医嘱核对及执行流程

医嘱核对及执行流程

第一篇：医嘱核对及执行流程

医嘱制度与执行流程（修订）

一、医嘱制度

1、医嘱一般在上午 10:00 之前开出，要求层次分明，内容清楚。整理必须准确，一般不得涂改。如须更改或撤销时，应用红笔填“取消”字样并签名。临时医嘱应向护士交代清楚。医嘱要按时执行。开写、执行和取消医嘱必须签名并注明时间。

2、医师写出医嘱后，要复查一遍。除抢救或手术中不得下达口头医嘱，下达口头医嘱，护士需复诵一遍，经医师查对药物后执行，医师要及时补记医嘱。每项医嘱一般只能包含一个内容。严禁不看病人就开医嘱的草率作风。

3、护士每班要查对医嘱，夜班查对当日医嘱，每周由护士长组织总查对一次。整理医嘱后，需经另一人查对，方可执行。

4、手术后和分娩后要停止术前和产前医嘱，重开医嘱。

5、凡需下一班执行的临时医嘱，要交代清楚，并在护士值班记录上注明。

6、医师无医嘱时，护士一般不得给病员做对症处理。但遇抢救危重病人的紧急情况下，医师不在，护士可针对病情临时给予必要处理，但应做好记录并及时向经治医师报告。

二、有疑问医嘱

1、有疑问医嘱是指医嘱书写不清楚、医嘱书写有明显错误、医嘱内容违反治疗常规、药物使用规则、医嘱内容与日常医嘱内容有较大差别、医嘱有其他错误或者疑问。

2、当班护士在遇到有疑问医嘱时，应向开出医嘱的医师提出，要求该医师重新核实无误，并由医师签字确认方可执行。

3、当班护士对开具的有疑问医嘱提出质疑，找不到开具医嘱的医师时，护士应当向该医师的上级医师或者科室主任报告，直到该医嘱重新核实无误并有相关人员签字确认方可执行。

常规流程：阅读-查对-确认-打印医嘱执行单-执行（操作前、操作中、操作后）疗效及不良反应观察

1、医嘱处理护士接医生下达的医嘱后，认真阅读及查对。

2、查对医嘱无质疑后确认医嘱。

3、打印医嘱执行单

4、医嘱处理护士按医嘱执行要求的缓急分配给护士执行。

5、医嘱执行护士接医嘱执行单后，认真查对，严格按照医嘱的内容、时间等要求准确执行，不得擅自更改。

6、医嘱执行后，应认真观察疗效与不良反应，必要时进行记录并及时与医生反馈。

四、口头医嘱制度与执行流程

1、在非抢救情况下，护士不执行抢救医嘱及电话通知的医嘱。

2、危重抢救过程中，医生下达口头医嘱后，护士需重复一遍，得到医生确认后方可执行。

3、在执行口头医嘱给药时，需请下达医嘱者再次核对药物名称，剂量及给药途径，以确保用药安全。

4、抢救结束医生应在六小时内据实补记所下达的口头医嘱。

5、在接获电话医嘱或重要检验结果时，接听护士需对医嘱内容或检验结果进行复述，确认无误后方能记录和执行。

6、对擅自执行口头医嘱行为视为违规，一经发现将给予处理。

第二篇：门诊医嘱转抄和执行核对流程

门诊医嘱核对与执行流程

1、医师下达医嘱、开具处方，医助取药

2、由医助将输液单、药品交值班护士。双人核对医嘱与药品是否相符并双方签字在输液单上。

3、接收护士将各项医嘱分别转抄到输液卡（注射单、服药单、护理单等）并签字

4、执行护士再次将医嘱和输液卡（注射单、服药单、护理单等）、药品核对无误后签字

6、紧急情况下可执行口头医嘱，需复述核对，事后6小时内补医嘱。

7、电话医嘱：主诊医应诊查过病人，需复述核对，事后6小时内补医嘱。

处方或用药执行制度

一、护士必须严格按医嘱给药，不得擅自更改。对有疑问的医嘱，应了解清楚后方可给药，避免盲用执行；

二、了解患者病情及治疗目的，熟悉各种常用药物的性能、用法、用量及副作用，向患者进行药物知识的介绍；

三、严格执行三查七对制度；

①三查：操作前、操作中、操作后查。

②七对：床号、姓名、药名、浓度、剂量、用法、时间。

四、做治疗前，护士要洗手、戴帽子、口罩，严格遵守操作规程；

五、给药前要询问患者有无药行过敏史（需要时作过敏试验），并向患者解释以取得合作用药后要注意观察药物反应及治疗效果，如有不良反应要及时报告医师，并记录护理记录单，填写药物不良反应登记本；

六、用药时要检查药物有效期及有无变质，静脉输液时要检查瓶盖有无松动、瓶口有无裂缝、液体有无沉淀琢絮状物等，多种药物联合应用时，要注意配伍禁忌；

七、安全正确用药，合理掌握给药时间、方法，药物要做到现配现用，避免久置引起药物污染或药效降低；

八、治疗后所用的各种物品进行初步清理后，由中心供应室回收处理，口服药杯定期清洗消毒备用；

九、如发现给药错误，应及时报告、处理，积极采取补救措施，向患者作好解释工作。

第三篇：疑问医嘱核对流程

疑问医嘱核对制度

1、医嘱要求层次分明，内容清楚。整理必须准确，一般不得涂改。

如须更改或撤销时，应用红笔填“取消”字样并签名。临时医嘱应向护士交代清楚。医嘱要按时执行。开具、执行和取消医嘱必须签名并注明时间。医师开具医嘱后，要复查一遍。

2、模糊不清有疑问医嘱是指医嘱书写不清楚、医嘱书写有明显错误（包括医学术语错误）、医嘱内容违反治疗常规、药物使用规则、医嘱内容与平常医嘱内容有较大差别、医嘱有其他错误或者疑问。

3、护士接医生下达的医嘱后，认真阅读及查对，对模糊医嘱，必须查清后方可执行。首先询问开医嘱者；如果开医嘱者不在或无法联系到则寻找其上级医生，上级医生不在的情况下联系值班医师或总住院医师；核实后重新下达并打印医嘱执行单，执行医嘱护士接医嘱执行单后，认真查对，严格按照医嘱的内容、时间等要求准确执行，不得擅自更改。

4、医嘱执行后，应认真观察疗效与不良反应，必要时进行记录并及时与医生反馈。

5、如遇抢救危重病人的紧急情况下，对于模糊医嘱护士可立即联系在科室就近的任何医师，此医师有责任积极了解病情并临时给予相应的紧急处置，同时及时与患者的主管医师沟通，主管医师无法联系到时应寻找其上级医师或总住院，必要时直接汇报科室主任或副主任，抢救结束应做好相关的记录。在此过程中推诿、延误抢救者根据情节严重情况和造成的后果将给予严厉的处罚。

疑问医嘱处理流程：

第四篇：医嘱查对及执行核对制度

医嘱查对制度相关处置流程

护士转抄及录入医嘱必须认真核对，确保准确无误，转抄者签名必须签名清晰

→认真仔细核对医生录入的电子医嘱（包括药品、剂量、浓度、时间、给药方法）

→分不同内容对电子医嘱进行处置（口服药、静脉给药）→核对并打印单床口服给药单及输液执行单，交责任护士进行处理→文字或电子医嘱都必须查对（白班、中班、夜班）→要做到无