射、传导、对流和蒸发等方式散失。如果这 些部位由于各种因素造成功能障碍，即可导致发热。例如： 甲状腺功能亢进、剧烈运动、惊厥或癫痫持续状态等，可 导致产热过多，而广泛的皮肤病变、充血性心力衰竭等可 导致散热障碍。除这些情况外，人体的大部分发热均可能 与致热原作用于体温调节中枢有关。
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一、不明原因发热的诊断程序：

1、仔细询问病史 2.详细和反复体格检查 3. 发热和热型的证实 4.停用不必要物 发热的诊断步骤
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第一步 病史采集及体格检查

一、病史采集和体检中应把握的原则 1.有的放矢的原则 询问病史和查体时，要带有明确的目的性。询问 某个症状或检查患者身体的某个部位时，我们应 该知道：“我希望发现什么？那里可能有什么线 索会帮助我明确诊断？”例如有一发热病人，反 复出现一过性畏寒、寒战，继之高热。初步印象： 菌血症，可能存在局部感染灶。因此在查体时应 侧重于发现提示感染灶存在的“定位”体征（如 牙龈红肿、溢脓、皮肤疖肿；心脏杂音、肺部呼 吸音改变及罗音、腹部压痛等
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（三）病毒感染

1. EB病毒感染 2.HIV感染 3.巨细胞病毒感染
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（四）真菌感染

1.曲菌病 2.念珠菌病 3.组织胞浆菌病 4.隐球菌病 5.卡氏肺囊虫感染
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（五）寄生虫感染

1.阿米巴病 2.疟疾 3.弓形体病 4.内脏利什曼病（黑热病）
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二、FUO中的恶性疾病病因

（一）血液系统肿瘤 1.淋巴瘤 2.白血病 3.骨髓异常增生综合症 （二）实体肿瘤 1. 肺癌 2.肝癌 3.结肠癌 4.肾细胞癌 5.胸膜间皮瘤
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二、体格检查的具体步骤

一）起病姿态 一般感染性疾病起病较急，尤其是细菌、 病毒感染（伤寒、结核等除外），而非感 染性疾病发病相对较慢。但并不能以发病 的急缓作为重要的鉴别诊断依据。例如， 在非感染性疾病中，恶组、淋巴瘤、噬血 细胞综合征等血液系统疾病，可以表现为 急骤起病，且病情凶险。
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致热原（pyrogene，希腊语pye是“火”的意思）是一类能 引起恒温动物体温异常升高的物质的总称，微量即可引起 发热。外源性致热原（如病毒、支原体、衣原体、立克次 体、螺旋体、细菌及其毒素、真菌、原虫、抗原—抗体复 合物、致热类固醇（如尿睾酮）、尿酸结晶等）绝大部分 不能通过血—脑屏障，主要通过宿主细胞（主要为大单核 细胞和巨噬细胞）产生的所谓内源性致热原（如IL-1、IL6、IFN-α、IFN-β、TNF等）作用于体温调节中枢而引起 发热。但也有例外：LPS既可直接作用于下丘脑，又能促 使宿主细胞合成各种内源性致热原。
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四、FUO中其他原因

1.血管免疫母细胞性淋巴结病 2.药物热 3.Castleman 综合症 4.淋巴结炎性假瘤 5.外源性变态反应性肺泡炎（高敏性肺炎） 6.家族性地中海热 7.高IgD综合症 8.特发性肉芽肿病（包括肉芽肿性肝炎） 9.Crohn病 10.坏死性淋巴结炎 11.隐性血肿 12.肠系膜脂膜炎 13.腹膜后纤维化 14.复发性肺栓塞 15.结节病 16.亚急性甲状腺炎 17.植物性体温过高 18.伪装热、自我诱导下发热 19.心房粘液瘤 20.周期性中性粒细胞减少症个常见的难题。
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2.“重复”原则

当一个病人的诊断长期不能明确时，我们一定要反复询问 病史，重复查体，甚至重复做一些重要的化验检查。新的 发现往往可以增添以前未曾获得的重要的鉴别诊断资料。 这主要基于以下两方面的原因： ⑴入院初期的询问病史和检查有时不可避免地会有所遗漏 这可能是两方面因素所造成的，一方面医生可能忘记询问， 另一方面病人可能认为某些线索不太重要或已经遗忘，甚 至有难言之隐。比如，有些未婚女性可能有意隐瞒性生活 史，就可能对阑尾炎与宫外孕的鉴别造成困难。 ⑵疾病的发展有其自身的时间规律，有些症状、体征是逐 步显现出来的。
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由此可见，发热的病因是十分复杂多样的。 发热的目的是增加炎性反应、抑制细菌生 长、创造一个不利于感染或其他疾病发生 的病理生理环境。 发热可作为临床上许多类疾病的共同表现 之一，也是感染性疾病诊断中一不明原因 发热的原因 从诊断学角度临床上将发热分为4类：即感 染、恶性疾病、结缔组织病和炎症性血管 疾病及其他疾
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FUO中的感染原因

（一）细菌导致的（局限性）炎症 1.脓肿 2.憩室炎 3.心内膜炎 4.胆道炎 5.植入物感染 6.感染性主动脉瘤 7.导管感染 8.骨髓炎 9.泌尿生殖系统感染 10.牙和耳鼻喉感染
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（二）其他（全身性）细菌感染

1.疏螺旋体病 2.布氏菌病 3.猫抓病 4.类鼻疽 5.Whipple病 6.分枝杆菌病 7.结核 8.非典型分枝杆菌病 9.鹦鹉热 10.Q热 11.沙门菌病 12.耶尔森菌病