不明原因发热的诊断(2012,06)
不明原因发热的疾病类型和诊断要点
不明原因发热的疾病类型和诊断要点在急诊门诊中，急性发热患者占据多数。
它几乎可以出现在任何疾病中，或为疾病本身引起，或为疾病伴发症状。
而其中不明原因发热( fever of unknown origin，FUO)，一直是医学界的难题。
患者发热持续三个星期以上，体温在38.5℃以上，无相关病史，经一系列检查仍然不能确诊的患者可称之为不明原因发热者，其涉及到儿科、妇科、外科、内科、骨科、免疫、内分泌、循环以及呼吸等系统，临床工作中，其病因复杂，诊断困难，误诊率高，而在临床发热原因和发热时机不明的发热患者中，感染性疾病最多，本文针对感染性疾病引起不明原因发热进行简要阐述。
1.感染性疾病引起发热常见的感染性疾病有，普通细菌和病毒感染、肺结核、结核性脑膜炎、结核性脑脊髓膜炎、布氏杆菌感染、结核性胸膜炎、肝结核、伤寒等。
其不明原因发热，主要有发病速度快、高烧不退、寒战、咳嗽咳痰、头痛、乏力、肌肉酸痛、食欲下降、恶心、胸痛、关节痛、恶心呕吐、腹泻及腹痛等临床症状，机体抵抗力下降，极易损害患者的脏器器官。
如肺部感染可引起呼吸衰竭的问题。
在临床诊断中，通过实验室的检查，患者病原体呈现阳性，血白细胞数量有增加，通过对局部组织的取样，经实验室培养，可发现细菌学的证据，从而发现该病症。
但是，基于感染性疾病的毒血症，如若进一步发展，则可能演变为败血症，严重危害患者的生命健康安全。
2.非感染性疾病引起发热在不明原因发热表现中，感染性疾病最多，其次是肿瘤性疾病、自身免疫性疾病等，如何区分开来，就需要对这些非感染性发热有一定的认识，主要有以下几种情况：1）恶性肿瘤疾病引起发热，肿瘤性疾病中，FUO多见于恶性组织细胞病、淋巴瘤、骨髓瘤、急性淋巴细胞性白血病、原发性肝癌等，淋巴瘤是最为常见的恶性肿瘤引起不明原因发热的疾病，而脏器肿瘤引发该病症也较多。
由于恶性肿瘤疾病而引起的不明原因发热，其特点是消耗性疾病，患者大多为老年人，毒血症的症状表现较轻，可能会有肝脾淋巴结肿大的反应，甚至出现功能障碍，而发热症状在某段时间可不治而愈。
不明原因发热的诊断标准
不明原因发热的诊断标准
不明原因发热的诊断标准主要包括以下几个方面：
1. 体温升高：体温多次超过摄氏度，通常以腋下温度为准。
2. 发热时间：发热持续时间超过三周。
3. 检查未能确诊：经过一周的系统检查，包括体格检查、常规检查等，仍未能确定病因。
请注意，不明原因发热并不意味着无法找到病因，只是目前的医学手段尚未能确定病因。
同时，每个人的基础体温存在一定个体差异，因此，突然发热并不一定等同于不明原因发热。
如果遇到不明原因发热，建议先到急诊就诊，根据症状和检查结果，由医生进行初步判断，并指导下一步到哪个专科科室就诊。
FUO不明原因长期发热的病因诊断方法
结核病4
肺结核及颈淋巴结核一般不难诊断,可经X 线胸相、痰查抗酸杆菌及淋巴结活检确诊 脊柱结核好发于下胸腰椎,患者常诉腰痛或 髋部疼痛,活动后加重,平卧位亦不减轻,下 胸腰椎正侧位相可发现椎体呈楔形变,若阴 性,高度疑及本病者应作下胸腰椎的CT 扫 描以助诊断。
结核病5
肝脾结核很难诊断,一般需要病理证实,试验性抗 痨治疗很难短期奏效。 临床上遇不明原因长期发热伴进行性肝脾肿大,持 续性肝区疼痛、压痛者应警惕肝结核的可能性,如 伴贫血,球蛋白增加,碱性磷酸酶增高及血沉增快 者,应行肝穿刺活组织检查;必要时在腹腔镜直视 下作活检。对经皮肝穿刺和(或) 腹腔镜检查阴性 不能确诊的肝占位,且患者一般状态较好、乙肝标 记阴性者,应及早剖腹探查确诊。
2．非感染性发热(noninfective fever) 主要有下列几类原因： (1)无菌性坏死物质的吸收： ①机械性、物理或化学性损害，如大手术后组织损 伤、内出血、大血肿、大面积烧伤等； ②因血管栓塞或血栓形成而引起的心肌、肺、脾等 内脏梗 死或肢体坏死； ③组织坏死与细胞破坏如癌、白血病、淋巴瘤、溶 血反应等 (2)抗原—抗体反应：如风湿热、血清病、药物热、结缔 组织病
良、恶性嗜酸粒细胞增多症均可合并发热, 机制不清。多对肾上腺皮质激素反应好
嗜酸粒细胞增多症
骨髓坏死
无论何种原因导致的骨髓坏死,均可引起发 热,甚至高热。原因可能与引起骨髓坏死的 原发病有关,也与异常免疫及坏死组织吸收 热有关。该类发热很难控制。多预后不良。
血液病治疗相关性发热
恶性血液病化疗,特别是中枢神经系统白血 病防治,可引起化疗刺激性血管炎和脑脊膜 炎,进而发热;输血及血液制品、生物制品的 应用,可因热源而致免疫性发热。
不明原因的发热诊疗流程
不明原因发热的诊疗流程1. 引言不明原因发热是指体温持续超过38℃，且未能明确病因的发热症状。
这是一种常见的临床问题，可能涉及多种疾病，包括感染性疾病、肿瘤、自身免疫性疾病等。
本文将详细介绍不明原因发热的诊疗流程。
2. 诊断流程不明原因发热的诊断流程可以分为以下几个步骤：2.1 病史采集首先，医生需要与患者进行详细的病史采集。
包括发热的起始时间、发热的频率和持续时间、伴随的症状（如咳嗽、腹泻等）、既往病史、家族史等。
这些信息有助于确定可能的病因。
2.2 体格检查接下来，医生进行全面的体格检查。
包括测量体温、检查皮肤、淋巴结、肺部、腹部等。
体格检查可以提供一些线索，帮助医生确定进一步的检查方案。
2.3 基础实验室检查根据病史和体格检查的结果，医生会建议进行一系列基础实验室检查。
这些检查包括血常规、尿常规、肝肾功能、电解质、炎症指标（如C反应蛋白、血沉等）等。
这些检查可以帮助医生评估炎症程度、排除一些常见的感染性疾病。
2.4 影像学检查如果基础实验室检查未能明确诊断，医生可能会建议进行影像学检查。
常用的影像学检查包括X线、CT扫描、MRI等。
这些检查可以帮助医生发现可能的病变，如肿瘤、感染灶等。
2.5 特殊实验室检查如果上述检查仍未能明确诊断，医生可能会建议进行一些特殊实验室检查。
这些检查包括病毒学检查、细菌学检查、免疫学检查等。
这些检查可以帮助医生排除特殊感染、自身免疫性疾病等可能的病因。
2.6 病理活检在一些情况下，医生可能会建议进行病理活检。
这是一种通过从患者体内获取组织样本进行病理学检查的方法。
病理活检可以帮助医生明确诊断，特别是在疑似肿瘤的情况下。
2.7 会诊与追踪观察如果上述检查仍未能明确诊断，医生可能会建议进行会诊。
会诊可以邀请其他专科医生参与诊断和治疗，以获得更多的意见和建议。
此外，对于一些病情较轻的患者，医生可能会建议观察一段时间，以便进一步观察病情发展。
2.8 辅助检查在整个诊断流程中，医生可能还会根据具体情况进行一些辅助检查。
不明原因发热的诊断思路(1)
中国实用乡村医生杂志 ２００８年第１０期（第１５统病变引起。
各种器质性脑病、体温调节中枢功能障碍、植物神经失调都可引起发热，可见于脑血管病、脑部肿瘤、癫痫、乙醇戒断、急性高颅压以及周期性高热综合征等。
表现为体温突然升高，可达４０￣４１℃，可持续数小时至数天，或体温突然下降至正常，一般无寒颤，不伴随体温升高出现脉搏和呼吸增快，不伴有白细胞增高，或总数虽高，但分类无变化。
中枢性发热应用抗生素及解热药无效。
４ 药物热药物热是因使用药物而直接或间接引起机体的发热。
经观察证实，引起药物热的药物中，以抗感染药物最为常见。
抗菌药物可以引起一些变态反应，是Ⅲ型（免疫复合物型）变态反应，属于一种质变的异常，故减少药物剂量后不会改善症状，必须停药。
以发热为唯一症状的药物热并不多见，同时可伴有皮疹、血清病、嗜酸性粒细胞增多、药物性狼疮、荨麻疹等，伴随症状亦无特异性。
其常与过敏性体质和老年人的免疫机能减退相关。
有些药物也可直接作用于中枢，影响体温调节机制，从而导致中枢性发热。
其热型以弛张热为主，但临床上，多数患者因曾用物理降温或解热镇痛药而影响热型观察。
药物热的体温多在３７．３￣４０℃，偶有高达４０℃以上。
典型的药物热出现在用药后第７～１０天，若此前接触过此次所用的药物，则常常在用药后数小时内即出现发热，停用致热药物后，体温常在１～２ ｄ内降至正常。
目前，药物热的诊断多根据用药史、临床表现、停用或替代可疑药物、激发试验等进行综合判断。
综上所述，要诊断一些不常见的原因导致的发热，首先要详细地询问病史，如起病的缓急、发热的期限和程度、热型、伴随症状和周期、用药的情况、既往病史等。
其次是详细的体格检查，包括基础的生命体征以及皮疹、出血点、淋巴结、肝脾肿大、关节肿大和畸形，还要注意易被忽略的口腔及外生殖器等一些隐蔽的病灶。
辅助检查更为重要，主要是：①初步的实验室检查，包括三大常规、血沉、血液生化、抗核抗体及类风湿因子、血培养、结核菌素试验、艾滋病病毒、Ｘ线检查等。
不明原因发热的诊断与处理
由于体温调节中枢功能紊乱引起的发热，常伴随有头痛、失眠、焦 虑等症状。
06 不明原因发热的预防与注 意事项
加强锻炼，提高身体素质
定期进行有氧运动
如跑步、游泳、骑自行车等，增强心肺功能，提 高身体抵抗力。
进行力量训练
增加肌肉量，提高基础代谢率，有助于抵抗病毒 和细菌感染。
保持良好作息
保证充足的睡眠，避免熬夜和过度劳累，有助于 身体恢复和免疫力提升。
肿瘤性疾病
如淋巴瘤、白血病等，常伴随有淋巴结肿大、肝脾肿大等症状。
药物热
某些药物如抗生素、磺胺类等可引起发热，常伴随有皮疹、关节 痛等症状。Biblioteka 其他原因引起的发热中暑
由于体内热量过度积蓄，导致体温调节中枢功能障碍引起的发热， 常伴随有头晕、恶心、呕吐等症状。
甲状腺功能亢进
由于甲状腺激素分泌过多，导致机体代谢亢进引起的发热，常伴随 有心悸、多汗、消瘦等症状。
保持良好生活习惯，避免感染风险
注意个人卫生
保持室内清洁，勤洗手，避免接触传染源。
合理饮食
均衡摄入蛋白质、维生素和矿物质等营养素，增强身体免疫力。
避免去人群密集场所
在流行病高发期，尽量减少去人群密集的场所，降低感染风险。
及早就医，明确诊断并治疗
观察病情
密切关注体温变化及伴 随症状，如持续高热、 寒战、头痛等，及时就 医。
个学科领域。
通过对不明原因发热的深入研究， 有助于更好地指导患者治疗，改
善患者预后。
定义和分类
定义
不明原因发热是指发热持续时间长、热型不规则、伴随症状不明显或缺乏特异 性，且经过常规检查和初步治疗后仍不能明确诊断的发热。
分类
根据发热的持续时间和病因，不明原因发热可分为急性发热、亚急性发热和慢 性发热。其中，急性发热病程在2周以内，亚急性发热病程在2周至3个月之间， 慢性发热病程超过3个月。
不明原因发热的诊断与处理
不明原因发热的诊断与处理不明原因发热，即体温超过正常范围（正常人体温37°C左右），且没有明显引起发热的病因（如感染、炎症等），是一种常见的临床问题。
不明原因发热的确切病因可能是多种多样的，因此，对此类患者的诊断与处理需要综合临床表现、体征、实验室检查与影像学检查等综合评估。
对于不明原因发热的诊断与处理，一般可以遵循以下几个步骤：1.详细的病史询问与体格检查：包括病史的询问（是否有感染、炎症、手术、旅行史等）、发热的特点（持续性、间歇性等）、伴随症状（咳嗽、咳痰、腹痛等）等，以及体格检查（皮肤、淋巴结、心肺、腹部等）等。
这些信息有助于狭化诊断范围。
2.实验室检查：针对不明原因发热，可以进行血常规、白细胞分类计数与CRP（C反应蛋白）、肝肾功能检查、电解质检查等常规检查。
此外，可以根据临床症状与体征有针对性地开展其他实验室检查，如自身免疫相关指标（ANA、ds-DNA等）、肿瘤标记物等。
3.影像学检查：根据临床需要，可以进行X线摄片、腹部超声、胸部CT、腹部CT、全身骨扫描等影像学检查，帮助排除结构性病变与评估可能的炎症、感染、肿瘤等异常改变。
4.特殊检查：在较为复杂的不明原因发热情况下，可能需要进行病原学检查，如病毒学检查、细菌学检查、真菌学检查、结核学检查、寄生虫学检查等。
此外，还可以行骨髓穿刺、肌肉穿刺、组织活检等以获取进一步诊断依据。
1.对症处理：包括对发热症状的缓解，如使用退热药物（对感染性原因导致的发热不宜过早使用）。
2.寻找潜在病因：根据病史、体格检查与实验室检查的结果，结合已知疾病的临床特征，尽可能寻找潜在的病因，如结缔组织病、肿瘤、感染等。
3.联合治疗：对于不明原因发热的患者，在明确无感染性原因后，可以考虑使用免疫调节剂，如糖皮质激素、免疫抑制剂等。
总之，不明原因发热的诊断与处理需要综合考虑多种因素，包括病史、体格检查、实验室检查与影像学检查等，以明确病因并制定合理的治疗方案。
不明原因发热的鉴别诊断
不明原因发热的鉴别诊断不明原因发热（FUO）指持续体温超过38.3℃（100.9℉）三次及以上，持续时间超过3周，而经过简捷的询问、窥诊和常规血液检验等检查，无法明确病因的一类疾病。
不明原因发热是一个临床常见但也十分复杂、具有挑战性的问题，可能由多种病因引起。
在对不明原因发热进行鉴别诊断时，需要进行全面综合的评估和分析，包括详细的病史采集、体格检查、实验室检验和辅助性检查。
首先，对于不明原因发热的鉴别诊断，需要进行详细的病史采集。
这包括病程描述、热型、发热是否伴有其他症状（如寒战、出汗、疲劳、纳差、体重下降等），以及既往病史、近期接触史（包括旅行史、医院或家庭中有无感染者接触史）、疫区接触史等。
有些特定的病史信息可能能够提供诊断线索，如旅行史提示可能的疟疾、登革热、裂谷热等；药物史提示可能的药物热等。
其次，体格检查是诊断不明原因发热的重要步骤。
医生应注意热度、皮肤黏膜、淋巴结肿大、心肺状况、腹部体征、关节肌骨等体征。
体格检查可提供重要的诊断线索，如心脏多瓣膜损害提示感染性心内膜炎、肺部听诊异常提示可能的结核或真菌感染等。
实验室检验包括血常规、生化指标（肝功能、肾功能、电解质等）、凝血功能、炎症指标（C反应蛋白、血沉等）、免疫学检查等。
血常规可提供感染性、全血细胞减少性疾病的线索，如白细胞增多提示感染等；生化指标和凝血功能检查常常有助于发现一些疾病的特征性改变，如肝功能异常提示可能的肝脏疾病、凝血功能异常提示DIC等；炎症指标的增高提示可能有炎症或感染存在；免疫学检查可帮助评估免疫功能是否异常。
辅助性检查包括影像学检查（如X线、CT、MRI等）、组织学检查（如活检）等。
影像学检查可发现一些病例的特异性改变，如X线胸透可发现肺结核、肺脓肿等；CT、MRI可发现腹部、盆腔等器官的病变；组织学检查可明确病变的性质，如淋巴结活检可明确结核感染。
在鉴别诊断时，需要根据临床上的不同特征和提示重新进行病史、体格检查，针对不同的可能病因进行实验室检验和辅助性检查。
不明原因发热的鉴别诊断
①动态观察热型的变化可能对诊断更有帮 助。
②体温单和医嘱记录单中往往隐藏着重要 的诊断线索 ③强调：勿滥用退热药
（三）热度与热程
1. 急性发热：自然热程在2周以内。绝大多数为感染性发热，病毒是 主要病原体，非感染者仅占少数。 2. 长期低热（慢性微热）：指体温在37.5℃～38.4，持续4周以上者。 其常见病因如下： 结核、链球菌感染后状态、慢性尿路感染、慢性病灶性感染（牙 感染性 周脓肿、鼻窦炎、胆道感染、前列腺炎、慢性盆腔炎等）、慢 性病毒性肝炎、CMV感染、梅毒等 非感染 甲亢、结缔组织病、肝硬化、消化性溃疡、原因未明的肠炎、 血液病、恶性肿瘤、间脑综合征、原发性选择性IgA缺陷病等 功能性疾病 月经前低热、妊娠期低热、夏季微热、神经功能性微热、 感染 后低热等 长期低热者如伴有血沉增快，一般不能用功能性疾病解释，而应考虑 结核、肿瘤或结缔组织病等可能
痛、腹痛、腹泻、恶心、呕吐，无咳嗽、咯痰，十余小时 未小便。查体：T 39.8℃，谵妄，应答不切题，查体不配
合，有癔症表现，全身无皮疹，中上腹深压痛，无肌卫及
反跳痛，膀胱充盈，无特殊阳性体征发现。血像 WBC6.8×109/L，N 0.80。考虑什么病？入院后WBC降为 2.8×109/L，N 0.62，E 0/L。血、尿淀粉酶升高，肥达反 应O 1:160，A 1:320，骨髓培养为甲型副伤寒沙门菌。确 诊：甲型副伤寒，伴胰腺炎
致热原（pyrogene，希腊语pye是“火”的意思）是一类能
引起恒温动物体温异常升高的物质的总称，微量即可引起
发热。外源性致热原（如病毒、支原体、衣原体、立克次 体、螺旋体、细菌及其毒素、真菌、原虫、抗原—抗体复
合物、致热类固醇（如尿睾酮）、尿酸结晶等）绝大部分 不能通过血—脑屏障，主要通过宿主细胞（主要为大单核 细胞和巨噬细胞）产生的所谓内源性致热原（如IL-1、IL6、IFN-α、IFN-β、TNF等）作用于体温调节中枢而引起 发热。但也有例外：LPS既可直接作用于下丘脑，又能促 使宿主细胞合成各种内源性致热原。
原因不明发热的病因诊断与合理治疗ppt课件
体格检查
观察患者生命体征、淋巴结肿 大、皮肤黏膜异常等情况，辅 助诊断。
鉴别诊断
根据患者具体情况，结合实验 室检查、影像学检查和病理学 诊断结果，进行鉴别诊断。
动态观察
对于病因不明的发热患者，需 进行动态观察，及时调整诊断
和治疗方案。
03 治疗方法
一般治疗
休息
降温
保证充足的休息时间，避免过度劳累。
Байду номын сангаас
流行病学特征
01
02
03
发病率
原因不明发热在发热患者 中占一定比例，具体发病 率因地区、人群和诊断标 准的不同而有所差异。
发病年龄
可发生于任何年龄段，但 不同年龄段的病因和预后 可能存在差异。
性别差异
男女发病率大致相当，但 某些病因可能与性别相关。
临床表现与诊断标准
临床表现
发热是主要症状，可伴有畏寒、寒战 、疲乏无力、食欲不振、关节疼痛等 症状。临床表现因病因不同而异。
感染性发热通常伴随着其他症状，如咳嗽、流涕、喉咙痛等。诊断时需要结合患者的病史、体格检查 和实验室检查结果进行综合判断。治疗时需要针对不同的感染源采取相应的抗生素或抗病毒药物进行 治疗。
案例二：肿瘤性发热
总结词
肿瘤性发热通常由恶性肿瘤引起，表现为长期低热，且抗生素治疗无效。
详细描述
肿瘤性发热的病因可能与肿瘤细胞本身或其代谢产物有关。诊断时需要进行全面的体格检查和实验室检查，如血 常规、尿常规、血沉、肿瘤标志物等。治疗时需要针对肿瘤本身进行治疗，如手术、化疗、放疗等。
诊断标准
需满足以下条件：发热持续超过3周； 体温多次超过38℃；经过至少1周详细、 系统的医学检查后，仍未能确定病因。
不明原因发热的实验室诊断
不明原因发热的特殊检查 ——核素扫描
非特异检查，不能确诊，但扫描部位广 适于初步检查阴性，想了解全身情况 145例不明原因发热者，29%核素扫描有助诊断，而 超声和CT仅6%和14% 亲肿瘤显像：核素标记甲氧基异丁基异腈（99TcmMIBI）和亚甲基二膦酸盐（99Tcm-MDP）等对活 力肿瘤细胞有亲和性
不明原因发热的实验性治疗
结核的诊断性治疗 --抗痨3周 --无效可排除结核
疟疾的诊断性治疗 --使用氯喹
不明原因发热的实验性治疗
激素试验治疗不替代活检，治疗前应排除感染 抗生素或激素实验性治疗极少能确诊 --隐性脓肿用抗生素可抑制发展，但不能治愈，常需 引流 --利福平治疗结核，但也抑制葡萄球菌性骨髓炎或消 除引起心内膜炎的脆性菌群
不明原因发热的特殊检查 ——动态PET
脱氧葡萄糖（PDG）在炎症和肿瘤部位聚集
寻找富集部位，有很高敏感度和特异性
不明原因发热的特殊检查 ——重视活检
肝：肉芽肿性肝炎或其他肉芽肿病如肉瘤病 淋巴结：诊断肿瘤（淋巴瘤等）或感染（猫爪热等）， 但腹股沟淋巴结特异性差，一般不活检 受累组织：诊断血管炎 粟粒性结核行骨髓、肺或肝活检
不明原因发热的实验室检查 ——血清铁蛋白
降低：缺铁性贫血（反映储存铁） 轻微高：活动期狼疮，RA和感染 明显高： --活动期斯蒂尔病：库普弗细胞增多，产生增多，铁 蛋白受体数量下降致清除下降 --嗜血细胞综合征：活化的巨噬细胞分泌铁蛋白 --恶性血液病和部分实体瘤：铁蛋白合成增加，细胞 破坏增加及肌酐清除减少 --严重肝损害：铁蛋白释放到血浆 铁蛋白˃100000ng/ml诊断HPS的敏感性90%，特异性 96%
成人不明原因发热诊断新方法
ＣＳ，Ｌｅａｒｄ ＳＥ．Ｐｒｏｌｏｎｇｅｄ ａｎｄ ｐｅｒｐｌｅｘｉｎｇ ｆｅｖｅｒｓ．Ｂｏｓｔｏｎ：
ＦＭＦ）、高ＩｇＤ综合征、肿瘤坏死因子０ｌ受体相关性周期热综 合征（ＴＲＡＰＳ）、家族性爱尔兰热等疾病有很好的诊断价值。 ３．Ｔ与Ｂ淋巴细胞亚群检测：２００１年北京协和医院在国 内率先开始应用流式细胞术（ｆｌｏｗ ｃｙｔｏｍｅｔｒｙ，ＦＣＭ）检测Ｂ与 Ｔ淋巴细胞亚群怛“，如Ｂ淋巴细胞ｃＤ志、自然杀伤细胞（ＮＫ
Ｍｅｄｉｔｅｒｒａｎｅａｎ ｆｅｖｅｒ，
性不高；另一方面，更好地发现深部或局灶感染，还对大动脉 炎、结节病和亚急性甲状腺炎等其他炎症病变有一定的诊断 价值Ⅲ。３“。Ｓｈｅｎｇ等‘３０１应用ＰＥＴ／ＣＴ对４８例成人ＦＵＯ患者 的病因诊断敏感性为８９％、特异性为３３％、阳性预测值 ８０％、阴性预测值５０％。Ｄｏｎｇ等‘３１。对１７４例ＦＵＯ患者的４ 项研究荟萃分析，表明ＦＤＧ—ＰＥＴ／ＣＴ对于病因诊断的敏感性 与特异性分别为９８．２％与８５．９％，其敏感性曲线下面积 （ＡＵＣ）值达９４．７％。Ｑｉｕ和Ｃｈｅｎ－３引综述分析，”Ｆ－ＦＤＧ
ｓｋｉｎ
ｔｅｓｔ，
仍未能明确诊断者‘２ ｏ。１９９９年我国制定的ＦＵＯ定义为：发 热持续３周以上，体温在３８．５。Ｃ以上，经详细询问病史、体检 和常规实验室检查仍不能明确诊断者。５ｊ。ＦＵＯ不仅病因复 杂多样，有超过２００种疾病可引起ＦＵＯ，而且还与患者年龄、 居住环境、国家发达水平以及医生经验能力等有关‘７ Ｊ。临床 上缺乏病因诊断方面的病例对照和队列研究，也难以进行这 方面的研究。 ２．诊断现状与困惑：成人ＦＵＯ约占住院患者的 １．４％～２．９％［３，８１。使用血清免疫学或细菌学、影像学以及 组织病理学等传统方法，经过缜密检查，仍有７％一２０％的 ＦＵＯ病因无法明确。Ｍｏｕｒａｄ等。９ ｏ对近３０年来１１篇ＦＵＯ论 文统计分析显示，１９％患者未能明确病因。近２０年来我国 各大医院ＦＵＯ患者出院时，仍有７．２％一１４．７％病因不 明…。…。马小军等。１ ３］回顾性分析４４９例住院ＦＵＯ患者， １３．８％未能确诊，活动性结核为首要病因。杨志英等”１对 常规检查无法明确病因的５４例ＦＵＯ患者，再行脾切除术加 组织病理与培养，２７．８％的患者未能马上明确病因。出院随 访，仍有２例（占３．７％）诊断不明。 尽管近ｌＯ余年来我国医疗设备改进、诊疗技术提高，但 是由于医院分级管理、医疗资源、临床诊断与技术水平等差 别，不同医院的临床医生对于ＦＵＯ的病因诊断水平相差甚 远，亟须提高临床医生对ＦＵＯ的认识和诊断水平。 二、新方法及其应用价值 １．干扰素１（ＩＦＮｌ，）释放试验（ｉｎｔｅｒｆｅｒｏｎ—ｇａｍｍａ
不明原因发热的诊断与处理
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细菌性发热的诊断要点
• ⑶普通细菌与特异细菌感染的区别 结核性发 热尤其是肺外结核、中枢神经系统感染
• ⑷条件致病菌或机会感染、院内感染、二重 感染所致的发热。
• ⑸真菌感染的易患因素 广谱抗生素、免疫抑 制剂、宿主生活环境、临床表现包括浅表和 深部感染。
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其他少见病原体感染
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七、FUO病因诊断的几点体会
（二）特别体会
1.结核病（尤其是肺外结核）的表现千变万化， 是FUO病因诊断永远要考虑的病种之一；
2.要重视久病和用药后的真菌二重感染； 3.要重视“药物热”的问题； 4.要稳得住，不要轻言放弃； 5.搞全院、全科（指大内科）会诊不可取，专家
一次会诊往往不能解决问题；
6.对非专科医师的诊断或会诊意见要慎重对待； 7.经验很重要，经验是“特殊感觉”，或直觉。
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老年人FUO的诊断思路
• 一、老年人FUO的特殊性： • 1、引起发热的疾病往往比较重，有可能发生严重的
并发症。 • 2、症状不典型，往往除发热外，缺乏病变器官的症
状。 • 3、体温不高“低热”多见。 • 4、热型不典型，多为不规则发热或间断发热。 • 5、存在基础疾病多，易掩盖导致发热的直接原因。 • 6、经常服用药物，可影响疾病的临床表现或出现药
• ⑴立克次体病：如斑疹伤寒、恙虫病、Q热等，关注 人粒细胞无形体病。
• ⑵衣原体支原体感染：鹦鹉热、肺炎支原体肺炎。 • ⑶螺旋体感染：如钩端螺旋体病、回归热、鼠咬热等。 • ⑷寄生虫病：卡氏肺囊虫、急性血吸虫病、疟疾、弓
形体等。 • ⑸诺卡菌病。
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结核病：多见，不典型
不明原因发热鉴别诊断（表格版）
不明原因发热鉴别诊断（表格版）来源：医学之声作者：文哥急性发热怎么鉴别，一文弄懂。
急性发热分为感染性和非感染性发热，感染主要包括病毒、细菌、真菌、衣原体、支原体、螺旋体、立克次氏体、原虫、蠕虫感染等。
肺感染性发热主要包括结缔组织病、变态反应性疾病、过敏性疾病、肿瘤、中枢神经系统发热，创伤、手术、烧伤后吸收热，内分泌代谢疾病，散热障碍如种树、热射病等。
此外还有不明原因发热，发热病程超过两周者为疑难发热。
一、急性发热的病因分类及相应临床表现分类主要疾病临床表现急性感染性疾病病毒病毒性感冒以畏寒、寒战、高热急性起病，伴全身感染中毒症状急性病毒性肝炎畏寒、发热，伴黄疸及消化道症状乙型脑炎发热伴中枢症状，脑脊液检查异常脊髓灰质炎流行季节+接触史+发热伴上感症状传染性单核细胞增多症发热、脏器肿大、周围血出现异形淋巴细胞，噬异凝集试验阳性流行性出血热、巨细胞病毒感染、SARS、AIDS、禽流感等。
各有特点细菌社区获得性肺炎高热、寒战、咳嗽、血痰、胸痛，肺实变感染性心内膜炎高热、血培养阳性、心脏彩超发现瓣膜改变急性肾盂肾炎腰痛+尿路刺激征，尿常规提示脓尿急性胆系感染上腹绞痛+黄疸结核病PPD（+），胸片、胸部增强CT，T-Spot伤寒、副伤寒肥达试验+外斐氏试验（+），骨髓培养伤寒杆菌（+）支原体、衣原体、立克次氏体热程短、自限性，病原体不同临床表现各异急性非感染性发热结缔组织疾病风湿热环形红斑、皮下结节、心脏炎、游走性多关节炎、舞蹈病SLE皮肤、关节炎、肾脏、血液多系统受累抗核抗体、抗Sam抗体等免疫学指标异常类风湿关节炎急性期RF高滴度阳性，关节畸形及侵蚀性破坏（累及四肢小关节）多发性肌炎/皮肌近端肢体肌无力；CK↑；肌活检、肌电图异炎常白塞病复发性口腔溃疡、皮肤病变、眼炎系统性血管炎多脏器受累，ANAC阳性，根据具体分类表现不同成人Still病高热，中毒症状轻，伴皮疹、关节症状，抗生素治疗无效但激素效果明显，排除其他感染性疾病复发性多软骨炎活动期耳鼻喉等软骨受累，多并发SLE、PM/DM肿瘤急性白血病发热、贫血、出血、骨髓涂片提示原始细胞＞30%淋巴瘤发热伴淋巴结肿大，由此产生的的压迫症状，多系统受累，部分患者有周期性发热恶性组织细胞病高热，肝脾肿大，全血细胞减少，进行性衰竭再生障碍性贫血骨髓造血功能低下，全血细胞减少，贫血、出血、感染综合征代谢性疾病甲状腺危象高热、心动过速、中枢神经系统症状、消化道症状垂体危相高热，循环系统、消化系统、精神异常痛风急性发作发热、关节炎反复发作，高尿酸血症，痛风石栓塞性疾病肺栓塞、心梗、肠系膜栓塞及其他脏器血管栓塞临床表现各异药物热用药史，多伴皮疹其他热射病原因不明夏秋季节多见，年轻人，有感染中毒症状，查体及实验室检查无异常，除外急性器质性疾病。
不明原因发热的病因诊断
◎ 哼 珊Ｄ ＭＭＤ远教 ＥＯＳＵＦ ＤＤ代ＡＣ ，ＥＣＴ晨 ＣＲＥＯ ｌ ．Ｃ ｆ Ｎ ｔＩ 程 ｑＴＩ ＥＡ Ｏ Ｎ
张 晓虹 黑 龙 江 省哈 尔滨 锅 炉 厂 医院 （ ５ ０ ６） １０ ４
不 明 原 因 发 热 的 病 因 诊 断
临床症状和体征 的 Ｆ Ｏ患者应该做全面 的实验室检查 ， Ｕ 旦发现异 常要进一步追踪 。对于经过系统检查仍然不 能 明确临床诊 断的患者 ，不宜 盲 目重复检查 ，而应该重 新采集病史 ，重 复体检 ，分析检 查结果 ，以期发现有诊 断意义的线索 。 ３ ＦＯ的治疗要点 Ｕ 在 Ｆ Ｏ患者 经过检 查获得 明确临床诊断后 ，可 以针 Ｕ 对 病因治疗 ，但在病 因未 明前 ，合理 的处理 是必须的 。 几乎所 有 Ｆ Ｏ患者入 院前均接受过抗菌药物治疗 ，很多 Ｕ 患者最后被证实这些 治疗 无益病情甚至有害 。滥用 抗生 素造成 经济上 的浪 费，使细菌培养 的阳性率 下降造 成诊 断上 的困难 ，造成药物热 、二重感染等干扰对 原发病 的 诊 断。但 也应该 区别对待 ，对 那些疑为感染性疾病 或急 性 高热 患者 ，在进行 了必 要的检查和采取各种培养标本 后 ，可 以根据初步临床诊 断予 以经验性抗菌 治疗 。糖皮 质激素 由于其抗 炎、抗毒素 、 抗休 克及 免疫抑 制等作用 ， 对于包括感染 、风湿 性疾病 、肿瘤等多种 Ｆ Ｏ有 良好 的 Ｕ 退热效果 ，因此在基层 医院中被广泛应用于发热患者 ， 造成滥用 ，干 扰 了疾病 固有 的热型、加重原有感染 、诱 发二重感染 ，造成诊断和 治疗 的难度 ，因此笔者不主张 对于 Ｆ Ｏ患者在诊断未 明的情况下使用糖皮质激素 ，除 Ｕ 非在高度怀疑 变态反应性疾病 时方可在有经验 的医生指 导下使用 。诊断性 治疗 是 Ｆ Ｏ诊断 、 Ｕ 治疗 中常用 的方法 ， 诊断性 治疗应 该在不影响进一步 查明病 因的前提下 ，按 照可能性较大 的病 因选择进 行， 并且应该选用特异性强 、 疗效确切 、安 全性大的药物 ，而且要足 量、全程 ，无特 殊原因不 能随便 更换药物 。对 结核病 的诊断性治疗是应 用最多 、效果最 好的；对高度怀疑 为风湿性 疾病患者糖 皮质激素治疗或 非甾体类抗炎药物 治疗 也有 诊断意义 ，
不明原因发热的诊断思路及策略
不明原因发热的诊断思路及策略一不明原因发热的定义和流行病学1. 不明原因发热的概念不明原因发热定义为反复发热超过38.3℃，持续3周以上，其中至少1周住院系统检查仍病因不明。
针对FUO深入细致的检查，至少包括以下方面：①病史：详细询问病史、反复体格检查；②常规化验：血尿常规（包含显微镜检）、肝肾功能、电解质、肌酸激酶、乳酸脱氢酶、血管紧张素转换酶（ACE）、红细胞沉降率（ESR）、C反应蛋白（CRP）；③特殊化验：抗核抗体、类风湿因子（RF）、铁蛋白、3次血培养（用抗生素前）和尿培养、病毒（CMV、HIV）、甲型/乙型/丙型肝炎、结核菌素试验；④影像学：胸片，腹部超声。
经过上述检查如果仍未明确诊断，才考虑FUO。
2. 不明原因发热的传统病因文献报道FUO的病因至少有200余种。
常见原因包括（：①感染：细菌感染，如布氏杆菌病、伤寒、结核等；病毒感染，如巨细胞病毒、EB病毒等；真菌感染，如曲霉、耶氏肺孢子菌。
②结缔组织病（非感染炎性）：类风湿关节炎（RA）、脊柱关节病（SpA）、系统性红斑狼疮（SLE）、大动脉炎、韦格纳肉芽肿病、显微镜下多动脉炎、颞动脉炎、风湿性多肌痛（PMR）、炎性肌病、成人Still 病；③肿瘤：淋巴瘤、血液病；④内分泌疾病：甲亢、亚急性甲状腺炎；⑤其他：功能性低热、药物热、伪装热等。
导致FUO的感染性疾病病因之所以难以确定，主要在于三方面：①感染部位比较隐匿，例如心内膜感染；②致病微生物为非典型病原体，如巴尔通氏体、利什曼原虫等；③结核：临床表现多样且不典型。
此外，在非感染性炎性疾病中结缔组织病导致的FUO占主导地位。
在肿瘤性疾病中，目前认为导致FUO最常见的病因是淋巴瘤，临床表现隐匿。
其他疾病，如急性甲状腺炎、药物热等，临床中也要进行充分鉴别。
文献显示，1964—2007年期间，在诊断的发热患者中，感染比例逐年下降，FUO的病例呈逐渐上升的趋势[2]。
在我国历年诊断的发热患者中，感染患者仍然占大部分，然而FUO 患者也在逐年增多。
不明原因发热的诊断方法有哪些(专业文档)
不明原因发热的诊断方法有哪些（专业文档）慢性肝病患者可表现为不明原因发热，但肝功能可以正常。
此时可查乙肝“两对半”、乙肝脱氧核糖核酸、丙肝抗体、丙肝核糖核酸、肝脏B超等。
出现长期低热后，患者可以自己制作一张表格，每天测3～5次体温，并按不同时间记录下来，同时还把伴随的其他不舒服表现比如出汗、头晕、腹痛、腹泻和消瘦等，也全部写在这张表格上。
这样再去看医生时，就一目了然了，因为医生最关心的就是体温的变化趋势及各种伴随症状。
据统计，目前不明原因发热，尤其是急性白血病出现了增加趋势。
特别是急性白血病，治疗成功与否与早期判断有很大的关系。
越早诊断，然后采取相应治疗，预后的效果就越好。
应当重视，特别是注意那些不明原因的发热。
急性白血病等血液病引发的发热会持续较长时间，热度比较高，而且即使使用抗生素也没有作用。
不明原因发热是机体受致热因素作用后引起的体温调节异常，主要表现为体温升高。
其体温调定点较正常为高。
50年代曾有人从炎症渗出物中提取出一些外源性致热原，以此注入动物体内能引起动物发热，后又在多种传染性细菌、真菌和病毒中提取到，当这些外源性致热原进入体内后，就与粒细胞、单核细胞、巨噬细胞及枯否氏细胞等发生作用，而产生内源性致热原，内源性致热原经血流运到下丘脑视前区和前部时，即提高了体温调定点而起发热反应。
目前此种致热原已被提纯，为分子量约14000道尔顿的一种蛋白质。
只以极微量（毫微克）注入动物静脉内即可引起动物发热。
发热初期，常有寒冷感觉甚至寒战，此时体温已升高，皮肤小血管收缩致皮肤温度低，刺激了皮肤的冷觉感受器而引起寒冷感觉。
皮肤小血管收缩，体热发散减少，加上肌肉寒战引起体热产生增加，于是体温迅速上升。
待体温升到最高时，皮肤血管乃行舒张，病人才有发热感觉。
每个人都希望自己能拥有健康，因为健康是生活幸福，事业成功的基础。
回溯上个世纪中期，人们普遍概念认为“没有疾病就是健康”；至1977年，世界卫生组织将健康概念确定为“不仅仅是没有疾病和身体虚弱，而是身体、心理和社会适应的完满状态”；到20世纪90年代，健康的含义注入了环境的因素，即健康为：“生理—心理—社会—环境”四者的和谐统一；进入21世纪，“健，康、智、乐、美、德”六个字组成了更全面的“大健康”概念，成为幸福人生的更佳境界。
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症状多数较轻，起病较缓，气管炎、支气管炎、肺炎表现，干 咳明显。少数重症肺炎患者，尤其是出现肺外并发症时诊断困 难。
外周血白细胞正常或稍高，血小板可降低。 培养困难，目前诊断多依赖血清抗体检测。 抗菌治疗主要给予大环内酯类或喹诺酮类抗菌药物。
肺炎衣原体感染、鹦鹉热衣原体感染、沙眼衣原体感染，临 床上少见，除非有明确流行病学史，否则诊断不易想到。
发
理化损伤
热射病、大的手术、创伤及烧伤等
热
神经源性发热
脑出血、脑干伤、植物神经功能紊 乱等
其他
甲亢、内脏血管梗塞、组织坏死、痛风
FUO诊断的“五要”要点
对FUO，首先“要”想感染。感染性疾病一般占FUO的50% 以上，只是这些感染性疾病临床表现不够典型。其次才是自身 免疫性疾病和肿瘤。
对感染性疾病的诊断，首先“要”从病原分类入手。细菌、病 毒、真菌、立克次体、寄生虫、支原体、衣原体逐个梳理，避 免遗漏。遗漏常使治疗失去方向。
白色念珠菌 非白色念珠菌：光滑、热带、近平滑、克柔
隐球菌：17个中，7个变种，新型隐球菌对人有致病性 霉菌
曲霉：烟曲霉、黄曲霉、土曲霉、构巢曲霉、白曲霉 非曲霉：毛霉、青霉菌等 双相型真菌（37℃组织内为酵母型，在25℃为霉菌型） 球孢子菌、组织胞浆菌、芽生菌、孢子丝菌等 类真菌 耶氏肺孢子菌、奴卡菌、放线菌等
除少数真菌如新型隐球菌、毛霉菌、根霉菌外，几乎所有 真菌的G试验均为阳性。
胸片、CT、脑脊液常有特殊提示意义。 对高危患者可以预防性治疗，疑诊患者可以试验性治疗。
真菌的菌落有两种：酵母型菌落和丝状菌落
酵母型菌落
丝状菌落
主要引起深部感染的真菌种类
酵母菌 念珠菌（假丝酵母菌）：81个种，其中11个有致病性
立克次体病
未查明确切病因的疑似病毒感染，部分为立克次体病，包 括恙虫病、无形体病、埃里克体病等。
有节肢动物叮咬史或环境中存在节肢动物。 发热伴白细胞、血小板减少为其特征，嗜酸性粒细胞减少
或为0。 临床上常有明显神经系统症状，并伴有多脏器功能损害。 少见的立克次体感染需要CDC部门协助化验检查。 可以用多西环素、喹诺酮类药物治疗。
一般病毒感染C反应蛋白、降钙素原不升高，严重感染可有升 高，但升高幅度低于细菌感染
常通过血清抗体及PCR检查诊断，如HIV、各型肝炎病毒、单 纯疱疹病毒、EBV、CMV及麻疹、风疹、水痘、出血热病毒 等。
胸片、脑脊液等常有特征性提示。 重症病毒感染后期易于继发细菌、真菌感染。
真菌感染
真菌感染常发生在特定人身上，如免疫力明显降低者、长 期暴露于危险因素者。
临床诊断步骤
观察热程与伴随症状 仔细追问病史 全面反复的体格
耐甲氧西林及耐万古霉素金黄色葡萄球菌MRSA/VRSA； 耐万古霉素肠球菌VRE； 耐多药绿脓假单胞菌 MDR-PA 泛耐药鲍曼不动杆菌 PDR-AB； ESBL(+)+AmpC(+) 肠杆菌 产碳青霉烯酶肠杆菌（包括产NDM-1细菌）
病毒感染
外周血白细胞一般正常，只有个别病毒白细胞升高，如出血热 病毒、狂犬病毒、乙脑病毒等
发热性质
病因
疾病
感染性 发热
各种病原体（细菌、病毒、 急性、慢性、全身或局灶感染 支原体、衣原体、螺旋体、 立克次体和寄生虫等）
血液病
淋巴瘤、恶组、噬血细胞综合征、
白血病等
非
风湿热、药物热、SLE、皮肌炎、
感
变态反应及结缔组织病 多肌炎、结节性多动脉炎、结节性
染
脂膜炎、成人Still病等
性
实体肿瘤
肾癌、肾上腺癌、肝癌、肺癌等
鼠疫杆菌等 G+杆菌：破伤风杆菌、炭疽杆菌等 G-球菌：脑膜炎奈瑟菌、淋球菌等
特殊细菌感染，需要特别注意：
结核分枝杆菌、布氏杆菌、巴尔通体等
一般细菌感染的判断
外周血白细胞不同程度升高，中性粒细胞比例升高。但严重及 特殊病例，如败血症休克患者、肝硬化患者等，白细胞可能不 升高或相对升高，甚至降低。
寄生虫病
少见，但目前有增加趋势。 尤其关注流行病学史，居住地、饮食习惯。 嗜酸性粒细胞常特征性增高，一般医院缺少特异性诊断手段。 仔细检查全身皮肤，寻找结节性病变。 对有上述两条表现的发热患者，首先考虑寄生虫病。如果缺少
诊断手段，可以用阿苯哒唑或吡喹酮试验性治疗。
支原体感染、衣原体感染
尿白细胞阳性（尿十项干化学、显微镜/尿流式细胞技术） C反应蛋白明显升高 降钙素原严重升高 想尽办法获得各种标本，进行细菌涂片、培养、生化检查
血尿便、痰、肺泡灌洗液、胸腹水、脑脊液、肝脏骨髓穿刺标本
其他临床特征：中毒症状、皮疹、脓性痰、脓血便 抗生素诊断性治疗
特殊细菌感染的判断
结核病、布氏杆菌病等缺少一般细菌感染的特点 多表现不典型，尤其要注意特殊表现 发热时间长 易于误诊 医生保持警惕性并做相应检查非常重要 诊断困难时可以做诊断性治疗
不明原因发热（FUO）的诊断
首都医科大学附属北京地坛医院
正确认识发热
正常体温36.2℃-37.5℃，早晨低，午后高 发热 发热是临床许多类疾病的共同表现 发热可增加炎性反应、抑制细菌生长、创造
不利于感染或其他疾病发生、发展的病理生 理环境
发热
不明原因发热
（Fever of Unknown Origin，FUO）
定义：指发热持续3周以上，体温几度超过 38.5 ℃，经完整的病史询问、体格检查 以及常规的实验实检查不能明确诊断者。
不明原因发热 （Fever of Unknown Origin，FUO）
FUO 病因
感染 肿瘤性疾病 结缔组织病 最终诊断不明者
> 80% 5～10%
文献复习
引起发热的常见病因
“要”从器官系统表现寻找线索，并且更重视发病初期的症状 体征，一个症状体征有时有决定性意义。
“要”把流行病学史当作一个大事来询问。 “要”重视诊断技术应用及分析，不放过指标变化的蛛丝马迹
细菌性感染
一般细菌感染，相对易于诊断：
G+球菌：葡萄球菌、链球菌、肺炎球菌等 G-杆菌：大肠杆菌、克雷伯杆菌、绿脓杆菌、志贺菌、