鼻内镜下鼻腔泪囊造口术治疗泪囊炎常见失败原因

鼻内镜下鼻腔泪囊造口术治疗泪囊炎常见失败原因

王永波;钱筱英;鲍锡柳;金洪尧;游小华

【摘要】目的分析鼻内镜下鼻腔泪囊造口术治疗泪囊炎常见失败原因,探讨解决方法.方法对泪囊炎患者66例72眼采用鼻内镜下鼻腔泪囊造口术治疗,常规随访

6~12月,分析其临床常见失败的原因.结果 71眼手术成功,1眼手术失败,术中术后均未见严重并发症发生,其中治愈50眼(69.44%),好转16眼(22.22%),无效6眼(8.33%),总有效率为91.67%.结论鼻内镜下鼻腔泪囊造口术治疗泪囊炎疗效好,安全易行,但同时也发现了一些常见的失败原因.

【期刊名称】《当代医学》

【年(卷),期】2017(023)029

【总页数】3页(P155-157)

【关键词】鼻内镜;鼻腔泪囊造口术;泪囊炎;失败

【作者】王永波;钱筱英;鲍锡柳;金洪尧;游小华

【作者单位】南昌大学第三附属医院眼科,江西南昌 330008;南昌大学第三附属医院眼科,江西南昌 330008;南昌大学第三附属医院眼科,江西南昌 330008;南昌大学第三附属医院眼科,江西南昌 330008;南昌大学第三附属医院眼科,江西南昌330008

【正文语种】中文

泪囊炎是眼科常见病、多发病，各个年龄段均可发病，其中以中老年女性为多，主要症状为溢泪伴脓性及粘液脓性分泌物，急性发作时，局部皮肤出现红肿、硬结。

泪囊炎可反复发作，迁延不愈，并逐渐加重。目前泪囊炎治疗主要以手术为主[1]。鼻内镜下鼻腔泪囊造口术治疗泪囊炎具有直视、微创、出血少、损伤小、面部无瘢痕等优点，已被越来越多的医生和患者所接受。同时，被传统的泪囊鼻腔吻合术视为手术禁忌的急性泪囊炎，鼻内镜下鼻腔泪囊造口术也是有效手术方式[2]。本文

对在本院行鼻内镜下鼻腔泪囊造口术治疗的泪囊炎患者进行回顾性分析，分析手术常见的失败原因，探索有效的解决方案。

1.1 临床资料收集自2014年12月～2016年6月在本院诊断为泪囊炎，在全身

麻醉或局部麻醉下行鼻内镜下鼻腔泪囊造口术治疗，本组随访完整资料患者共66

例72眼，其中男10例（11只眼），女56例61眼，年龄14～84岁，平均年龄（52.39±3.52）岁。病程0.6～20年，患者均存在有长期溢泪、溢脓病史，用手

指挤压泪囊部有黏液或黏脓性分泌物自泪小点溢出，其中慢性泪囊炎在外院已行外路泪囊鼻腔吻合术复发1例1眼，慢性泪囊炎伴下泪小管阻塞2例2眼，慢性泪

囊炎急性发作2例2眼（其中1例因长时间用注射器穿刺抽液伴泪囊瘘），小泪

囊6例6眼，慢性泪囊炎行鼻泪管支架逆行植入8例8眼（置入时间6月～7年），单纯慢性泪囊炎47例53眼。

1.2 方法术前分别从上下泪小点冲洗泪道，明确阻塞部位，同时以拇指或食指按

压泪囊区，大致了解泪囊的大小。行眼眶CT泪囊造影，了解泪囊大小、位置高低、阻塞部位及程度，泪道系统有无肿瘤、结石及上颌骨、泪骨的厚薄情况等。表面麻醉下行鼻内镜检查，了解鼻腔、鼻窦情况。手术设备采用德国艾克松（XION）鼻内窥镜、Medt ronic动力系统，全身麻醉或以1%丁卡因加1‰肾上腺素棉片混

合液行中鼻甲、中鼻道、下鼻甲、下鼻道及鼻腔黏膜表面麻醉，眶下神经及鼻腔外侧壁黏膜下筛前神经2%利多卡因（加1∶10 000肾上腺素注射液）神经组织麻醉。对伴有明显的鼻腔及鼻窦疾病（如严重鼻中隔偏曲、急性鼻窦炎及大量鼻息肉）的患者，先鼻内镜下手术治疗鼻腔疾病，然后行鼻腔泪囊手术。手术步骤：首先，根

据横断位、冠状位CT图片及泪囊在鼻腔外侧壁的投影，确定泪囊的大概位置。在鼻腔外侧壁，以钩突为后界，自中鼻甲腋前上起，以15号手术圆刀片切开鼻腔外侧壁黏骨膜，制作一蒂位于中鼻甲止端上方，范围约12 mm×8 mm的舌形黏骨

膜瓣，用剥离子将黏骨膜瓣向上分离并翻转，脑膜棉片将其固定于嗅裂区，完整暴露整个泪颌线。用咬骨钳咬除部分泪骨及上颌骨额突，形成一大小约10 mm×12 mm骨窗，用磨钻将上颌骨额突边缘骨质磨光滑，充分暴露泪囊内侧壁。用8号

泪道探针自上泪小点进入，探入并顶起泪囊内壁，3.2 mm角膜穿刺刀，自泪囊内侧壁紧靠上颌骨额突骨缘处做一纵形行切口，两端用组织剪垂直剪开，长度上至泪囊中上段，下至鼻泪管开口或上段鼻泪管，将泪囊瓣铺向中鼻道，边缘与下方鼻黏膜断端相接，其上填压小块明胶海绵，以能完全覆盖泪囊与鼻黏膜相接处。庆大霉素+地塞米松生理盐水，从下泪小点冲洗泪道。对伴有下泪小管阻塞的患者，经上下泪小点植入硅胶管，两端在鼻腔内打结。将制作的舌形粘骨膜瓣复位，遮盖上颌骨额突裸露骨质。造口内注入妥布霉素地塞米松眼膏。术后1周行泪道冲洗，术

后3～4周在鼻内镜下清除鼻腔内血痂、分泌物及肉芽组织。术后冲洗1次/周，1个月后冲洗1次/月，随诊6～12个月以上。

1.3 疗效评价标准评价标准[3]：分为3种，治愈、好转与无效。①治愈：常规溢泪、流脓现象完全消失，经上下泪小点冲洗通常，无任何阻力，鼻腔外侧壁泪囊造口已经形成，粘膜上皮化良好。②好转：溢泪症状明显减轻，但有时候仍然有部分溢泪，行泪道冲洗时泪道通畅，有时候需要加压冲洗才通畅，泪囊造口已经形成，粘膜上皮化尚可。③无效：溢泪、溢脓情况没有任何改善，经上下泪小点冲洗都不通，加压冲洗也示不通。治愈及好转都将视为治疗有效。

本组全部患者均随诊6～12个月及以上，其中治愈50眼，好转16眼，无效6眼，总有效率为91.67%，再阻塞率为8.33%。其中，小泪囊2例2眼，在术后3周

左右造口处完全闭合，再次行造口处黏膜切开，后随访仍有1眼冲洗不通；慢性

泪囊炎伴下泪小管阻塞2例2眼，术中置入硅胶管，3个月后拔管，冲洗仍不通；4例4眼联合人工鼻泪管取出，3～4周后造口处息肉增殖，清除息肉后，给予丝

裂霉素棉片浸润，最后仍有2眼冲洗不通；单纯慢性泪囊炎者1眼，手术中因切

入过深，至眶脂肪部分脱入鼻腔内，手术失败。

随着鼻内镜技术逐渐成熟和鼻眼相关外科学的迅速发展，鼻内镜下鼻腔泪囊造口术治疗泪囊炎取得了不错的临床疗效。但与传统的外路泪囊鼻腔吻合术相比，各家报道不尽相同[4-8]。有学者报道，鼻内镜下泪囊炎手术成功率，不及传统的手术[9]，可能原因为手术中过多的刺激鼻黏膜，造成组织增生及瘢痕形成，最终因组织牵拉而至造口闭合。所以，大多学者认为，减少组织过度增生及瘢痕形成是关键，这就要求术中尽可能多的保留鼻黏膜组织，尽可能地完全覆盖裸露骨质，减少骨质裸露带来的感染及黏膜组织的过度增生，在一定程度上可大大提高手术成功率[10-11]。但由于鼻内镜下泪囊炎手术，其成功率受多方面因素影响，本组病例虽然临床疗效很不错，但同时也发现一些问题，现就本组患者手术失败的常见原因，从术前患者选择、术中处理及术后处理等几个方面进行综合分析，同时探索提高手术成功率更为有效的方法、途径。

（1）术前患者选择，本组病例中慢性泪囊炎伴下泪小管阻塞2例2眼，最终2眼冲洗不通，小泪囊6例6眼，最终有1眼冲洗不通，慢性泪囊炎伴鼻泪管支架8

例8眼，最终有2眼冲洗不通，单纯慢性泪囊炎47例53眼，有1眼冲洗不通（术中行泪囊切开时，将泪囊前后壁全部切开，至部分眶脂肪脱出）。从本组患者选择方面看，小泪囊、下泪小管阻塞及泪囊炎伴人工鼻泪管的占5眼（6.94%），而手术总的再阻塞6眼（8.33%），所以，术前患者的选择对手术成功率有很大的影响。

对于小泪囊患者，无论如何，泪囊只有那么大，泪囊瓣也不可能很大，而小的泪囊瓣不易于平铺下来，很容易卷曲，使得造口易闭合；慢性泪囊炎伴下泪小管阻塞患