妇产科各项操作记录
妇产科实训报告
实训一(1) 宫高、腹围的测量(2) 四步触诊法【实验目的与要求】能取得孕妇的配合;为孕妇正确实施四步触诊,并根据检查结果判断胎儿大小与孕周就是否相符、确定胎位及先露入盆情况,做好检查过程中孕妇的心理护理。
【实验仪器设备】女性妊娠模型、皮软尺【操作内容及步骤】(1)评估及准备♊孕妇:核对孕妇个人信息(姓名、年龄、孕周),了解孕妇全身情况、妊娠经过、心理状态、合作程度;解释四步触诊的目的与配合方法;检查前嘱孕妇排空膀胱。
♋环境:明亮、清洁、安静,保护孕妇隐私(用布帘∕屏风遮挡)。
♌操作者:着装整洁,戴好帽子,修剪指甲,按七步洗手法洗手或用手消剂消毒双手。
♍用物:软尺、孕产妇保健手册、笔、手消剂。
(2)测量宫高与腹围♊屏风遮挡,协助孕妇仰卧于检查床上,头部稍垫高,暴露腹部,双腿略屈曲稍分开,腹肌放松。
♋检查者站在孕妇右侧,右手持软尺零端置于耻骨联合上缘中点,左手找到宫底部,拉紧软尺并读数。
♌将软尺经脐绕腹部一周,测量腹围并读数。
♍判断宫底高度、腹围与孕周就是否相符。
(3)第一步手法检查者面向孕妇头端,两手置于宫底部,两手指腹相对交替轻推,判断在宫底部的胎儿部分。
若为胎头则硬而圆且有浮球感,若为胎臀则柔软而宽且形态不规则。
(4)第二步手法检查者面向孕妇头端,两手掌分别置于腹部左右两侧,一手固定,另一手轻轻深按进行检查,两手交替,分辨胎背与胎儿肢体的位置。
触到平坦饱满部分为胎背,触到可变形的高低不平部分为胎儿肢体。
(5)第三步手法检查者面向孕妇头端,右手拇指与其余四指分开,置于耻骨联合上方,握住胎先露部,进一步确认胎先露部位,左右推动以确定就是否衔接。
若胎先露部仍可摇动,表示尚未衔接;若胎先露部不能被推动,表示已衔接。
(6)第四步手法检查者面向孕妇足端,两手分别置于胎先露部的两侧,沿骨盆入口向下深按,再次核实胎先露的诊断就是否正确,并确定胎先露入盆程度。
(7)检查后处理♊协助孕妇穿好衣裤。
♋整理用物。
♌手消剂消毒双手。
妇产科实习医师必须掌握的基本操作
妇产科实习医师必须掌握的基本操作技能一、常规产前检查：1、四步触诊法【操作等级】基本操作【掌握程度】达到熟练、准确的程度。
【目的】产科检查通过四步触诊法，能够检查子宫大小、胎产式、胎先露、胎方位，以及先露部是否衔接。
【体位】孕妇排尿后仰卧位，双腿屈曲，在做前三步手法时，检查者站在孕妇右侧面向孕妇；在做第四步手法时，检查者应面向孕妇足端。
【操作方法】第一步手法：检查者双手置于子宫底部，向下稍加按压，了解子宫外形并摸清子宫底高度，估计胎儿大小与妊娠周数是否相符。
然后用双手指腹触摸，判断子宫底部的胎儿部分。
若为胎头则圆而硬容易推动且有浮球感，仔细触摸有时能触到胎头与胎背之间有一沟状区域，推动胎头时胎背不动。
若为胎臀则较而宽且软形状略不规则，推动胎臀时胎身也随之运动。
若为肩先露则子宫底高度较妊娠月份低，宫底处空虚摸不到胎头或胎臀。
第二步手法：检查者两手分别放于腹壁两侧。
一手固定，另一手轻轻向对侧深按，两手交替操作，仔细分辨胎背和胎儿肢体的位置。
若触及平坦饱满部分为胎背并确定胎背方向（向前、侧方或向后），若触及高低不平、可变形部分则为胎儿肢体，有时可以感觉到胎儿肢体在活动。
第三步手法：检查者右手拇指与其余四指分开，放在耻骨联合上方握住胎先露部，再次复核是胎头或胎臀，并左右推动判断是否衔接。
根据胎头与胎臀形态不同加以区别，若胎先露部未入盆可被推动，若已衔接则不能被推动。
第四部手法：检查者两手分别放在胎先露部的两侧，沿着骨盆入口方向向下深按，核对先露部入盆程度。
先露为胎头，在两手下插过程中，一手可顺利进入骨盆入口，另一手被胎头隆起部阻挡，该隆起部称为胎头隆突。
枕先露时胎儿隆突为额骨，与胎儿肢体同侧。
为面先露时胎儿隆突为枕骨，与胎背同侧。
通过产科检查四步触诊法对胎先露部是胎头还是胎臀难以确定时，可进行肛查、B超检查协助诊断。
整理：帮助孕妇整理好衣服，根据需要协助其起身。
【考核标准】1、目的…2分（完全掌握2分；基本掌握1分；不掌握0分）。
妇产科一般护理操作技术
妇产科一般护理操作技术一、妇产科一般护理操作技术（一）会阴擦洗【用物准备】无菌棉垫或一次性会阴垫、会阴擦洗盘（盘内物品：消毒治疗碗、弯盘、无菌镊子或钳子2把、0.05%碘伏棉球、无菌干纱布2块）、屏风等。
【操作要点】1.备齐用物至患者床边。
2.查对患者的床号、姓名，向患者解释会阴擦洗的目的，以取得配合。
3.嘱患者排空膀胱，取膀胱截石位暴露外阴，注意遮挡屏风，保护患者隐私。
4.患者臀部垫无菌棉垫或一次性会阴垫。
5.用一把镊子或钳子取0.05%碘伏棉球传递，用另一把夹持棉球进行擦洗。
擦洗的顺序是：第一遍自上而下，自外向内，逐步擦净会阴部污垢、分泌物和血迹；第二遍的顺序自内向外（有伤口者以伤口为中心向外擦洗）。
最后擦洗肛周和肛门。
可根据患者情况擦洗数次直至擦净，最后用无菌干纱布拭干，其顺序同第二遍。
6.协助患者穿好衣裤，整理用物，洗手。
7.做好护理记录。
【注意事项】1.擦洗时应注意观察会阴部及会阴伤口周围组织有无红肿、分泌物性质和伤口愈合情况，发现异常及时向医师汇报并记录。
2.凡留置导尿管者，应注意导尿管是否通畅，避免脱落或打结。
3.擦洗前后，护理人员均应洗净双手，对伤口感染者最后擦洗，以免交叉感染。
（二）外阴冲洗【用物准备】备无菌冲洗壶或冲洗器，常用消毒液如1∶500碘伏、1∶5000高锰酸钾等。
冲洗液温度以38～42℃为宜。
如为接生消毒，应备30%肥皂水、纱布、棉球、清水、窥阴器、长镊子、便盆、消毒卫生纸、屏风等。
【操作要点】1.备齐用物至患者床边，查对患者床号、姓名。
2.向患者说明冲洗的目的、方法、使其主动配合。
3.嘱患者排空大小便，取平卧位，双腿屈曲、分开，将便盆置于臀下，若在检查床上进行，可取膀胱截石位。
4.一手用镊子钳夹无菌纱布或棉球，另一手拿冲洗壶或冲洗器，边冲洗边擦拭，按顺序自上而下，由里向外擦洗，最后擦洗肛门。
冲洗干净后擦干，臀下垫无菌卫生纸。
5.如果做接生前准备，应用30%肥皂水、温开水、消毒液，以上法依次冲洗3遍，以达清洁消毒之目的。
妇产科基本技能操作
妇产科基本技能操作妇产科基本技能操作一、妇科检查法一、适应证二、准备工作1．用物：一次性会阴垫、窥器、手套。
2．患者解小便，排空膀胱后，取膀胱截石位。
有尿失禁者，检查前不需排空膀胱。
检查者面向患者，立在患者两腿之间。
三、操作方法1．外阴部观察外阴发育及阴毛分布情况，有无皮炎、溃疡及肿块，分开小阴唇，暴露阴道前庭、尿道口和阴道口。
嘱患者用力向下屏气，观察有无阴道前后壁的脱垂和子宫脱垂。
2．阴道窥器检查：检查者用左手将两侧阴唇分开，右手将窥器斜行沿着阴道后侧壁缓慢插入阴道内，插入后逐渐旋转至前方，摆正后缓慢张开两叶，暴露宫颈、阴道壁及穹窿部，然后旋转至一侧以暴露侧壁。
观察阴道粘膜、阴道分泌物及宫颈有无异常。
3．双合诊：检查者戴手套，右手（或左手）食中两指顺阴道后壁轻轻插入，检查阴道通畅度和深度，再扪及宫颈大小、形状硬度及外口情况，有无接触性出血。
随后将阴道内两指放在宫颈后方，另一只手手掌心朝下手指平放在患者腹部平脐处，当阴道内手指向上向前抬举宫颈时，腹部手指往下往后按压腹壁，并逐渐向耻骨联合部移动，扪及子宫的位置、大小、形状、软硬度、活动度以及有无压痛。
将阴道内两指由宫颈后方移至一侧穹窿部，尽可能往上向盆腔深部扪触，与此同时另一手从同侧下腹壁髂嵴水平开始，由上往下按压腹壁，与阴道内手指相互对合，以触摸附件区有无肿块、增厚或压痛。
4．检查结果记录：外阴：发育情况及婚产式（未婚、已婚未产或经产式）。
有异常发现时详细描述。
阴道：是否通畅，粘膜情况，分泌物量、色、性状以及有无臭味。
宫颈：大小、硬度，有无糜烂、撕裂、息肉、腺囊肿，有无接触性出血、举痛等。
宫体：位置、大小、硬度、活动度，有无压痛等。
附件：有无块物、增厚或压痛，若扪及块物，记录其位置、大小、硬度，表面光滑与否、活动度，有无压痛以及与子宫及盆壁关系。
左右两侧分别记录。
四、注意事项1．检查者态度严肃、语言亲切、检查仔细、动作轻柔。
每次检查不应超过3人。
妇产科护理质量检查记录
妇产科护理质量检查记录一、检查背景为了不断提高妇产科的护理质量，保障患者的安全和满意度，我们定期对妇产科的护理工作进行全面检查。
本次检查涵盖了护理服务的各个环节，旨在发现问题、总结经验，以便持续改进护理质量。
二、检查时间具体检查时间三、检查人员检查人员姓名四、检查内容及结果（一）护理人员资质与培训1、查看护理人员的执业资格证书，所有在岗护士均具备合法的执业资格。
2、抽查护理人员的培训记录，发现大部分护士按时参加了科室组织的业务培训，但仍有少数护士存在培训缺席的情况。
3、与部分护士进行交流，了解其对新知识、新技术的掌握程度，部分护士在产后护理的最新理念方面还有待加强。
（二）护理服务流程1、观察患者入院流程，发现接待护士能够热情、及时地引导患者办理入院手续，并详细介绍住院环境和注意事项。
2、查看术前准备流程，各项准备工作基本到位，但在与患者及家属的沟通方面，个别护士解释不够清晰，导致患者及家属存在一定的焦虑情绪。
3、产后护理流程较为规范，护士能够按时进行巡视和护理操作，但在母乳喂养指导方面，部分护士的指导方法不够个性化。
（三）护理文书记录1、随机抽取部分病历，护理文书的书写基本规范，字迹清晰、内容完整。
2、但在病情观察记录方面，存在记录不及时、描述不准确的问题，例如对患者疼痛程度的评估不够详细。
3、护理计划的制定和执行情况良好，但部分护理措施在文书中的体现不够具体。
（四）病房管理1、病房环境整洁、安静，物品摆放有序，符合医院的感染控制要求。
2、但在病房的安全管理方面，存在个别病床护栏未及时拉起的情况，存在一定的安全隐患。
3、患者及家属对病房的满意度较高，普遍认为病房的卫生条件和舒适度较好。
（五）护理操作技能1、现场考核护士的静脉穿刺、导尿等基础护理操作技能，大部分护士操作熟练、规范，能够严格执行无菌操作原则。
2、但在新生儿护理操作方面，个别护士的动作不够轻柔，需要进一步提高操作的精细化程度。
（六）患者满意度调查1、发放患者满意度调查问卷X份，回收有效问卷X份。
妇产科常见手术记录
妇产科计生手术放置宫内节育器常规一、适应症凡已婚妇女，自愿放置而无禁忌症者，均应给予放置。
二、禁忌症（一）生殖器官炎症，如急、慢性盆腔炎、阴道炎、急性宫颈炎和重度宫颈糜烂。
（二）凡三个月以内有频发月经、月经过多或有不规则阴道出血者。
（三）生殖器肿瘤，如子宫肌瘤、卵巢瘤等。
（四）有各种较严重全身性疾患，如心力衰竭、重度贫血等或各种疾患之急性阶段。
（五）子宫颈内口过松、重度撕裂或重度狭窄及严重子宫脱垂的妇女。
（六）畸形子宫，如双角子宫等。
（七）宫腔小于5．5厘米或大于9厘米暂不宜放置（人工流产术时放置例外）。
三、术前检查（一）详细询问病史及避孕史。
（二）作妇科检查，在有条件的医疗单位或检查时可疑者，做滴虫、霉菌清洁度或并发疾病所必要的检查及宫颈防癌刮片，如有阳性发现，应治愈后再放宫内节育器。
（三）经检查不适于放置宫内节育器者，应指导其使用其他避孕方法。
四、放置时间（一）月经干净后7天内为宜。
（二）凡有月经延期或哺乳期闭经者，应先做详细妇科检查，排除早期妊娠后，再行放置宫内节育器。
（三）产后满三个月，或转经后子宫恢复正常者。
（四）人工流产同时可放宫内节育器（子宫收缩不良、出血过多或有感染可能者暂不放）。
（五）自然流产转经后，中期妊娠引产转经后子宫恢复正常者。
（六）剖宫产术半年后根据情况可考虑放置。
五、宫内节育器的选择和消毒（一）经后放置1．金属单环的选择见下表。
宫腔长度（厘5.5～6.4 6.5～7.4 7.5～8.4 8.5以上米）环外径（毫米）18～19 20～21 22～23 24 2．Ｖ型节育器的选择见下表。
3．其他类型宫内节育器的选择凡经鉴定合格者，可根据各地区临床研究与观察结果选择大小。
若带有尾丝者，宫口留尾丝1．5～2厘米。
宫腔长度（厘米）＜6.4 6.5～7.4 ＞7.5节育器横径（毫米）24 26 28 （二）消毒金属宫内节育器煮沸或高压灭菌，或用75％酒精（比重必须准确）浸泡30分钟。
妇产检查实验操作流程
妇产检查的实验操作流程通常包括以下几个步骤：1. 患者在检查前需排空膀胱，并且不需要空腹和憋尿。
2. 取膀胱截石位，臀放置一次性垫单，洗手并检查用物是否在有效期内，包装是否完好。
核对床号姓名，并在标本容器上写好床号姓名。
打开蛇形灯，对光。
3. 戴一次性手套，取出窥阴器，用生理盐水棉签润滑窥阴器前端。
同时描述外阴发育情况，阴毛发布情况。
左手分开大小阴唇，暴露阴道前庭，描述尿道口，阴道口，前庭大腺情况。
4. 将阴道窥器缓慢放入阴道内，固定窥阴器，充分暴露宫颈、阴道壁及穹隆部。
描述阴道通畅度，黏膜颜色，分泌物性质，气味，宫颈情况。
用棉拭子于后穹窿及阴道侧壁上1/3取阴道分泌物行白带常规检查。
用生理盐水棉签清洗阴道及宫颈分泌物，干棉签蘸干。
用专用毛刷伸入宫颈管中旋转3-5周（取标本行液基细胞检查），取出毛刷推入专用容器中。
取出阴道窥器，盖好标本瓶盖。
5. 将置于阴道内的手指移向侧穹隆，置于下腹部的手同时移向盆腔的同侧，描述宫旁组织及附件区的输卵管，有无压痛，有无肿块。
此外，如果是孕期检查，可能还需要进行母血清学检查、影像学检查等。
具体流程为：1. 母血清学检查：患者多取坐位，将一侧手臂放于实验台上，掌心向上，伸展前臂，暴露穿刺部位。
采血者将压脉带置于采血部位上方，并绕手臂一圈打结，患者需紧握和放松拳头几次，使静脉隆起。
采血结束后，患者需松拳，用消毒棉签轻压穿刺部位3分钟。
2. 影像学检查：检查前需喝水，适度充盈膀胱，有助于超声影像的观察。
受检者取仰卧位，平静呼吸，双手置于头两侧。
医生会在孕妇腹部或仪器探头上涂耦合剂，之后用探头对着腹部，移动探头来获取图像。
请注意，检查流程可能因医院和医生的不同而有所差异，具体应以医生的指示为准。
同时，如果检查过程中有任何不适或疑问，应及时告知医生。
1。
妇科科室手术室消记录
妇科科室手术室消记录日期：XXXX年XX月XX日患者姓名：XXX 年龄：XX 性别：女手术室：XXXXX手术名：妇科手术（术式描述）术者：XXX 助理：XXX麻醉方式：全麻／局麻手术过程记录：手术准备：在手术前，患者经过详细的术前评估与讨论后，被准备进入手术室。
手术室的护士对患者进行消毒，确保手术环境的清洁与安全，同时为术者和助理准备所需的器械和材料。
麻醉：麻醉医师根据患者的年龄、身体状况、手术类型等因素，选择合适的麻醉方式。
在本次手术中，患者接受了（全麻／局麻）麻醉。
麻醉过程中，麻醉医师严密监测患者的生命体征，确保麻醉的安全与有效。
手术方位：手术方位按照术者的要求确定。
手术操作：在消了麻醉后，术者和助理根据术前计划，按照规范操作步骤进行手术。
具体操作过程根据不同的手术类型而有所不同。
术毕处理：手术结束后，术者和助理清点手术器械，确保无残留。
患者转入恢复室，并由护士进行进一步观察和监护。
手术总结：本次手术顺利完成，手术时间为X小时X分钟，患者在手术过程中生命体征平稳。
手术室内操作规范，整洁有序。
麻醉操作安全有效，未发生相关并发症。
患者转入恢复室后，生命体征稳定。
术后处理：术后，患者将继续在恢复室或病房接受进一步护理与观察，以确保手术效果良好，并预防并发症或感染的发生。
医生将与患者及家属进行术后指导，提供必要的注意事项和用药建议。
备注：在手术过程中，术者和助理均遵守了消毒隔离要求，按照手术室操作规程进行操作。
手术器械使用完毕后，按照规定的方式进行处理和封存。
本次手术完全符合规定的医疗操作流程，并且取得了良好的效果。
需要进一步观察和处理的问题已在记录中注明，并将与相关科室进行沟通和交流，以保障患者的康复和病情稳定。
术者签名：助理签名：麻醉医师签名：以上为XX年XX月XX日手术室消记录，记录准确，仅供参考。
妇科护理病历
妇产科护理
第十四章妇科护理病历
5）直肠-腹部诊 一手食指伸入直肠，另一手在腹部配合检 查-。适用于未婚、阴道闭锁或经期不宜阴道检 查者。
妇产科护理
第十四章妇科护理病历
（3）记录
外阴：发育情况、阴毛分布形态、婚产类型，有 无异常。 阴道：是否通畅，黏膜情况，分泌物的量、色、 性状、有无臭味。 子宫颈：大小、硬度、有无糜烂、息肉、腺囊肿， 有无接触性出血、举痛等
妇产科护理
第十四章妇科护理病历
【护理评估】
（一）护理评估方法 1.概念 护理评估是护理程序的基础，是指收集 病人的全面资料，并加以整理、综合、判断的过程。
2.方法 通过观察、会谈、身体检查、心理测试 等方法获得妇女生理、病理、心理社会等资料。在 护理评估过程中，要态度和蔼、语言亲切，体贴尊 重病人，耐心细致地询问，轻柔的体格检查，并给 于保护隐私的承诺。
妇产科护理
第十四章妇科护理病历
（7）阴道后穹隆穿刺 通过阴道后穹隆穿 刺吸取直肠子宫陷凹处 积存物进行肉眼观察、 化验和病理检查。主要 用于明确盆腔积液及子 宫直肠陷凹处肿块的性 质。
妇产科护理
第十四章妇科护理病历
（8） 超声波检查 目前临床最常用的是B超。可测定妊娠时胎儿 发育情况、有无畸形，胎盘位置及成熟度、羊水 量；探测子宫及附件、盆腔有无异常，如肿瘤、 炎症等；监测卵泡发育，探查宫内节育器情况等。
妇产科护理
第十四章妇科护理病历
（4）诊断性刮宫 刮取子宫内膜和宫腔内组织行病理检查。 将刮出组织装入标本瓶中送检。采取分段诊断 性刮宫时，应先刮子宫颈管，后刮子宫腔，将 刮出组织分装入盛有10%福尔马林的小瓶中标 记送病理检查。用于诊断月经失调、不孕症、 子宫内膜结核、子宫内膜癌等。
妇产科质量与安全管理工作记录
妇产科质量与安全管理工作记录
综述
本文档记录了妇产科质量与安全管理工作的重要内容和进展。
通过有效的质量和安全管理措施，旨在提高妇产科医疗服务的质量，降低患者风险，保障患者的安全和权益。
1. 目标和职责
- 确定妇产科质量与安全管理的目标和职责，包括质量监控、
改进计划、培训和沟通等方面。
- 设定一致的标准和指南，以确保医疗团队在妇产科服务中遵
循最佳实践。
2. 质量监控
- 建立妇产科质量监控系统，跟踪关键性能指标和指标，如手
术并发症率、感染率、病人满意度等。
- 分析数据和趋势，发现潜在的问题，并采取相应措施进行改进。
3. 安全管理
- 实施安全管理措施，确保妇产科医疗环境的安全性。
- 建立紧急事件响应机制，以便及时处理与患者安全相关的突
发事件。
- 提供培训和教育，增强医疗团队的安全意识和应对能力。
4. 患者满意度调查
- 定期进行患者满意度调查，了解患者对妇产科医疗服务的评
价和建议。
- 根据患者反馈进行改进，提高服务质量和患者体验。
5. 沟通与合作
- 加强内部沟通和合作，促进医疗团队之间的良好关系和互动，提高工作效率和协同能力。
- 与其他科室和医疗机构进行合作，分享经验和最佳实践，共
同提升妇产科医疗服务的质量。
6. 持续改进
- 定期评估质量和安全管理工作的成效，并进行反馈和修正。
- 推动妇产科医疗服务的持续改进，提高质量水平和安全性。
以上是妇产科质量与安全管理工作记录的主要内容，通过有效的管理措施和持续改进，我们致力于提供优质、安全的妇产科医疗服务，满足患者的需求和期望。
妇产科月质控记录
得分：
项目
内容
分值
得
分
扣分理由
一、三级查
房情况
（10）
基本要求
住院医师：每天2次
2
主治医师：每天1次
2
主(副)任医师每周1次
1
病人满意度评价
5
二、核心制度执行情况
(35)
病历质量
及时、真实
5
规范文书
5
术前讨论
及时完成反应动态
5
术前分级管理
严格执行分级审批制度
5
其他医疗安全和医疗核心制度：交接班、危重抢救、疑难讨论制度、会诊制度、死亡讨论制度、用血管理制度、查对等制度
15
三、诊疗情况（15）
合理用药：抗菌素的分级管理、使用原则、指征把握、其他药物的指征
5
合理检查：检查指征掌握、结果反应、分析
4
合理治疗：手术指征把握、围手术期的规范处置、经济学
6
四、科室管理（40）
环节
质量
管理
（25）
科室质量小组活动情况
3
医患沟通科室管理情况
3
病重管理统计资料运用
3
医疗技术、项目管理
3
缺陷管理
3
医院感染管理监控
3
医疗纠纷事故情况
3
风险预警管理
4
终末
质量
指标
管理
（15）
法定传染病报告率
3
医院感染率
2
乙级返回率
2
择期手术术前平均日
2
平均住院日
2
输血管理成分Leabharlann 血比例2入出院诊断符合率
2
其他加分扣分情况（最高10分）
妇产科每月质控活动记录2020年
妇产科每月质控活动记录2020年妇产科每月质控活动记录（2020年）2020年是我们妇产科持续改进和提高质量的一年。
我们组织了一系列的质控活动，以确保我们的医疗服务达到最高标准，为患者提供安全和优质的护理。
以下是我们在2020年进行的部分重要质控活动的记录：1.月度手术质控活动：每月，我们组织了一次手术质控活动，旨在评估手术过程中的安全性和效果。
我们以手术并发症率、手术时间、术后病情恢复等指标为依据，评估每位医生的手术质量。
我们还对手术器械、设备进行定期检查，以确保其正常运作，并保持高质量的消毒和清洁。
2.产科耻骨联合分娩质控活动：我们定期组织产科耻骨联合分娩质控活动，以评估分娩过程中的安全性和效果。
我们关注分娩时的疼痛管理、分娩方式的选择、助产措施的使用等，并通过分析数据和病例讨论，提出改进意见和建议，以确保母婴的安全和健康。
3.孕期保健质控活动：我们关注孕妇的整个孕期保健过程，定期进行质控活动，以确保孕妇在孕期得到适当的检查和护理。
我们评估孕妇的体重增长、血压、尿检等指标，检查孕妇产前检查的完成情况，并提供相关指导和建议，以预防和管理孕期并发症。
4.新生儿护理质控活动：我们重视新生儿的护理质量，定期组织质控活动。
我们评估新生儿的体重、体温、喂养方式等指标，检查新生儿常见疾病筛查的完成情况，并提供相关护理建议和指导，以确保新生儿的安全和健康成长。
5.医疗设备和药物质控活动：我们定期对妇产科使用的医疗设备和药物进行质控活动，以确保其正常运作和品质。
我们进行设备的定期维护和检修，并对药物进行存储和使用的合理管理，以确保医疗活动的质量和安全。
以上是我们妇产科在2020年进行的部分重要质控活动的记录。
通过这些活动，我们不断改进和提高医疗服务的质量，以确保患者得到安全、高质量的护理。
我们将继续努力，为每位患者提供最好的医疗服务。
妇产科质量控制登记本
妇产科质量控制登记本一、引言妇产科质量控制登记本是为了提高妇产科医疗质量、规范医疗行为、优化医疗流程而设计的一种记录工具。
本登记本旨在收集、分析和监测妇产科疾病的诊疗过程和结果，为医疗机构提供参考依据，以改善医疗质量和提升患者满意度。
二、登记本的内容与要求1. 基本信息登记在妇产科质量控制登记本中，首先需要记录患者的基本信息，包括姓名、年龄、性别、联系方式等。
这些信息有助于医疗机构建立患者档案，方便日后的随访和回访。
2. 疾病诊断与治疗记录医生需要详细记录患者的疾病诊断与治疗过程。
包括患者的病史、体格检查结果、辅助检查结果等。
同时，还要详细记录医生的诊断意见和治疗方案，包括药物治疗、手术治疗等。
这些记录有助于医疗机构进行疾病统计和分析，为临床决策提供依据。
3. 手术操作记录如果患者需要进行手术治疗，医生需要详细记录手术操作过程。
包括手术名称、手术时间、手术步骤、手术器械使用情况等。
这些记录有助于医疗机构进行手术质量评估，发现并改进手术过程中存在的问题。
4. 术后随访与效果评估手术结束后，医生需要进行术后随访，并记录患者的术后恢复情况和效果评估。
包括患者的疼痛程度、术后并发症、术后恢复时间等。
这些记录有助于医疗机构评估手术效果，及时发现并处理术后并发症。
5. 医疗质量评估与改进措施在妇产科质量控制登记本中，医疗机构需要定期进行医疗质量评估，并记录评估结果。
评估内容包括医疗质量指标的达标情况、不良事件的发生情况等。
根据评估结果，医疗机构需要制定相应的改进措施，并记录改进措施的实施情况和效果。
6. 患者满意度调查医疗机构还需要定期进行患者满意度调查，并记录调查结果。
包括患者对医疗服务的满意程度、对医生技术水平的评价等。
这些记录有助于医疗机构了解患者需求，改善医疗服务质量。
三、数据分析与应用妇产科质量控制登记本的数据可以进行统计分析，为医疗机构提供参考依据。
通过对登记本中的数据进行分析，医疗机构可以发现问题、改进流程、提升质量。
妇产科记录范文
妇产科记录范文节假日，欢聚一堂。
有一群人却挥手告别家人，来到医院，她们就是护士。
交班查房之后，护士“马拉松”似的长跑随之开始。
开始干活啦！有的护士输液，从病房东头到西头。
西头还没到，东头开始叫第二组液了。
对于护士来说，打针配药早已轻车熟路，但工作再忙奔跑之前也要查对。
有的人不理解护士，认为护士只会打针输液，其实这只是护士工作的一部分。
护士还要抽血、吸痰、鼻饲……护士也是要吃饭的。
感谢外卖，护士可以省下去食堂吃饭的时间，写会护理文书。
刚开始写，听到患者的呼唤，赶紧起身奔向病房。
护士吃这顿饭时间很长。
不是因为细嚼慢咽，而是饭还没有放到嘴里，呼叫器又响了。
有的病人家属来护士站找不到护士，很生气。
其实她们不是在病房，就是奔跑在去病房的路上。
听说，护士每年跑的路，加起来可绕地球一圈。
别人节假日值班，有补贴，大部分比工作日悠闲，还可以拿着加班费或者找时间补休。
护士节假日值班，一两个人担起科室的全部事情，忙到飞起却没有任何的补贴或补休。
别再以为护士节假日值班和你们一样了！致敬，节假日里值班的护士！生孩子分顺产和剖宫产两种分娩方式，顺产时由医生和助产士至少三到四人帮助分娩接生，而一台剖宫产需要至少六个人参与手术过程。
孩子的出生时间是由助产士负责记录的，胎儿娩出后由助产士负责断脐，然后记录孩子性别，出生时间，体重，病例上会有详细记载，而且每个孩子的手腕或者脚腕上都有腕带，上面详细记载母亲姓名，胎儿性别，出生时间及体重。
医院学院医学院最好的一定是西京，唐都，一附院，二附院，省医院这几个综合性医院，四院等以产科为主，但不代表实力强，如果正常生产四院也行，但涉及疑难危重，肯定那五家综合医院。
这里最强的还是西京，起码西京妇产科机器人手术几年就做到了亚洲第一，交大，省医院产科做不了机器人，如果孕妇出现不愿意看到的危重症，这时候提现水平的就是全院的综合救治能力，比如西京人工肝，CRRT救过很多危重孕妇，但四院肯定不行， ___血站在西京，西京用血方便，但其他所以医院必须中心血站要血，很多特殊血型患者手术，都被其他三甲医院推到西京，说西京能保证用血。
妇产科护理操作项目
妇产科护理操作项目《妇产科护理操作项目》
一、剖宫产
1、备齐手术器械、耗材
2、对患者实施感染预防措施
3、检查、记录血压、心率、呼吸等生命体征
4、给予麻醉
5、注意产科手术操作规范
6、拆线、包扎、处理创口
7、新生儿抢救指导
二、诊断性宫腔镜检查
1、检查患者的生命体征
2、备齐手术器械、耗材
3、进行感染预防
4、分期检查宫腔镜
5、抽样切片、存档
6、拆线、处理创口
三、产科术后护理
1、加强感染预防
2、观察患者术后情况，控制术后症状
3、按时及时进行炎症灌洗
4、加强营养支持，积极恢复运动
5、重点对宫缩、产程、子宫位置、分娩方式等进行监测
6、及时处理术后并发症
7、宣传、教育患者术后护理知识。
妇产科常用基本操作技能
第十四章妇产科基本操作技能第一节外阴部检查及阴道窥器检查第二节盆腔双合诊、三合诊、直肠-腹部诊检查第三节产科四步触诊法第四节骨盆外测量第五节宫腔负压吸引术第六节宫内节育器放置术第七节宫内节育器取出术第八节诊断性刮宫术第十四章妇产科基本操作技能第一节外阴部检查及阴道窥器检查目的通过检查,了解外阴、阴道、宫颈的情况,达到协助诊断女性生殖系统疾病及鉴别与之相关的其他系统、器官疾病之目的;适应证对怀疑有妇产科疾病或需要排除妇产科疾病的女性患者以及进行常规妇科体格检查的人员,需要行外阴及阴道窥器检查;其中,阴道窥器检查适用于有性生活者;1.阴道分泌物检查的适应证（1）进行阴道检查者,建议常规进行pH值、阴道滴虫、假丝酵母菌及清洁度的检查;（2）如受检者分泌物异常,应进行相应的病原体检查或培养;（3）需要了解卵巢功能者,可行阴道脱落细胞涂片检查;（4）需要判断月经周期中的不同阶段,可进行宫颈黏液涂片结晶检查;2.宫颈细胞学检查的适应证（1）宫颈癌常规筛查：有性生活的女性,建议在性生活开始后3年,或21岁后,开始宫颈癌的筛查,并结合HPV-DNA定期复查;（2）有接触性出血、不规则阴道流血或有阴道排液者,临床检查发现宫颈异常者;（3）妇科良性疾病拟行子宫切除手术之前;（4）高危人群的复查：既往有过宫颈细胞学异常、宫颈病变或宫颈癌治疗后的随访;禁忌证对无性生活史者禁止行阴道窥器检查,若确有检查必要时,应先征得患者本人签字同意后,方可检查;未成年人需征得监护人签字同意操作前准备1.用物准备：1常规妇科检查所用材料：阴道窥器、消毒手套或一次性手套、妇科棉签、润滑液、洗手液、一次性垫单、模拟人备选;2相关取材所需物品：尖嘴长弯钳、干棉球、生理盐水、精密pH试纸、10%氢氧化钾溶液、滴管、消毒试管、培养管、95%酒精、载玻片、毛刷、含检查介质的细胞保存瓶、标记笔、试管架、显微镜等;2.操作者准备：1询问病情,确认患者信息,特别是有无性生活史,是否为月经期;2 与患者交流,向患者解释检查目的、方法及可能产生的不适;3清洁双手;4每检查一人更换一张臀部垫巾,一次性使用;3.患者准备：1排空膀胱;2体位：一般均取膀胱截石位,臀部紧邻检查床缘,头部稍抬高,双手臂自然放置于检查床的两侧,腹肌放松;尿瘘患者有时需要取膝胸位进行检查;操作步骤操作者清洁双手,一手或双手戴消毒手套或一次性手套,面向患者,站在患者的两腿之间,危重患者不宜搬动时可在病床上检查或可待病情稳定后再行检查,操作者站立于病床的右侧;1.外阴部检查：1观察外阴发育及阴毛的多少和分布情况女性型或男性型,有无畸形、皮炎、溃疡、赘生物或肿块,注意皮肤和黏膜色泽,有无色素减退及质地变化,有无增厚、变薄或萎缩;2分开小阴唇,暴露阴道前庭观察尿道口和阴道口,查看黏膜色泽及有无赘生物;处女膜是否完整、有无闭锁或突出;3患者若考虑子宫脱垂,还应让患者屏气,观察有无阴道前后壁脱垂、子宫脱垂以及有无尿失禁等;4以一手的拇指与示指及中指触摸双侧前庭大腺部位,了解前庭大腺有无囊肿及其大小、质地、有无触痛,了解视诊时发现的肿物大小、质地、边界、活动度,有无触痛或压痛;2.阴道窥器放置：1根据患者的年龄及阴道宽窄度,选择合适大小的阴道窥器;2将阴道窥器两叶合拢,旋紧其中部螺丝,放松侧部螺丝;用石蜡油或肥皂液润滑两叶前端,以减轻插入患者阴道口时的不适感,避免损伤;冬日气温较低时,最好将阴道窥器前端置入40～45℃肥皂液中预先加温;若拟作阴道上1/3段涂片细胞学检查或宫颈刮片,则不宜用润滑液,以免影响检查结果,必要时可改用生理盐水润滑;3放置窥器前,先用左手示指和拇指分开双侧小阴唇,暴露阴道口,右手持预先准备好的阴道窥器,避开敏感的尿道周围区,倾斜45°沿阴道侧后壁缓慢插入阴道内,然后向上向后推进,边推进边将两叶转平,并逐渐张开两叶,直至完全暴露宫颈;4若患者阴道壁松弛,宫颈难以暴露,此时有可能将窥器两叶前方松弛并鼓出的阴道前后壁误认为宫颈的前后唇;应调整窥器中部螺丝,以使其两叶能张开达最大限度,或改换大号窥器进行检查;此外还应注意防止窥器两叶顶端直接碰伤宫颈而导致宫颈出血;3.检查阴道：放松窥器侧部螺丝,旋转窥器,观察阴道前后壁和侧壁的黏膜颜色、皱襞多少,是否有阴道隔或双阴道等先天性畸形,有无溃疡、赘生物或囊肿;注意阴道内分泌物的量、性质、色泽、有无臭味;建议常规进行pH值、阴道滴虫、假丝酵母菌及清洁度的检查;分泌物异常者,应进行相应的病原体检查或培养;4.检查宫颈：暴露宫颈后旋紧窥器的侧部螺丝,使窥器固定在阴道内;观察宫颈的大小、颜色、外口形状,有无出血、糜烂、撕裂、外翻、腺囊肿、息肉、肿块等,以及宫颈管内有无出血或分泌物;宫颈刮片宫颈鳞柱上皮交界处、宫颈管分泌物涂片和培养的标本均应于此时采集;5.白带检查：自阴道深部、穹窿、宫颈管口等处取材,患者信息标记,检查pH值、清洁度、假丝酵母菌、滴虫、细菌等;6.宫颈细胞学检查：注意宫颈鳞柱上皮交界处取材;刮片：刮板在宫颈鳞柱上皮交界处轻刮一周,其用力程度以刮一圈宫颈后,宫颈表面似有渗血状为适宜;TCT：需按照厂家提供的说明书进行操作,宫颈细胞取样器毛刷中间部分伸入宫颈管内,在宫颈鳞柱上皮交界处取材,一般为顺时针方向旋转4～5圈;玻片或标本瓶上标记患者信息;刮片：将刮片在清洁、编有号码的玻片上涂布,刮片与玻片需呈45度,由玻片的左边向右边方向,用力均匀的单方向依次涂布,之后将玻片放入95％酒精液容器内,使细胞固定送检;TCT：将收取细胞后的毛刷在细胞储存液中充分震荡,旋紧瓶盖送检;7.取出阴道窥器：取出阴道窥器之前,应旋松侧部螺丝,待两叶合拢后再行取出;无论在放入或取出阴道窥器的过程中,必须注意旋紧窥器中部螺丝,以免小阴唇和阴道壁黏膜被夹入两叶侧壁间,引起剧痛或其他不适;8.整理：帮助患者整理好衣服,根据需要协助其起身,并将垫巾放入医用垃圾袋;并发症1.阴道壁组织夹伤：未旋紧阴道窥器中部螺丝,小阴唇和阴道壁黏膜被夹入窥器两叶侧壁间而引起剧痛或其他不适;2.宫颈损伤出血：阴道窥器两叶顶端直接碰伤宫颈,导致出血;注意事项1.常规操作注意事项1为消除患者的紧张情绪,操作者要关心体贴被检查者,态度严肃、和蔼、动作轻柔；向患者解释检查的必要性,对精神紧张的患者更要耐心指导,使其合作;2检查前嘱患者排尿,必要时导尿排空膀胱；若需行尿液检查者,应先留取标本送检;大便充盈者应先排便或灌肠;3检查前必须确认有无性生活史,无性生活史者禁止作阴道窥器检查,如确有必要,应先征得患者本人签字同意后,方可检查;未成年人需征得监护人签字同意4操作者要清洁双手,天气较冷时要设法使双手温热后开始检查;5应根据患者年龄、阴道壁松弛情况,选用大小适当的阴道窥器;6阴道分泌物检查以及宫颈细胞学检查,采集标本前24～48小时内应禁止性生活、阴道检查、阴道灌洗或阴道上药;7操作者检查手法依序进行,动作需轻柔,操作过程中需有安慰患者的语言交流,操作完成后帮助患者整理好衣服,根据需要协助其起身;2.特殊情况时操作注意事项1阴道流血量较多时,除特别需要,应暂缓进行宫颈涂片检查;2阴道炎症急性期：应先治疗阴道炎症后再进行宫颈涂片检查;思考题1.宫颈细胞学检查的目的是什么2.如何防止阴道窥器检查损伤宫颈3.外阴部检查应观察哪些指标答案1.宫颈细胞学检查是通过对宫颈及宫颈管脱落细胞的检查,进行宫颈癌前病变和宫颈癌的筛查、诊断;2.阴道窥器应避开敏感的尿道周围区,倾斜45°沿阴道侧后壁缓慢插入阴道内,然后向上向后推进,边推进边将两叶转平,逐渐张开两叶,直至完全暴露宫颈;3. 外阴部检查:观察外阴发育,阴毛多少和分布情况,有无畸形、皮炎、溃疡、赘生物或肿块,注意皮肤和黏膜色泽,有无色素减退及质地变化,有无增厚、变薄或萎缩;观察尿道口和阴道口黏膜色泽,有无赘生物;若考虑子宫脱垂,还应让患者屏气,观察有无阴道前后壁脱垂、子宫脱垂或尿失禁等;第二节盆腔双合诊、三合诊、直肠-腹部诊检查目的盆腔双合诊检查的目的是为了查清患者阴道、宫颈、子宫体、输卵管、卵巢、子宫韧带和宫旁结缔组织,以及盆腔内其他器官和组织是否存在异常;三合诊能更清楚地了解位于骨盆后部及直肠子宫陷凹部的肿物与子宫或直肠之间的关系,也可以协助查清极度后屈的子宫、阴道直肠隔、宫颈旁以及宫骶韧带的病变;三合诊在女性生殖器官肿瘤、结核、子宫内膜异位症的检查时尤显重要;适应证盆腔双合诊、三合诊检查：女性,有性生活者;直肠-腹部诊检查：适用于无性生活、阴道闭锁或因其他原因不宜进行阴道检查的患者;禁忌证对未性生活史者禁作双合诊、三合诊检查,若确有检查必要时,应先征得患者本人签字同意后,方可检查;未成年人需征得监护人签字同意操作前准备1.用物准备：检查床、无菌手套或一次性手套、润滑液、洗手液、垫巾、模拟人备选;2.操作者准备：1询问病情,确认患者信息,特别是有无性生活史,是否为月经期;2与患者交流,向患者解释检查目的、方法及可能产生的不适;3清洁双手;4每检查一人更换一张臀部垫巾,一次性使用;5操作者面向患者,站在患者的两腿之间,危重患者不宜搬动时可在病床上检查;6检查前一般应先行外阴及阴道窥器检查;需排除禁忌证3.患者准备：1排空膀胱;2体位：取膀胱截石位,臀部紧邻检查床缘,头部稍抬高,双手臂自然放置于检查床的两侧,腹肌放松;操作步骤1.检查阴道双合诊：右手或左手戴好手套,食、中指涂润滑液后,轻轻通过阴道口,沿后壁放入阴道,检查阴道的松紧度、通畅度、深度、有无畸形,有无瘢痕、结节或肿块、有无触痛;2.检查宫颈：扪清宫颈大小、形状、质地、宫颈外口形状,拨动宫颈有无举痛、摇摆痛,宫颈周围穹隆情况,注意有无子宫颈的脱垂、接触性出血;3.检查子宫双合诊：将阴道内两指放在宫颈后方,向上、向前抬举子宫颈,另一手于腹部轻轻向阴道方向下压,配合阴道内的手指协同检查;扪清子宫的位置、大小、形状、质地、活动度、有无压痛;4.检查附件双合诊：扪清子宫情况后,将阴道内的两指由宫颈后方移至一侧穹隆,尽可能往上向盆腔深部扪诊,与此同时另一手从同侧下腹壁髂嵴水平开始,由上往下按压腹壁,与阴道内的手指相互对合,以扪清子宫附件有无肿块、增厚、压痛;若扪及肿块,应注意其位置、大小、形状、质地、活动度,与子宫的关系,有无压痛;同法检查对侧;输卵管正常时不能扪及,卵巢偶可扪及,约4cm×3cm×1cm大小,可活动,触之稍有酸胀感;5.三合诊：一手示指放入阴道,中指插入直肠,检查步骤同双合诊;6.直肠-腹部诊：一手示指伸入直肠,另一手在腹部配合检查;7.整理：帮助患者整理好衣服,根据需要协助其起身,并将垫巾放入医用垃圾袋;8.盆腔检查记录：应将检查结果按解剖部位的先后顺序记录如下：外阴：发育情况及婚产式未婚、已婚未产或经产式;有异常发现时详加描述;阴道：是否通畅,黏膜情况,分泌物的量、色、性状以及有无异味;宫颈：大小、质地、有无糜烂、撕裂、息肉、腺囊肿,有无接触性出血、举痛等;宫体：位置、大小、质地、活动度,有无压痛等;附件：有无块物,有无增厚或压痛;若扪及块物,需记录其位置、大小、质地,表面光滑与否,活动度,有无压痛及与子宫和盆壁的关系;分别记录左右两侧情况;并发症1.感染：经期应避免进行盆腔检查;如为异常阴道流血者,必须建议检查,检查前需先消毒外阴,以减少感染的发生;2.出血：宫颈病变时,盆腔检查可能引起接触性出血;3.盆腔包块破裂：检查者用力过大,可能导致卵巢肿瘤、异位妊娠等包块破裂;4.流产：习惯性流产患者,检查者用力过大,可能导致流产;注意事项1.常规操作注意事项1为消除患者的紧张情绪,操作者要关心体贴被检查者,态度严肃、和蔼、动作轻柔；向患者解释检查的必要性,对精神紧张的患者更要耐心指导,使其合作; 2操作前嘱患者排尿,必要时导尿排空膀胱；若需行尿液检查者,应先留取标本送检;大便充盈者应先排便或灌肠;3操作前必须确认患者有无性生活史;无性生活者禁作双合诊、三合诊检查,可用食指放入直肠内行直肠-腹部诊;如确有必要,必须征得患者本人签字同意,方可经阴道扪诊或麻醉下行阴道内检查;未成年人需征得监护人签字同意4操作者要清洁双手,天气较冷时,要设法使双手温热后开始检查;5操作者检查手法依序进行,动作需轻柔,操作过程中有安慰患者的语言交流,完成后帮助患者整理好衣服,根据需要协助其起身,并将垫巾放入医用垃圾袋;2.特殊情况时操作注意事项1对疑有盆腔内病变,但因腹壁肥厚、高度紧张不合作,或无性生活者而行盆腔检查不满意时,可肌注哌替啶,或必要时在静脉全麻下进行彻底的盆腔检查,以期做出正确的诊断;2经期应避免行盆腔检查;如为异常阴道流血者必须建议检查,检查前需先消毒外阴,戴无菌手套方可进行,以减少感染的发生;习惯性流产患者,如已明确诊断为宫内妊娠,且有先兆流产表现者,不宜进行双合诊或三合诊检查;3行双合诊检查,操作者两手指放入患者阴道后,患者感到疼痛不适时,操作者可单用食指替代双指进行检查;4行三合诊检查,在将中指伸入肛门时,嘱患者像解大便一样,用力向下屏气,以使肛门括约肌自动放松,可减轻患者的疼痛和不适感;5若患者腹肌紧张,可边检查边与患者交谈,使其张口呼吸而使腹肌放松;6当操作者无法查明盆腔内解剖关系时,继续强行扪诊,不但患者难以耐受,而且往往徒劳无益,此时应停止检查;7病情危重患者,除非必须立即进行盆腔检查以明确诊断,一般应待病情稳定后再进行盆腔双合诊、三合诊或直肠-腹部诊检查;思考题1.盆腔检查记录通常应包括哪些内容2.如何预防盆腔检查的并发症答案1.应将检查结果按解剖部位的先后顺序记录如下：外阴：发育情况及婚产式未婚、已婚未产或经产式;有异常发现时详加描述;阴道：是否通畅,黏膜情况,分泌物量、色、性状以及有无异味;宫颈：大小、质地、有无糜烂、撕裂、息肉、腺囊肿,有无接触性出血、举痛等;宫体：位置、大小、质地、表面光滑与否、活动度,有无压痛等;附件：有无块物、增厚或压痛;若扪及块物,记录其位置、大小、质地,表面光滑与否,活动度,有无压痛及与子宫和盆壁的关系;分别记录左右两侧情况;2.注意动作轻柔,经期应避免行盆腔检查;如为异常阴道流血者必须建议检查,检查前需先消毒外阴,戴无菌手套,以减少感染的发生;第三节产科四步触诊法目的通过产科四步触诊法,检查孕妇的子宫大小、胎产式、胎先露、胎方位,以及胎先露是否衔接;适应证妊娠中、晚期孕妇通常在孕24周后;禁忌证无绝对禁忌证,但对于子宫敏感或已经有宫缩者,应避开宫缩,且动作务必轻柔;操作前准备1.用物准备：检查床、皮尺、洗手液、垫单、模拟人备选;2.操作者准备：1询问病情：有无异常情况出现,如头痛、腹痛、阴道流血、流液、胎动变化等;如有上述情况,需给予相应的处理;2清洁双手;3.孕妇准备：1排空膀胱2体位：取仰卧位,头部稍垫高,暴露腹部,双腿略屈曲稍分开,使腹肌放松;3操作前建议先测量孕妇的血压、体重,检查有无水肿及其他异常;操作前宜先测量子宫底的高度及腹围;操作步骤在做前三步手法时,操作者站于孕妇的右侧,面向孕妇脸部；在做第四步手法时,操作者面向孕妇足端;1.第一步手法：操作者双手置于子宫底部,手测子宫底高度,根据其高度估计胎儿的大小与妊娠周期是否相符;然后以双手指腹相对交替轻推,判断子宫底部的胎儿部分;若为胎头则圆而硬,且有浮球感；若为胎臀则柔软、宽且形状不规则;2.第二步手法：确定胎产式后,操作者两手掌分别放置于孕妇的腹壁左右侧;一手固定,另一手轻轻向对侧深按,两手交替操作,触及平坦饱满部分为胎背,并可确定胎背的方向向前、侧方或向后,若触及高低不平、可变形部分则为胎儿肢体,有时可以感觉到胎儿肢体在活动;3.第三步手法：操作者右手拇指与其余四指分开,放在耻骨联合上方,握住胎儿先露部,再次复核是胎头或胎臀,左右推动判断是否衔接;根据胎头与胎臀形态不同加以区别,若胎先露部未入盆可被推动,若已衔接则不能被推动;4.第四部手法：操作者两手分别放在孕妇胎先露部的两侧,沿着骨盆入口的方向向下深按,进一步核实胎先露部的诊断是否正确,并确定胎先露部的入盆程度;先露为胎头时,在两手下插过程中,一手可顺利进入骨盆入口,另一手被胎头隆起部阻挡,该隆起部称之为胎头隆突;通过产科检查四步触诊法对胎先露部是胎头还是胎臀难以确定时,可进行胎心听诊、B超检查以协助诊断;5.整理：帮助孕妇整理好衣服,根据需要协助其起身;并发症无;注意事项1.为消除孕妇的紧张情绪,操作者要态度和蔼,并向孕妇解释操作的必要性;2.操作者要清洁双手,天气较冷时要设法使双手温热后开始检查;3.操作前需询问孕妇孕周等基本信息,有无异常情况出现;4.对于孕妇子宫敏感或已经有宫缩者,应避开宫缩,且动作务必轻柔;5.操作检查四步手法依序进行,动作需轻柔,操作过程中需有安慰孕妇的语言交流,操作完成后帮助孕妇整理好衣服,根据需要协助其起身;考核要点思考题1.如何判断胎先露部是否衔接2.产科四步触诊法,操作者应如何站位答案1.操作者右手拇指与其余四指分开,放在耻骨联合上方握住胎先露部,左右推动判断是否衔接,若胎先露部未入盆可被推动,若已衔接则不能被推动;2.在做前三步手法时,操作者站在孕妇右侧,面向孕妇脸部,在做第四步手法时,操作者面向孕妇足端;第四节骨盆外测量目的骨盆大小及形状是决定胎儿能否经阴道分娩的重要因素之一,因此骨盆测量是产前检查不可缺少的项目之一;骨盆外测量虽然不能直接测量骨盆内径,但可以从骨盆外测量各条径线的比例中,评估骨盆的大小及形状,判断胎儿能否经阴道分娩;适应证产前检查应常规行骨盆外测量;禁忌证无绝对禁忌证,但需注意有无骨盆外伤史;操作前准备1.用物准备：检查床、骨盆外测量器、盆骨出口测量器,洗手液、一次性手套、模拟人备选;2.操作者准备：1询问孕妇既往分娩情况及有无骨盆外伤史;2检查骨盆外测量器的可用性;3清洁双手;3.孕妇准备：1排空膀胱2体位：孕妇在开始检查时,取伸腿仰卧位;操作步骤1.孕妇排空膀胱,取伸腿仰卧位,操作者站立于孕妇的右侧;首先了解和观察孕妇骨盆有无畸形或外伤骨折史;2.备好骨盆外测量器,依次测量以下径线;1髂棘间径：孕妇取伸腿仰卧位,测量两髂前上棘的外缘距离,正常值为23～26cm;此径线可以间接推测骨盆的入口横径长度;2髂嵴间径：孕妇取伸腿仰卧位,测量两髂嵴外缘最宽的距离,正常值为25～28cm;此径线也可以间接推测骨盆的入口横径长度;3骶耻外径：孕妇取左侧卧位,右腿伸直,左腿屈曲;测量第5腰椎棘突下至耻骨联合上缘中点的距离,正常值为18～20cm;第5腰椎棘突下相当于米氏菱形窝的上角,或髂嵴后联线与脊柱中线交点下 1.5cm处,此径线可以间接推测骨盆入口前后径的长度,是骨盆外测量中最重要的径线;骶耻外径值与骨质的厚薄相关,此径线值减去1/2尺桡周径围绕右尺骨茎突、桡骨茎突测得的前臂下端周径值,即相当于骨盆入口的前后径值;4坐骨结节间径带手套后检查：孕妇取仰卧位,脱开一边裤腿,两腿向腹部弯曲,向两侧外上方充分展开,双手抱双膝;测量两坐骨结节内侧缘的距离,正常值为8.5～9.5cm;也可以用检查者的手拳概测,若其间能够容纳成人横置手拳,则属正常;此径线可以直接测得骨盆出口的横径长度;若此值<8cm时,应加测出口后矢状径;5耻骨弓角度带手套后检查：用两手拇指指尖斜着对拢,放于耻骨联合下缘,左右两拇指平放在耻骨降支上;测量两拇指间的角度,即耻骨弓角度,正常值为90度,小于80度为不正常;此角度可以反映骨盆出口的横径长度;3.整理：帮助孕妇整理好衣服,根据需要协助其起身,并将垫巾放入医用垃圾袋;注意事项1.为消除孕妇的紧张情绪,操作者要态度和蔼,并向孕妇解释操作的必要性;2.检查前需询问既往分娩情况及有无骨盆外伤史;3.各条径线测量,定位需仔细、正确;4.测量坐骨结节间径、耻骨弓角度,需带手套后操作;5.操作过程中有安慰孕妇的语言交流,完成后帮助孕妇整理好衣服,根据需要协助其起身;并发症无;考核要点。
妇产科护理记录
于21:30按医嘱予5%GS 100ml+硫酸镁4g静脉滴注30分钟滴完，已告知孕妇及家属药物作用及相关注意事项，均表示知情同意。
输液前测生命体征正常，膝反射存在。
硫酸镁静滴完毕，测膝反射存在。
予低流量吸氧2小时，已向孕妇及家属作相关知识宣教及相关注意事项，均表示知情同意。
于10:00分送入手术室，在静脉全麻下行刮宫术，术毕回房，遵医嘱予缩宫、抗炎等对症治疗。
患者已办好出院手续，已作出指导。
遵医嘱予清洁灌肠一次，已向患者及其家属作相关知识宣教，均表示理解。
顺产护理记录送入产房。
01;05 于01:00分经阴道顺娩出一活男婴，断脐后即予母婴皮肤裸体接触30分钟。
01:35 母婴皮肤接触结束。
02:05协助早吸吮。
02:35 写一班03:05 产妇顺产安返爱婴区，母婴同室，按需哺乳及纯母乳喂养，已向产妇行母乳喂养知识、技巧指导，产后未解小便，已向产妇及家属行防跌倒、饮食、活动等宣教并观察产后出血量。
03:20 产妇已掌握母乳喂养知识技巧。
时间已解小便，量多，顺畅。
顺产护理记录按医嘱予米非司酮片25mg口服，已作药物作用相关知识宣教，患者及家属已知晓并表示理解。
按医嘱予米索前列醇0.6mg口服，注意腹痛及阴道流血情况。
于13：20分经阴道排出一完整孕囊，遵医嘱给予收缩子宫、抗炎等对症治疗，注意子宫收缩及阴道流血情况。
遵医嘱予0.9% NS 500ml +庆大 16万单位膀胱冲洗，已向患者及其家属作相关知识宣教，均表示理解。
剖宫产护理记录因“疤痕子宫”手术指征需行剖宫产术，作术前健康教育，表示理解。
予备皮、更衣；留置尿管接床边尿袋，作防脱管宣教，孕妇及家属表示理解；肌注安定10mg,阿托品0.5mg皮下注射；核对手术资料，即送手术室行剖宫产术。
于08:47分在腰硬联合麻下取出一活女婴，断脐即予母婴亲亲脸，拉拉手。
术毕转入爱婴区母婴同室，行术后健康宣教，一级护理，暂禁食。
予心电监护3小时，续补液。
行母婴半裸皮肤接触30分钟并助早吸吮。
妇产科临床记录
清宫记录
嘱病员在排空膀胱后，在常规消毒下行清宫术，术中见：子宫前位，宫腔深8cm，用7号吸管吸宫腔1周，感觉无组织物，宫内壁粗糙，术毕，病员安还病房，予以克林霉素抗炎治疗，八珍益母胶囊促进子宫收缩。
择日复查B超。
操作者：
诊刮记录
目前病员阴道少量间断流血，嘱病员排空膀胱尿液，取膀胱截石位，常规消毒铺巾后行诊刮术，术中见：子宫后位，宫深8cm，刮出组织约10g，术中出血少，术毕宫深8cm，返回病房，予以抗炎对症治疗。
术后观察阴道流血，刮出物送病检。
操作者：
分娩记录
孕妇于今日15:30宫口开全，故在常规消毒铺巾下行会阴侧切，于16:10经阴道自然娩出一活男婴，羊水Ⅲ度粪染，量约500ml，新生儿查体外观无畸形，脐带长度正常，无脐带绕颈。
新生儿APgar评分1分钟、5分钟评分均10分。
新生儿体重3600g，身长50cm。
于16:20胎盘胎膜娩出完整，会阴切口行皮外缝合4针，产时产后出血不多，产后2小时共约180ml，子宫收缩好，宫底脐下2横指，产后二小时血压稳定于106/63mmHg，于产房观察2小时后无异常，安返病房。
新生儿因"羊水Ⅲ度粪染"转儿科治疗。
产后诊断：G2P139+3W宫内孕已产。
产后处理：行抗炎、对症治疗，观察阴道流血情况及宫底高度。
羊膜腔穿刺术
病员于今日11：30分，排空膀胱，平卧手术台上，常规消毒铺巾后，行羊膜腔穿刺，成功后注入依沙吖啶100mg，拔出穿刺针，术中术后无不适，安返病房，并向产房及护士交班，密切观察。
操作者：。
妇产科个性化护理记录单
妇产科个性化护理记录单
一、患者基本信息
姓名：XXX 性别：女年龄：XX岁
就诊时间：XXXX年XX月XX日诊断：XXXXX
二、主要护理内容
1. 特殊饮食
特殊饮食：无糖饮食，控制糖分；低盐饮食，注意饮食清淡；多喝水，保持水分平衡。
进食情况：无异常，进食量正常，无呕吐反应。
2. 活动与体位
监测血糖：每6小时测一次血糖，记录血糖值，并及时调整饮食。
活动与体位：卧床休息，每2小时帮患者翻身，帮助肢体活动，促进血液循环。
3. 个人卫生
产妇私处护理：每次排尿后更换卫生巾，保持尿道和外阴清洁卫生，避免感染。
定时
更换产妇的内衣和卫生巾。
产妇乳房护理：每次哺乳后用温水清洗乳头，以避免乳头出现龟头炎和乳腺炎。
4. 皮肤护理
产瘤护理：每天进行产瘤清洁和更换，保持产瘤周围的皮肤干燥卫生。
跟腱护理：每天进行跟腱护理，预防深静脉血栓形成，防止日后肢体导致浮肿和着凉。
5. 特殊需要
情绪疏导：与产妇心理交流，关切她的心理需求，调节她的情绪，放松他的心理压力。
产后康复：查询产妇病史，制订个性化康复计划，帮助产妇尽快恢复，提高产妇生活自理、育儿水平的能力。
三、护理效果分析
患者遵循了医生的建议，按照医嘱做好了自己的身体护理。
护理人员每天都按
照要求进行护理，使患者的身体状况得到了有效的改善和恢复。
四、备注
此护理记录单仅供参考，医护人员需结合患者个体特征和护理需求设计护理方案。
对患者的健康负责，认真做好护理工作，努力提高护理质量，保障患者的身体健康。
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腹腔穿刺术操作记录
扣
分
腹腔穿刺术操作记录
姓名 项 目 内
1.仪表端庄，衣帽整齐。 2.备物：无菌腹腔穿刺包、无菌手套、胶布、2%利多卡因、 准备 75%酒精、2％的碘酒或碘伏、消毒棉签、治疗盘、腹带、注 质量 射器，并备好血压计、听诊器。 标准 (25分) 3.向病人作好解释，解除顾虑，取得合作。 4.说出目的：检查腹水性质，为诊断和鉴别诊断提供依据， 用于治疗。 1.选择体位并说明 2.确定穿刺点：①左下腹，脐与髂前上棘连线中外1/3交点； ②脐与耻骨联合连线中点上方1.0cm偏左或右1.5cm处；③侧 卧位脐水平线与腋前线或腋中线交点；④腹水量少或有包裹 时，可经B超引导定位。 3.常规消毒皮肤，消毒范围直径＞15cm，打开穿刺包检查手 术器械。 4.a.术者戴无菌手套，b.盖消毒洞巾，c.以2%利多卡因在穿 刺处自皮肤到腹膜行局部麻醉。 5.a.将与穿刺针连接的乳胶管夹闭，b.术者左手固定皮肤，右手 持针经麻醉点垂直逐步刺入腹壁，c.腹水量大时，穿刺针应在腹 壁内转向待抵抗感突然消失时接上注射器，d.打开乳胶管，即可 操 抽吸腹水置于无菌试管内，待送检。 作 6.抽液完毕后拔针，a.针眼处以2％的碘酒或碘伏消毒，覆盖无 质 菌纱布，b.手指压迫数分钟，用护创膏固定。C.大量放水后，需 量 束以多头腹带以防腹压骤降 标 7.术后嘱患者平卧休息，保持穿刺部位在上方，以免腹水继续漏 准 （75分） 出。 8.复测脉搏、血压。 注意事项1、 术中应密切观察患者，如有不良反应，应立即 停止操作，予以适当处理。2、 诊断性穿刺，可直接用2050ml注射器穿刺取腹水；大量放腹水时，应保持针头固定， 用输液夹调整放液速度。放液不宜过快，肝硬化患者一次放 水不宜超过3000ml（首次放液部超过1000ml）,以免诱发肝性 脑病或电解质紊乱。若有腹水浓缩回输装置，可放宽此限。3 、 腹水流出不畅时，可稍移动穿刺针或稍变换体位。4、 对于腹水量大者，穿刺时勿使皮肤到壁层腹膜的针道在一条 直线上，可在针次达皮肤后，稍微移动穿刺针头方向偏离原 针道，再向深层逐步进针到腹腔，以免拔针后针眼漏腹水。 如有漏水，可用蝶形胶布或火棉胶贴粘。