高通量血液透析

透析治疗并不能使患者达到生理状态
间断治疗 不能替代肾脏的内分泌功能 容量负荷的不充分清除 透析相关的各种合并症 小分子清除的充分性 几乎没有中大分子的清除
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高通量血液透析
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前言与定义 HPD的优点与特性 HPD的临床应用 HPD的要求与条件 HPD主要存在问题 总结
中分子溶质 (500 - 12 000 D）
甲状旁腺激素 (9 223 D) , ß2-微球蛋白 (11 800 D) 肽链接的AGEs
大分子溶质 (> 12 000 D)
瘦素(16 kD), 补体因子 D (24 kD)
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高通量透析的优点与特性
透析器 / 膜的筛系数
Low-Flux
超高通量
>200 700 1.6 60 100 2～5 HP-HD HDF在线 HF在线
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HPD对血透患者血磷的影响
60 40 20 0 -20 -40 -60 -42.5 -55.3
血磷下降率% β 2 - M G 下降率% 1 年后甘油三脂下降率%
*p<0.05
25.4 19.6
普通透析 高通量透析
（六）HPD对残余肾功能的影响 1、研究表明HPD者Scr下降显著低于LFD者。
Am J Kidney Dis,1997,30:366-373.
2、高通量生物透析膜有助于保护患者残余肾功 能。
Am J Kidney Dis,1997,29(4):576-582.
（七）HPD减轻炎症反应：氧化应激及对血管内皮的影 响 1、氧化应激和血管内皮改变——透析中不可预 见的事件。 2、研究表明LFD的透析膜使中性粒细胞活化导 致氧自由基释放，同时释放大量炎症介质。动脉粥 样硬化的形成、炎症反应、血管损伤。 3、HPD可以明显弱化上述事件发生，减少CVD并 发症。
年 存 活 率 (%)
100
20
40
60
80
肾脏替代治疗
0 1940
Kolff 发明人工肾
1945
Medawar 定义移植免疫学 Borst 低蛋白饮食 腹膜透析
1950
急性肾衰竭的血液透析 纯合子双胞胎肾移植
1955
尸体肾移植 放射治疗 Schloarb 小肠透析
Schwartz 化学免疫抑制治疗
改善脂代谢
Int J Artif Organs 2002;25:1049-60 EuCliD 1046 pts 治疗6个月
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（四）HPD对中分子物质的影响 1、尿毒症的并发症，目前认为与血磷、血脂 、iPTH、 β 2-MG等在机体堆积沉着有关。 2、HPD能够清除上述物质，从而明显减少血膜 反应、氧化应激和炎症应激。 3、研究显示其清除中、大分子效果介于LFD和 HDH之间。 4、HPD如得到广泛使用，患者必定从中受益。
高通量血液透析
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前言与定义 HPD的优点与特性 HPD的临床应用 HPD的要求与条件 HPD主要存在问题 总结
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HPD的要求与条件
容量控制的透析机 透析用水和透析液要求严格 双极反渗装置 有内毒素滤器 NaHCO3透析液 超滤系数﹥ 20mL/h.HHmg
1 1 1 1 0.65 & 0.8 < 0.001
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空心纤维型透析器的筛系数 高通量透析的优点与特性
增加通透性 较大的膜孔 较高的筛系数
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高通量透析的优点与特性透析器分类
通量–表示除水能力，与超滤系数Kuf有关
低通量：Kuf < 20 mL/h/mmHg 高通量：Kuf > 20 mL/h/mmHg
前言与定义 HPD的优点与特性 HPD的临床应用 HPD的要求与条件 HPD主要存在问题 总结
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HPD主要血液侧
■发生部位：透析器出口处，因血液侧压力有可 能低于透析侧，从而出现反超滤。
■发生条件：低静脉压、低超滤率、高超滤系数 高的透析器
预防反超滤的策略：
（1）提高TMP（跨膜压）； （2）使用超滤性能较好的高通量透析器； （3）使用超纯正的透析液或加用去内毒素的滤过 器，减少热原反应； （4）出现热原反应时监测内毒素，方便临床鉴别 发热原因。
2.致热源进入血液 严重：致热源反应、败血症 轻者：微炎症状态 预防：使用超纯透析液，防止细菌污染,加用去除 细菌内毒素的过滤器，预防反超滤。
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透析液在高通量透析治疗中的质量控制
最后的屏障：
在透析机上安装 内毒素过滤器
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高通量透析需要高质量的透析液
推荐的微生物质量标准 美国标准 欧洲标准 超纯
微生物含量 (CFU/ml) <200 <100 <0.1
细菌内毒素 （IU/ml） <2 <0.25 <0.03
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高通量血液透析
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Kidney Int ,1999,55(2):648-654.
（八）HPD对死亡率的影响 HPD可降低透析患者的死亡率（n=715，透析5年）
死亡率 0.04 0.035 0.03 0.025 0.02 0.015 0.01 0.005 0 0.036 （36/1000） 0.021 (21/1000)
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尿毒症潴留的物质： 高通量透析的优点与特性
小分子溶质 (< 500 D)
水溶性的 (不与蛋白结合) • 尿素 (60 D)，肌酐 (113 D)，胍类，草酸盐，尿酸 与蛋白结合的 • p-甲酚 (108 D), 硫酸吲哚酚 (251 D) • 苯酚, 吲哚类, 马尿酸, 同型半胱氨酸
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前言与定义 HPD的优点与特性 HPD的临床应用 HPD的要求与条件 HPD主要存在问题 总结
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高通量透析的临床应用
（一）透析相关性淀粉样病变 1、与β 2-MG在患者体内的聚集有关 2、AGEs修饰的β 2-MG沉积在骨、关节处是主 要病因 3、透析患者体内β 2-MG浓度较正常人高50倍
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高通量透析的优点与特性 高低通量透析膜的比较
高通量透析膜
孔径大，平均2.9nm，最大 3.5nm,β2微球蛋白可以通过 依靠弥散，对流结合清除溶质
低通量透析膜
孔径小，平均2.5nm，β2微球 蛋白不能通过 依靠弥散清除溶质
相比之下，高通量透析属于一种高效的血液净化方法
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透析分类举例 高通量透析的优点与特性
中华肾脏病杂志，2011,17（1）
（一）透析相关性淀粉样病变
4、目前国内外学者研究表明HFD能明显清除 β 2MG，使淀粉样病变、囊性骨病、腕管综合征、关节病变显 著降低。 5、延迟透析相关性淀粉样病变的发生。
Nephrol Dia transplant,2000,15:840-845.
(二)继发性甲状旁腺功能亢进和肾性骨病 1、产生机理 CKD患者
进展 很少
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最早的人工肾
J Pharmacol Exper Ther, Balt. 1913-1914; V:275–316.
2019年2月2日
血液透析原理
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转鼓式人工肾
Acta Med Scand. 1944; CXVII, Fasc. II:121–134.
2019年2月2日
血液透析原理
High-Flux
Urea（尿素） Creatinine（肌酐） Vitamin B12 Inulin（菊粉） ß 2-microglobulin Albumin（白蛋白）
1 1 0.65 0.05 0 0
Urea Creatinine Vitamin B12 Inulin ß2-microglobulin Albumin
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平板式人工肾
Science. 1948; 108:212–213.
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空心纤维性透析器
NY State J Med. 1959; 59:4137–4149.
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透析患者死亡率高
Am J Kidney Dis. 1998; 32 (5 Suppl. 3):S112–119
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血液透析的高死亡率的原因是多方面的
通透性–表示中分子物质的清除能力
低通透性：2MG清除率 < 10mL/min 高通透性：2MG清除率 > 10mL/min
效能–表示尿素清除能力，与尿素的运转系数与透析器面 积乘积（KoA）有关
低效能：KoA < 500 mL/min 高效能：KoA > 600 mL/min
低效低通量 超滤(kuf,ml/mmHg/h) 尿素（Kd,ml/min) (KoA,ml/min) (Kt/v) β2微球蛋白(Kd,ml/min) (KoA,ml/min) 白蛋白漏出克数/透析 透析方式 <20 <180 <500 <1.2 <20 <30 0 LP-HD
高效高通量 >20 > 200 600～700 1.4～1.6 40～60 50～100 <2 HP-HD HDF在线 HF在线
中国血液净化，2007,5（6）
（五）HPD对人血白蛋白的影响 1、透析患者蛋白分解代谢与中性粒细胞活化 释放的TNF-α和IL-6等细胞因子有关。
Kidney Int ,1990,38:487-495.
2、HPD改善蛋白分解代谢，使血浆白蛋白无 明显影响。
肾脏病与透析肾移植杂志，1998,7（2）
1960
HFD
Scribner 外瘘
Fraternal 双胞胎肾移植 激素用以移植抗排异 激素和硫唑嘌呤联合应用 Home hemodialysis HL-A 配型 内瘘 抗淋巴细胞血清 MLC testing 保护残余肾功能