越南医疗卫生体制改革及启示

越南医疗卫生体制改革及启示
作者：张祥熙
来源：《新西部下半月》2011年第03期
【摘要】随着越南革新事业的逐步推进，越南在医疗卫生领域内引入了一系列以市场为导向的改革措施，出现了一系列问题。

研究表明，医疗卫生服务领域的改革与其他社会服务领域的改革不同，不能简单地把它抛向市场，任由市场调节。

必须真正确立政府的主导作用；必须建立起足够完善的税收体系，有效地解决医疗卫生领域的资金筹措；必须完善医疗保障体制，使制度的设计更具操作性。

【关键词】越南；医疗卫生；体制改革；启示
一、越南传统医疗卫生事业概况
越南在南北统一后，实行了传统的社会主义发展模式，国家给予卫生事业高度的重视。

20世纪60年代至70年代，越南用相对较低的成本使卫生服务体系迅速扩展到农村。

覆盖范围广泛的公共卫生系统在疾病预防及传染病的控制方面卓有成效，公共卫生系统的根基在于广泛的卫生服务网，尤其是基层卫生服务网的建设相当完善，建有约10，000个社区医疗卫生中心和600家社区医院，并雇用了大量的医疗服务人员。

即使在乡村地区，农民家庭所在地与公社卫生中心的距离也不过是十几分钟的路程。

在管理体制上，越南建立了与各级政府相一致的层级管理体制。

在这个体制中，较高一级的卫生机构提供专门的转诊服务，并负责监督较低一级的卫生机构；省一级的卫生机构组织培训项目，为其他层次的医疗机构培训医生和助理医生，并开展公共卫生运动；地区一级的医疗机构提供门诊和住院保健服务，组织疾病预防活动；公社设有卫生中心，并配备乡村卫生工作者。

这种管理体制的特点是分工明确，管理有序，便于卫生服务迅速延伸到各个地方，从而能有效地完成大型的卫生计划，如消灭害虫、清洁环境、大规模的免疫计划等。

在财政筹措体制上，政府筹措预防项目和卫生设备的费用，公社筹措公社卫生和护士的经费。

因此，在计划经济体制下，越南的医疗卫生事业在计划经济体制下取得了为世人瞩目的成就，越南的人类发展指数要远高于其他发展程度相当的国家，为世界所瞩目。

二、越南医疗卫生体制改革的问题及其原因
越南医疗卫生事业的改革是随着越南革新事业的逐步推进而展开的。

越南的革新首先是从农村开始，随着农业合作社的消失，耕地产权的改革也在20世纪80年代末展开了。

耕地产权的改革使得各级政府给与医疗卫生事业的经费大大减少，现存的免费医疗卫生网络难以为继。

尤其是在20世纪90年代中期，社区卫生服务网也进一步扩大了，然而此时政府却无法再像以
前那样继续维持庞大的免费医疗卫生服务系统了。

这样一来，随即引入了一系列以市场为导向的改革措施：民营医疗机构的合法化，医药市场管制的解禁，公共卫生服务机构收费的实施，以及医疗保险制度的引入等。

继1986年民营医疗活动合法化后，1998年进一步解禁了医药产品的生产和销售活动。

如今，在越南已有好几家外商独资或合资医院，以及大量的越南人自己开设的私人诊所；医药设备制造业也几乎都是私立的；一些有外资参与的医药公司也获得了越南卫生部颁发的许可证，从而可以在越南经营。

其结果是，医药产品的供需不断上升，药品的价格也有所下降。

在政府规章制度还不十分健全的情况下，大量私有医疗卫生机构的出现，使得很大一部分医疗卫生的支出从政府转嫁到了居民身上。

应该说私有制医药行业的发展，以及外资的进入与越南的经济改革是相一致的，并且以市场的方式填补了政府在公共医疗卫生领域留下的空白。

然而，由于公共卫生事业的支出相对不足，人们只好自己支付昂贵的费用。

尽管越南如今还有免费的医疗政策，可在实际执行过程中，效果并不理想。

如此一来，人们很少去那些相对昂贵而又地处大城市的公共医疗机构就诊，而更多的是选择“自我治疗”，从而导致过度用药以及人体产生耐药性等不良后果。

正因为如此，联合国越南工作组认为，“越南在医疗卫生领域如今正面临严重的挑战。

越南的卫生筹资体系使得人们的就医机会越来越不平等，从而导致不同人群的身体状况差异巨大。

”
越南党和政府也越来越意识到出现了问题，可在如何解决问题时却出现了分歧。

自从越南共产党第九次全国代表大会以来，在有关医疗卫生体制改革的问题上出现了相矛盾的政策信号。

一方面，2002年的第10号法令和第25号通告在关于公共医疗卫生服务业的财政政策上走入了误区。

该法令和通告仍然强调，公共医疗卫生服务中心应该是“创收的公共服务实体”。

另一方面，越南党和政府也越来越意识到医疗卫生体制方面的缺陷如不及时纠正，势必会破坏社会的团结与稳定，最终葬送越南党和政府领导的革新开放事业。

因此，越南政府在许多官方文件中一再强调，要改变贫困人口看病贵、就医难的问题；要进一步完善医疗卫生筹资办法，到2010年要把基本医疗保障的覆盖范围扩大至全民。

越南医疗卫生事业改革过程中出现失误，以及在面对失误时，至今还没有就如何解决问题达成共识，这将导致政府政策的不连贯，甚至会出现相矛盾的政策，从而迷失了医疗卫生体制改革的方向。

究其原因，是众多因素共同作用的结果。

其一是既得利益集团和游说集团，尤其是强大的医疗卫生方面的游说集团共同施压的结果，因为他们已经在公立医院为设立半私人性质的医疗设施营造了足够的空间。

一旦政府有所作为，他们的一切努力都将白费；其次是越南政府一再坚持成本回收原则基础上的有利于财政负担分散的以市场为导向的改革方向，因此，越南国内目前只有范围非常狭窄的基本医疗卫生服务是免费的；其三是有些决策者根本不认为目前的医疗卫生状况确实令人担忧。

他们认为，目前越南医疗卫生领域的情况不但不是很糟糕，相反却是在逐步的改善。

因此，决策者给予医疗卫生领域的关注度远不如其它的领域，如基础设施的建设和社会生产等。

三、越南医疗卫生事业市场化改革的启示
越南医疗卫生事业的市场化改革并不是特例，许多发达国家和发展中国家都进行过医疗卫生体制的市场化改革。

例如中亚5国的措施就是对医疗卫生采取“简政放权、过度依靠市场的改革”做法，其结果是不但“不能够提高服务效率和质量，反而使公平性下降、费用上升，改革政策不能持续”。

因此，从越南医疗卫生体制改革的实践来看，“不能简单地把它抛给市场，尤其是把医疗卫生领域的财政负担转嫁给患者的做法是非常不理性的。

”而且，纯粹以市场为导向的做法会造成人们享受医疗卫生服务的不公平。

此外,即使采用公私兼顾的方法也没有成功的范例,因为“许多欧洲国家的经历表明，在公共服务领域，任何由于市场机制的引入而取得的成效都会因为消费者成本支出的增加而黯然失色。

”医疗卫生领域以私有化和商业化为特征的市场化改革不可避免会导致“大病发病率上升，就医难，因病致贫以及非理性用药”等不良后果。

因此，必须建立政府主导型的医疗卫生体制。

在该体制下，“医疗卫生首先应当满足人民需求，提高人民健康水平，由政府履行生存照顾的义务”。

而且，越南在计划经济体制下的医疗卫生经验表明，由政府主导的医疗卫生体制在兼顾“公平”与“效率”的问题上要比市场主导的体制好。

其次，必须建立起足够完善的税收体系，有效地解决医疗卫生领域的资金筹措。

世界卫生组织提出了一种基于“新的普遍主义”之上的新政策措施，该措施的核心是“确保任何一个人都能享受高品质的医疗卫生服务。

”为此，成本与效率的考虑是必须的，但公平与公正更为重要。

要做到公平与公正，有计划地配给医疗卫生服务是唯一可行的办法，国家应尽其所能加大对医疗卫生事业的财政支持。

在实践中，最可行也是最公平的方法就是“一般性税收”，即通过税收来调节人们的收入差距，“让富裕的人来反哺贫困的人”，这是各国在财政上能有效地支持医疗卫生事业的必要条件。

最后，还需不断完善社会医疗保障体制。

越南在推行社会医疗保险制度时，并非一开始就实行“全民医保”，而只是“部分人士医保”，即“工薪阶层”医保制度。

世界卫生组织对此评价说，有鉴于越南医疗保险的现状及未来的发展趋势，全民覆盖的目标似乎显得颇具雄心，这需要越南政府在政策的侧重点上真正做出重大而有效的改变。

同时，随着覆盖范围的扩大，政府也必须逐步提高社会医疗保险在总的医疗支出中所占的比重，从而减轻人们看病的负担。

而且，由于医疗保险体制本身极其复杂，难于设计和运作，一旦推行，就可能会成为腐败的一个源头，也会造成官僚机构的臃肿，从而增加不必要的行政费用支出。

有学者曾对美国和加拿大的医疗卫生体制（美国的医疗卫生体制特点是以市场为导向，以民营为主；而加拿大医疗体制的特点是政府主导，公立的）方面行政费用支出做过对比，美国的行政费用支出占其总的医疗卫生成本的31%，这一比例几乎相当于加拿大的两倍。

这一结果意味着每一个美国人要比每一个加拿大人每年平均多支出752美元，而这些钱只够维持美国各种医疗保险公司和私立医疗服务机构内的官僚机构的日常运转。

因此，进行医疗卫生体制改革就需更加完善医疗保障体制，使制度的设计更具操作性，真正把“好钢用在刀刃上”。

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【作者简介】
张祥熙(1978-)男，江西赣州人，硕士学历，红河学院政治学与国际关系学院讲师，红河州越南研究中心编辑.。