见证取样记录表
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样品名称
BW遇水膨胀止水条
取样部位
基础地下室
取样时间
2009年4月4日
样品规格
30×20mm
数量
1米
见证取样标识数字记录
封样情况检查：
接样人（签字）：
年月日
试样外观检查：
接样人（签字）：
年月日
取样人
月年日送样人
年月日
见证人
月年日旁证人
年月日
注：此表与试验报告一并归入施工技术档案
见证（旁证）取样、送样记录表
年月日
试样外观检查：
接样人（签字）：
年月日
取样人
送样人年月日
年月日
见证人
旁证人日年月
年月日
注：此表与试验报告一并归入施工技术档案
见证（旁证）取样、送样记录表
工程名称
天泽园13#-12#之间门市
样品名称
绝缘电工套管
取样部位
基础及主体
取样时间
2010年月日
样品规格
φ20
数量
1组
见证取样标识数字记录
封样情况检查：
见证（旁证）取样、送样记录表
工程名称
天泽园门市
样品名称
3：7灰土
取样部位
门市地基回填
取样时间
2010年5月日
样品规格
数量
20Kg
见证取样标识数字记录
封样情况检查：
接样人（签字）：
年月日
试样外观检查：
接样人（签字）：
年月日
取样人
送样人年月日
年月日
见证人
旁证人日年月
年月日
注：此表与试验报告一并归入施工技术档案
见证取样标识数字记录
封样情况检查：
接样人（签字）：
年月日
试样外观检查：
接样人（签字）：
年月日
年月日送样人取样人年月日
年月旁证人日见证人年月日
注：此表与试验报告一并归入施工技术档案
见证（旁证）取样、送样记录表
工程名称
天泽园13#住宅楼
样品名称
C25砼
取样部位
顶层造型、机房
取样时间
2010年1月-日
样品规格
工程名称
天泽园地下车库A区
样品名称
闪光对焊
取样部位
基础及主体
取样时间
2009年9月日
样品规格
25
数量
6根
见证取样标识数字记录
封样情况检查：
接样人（签字）：
年月日
试样外观检查：
接样人（签字）：
年月日
取样人
月年日送样人
年月日
见证人
月年日旁证人
年月日
注：此表与试验报告一并归入施工技术档案
见证（旁证）取样、送样记录表
取样时间
2010年月日
样品规格
70.7×70.7×70.7
数量
1组
见证取样标识数字记录
封样情况检查：
接样人（签字）：
年月日
试样外观检查：
接样人（签字）：
年月日
取样人
月年日送样人
年月日
见证人
月年日旁证人
年月日
注：此表与试验报告一并归入施工技术档案
见证（旁证）取样、送样记录表
工程名称
天泽园地下车库A区
样品名称
工程名称
天泽园9#住宅楼
样品名称
C30砼同条件
取样部位
负一层剪力墙
取样时间
2010年5月21日
样品规格
100×100×100
数量
1组
见证取样标识数字记录
封样情况检查：
接样人（签字）：
年月日
试样外观检查：
接样人（签字）：
年月日
取样人
月年日送样人
年月日
见证人
月年日旁证人
年月日
注：此表与试验报告一并归入施工技术档案
100×100×100
数量
1组
见证取样标识数字记录
封样情况检查：
接样人（签字）：
年月日
试样外观检查：
接样人（签字）：
年月日
取样人
月年日送样人
年月日
见证人
月年日旁证人
年月日
注：此表与试验报告一并归入施工技术档案
见证（旁证）取样、送样记录表
工程名称
天泽园13#住宅楼
样品名称
M10水泥砂浆试块
取样部位
负二层填充墙砌体
接样人（签字）：
年月日
试样外观检查：
接样人（签字）：
年月日
取样人
送样人年月日
年月日
见证人
旁证人日年月
年月日
注：此表与试验报告一并归入施工技术档案
见证（旁证）取样、送样记录表
工程名称
天泽园12#-13#之间、13#东侧门市
样品名称
HRB335
取样部位
基础及主体
取样时间
2010年月日
样品规格数量4根22
见证（旁证）取样、送样记录表
工程名称
天泽园9#住宅楼
样品名称
弹性体改性沥青防水卷材
取样部位
屋面
取样时间
2010年10月7日
样品规格
SBS II PY PE PE4
数量
1平方
见证取样标识数字记录
封样情况检查：
接样人（签字）：
年月日
试样外观检查：
接样人（签字）：
年月日
取样人
送样人年月日
年月日
见证人
旁证人日年月
送样人年月日
年月日
见证人
旁证人日年月
年月日
注：此表与试验报告一并归入施工技术档案
见证（旁证）取样、送样记录表
工程名称
天泽园9#-12#、12#-13#、13#楼东侧门市
样品名称
HPB235
取样部位
基础及主体
取样时间
2010年月日
样品规格
φ6.5
数量
4根
见证取样标识数字记录
封样情况检查：
接样人（签字）：
见证（旁证）取样、送样记录表
工程名称
天泽园13#东侧、12-13#楼之间门市
样品名称
加气砼砌块
取样部位
室内填充墙
取样时间
2010年月日
样品规格
100×100×100
数量
1组
见证取样标识数字记录
封样情况检查：
接样人（签字）：
年月日
试样外观检查：
接样人（签wenku.baidu.com）：
年月日
取样人
月年日送样人
年月日
见证人
月年日旁证人
年月日
注：此表与试验报告一并归入施工技术档案
见证（旁证）取样、送样记录表
工程名称
天泽园9#住宅楼
短丝土工布
取样部位
地下车库顶
取样时间
2010年4月19日
样品规格短丝150g/数量1
见证取样标识数字记录
封样情况检查：
接样人（签字）：
年月日
试样外观检查：
接样人（签字）：
年月日
年月日月取样人年日送样人
年月月见证人年日旁证人日
注：此表与试验报告一并归入施工技术档案
见证（旁证）取样、送样记录表
工程名称
天泽园9#12#13#住宅楼
见证（旁证）取样、送样记录表
工程名称
天泽园9#住宅楼
样品名称
电渣压力焊
取样部位
二十七层柱
取样时间
09年12月1日
样品规格
12φ
数量
1组
见证取样标识数字记录
封样情况检查：
接样人（签字）：
年月日
试样外观检查：
接样人（签字）：
年月日
取样人
送样人年月日
年月日
见证人
旁证人日年月
年月日
注：此表与试验报告一并归入施工技术档案
旁证人日年月
年月日
注：此表与试验报告一并归入施工技术档案
见证（旁证）取样、送样记录表
工程名称
天泽园9#住宅楼
样品名称
冷轧带肋钢筋
取样部位
基础及主体
取样时间
2009年5月7日
样品规格
φR8CRB550
数量
4根
见证取样标识数字记录
封样情况检查：
接样人（签字）：
年月日
试样外观检查：
接样人（签字）：
年月日
取样人
年月日
注：此表与试验报告一并归入施工技术档案
见证（旁证）取样、送样记录表
工程名称
天泽园地下车库A区
样品名称
土壤击实试验
取样部位
室外基础回填
取样时间
2010年月日
样品规格
数量
20㎏
见证取样标识数字记录
封样情况检查：
接样人（签字）：
年月日
试样外观检查：
接样人（签字）：
年月日
取样人
送样人年月日
年月日
见证人
BW遇水膨胀止水条
取样部位
基础地下室
取样时间
2009年4月4日
样品规格
30×20mm
数量
1米
见证取样标识数字记录
封样情况检查：
接样人（签字）：
年月日
试样外观检查：
接样人（签字）：
年月日
取样人
月年日送样人
年月日
见证人
月年日旁证人
年月日
注：此表与试验报告一并归入施工技术档案
见证（旁证）取样、送样记录表
年月日
试样外观检查：
接样人（签字）：
年月日
取样人
送样人年月日
年月日
见证人
旁证人日年月
年月日
注：此表与试验报告一并归入施工技术档案
见证（旁证）取样、送样记录表
工程名称
天泽园13#-12#之间门市
样品名称
绝缘电工套管
取样部位
基础及主体
取样时间
2010年月日
样品规格
φ20
数量
1组
见证取样标识数字记录
封样情况检查：
见证（旁证）取样、送样记录表
工程名称
天泽园门市
样品名称
3：7灰土
取样部位
门市地基回填
取样时间
2010年5月日
样品规格
数量
20Kg
见证取样标识数字记录
封样情况检查：
接样人（签字）：
年月日
试样外观检查：
接样人（签字）：
年月日
取样人
送样人年月日
年月日
见证人
旁证人日年月
年月日
注：此表与试验报告一并归入施工技术档案
见证取样标识数字记录
封样情况检查：
接样人（签字）：
年月日
试样外观检查：
接样人（签字）：
年月日
年月日送样人取样人年月日
年月旁证人日见证人年月日
注：此表与试验报告一并归入施工技术档案
见证（旁证）取样、送样记录表
工程名称
天泽园13#住宅楼
样品名称
C25砼
取样部位
顶层造型、机房
取样时间
2010年1月-日
样品规格
工程名称
天泽园地下车库A区
样品名称
闪光对焊
取样部位
基础及主体
取样时间
2009年9月日
样品规格
25
数量
6根
见证取样标识数字记录
封样情况检查：
接样人（签字）：
年月日
试样外观检查：
接样人（签字）：
年月日
取样人
月年日送样人
年月日
见证人
月年日旁证人
年月日
注：此表与试验报告一并归入施工技术档案
见证（旁证）取样、送样记录表
取样时间
2010年月日
样品规格
70.7×70.7×70.7
数量
1组
见证取样标识数字记录
封样情况检查：
接样人（签字）：
年月日
试样外观检查：
接样人（签字）：
年月日
取样人
月年日送样人
年月日
见证人
月年日旁证人
年月日
注：此表与试验报告一并归入施工技术档案
见证（旁证）取样、送样记录表
工程名称
天泽园地下车库A区
样品名称
工程名称
天泽园9#住宅楼
样品名称
C30砼同条件
取样部位
负一层剪力墙
取样时间
2010年5月21日
样品规格
100×100×100
数量
1组
见证取样标识数字记录
封样情况检查：
接样人（签字）：
年月日
试样外观检查：
接样人（签字）：
年月日
取样人
月年日送样人
年月日
见证人
月年日旁证人
年月日
注：此表与试验报告一并归入施工技术档案
100×100×100
数量
1组
见证取样标识数字记录
封样情况检查：
接样人（签字）：
年月日
试样外观检查：
接样人（签字）：
年月日
取样人
月年日送样人
年月日
见证人
月年日旁证人
年月日
注：此表与试验报告一并归入施工技术档案
见证（旁证）取样、送样记录表
工程名称
天泽园13#住宅楼
样品名称
M10水泥砂浆试块
取样部位
负二层填充墙砌体
接样人（签字）：
年月日
试样外观检查：
接样人（签字）：
年月日
取样人
送样人年月日
年月日
见证人
旁证人日年月
年月日
注：此表与试验报告一并归入施工技术档案
见证（旁证）取样、送样记录表
工程名称
天泽园12#-13#之间、13#东侧门市
样品名称
HRB335
取样部位
基础及主体
取样时间
2010年月日
样品规格数量4根22
见证（旁证）取样、送样记录表
工程名称
天泽园9#住宅楼
样品名称
弹性体改性沥青防水卷材
取样部位
屋面
取样时间
2010年10月7日
样品规格
SBS II PY PE PE4
数量
1平方
见证取样标识数字记录
封样情况检查：
接样人（签字）：
年月日
试样外观检查：
接样人（签字）：
年月日
取样人
送样人年月日
年月日
见证人
旁证人日年月
送样人年月日
年月日
见证人
旁证人日年月
年月日
注：此表与试验报告一并归入施工技术档案
见证（旁证）取样、送样记录表
工程名称
天泽园9#-12#、12#-13#、13#楼东侧门市
样品名称
HPB235
取样部位
基础及主体
取样时间
2010年月日
样品规格
φ6.5
数量
4根
见证取样标识数字记录
封样情况检查：
接样人（签字）：
见证（旁证）取样、送样记录表
工程名称
天泽园13#东侧、12-13#楼之间门市
样品名称
加气砼砌块
取样部位
室内填充墙
取样时间
2010年月日
样品规格
100×100×100
数量
1组
见证取样标识数字记录
封样情况检查：
接样人（签字）：
年月日
试样外观检查：
接样人（签wenku.baidu.com）：
年月日
取样人
月年日送样人
年月日
见证人
月年日旁证人
年月日
注：此表与试验报告一并归入施工技术档案
见证（旁证）取样、送样记录表
工程名称
天泽园9#住宅楼
短丝土工布
取样部位
地下车库顶
取样时间
2010年4月19日
样品规格短丝150g/数量1
见证取样标识数字记录
封样情况检查：
接样人（签字）：
年月日
试样外观检查：
接样人（签字）：
年月日
年月日月取样人年日送样人
年月月见证人年日旁证人日
注：此表与试验报告一并归入施工技术档案
见证（旁证）取样、送样记录表
工程名称
天泽园9#12#13#住宅楼
见证（旁证）取样、送样记录表
工程名称
天泽园9#住宅楼
样品名称
电渣压力焊
取样部位
二十七层柱
取样时间
09年12月1日
样品规格
12φ
数量
1组
见证取样标识数字记录
封样情况检查：
接样人（签字）：
年月日
试样外观检查：
接样人（签字）：
年月日
取样人
送样人年月日
年月日
见证人
旁证人日年月
年月日
注：此表与试验报告一并归入施工技术档案
旁证人日年月
年月日
注：此表与试验报告一并归入施工技术档案
见证（旁证）取样、送样记录表
工程名称
天泽园9#住宅楼
样品名称
冷轧带肋钢筋
取样部位
基础及主体
取样时间
2009年5月7日
样品规格
φR8CRB550
数量
4根
见证取样标识数字记录
封样情况检查：
接样人（签字）：
年月日
试样外观检查：
接样人（签字）：
年月日
取样人
年月日
注：此表与试验报告一并归入施工技术档案
见证（旁证）取样、送样记录表
工程名称
天泽园地下车库A区
样品名称
土壤击实试验
取样部位
室外基础回填
取样时间
2010年月日
样品规格
数量
20㎏
见证取样标识数字记录
封样情况检查：
接样人（签字）：
年月日
试样外观检查：
接样人（签字）：
年月日
取样人
送样人年月日
年月日
见证人