不明原因发热的诊断(2012,06)

发
理化损伤
热射病、大的手术、创伤及烧伤等
热
神经源性发热
脑出血、脑干伤、植物神经功能紊 乱等
其他
甲亢、内脏血管梗塞、组织坏死、痛风
FUO诊断的“五要”要点
对FUO，首先“要”想感染。感染性疾病一般占FUO的50% 以上，只是这些感染性疾病临床表现不够典型。其次才是自身 免疫性疾病和肿瘤。
对感染性疾病的诊断，首先“要”从病原分类入手。细菌、病 毒、真菌、立克次体、寄生虫、支原体、衣原体逐个梳理，避 免遗漏。遗漏常使治疗失去方向。
立克次体病
未查明确切病因的疑似病毒感染，部分为立克次体病，包 括恙虫病、无形体病、埃里克体病等。
有节肢动物叮咬史或环境中存在节肢动物。 发热伴白细胞、血小板减少为其特征，嗜酸性粒细胞减少
或为0。 临床上常有明显神经系统症状，并伴有多脏器功能损害。 少见的立克次体感染需要CDC部门协助化验检查。 可以用多西环素、喹诺酮类药物治疗。
不明原因发热（FUO）的诊断
首都医科大学附属北京地坛医院
正确认识发热
正常体温36.2℃-37.5℃，早晨低，午后高 发热 发热是临床许多类疾病的共同表现 发热可增加炎性反应、抑制细菌生长、创造
不利于感染或其他疾病发生、发展的病理生 理环境
发热
不明原因发热
（Fever of Unknown Origin，FUO）
寄生虫病
少见，但目前有增加趋势。 尤其关注流行病学史，居住地、饮食习惯。 嗜酸性粒细胞常特征性增高，一般医院缺少特异性诊断手段。 仔细检查全身皮肤，寻找结节性病变。 对有上述两条表现的发热患者，首先考虑寄生虫病。如果缺少
诊断手段，可以用阿苯哒唑或吡喹酮试验性治疗。
支原体感染、衣原体感染
除少数真菌如新型隐球菌、毛霉菌、根霉菌外，几乎所有 真菌的G试验均为阳性。
胸片、CT、脑脊液常有特殊提示意义。 对高危患者可以预防性治疗，疑诊患者可以试验性治疗。
真菌的菌落有两种：酵母型菌落和丝状菌落
酵母型菌落
丝状菌落
主要引起深部感染的真菌种类
酵母菌 念珠菌（假丝酵母菌）：81个种，其中11个有致病性
定义：指发热持续3周以上，体温几度超过 38.5 ℃，经完整的病史询问、体格检查 以及常规的实验实检查不能明确诊断者。
不明原因发热 （Fever of Unknown Origin，FUO）
FUO 病因
百度文库
感染 肿瘤性疾病 结缔组织病 最终诊断不明者
> 80% 5～10%
文献复习
引起发热的常见病因
鼠疫杆菌等 G+杆菌：破伤风杆菌、炭疽杆菌等 G-球菌：脑膜炎奈瑟菌、淋球菌等
特殊细菌感染，需要特别注意：
结核分枝杆菌、布氏杆菌、巴尔通体等
一般细菌感染的判断
外周血白细胞不同程度升高，中性粒细胞比例升高。但严重及 特殊病例，如败血症休克患者、肝硬化患者等，白细胞可能不 升高或相对升高，甚至降低。
发热性质
病因
疾病
感染性 发热
各种病原体（细菌、病毒、 急性、慢性、全身或局灶感染 支原体、衣原体、螺旋体、 立克次体和寄生虫等）
血液病
淋巴瘤、恶组、噬血细胞综合征、
白血病等
非
风湿热、药物热、SLE、皮肌炎、
感
变态反应及结缔组织病 多肌炎、结节性多动脉炎、结节性
染
脂膜炎、成人Still病等
性
实体肿瘤
肾癌、肾上腺癌、肝癌、肺癌等
“要”从器官系统表现寻找线索，并且更重视发病初期的症状 体征，一个症状体征有时有决定性意义。
“要”把流行病学史当作一个大事来询问。 “要”重视诊断技术应用及分析，不放过指标变化的蛛丝马迹
细菌性感染
一般细菌感染，相对易于诊断：
G+球菌：葡萄球菌、链球菌、肺炎球菌等 G-杆菌：大肠杆菌、克雷伯杆菌、绿脓杆菌、志贺菌、
尿白细胞阳性（尿十项干化学、显微镜/尿流式细胞技术） C反应蛋白明显升高 降钙素原严重升高 想尽办法获得各种标本，进行细菌涂片、培养、生化检查
血尿便、痰、肺泡灌洗液、胸腹水、脑脊液、肝脏骨髓穿刺标本
其他临床特征：中毒症状、皮疹、脓性痰、脓血便 抗生素诊断性治疗
特殊细菌感染的判断
结核病、布氏杆菌病等缺少一般细菌感染的特点 多表现不典型，尤其要注意特殊表现 发热时间长 易于误诊 医生保持警惕性并做相应检查非常重要 诊断困难时可以做诊断性治疗
白色念珠菌 非白色念珠菌：光滑、热带、近平滑、克柔
隐球菌：17个中，7个变种，新型隐球菌对人有致病性 霉菌
曲霉：烟曲霉、黄曲霉、土曲霉、构巢曲霉、白曲霉 非曲霉：毛霉、青霉菌等 双相型真菌（37℃组织内为酵母型，在25℃为霉菌型） 球孢子菌、组织胞浆菌、芽生菌、孢子丝菌等 类真菌 耶氏肺孢子菌、奴卡菌、放线菌等
注意细菌耐药问题，尤其是超级细菌
耐甲氧西林及耐万古霉素金黄色葡萄球菌MRSA/VRSA； 耐万古霉素肠球菌VRE； 耐多药绿脓假单胞菌 MDR-PA 泛耐药鲍曼不动杆菌 PDR-AB； ESBL(+)+AmpC(+) 肠杆菌 产碳青霉烯酶肠杆菌（包括产NDM-1细菌）
病毒感染
外周血白细胞一般正常，只有个别病毒白细胞升高，如出血热 病毒、狂犬病毒、乙脑病毒等
一般病毒感染C反应蛋白、降钙素原不升高，严重感染可有升 高，但升高幅度低于细菌感染
常通过血清抗体及PCR检查诊断，如HIV、各型肝炎病毒、单 纯疱疹病毒、EBV、CMV及麻疹、风疹、水痘、出血热病毒 等。
胸片、脑脊液等常有特征性提示。 重症病毒感染后期易于继发细菌、真菌感染。
真菌感染
真菌感染常发生在特定人身上，如免疫力明显降低者、长 期暴露于危险因素者。
临床诊断步骤
观察热程与伴随症状 仔细追问病史 全面反复的体格检查 实验室检查 诊断性治疗
肺炎支原体感染：非典型肺炎
症状多数较轻，起病较缓，气管炎、支气管炎、肺炎表现，干 咳明显。少数重症肺炎患者，尤其是出现肺外并发症时诊断困 难。
外周血白细胞正常或稍高，血小板可降低。 培养困难，目前诊断多依赖血清抗体检测。 抗菌治疗主要给予大环内酯类或喹诺酮类抗菌药物。
肺炎衣原体感染、鹦鹉热衣原体感染、沙眼衣原体感染，临 床上少见，除非有明确流行病学史，否则诊断不易想到。