亚洲神经外科中心姜卫剑脑血管狭窄的介入治疗
微创镜鉴
妇 女 。 痛 心 的 同 时 ， 恩 兰 萌发 了一 在 夏 个 念 头 ：是 否 可 以 在 官腔 镜 里 加 入 电 “
观 的 区别 在 于 ， 的 腹 部 不 必 再 遗 留 他
８ ０ 米 长 的丑 陋疤 痕 。 以说 ， 切 ～１厘 可 小 口是 患 者 对 微 创 的 最 直 观 体 验 ， 是 也 医 生 在说 服 患者 接 受 微 创 治 疗 时 最 主
有 手 段 ” 阶段 ， 等 逐渐 将 其 定 位 为 医学 的基本理念。 北京市垂杨柳医院（ 而 北 京 微 创 医 院 ） 院长 王 永 光 ， 已将 微 副 则
创 理 念 上 升 到 微 创 医学 的层 面 。 他 在 眼 中 ， 是 微 创 技 术 的 发 展 改 变 了传 正 统 医学 体 系 ，我 所 构 建 的 不 是传 统 的 “ 内外 科 体 系 ， 是 将 同 一 疾 病 的 相 关 而 科 室整 合 在 一 起 的 中心 ， 由 药 物 技 是 术 、 创技 术 、 微 手术 技 术 、 复技 术共 同 康 构 建 的综 合 临床 医学 体 系 。 ”
望。
身似 乎 也 被 “ 自我 暗 示 ” ，小切 口” 了 “ 一 度 演变 成 微创 的 代名 词 。 在 患 者 需 求 的 推 动 下 ， 腔 镜 诊 腹 治 技 术 的 适 用 范 围 迅 速 扩 展 到 胃癌 、
时 至 今 日 ， 们 对 微 创 定 义 的 认 人 识， 已经走 过 了 “ 切 口手术 ” “ 小 、外科 独
要的“ 卖点 ” 。 然而 ， 说服患者的同时 ， 界 自 在 医
刀 ， 病变 部 位切 除？ ” 将
ｌ ８ 年 ， 国 报 告 了全 世 界 第 一 ９９ 英 例 使 用 泌 尿 外 科 ｓ Ｊ 膀 胱 电切 镜 切 ｌ ｌ ，￣ 除 官 腔 内病 变 的 病 例 ， 已 回 到 北 京 让 工 作 了近 十 年 的 夏 恩 兰 兴 奋 不 已 。 在 妇 科 专用 官腔 镜 电切 镜 仍 未 投产 的２ ０ 世 纪 ９年 代 ， 通 过 自制 电极 电切 环 ， Ｏ 她 在 膀 胱 镜 的辅 助 下 完 成 了切 除 子 宫 内 膜 ， 疗 功 能 失 调性 子 宫 出血 的手 术 。 治 这 项 手 术 不 仅 代表 着 子 宫 腔 电切 技 术 的 成 功 ， 达 成 了夏 恩 兰 在 治 疗 子 宫 更 疾 病 同 时 为 患 者 保 留 子 宫 的 最 初 愿
支架成形术治疗颅内血管狭窄
支架成形术治疗颅内血管狭窄【关键词】支架颅内血管狭窄0 引言脑血管病（cerebrovascular disease，CVD），即卒中（stroke），可分为出血性和缺血性，其中缺血性卒为80%～85%，而出血性卒仅为15%～20%，因此，缺血性卒中是威胁人类健康重要因素之一［1］. 缺血性卒中可以由很多疾病导致，如血液系统疾病和心源性疾病等原因引起的栓子，颈部血管闭塞或者斑块脱落，颅内血管病变形成栓塞或者，最终引起脑组织的血流的减少或者中断，使供应区域的脑组织发生了可逆或者不可逆的改变，由此而引发的一系列的临床症状和体征［1-4］. 其中，颅内血管狭窄是常见的病因之一，根据人种的不同，发生率不同，中国人的比例比较高［4-6］，大约1/3～1/2.1 颅内动脉狭窄的临床分型和造影分型［1-3］1.1 临床分型颅内血管引起临床症状的病理生理机制主要有：（1）血液灌注不足；（2）狭窄部位血栓形成；（3）外来栓子堵塞于狭窄部位；（4）狭窄部位小穿支血管闭塞. 对于因穿支血管闭塞引起的症状，血管成形术无法令其得到改善. 动脉狭窄的临床分型的主要临床意义是评估血管重建术的价值，但是目前尚无合适和简便的临床分型用于判断血管重建术后患者是否获益. （1）无症状性狭窄. （2）症状性狭窄：Ⅰ型狭窄，引起狭窄相应区域的缺血性临床表现；Ⅱ型狭窄，引起了侧支血管供血区域缺血症状. 各型又细分为三个亚型：A 型，相应区域无梗死灶，或有小梗死灶但无神经缺损后遗症，乙酰唑胺（diamox）激发试验异常，预计血管重建术后患者能获益. B型，相应区域小面积梗死，患者发生过小卒中，或合并远端血管串联性狭窄，或合并远端主干闭塞，但该支动脉尚参与其它狭窄血管的侧支血供，预计血管重建术后患者能部分获益. C型，相应区域大面积脑梗死，有大卒中后遗症，或合并远端主干慢性闭塞且该动脉未参与其它狭窄血管的侧支血供，预计血管重建术后患者不能获益甚至有害.1.2 影像分型颅内动脉狭窄的分型最常用的是Mori（1998）的分型方法：A型：长度<5 mm，同心性或适度偏心性；B型：管形狭窄长度5～10 mm，重度偏心性或成角性(>45°)狭窄，或短于3 mo 的完全闭塞；C型：弥漫性病变长度>10 mm，成角性（>90°）及狭窄近端过度迂曲，或超过3 mo的完全闭塞. 姜卫剑根据病变部位、形态学和路径对大脑中动脉狭窄进行分型（classifications of location，morphology and access，LMA 分型），有助于预测颅内支架成形术的结果和制定个体化方案［6］. 其中的路径分型：Ⅰ型路径，适度的弯曲，路径光滑；Ⅱ型路径,较严重的迂曲或路径的动脉壁不光滑；III型路径，严重的迂曲. 我们认为可以综合二者对所有的颅内狭窄进行术前评估，预判治疗的难易程度、成功率的高低、治疗的风险以及治疗后转归的情况.2 颅内动脉狭窄2.1 药物治疗目前研究显示颅内血管狭窄患者的预后相对悲观［7-8］. Akins通过脑血管造影发现，大约40％的狭窄继续加重；1995年和2005年Wasid两项研究显示，即使服用阿司匹林或者华法林每年仍然具有10％的患者出现急性脑梗塞，而GESICA研究显示颈内动脉颅内狭窄患者2 a的缺血事件发病率为38.2%，严重狭窄患者发作率更是高达60.7％. 因此，目前虽然没有强有力的循证医学证据，大量病例观察结果显示，单纯应用药物治疗效果欠佳，应该进行积极的干预治疗，包括球囊成形和支架成形. 但是药物治疗是至关重要的，包括术前及术后的药物治疗，对于保证成形术的顺利安全实施和防止术后缺血性事件的发生是不可缺少［9-13］.2.2 支架成形术最早对颅内血管狭窄进行干预是应用球囊成形术，但是由于球囊对血管损伤以及术后血管弹性回缩的缺点，应用受到限制［14-16］. 逐渐应用心脏球囊支架对颅内血管进行支架成形，安全性及术后效果可以接受，逐渐得到认可和推广. 随后出现专用于颅内血管狭窄，相对柔软的球囊支架Neurolink System和Apollo，进一步提高了治疗的成功率和安全性. 2007年应用于临床的颅内自膨式支架Gateway-Wingspan系统，初步显示其安全性和短期结果均可以接受，但是和文献报道的球囊扩张支架相比并没有显示明显的优势，长期结果和后期再狭窄率目前仍然不确定，需要进一步的观察研究［17］. 无论怎样，对颅内严重狭窄的血管进行支架成形术已经得到普遍支持，具体哪种材料更好，值得探讨和研究.3 脑动脉狭窄支架成形术（cerebrovascular stenting，CVS）对医师要求3.1 具有特殊的知识和技能 CVS医师应熟练掌握相关基础医学和临床医学，并能合理地应用和安全地操作CVS. （1）能够客观评价CVS，外科手术和药物治疗的疗效. （2）掌握症状性脑动脉狭窄的筛查方法以提高检出率和效价比，掌握TIA的病理生理分型和卒中的临床表现，特别是低血流性TIA和分水岭梗死；进行确当的问诊和查体如两侧桡动脉触诊、两侧上肢血压测量和颈、锁骨下和椎动脉听诊区的听诊；然后进行合理的影像学检查如：颈部血管超声、经颅多谱勒超声、MRI / MRA和实验室检查（如血脂、血糖和同型半胱氨酸等）. （3）全面掌握脑和脑血管解剖、血流动力学、生理和病理生理. 能够对狭窄所致的血流动力学变化特别是Willis环情况、侧支代偿和脑血流储备进行正确分析. 熟悉脑动脉粥样硬化的好部位（颈内动脉起始部及虹吸部、大脑中动脉主干、基底动脉起始部、椎动脉起始部及入颅处）. 熟悉不同部位狭窄所致的缺血性神经事件的病理生理机制（如颈内动脉狭窄所致的TIA多数为栓塞性，而其他部位的狭窄则多数为低血流量性）. （4）具有丰富的临床和神经影像学经验：包括各部位狭窄的临床表现、自然病程、预后，正确分析CT，MRI/MRA，超声和有关的灌注检查资料，以及新的神经影像学进展如MR张力成像等. 能够正确评估患者（如孤立性后循环的基底动脉狭窄将会发生致命性后果）和正确评价手术，如手术干预的神经事件高于自然病程时，应当及时终止这类手术，积极探索原因. （5）能够进行效益风险评估，有能力识别相关病变，辨别它所致的是直接抑或间接（盗血）供血不足，从而预测手术干预的效益. （6）有防范并发症发生的能力. （7）掌握各种脑保护技能，包括：脑缺血保护技术，它需要进行的脑缺血耐受性评估，选择合理的麻醉方法，设计球囊成形术时间和进行药物脑保护；高灌注的预防和保护技术；栓子保护技术（血流反转保护技术和机械保护技术）等. （8）必需能够进行临床神经病学检查和处理围手术期的有关情况，及时识别有关并发症并进行初步的临床处理如：基础生命支持和处理心律失常和大的血压波动，能够对血管并发症及时地进行合理的血管内治疗. （9）掌握可能使用的各种药物及其监测，包括血脂、血糖、血压和心律失常的调控药物，抗血小板、抗凝和溶栓药物及其拮抗治疗，扩血管药物以及各种可能使用的抢救药物等. （10）要接受放射物理和安全培训，加强对患者、自己和他人的放射线防护；要接受严格的脑血管造影和CVS培训，获得可以接受的能力，并需要继续保持.3.2 CVS操作培训颈段脑动脉狭窄支架成形术应参照CAS质量指南［12］. （1）脑血管造影培训：无导管经验者，在合格医师的监督下（至少半数以上作为主要术者）完成200例以上的脑血管造影；有外周血管造影和介入经验者，至少进行100例脑血管造影. （2）动脉支架经验：有25例非颈动脉支架经验者，需要参加CAS手工课程，在合格医师的监督下作为主要术者，成功地完成至少4例CAS，并且无并发症，此外，必需参加有关的国家级继续教育. 或在合格医师的监督下作为主要术者连续进行10例CAS，获得可以接受的成功率和并发症率. （3）资格认证（国内尚未全面实施）. （4）有CAS资格者，必须继续保持能力. 需要有一定的CAS手术量以保持高成功率和低并发症，同时需要参加质量提高课程和参加有关CAS进展的继续教育课程.对颅内动脉狭窄支架成形术医师，必须具备CAS资格胜任者在掌握了神经微导管和微导丝技术（20例）后，或从事栓塞术的神经介入医师，在合格医师的监督下，作为主要术者进行10例颅内支架成形术，获得可以接受的成功率和并发症率，同时进行资格认证. 有颅内动脉狭窄支架成形术资格者，需要继续保持能力.4 展望颅内血管狭窄支架成形术已是神经介入比较成熟的技术，但风险性、复杂性和技术要求都远高于颈动脉支架成形术，存在许多技术难点.首先是由颅内血管的解剖结构所决定，与人体其它部位的血管相比较，颅内血管肌层和弹力层结构薄弱，治疗过程中稍有不甚可导致血管破裂，发生致命大出血；其次是颅内血管异常迂曲，走行距离长，同时近心端骨性结构狭窄，往往使支架无法输送到位，而导致手术操作失败；再次，颅内血管管径普遍较小，支架选择需要相当的精确度，防止支架不贴壁和过渡扩张. 因此，具备娴熟的微导管技术是完成颅内血管成形术的必备条件；术前、术中正确的影像和临床评估，以及丰富的手术经验是基础，只有这样才能应对术中可能出现的各种情况［5,18］. 随着科技的进步、颅内支架成形术的推广和神经介入医生经验技术的提高，支架成形术治疗颅内血管狭窄将会更趋安全和有效.【参考文献】［1］ Hartmann M,Jansen O. Angioplasty and stenting of intracranial stenosis［J］.Curr Opin Neurol,2005,18(1):39-45.［2］ Cross DT 3rd,Moran CJ,Derdeyn CP. Technique for intracranial balloon and stent-assisted angioplasty for atherosclerotic stenosis［J］. Neuroimaging Clin N Am,2007,17(3):365-380.［3］ Meyers PM,Schumacher HC,Higashida RT,et al. Use of stents to treat extracranial cerebrovascular disease［J］. Annu Rev Med,2006,57:437-454.［4］ Lylyk P,Vila JF,Miranda C,et al. Endovascular reconstruction by means of stent placement in symptomatic intracranial atherosclerotic stenosis［J］.Neurol Res, 2005,27(Suppl 1):S84-S88.［5］赵振伟,曲友直,秦怀洲,等.滤网式脑保护装置下颈动脉狭窄支架置入术的临床研究［J］.实用放射学杂志,2007,23(3):386-388.［6］姜卫剑，杜彬，王拥军,等. 症状性颅内动脉狭窄的造影分型与支架成形术［J］.中华内科杂志,2003,42: 545-549.［7］ North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial Collaborators. Beneficial effect of carotid endarterectomy in symptomatic patient with high-grade carotid stenosis［J］. N Engl J Med,1991,325: 445-508.［8］ Executive Committee for the Asymptomatic CarotidAtherosclerosis Study. Endarterectomy for asymptomatic carotid artery stenosis［J］. JAMA,1995,273: 1421-1428.［9］ Gebel JM,Brott TG,Howard VJ,et al. Brain injury as detected by computerized tomography in CT scan in ACAS(abstr) ［J］. Stoke,2003,34: 238.［10］ Perry JR,Szalai JP,Norris JW. Consensus agaist both endarterectomy and routine screening for asymptomatic carotid artery stenosis. Canadian Stroke Consortium［J］. Arch Neurol,1996,54: 25-28.［11］ Books WH,McClure RR,Jones MR,et al. Carotid angioplasty and Stenting versus carotid endarterectomy: randomized trial in a community hospital［J］. J Am Coll Cardiol,2001,38: 1589-1595.［12］Barr JD,Connors JJ,Sacks D,et al. Quality improvement guidelines for the performance of cervical carotid angioplasty and stent placement. Developed by a Collaborative Panel of the American Society of Interventional and Therapeutic Neuroradiology,the American Society of Neuroradiology,theSociety of Interventional Radiol［J］. J Vasc Interv Radiol,2003,14: 1079-1093.［13］ Kastrup A,Groschel K,Krapf H,et al. Early outcome of carotid angioplasty and stenting with and without cerebral protection devices: A systematic reviw of the literature［J］. Stroke,2003,34: 813-819.［14］ Gomez CR,Orr SC. Angioplasty and stenting for primary treatment of intracranial arterial stenosis［J］. Arch Neurol,2000,58: 1687-1690.［15］Wong KS,Huang YN,Gao S,et al. Intracranial stenosis in Chinese patients with acute stroke［J］. Neurology,1998,50: 812-813.［16］ Chimowitz MI,Kokkinos J,Strong J,et al. The Warfarin-Aspirin Symptomatic Intracranial Disease (WASID) Study［J］. Neurology,1995,45: 1488-1493.［17］ Failure of extracranial-intracranial artery bypass to reduce the risk of ischemic stroke. Results of aninternational randomized trial. The EC/IC Bypass Study Group ［J］. N Engl J Med,1985,313: 1191-1200.［18］曲友直,赵振伟,高国栋.血管内支架成形术治疗症状性椎动脉起始部狭窄的疗效分析［J］.中国临床神经外科杂志,2007,12(6):324-326.11。
脑血管介入及护理
脑血管介入及护理【摘要】20世纪后半叶，临床医学科学取得了突飞猛进的发展。
脑血管病是国人致死的最主要疾病之一，随着国家经济水平的提高和人口老龄化，我国每年有数百万的新增病人，神经介入的应用已经显示了一个具有强大生命力的广阔前景和领域。
【关键词】脑血管；护理【中图分类号】r277 【文献标识码】b【文章编号】1005-0515(2011)08-0055-02脑血管病是人类死亡的三大原因之一，是致残的主要原因。
成年人群脑血管病发生率为150~200人/10万,其中缺血性脑血管病占75%左右.我国人口中每年死于脑血管的患者超过100万,脑血管病危害患者本人,也给家庭带来沉重的精神和经济负担。
缺血性脑血管病的直接原因是脑血管狭窄或阻塞，颅内外血管狭窄既可直接造成脑缺血。
首先，我们怎样才能知道患者存在脑血管狭窄呢？虽然有多种检查可为我们提供诊断依据，但其中只有脑血管造影是诊断脑血管狭窄或闭塞的金标准。
一但明确患者有脑血管狭窄存在，治疗手段有药物治疗、外科治疗及介入治疗。
1 适应症与禁忌症1.1 适应症：（1）颅内血管性疾病，如颅内动脉瘤、动静脉畸形、动静脉瘘、动脉栓塞等。
（2）颅内占位性病变，如颅内肿瘤、脓肿、囊肿、血肿等。
（3）颅脑外伤引起的脑外血肿。
（4）手术后观察手术效果及脑血循环状态。
1.2 禁忌症：（1）老年性动脉硬化者需慎重。
（2）有严重心、肾、肝功能不全者。
（3）造影剂过敏者。
（4）有严重出血倾向。
2 护理2.1 术前护理2.1.1 心理护理:有的患者和家属对此缺乏了解，表现出不同程度的紧张和焦虑，担心治疗效果不佳而产生心理压力。
护士应热情接待病人，关心、同情、帮助病人，协助生活护理，了解病人的心理状况。
2.1.2 术前准备:因此技术是一项新的技术，适应症为无症状性颈动脉狭窄直径＞70%以上者,有症状性狭窄在60%以上者，有症状性椎动脉狭窄≥50%或优势侧椎动脉狭窄者，有症状性锁骨下动脉狭窄＞70%以上者或闭塞者。
三枚颅内动脉支架疏通椎动脉
三枚颅内动脉支架疏通椎动脉
无
【期刊名称】《家庭医学：上半月》
【年(卷),期】2007(000)021
【摘要】介入支架技术是治疗动脉狭窄的现代医疗技术之一。
但一般情况下是在一支狭窄动脉里放置一枚支架。
最近上海瑞金医院神经外科专家勇闯“禁区”，为一位颅内椎动脉严重狭窄长度达5厘米的患者，置入3枚特殊支架，重新打通椎动脉，挽救了患者的生命。
【总页数】1页(P60)
【作者】无
【作者单位】无
【正文语种】中文
【中图分类】R541.4
【相关文献】
1.后枕部疏通法治疗椎动脉型颈椎病疗效观察 [J], 丁全茂;周骥;闫明茹;杨璐;郭姜;王钧;石志勇;王轶稀;赵洪升
2.药物洗脱支架治疗颅内动脉及颅外椎动脉狭窄 [J], 黄清海;刘建民;洪波;许奕;赵瑞;陈军
3.支架疏通血流反而“冲爆”血管中风患者慎放支架 [J], 肖清清;蔡敏;邓国欢
4.椎动脉V1段解剖分型对椎动脉狭窄支架成形术技术指标的影响 [J], 丁慧;曹玉红;康周城;张光运
5.椎动脉支架成形术与药物疗法治疗椎动脉粥样硬化性狭窄的效果对比 [J], 严威;王尚武;孙起军;张永强
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脑动脉狭窄介入治疗
BA狭窄治疗目的是防止其闭塞
颅内动脉粥样硬化疾病的诊断
脑血管造影 金标准 MRA 闭塞： 敏感性97%，特异性99% 狭窄： 不够精确 TCD MCA较好
颅内动脉成形术原则：
次满意扩张 缓慢加压
颅内动脉粥样硬化性狭窄 PTA并发症
血管闭塞（Abciximab） ICA系统： 10% VBA系统：20% 再狭窄问题未解决（Probucal） 重要穿通支闭塞 动脉壁穿通 痉挛 其它
颅外：
1、椎动脉开口 2、颈内动脉起始
最易发生 脑动脉 粥样硬化狭窄 的部位 颅内：
黑种人 中国人 亚洲人 女性 年轻
危险因素
1、椎动脉远端 椎基底交界 基底动脉 高血压 2、ICA虹吸段 MCA主干 糖尿病
血管内治疗-相关造影知识
1、ICA分段 *ACA分段 * MCA分段 2、椎动脉分段 *椎基底动脉解剖 *PCA分段 3、颅内动脉交通 *WILLIS动脉环 *ICA与VBA交通 *ICA与ECA交通 *软脑膜侧支交通 4、脑动脉栓塞的表现
血管内治疗-相关的知识
颈内动脉起始段狭窄 易发生栓子脱落 颈总动脉开口部狭窄， 溃疡斑块较少 椎动脉开口部狭窄， 决定内支架治疗时， 应分析该段的形态学 特征 颅内动脉“脆弱”
颅外段脑动脉治疗时， 应充分了解颅内段有 无合并存在的串联的 严重狭窄 “渊源”动脉闭塞后， 其它动脉狭窄成形术 的价值 颅内动脉成形术的原 则
脑动脉狭窄介入治疗
北京天坛医院放射科 姜卫剑
Hemorrhagic
Posterior territory
缺血性脑血管病的诊断与治疗
课前问答：脑血管狭窄有明显的种族差异吗？A. 有B. 没有脑血管病的发病有三个基础，包括血管壁、血液状态和血流动力学，血管壁的异常是导致脑血管病的重要因素，病变产生了脑动脉狭窄。
因此，脑供血动脉狭窄是脑血管病发病的基础和危险因素，临床医生应该及早识别和治疗脑血管狭窄。
脑血管狭窄有明显的种族差异，早在1986年Caplan就发现种族对卒中患者颅内、外动脉病变分布有影响，黑人与日本人颅内动脉易患动脉粥样硬化，而白人的动脉粥样硬化易发生在颅外血管，特别是椎动脉。
我们对急性脑梗死患者研究发现，国人颅内血管狭窄的几率明显高于颅外血管[1]。
因此，我们更应该重视颅内血管狭窄的诊断和治疗。
一、诊断概述：临床医生应该有更强的意识和技术识别颅内血管狭窄的存在。
首先，对所有缺血性脑血管病患者都应该怀疑有脑血管狭窄。
其次，更好的识别出血流动力学异常所导致的缺血性脑血管病[2]，因为这组疾病与脑血管狭窄有直接的关系。
第三，熟练掌握脑血管狭窄临床检查技术，包括双侧桡动脉触诊、双上肢血压测量、血管听诊(主要是颈动脉、椎动脉、锁骨下动脉和眼动脉的听诊)。
第四，正确选择辅助检查和诊断流程，识别脑动脉狭窄的辅助检查包括超声波检查(TCD和Duplex)、磁共振血管造影(MRA)、CT血管造影(CTA)、数字减影脑血管造影(DSA)。
第五，更好的寻找脑血管狭窄的病因和危险因素。
最后，熟悉脑血管狭窄的分型方法。
要点提示：TCD可探测到的血管主要有：ICA：颈内动脉颅内段、CS：颈内动脉虹吸部、MCA：大脑中动脉、ACA：大脑前动脉、PCA：大脑后动脉、ACOA：前交通动脉PCOA：后交通动脉、OA：眼动脉、V A：椎动脉、BA：基底动脉、PICA：小脑后下动脉。
颅内脑动脉狭窄的合理分型是治疗决策的基础。
从治疗上，所谓的颅内动脉主要是指颈内动脉颅内段、椎动脉颅内段、基底动脉、大脑中动脉、大脑前动脉[3、4]。
目前的分型方法有Mori分型、LMA分型和临床分型，当然临床分型适合临床医生使用，而Mori分型和LMA分型更适合介入医生使用。
缺血性卒中相关性卵圆孔未闭的介入治疗
缺血性卒中相关性卵圆孔未闭的介入治疗
马宁;姜卫剑
【期刊名称】《国际脑血管病杂志》
【年(卷),期】2005(013)002
【摘要】卵圆孔未闭是缺血性卒中的一个新的危险因素,但其具体机制仍不明,许多相关问题尚需进一步探讨.通过对相关文献进行比较,进一步肯定了卵圆孔未闭与缺血性或不明原因的卒中之间有很强的联系.房间隔瘤伴发卵圆孔未闭是脑梗死的危险因素.经皮导管卵圆孔未闭封堵术的应用前景看好,但还需要进行进一步的前瞻性研究.
【总页数】4页(P140-143)
【作者】马宁;姜卫剑
【作者单位】100050,北京天坛医院急诊介入科;100050,北京天坛医院急诊介入科【正文语种】中文
【中图分类】R743.3
【相关文献】
1.缺血性卒中相关性卵圆孔未闭研究进展 [J], 王震
2.卵圆孔未闭与缺血性卒中相关性研究进展 [J], 朱润秀;袁军;郭小亮
3.卵圆孔未闭与青年缺血性卒中相关性分析 [J], 崔燕;魏峰
4.缺血性卒中相关性卵圆孔未闭研究进展 [J], 王震
5.卵圆孔未闭相关缺血性卒中的临床和神经影像学特征分析 [J], 穆利英;金泽宁;付强;南京;孟帅;隋滨滨;李子孝;杜丽娟;鞠奕;赵性泉
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血管内介入治疗大脑中动脉分叉处动脉瘤16例
血管 内介入 治疗大脑中动脉分叉处动脉瘤 １ ６例
韦继 明 张传 东 仇 洪 兰 展
（ 广西河池市人 民医院神经外科 ， 河池市 ５ ４ ７ ０ ０ ０ ； ｅ — ｍ ｍ １ ： ７ ６ ７ ４ ２ ７ ２ ６ ＠ｑ ｑ ． ｔ ｏ ｍ ）
【 中图分类号】 Ｒ ６ ５ １ ． １
【 文献标识码】 Ｂ
【 文章编号】 ０ ２ ５ ３ — ４ ３ ０ ４ （ ２ ０ １ ３ ） ０ ８ ． １ ０ ９ ７ — ０ ３
Ｄｏ Ｉ ： １ ０ ． １ １ ６ ７ ５ ／ ｊ ． ｉ ｓ ｓ ｎ ． ０ ２ ５ ３ — ４ ３ ４． ０ ２ ０ １ ３ ． ０ ８ ． ５ １
９ ｍｍ ９例 ， １ ０—１ ５ ｍ ｍ １例 ； 按 瘤 颈体 比 ： 绝 对宽 颈动 脉瘤 （ 动 脉瘤 颈宽 度 ≥ ４ Ｉ Ｂ ｍ） ５例 ， 相 对 宽 颈 动脉 瘤
路图导引下 ， 微导丝配合微导管越过大脑 中动脉分叉
处动 脉瘤 段 ， 微 导 管前端 越 过瘤 颈 １ ０ ｍ ｍ 以上 ， 并 以 微导 丝引 导支架 输送 系统 至导 管前 端 ， 调 整导 管 和支 架 系统位 置与 张力 ， 使支架 以动脉瘤 颈 为 中心 跨越 动 脉瘤 ， 固定 输送 导 管 和支 架 系 统 ， 微 导 管 在微 导 丝 导 引下进 人 动脉瘤 腔 内 ， 支架 逐渐 释放 至动 脉瘤 颈 附近 后停止 释放 ， 利用 支架 半释 放状 态 的金属 丝遮 挡部 分
１ ． ３ 介 入 治 疗 方 法 患 者 全 身 麻 醉 ， 肝素化。
解剖 结构 特殊 以及 主 干无 良好 的侧支 循 环 ， 所 以 治疗 大脑 中动 脉分 叉处 动 脉 瘤 选 择 开 颅 夹 闭或 血 管 内介 入均 有 一定 的难 度 。２ ０ １ ０年 １月 至 ２ ０ １ ２年 １ ０月 ，
姜卫剑DSA常规
缺血性脑血管病-脑血管造影操作常规入门学习，姜卫剑教授的作品，慢慢吸收消化。
1、操作前准备1.1.患者情况查阅病历，了解患者临床情况、既往病史、药物过敏史及目前用药情况。
并确认已签署造影知情同意书。
1.2.实验室检查了解重要的化验结果，包括凝血象、乙肝五项、血常规、尿素氮、肌酐、血糖等。
如有条件，查丙肝抗体及艾滋病抗体。
1.3.神经影像检查复习CT、MRI/MRA、TCD、颈部超声等资料，结合病史初步判断“责任”病变的部位。
1.4.患者教育与患者积极交流，建立良好的关系。
告知患者在腹股沟麻醉、股动脉穿刺、插入导管及注射造影剂时可能体验到的感受，以及可能发生的并发症与对策。
2、消毒2.1.刷手0.05%碘伏刷手2遍。
范围：双手、前臂及肘上10cm。
顺序：从指尖至肘上10cm。
注意事项：在消毒范围内不可有遗漏区域，如双手触及有菌物体须重新消毒。
2.2.穿刺部位消毒0.05%碘伏消毒2遍。
范围：双侧消毒，上界平脐，下界为大腿上1/3处，外界为腋中线延线，内界为大腿内侧。
顺序：以穿刺点为中心，向周围消毒。
注意事项：在消毒范围内不可有遗漏区域，第2遍消毒不能超过第1遍消毒边界。
3、铺无菌单、穿手术衣、戴无菌手套第1块铺在小腹上，由上而下，盖住阴部。
第2块与第1块垂直，在穿刺点下方，由右向左铺盖第3块与第1、2块交叉45度点，露出右侧穿刺点。
第4块与第1、2块交叉，露出左侧穿刺点。
穿手术衣，戴无菌手套。
第5块为无菌大单，铺在小无菌单上，露出患者头部。
第6块为无菌中单铺在造影床尾部。
注意事项：严格无菌操作，铺第5、6块无菌单应在穿好手术衣并戴好无菌手套后进行。
4、造影准备4.1.造影常用器械、材料及药品5F动脉鞘及扩张器、“J”形导丝、穿刺针/套管针、止血钳、手术刀片、1%利多卡因注射液、10ml注射器、5F多孔猪尾巴导管、4F/5F Hunter或Simmon导管、泥鳅导丝、非离子型造影剂(欧乃派克)、高压注射器、生理盐水、肝素生理盐水、无菌纱布。
颅内椎基底动脉狭窄支架成形术后的远期疗效
颅内椎基底动脉狭窄支架成形术后的远期疗效【摘要】目的 探讨症状性动脉粥样硬化性颅内椎基底动脉狭窄患者择期支架成形术治疗的远期疗效。
方法 回顾性分析2001年9月至2007年9月在我院行择期支架成形术治疗的症状性动脉粥样硬化性颅内椎基底动脉狭窄（狭窄>50%）患者116例,其中基底动脉狭窄患者57例，狭窄57处；颅内椎动脉狭窄患者59例，狭窄60处。
研究的主要终点事件是靶病变相关的缺血性卒中、症状性脑实质出血和蛛网膜下腔出血。
结果 本组病例支架手术成功率为94%（110/117）。
30 d内的卒中事件8例，30 d后（中位时间33.5个月）椎基底动脉供血区的卒中事件5例。
椎基底动脉供血区年卒中率（包括30 d内的任何死亡和卒中）4.0%。
结论 择期支架成形术治疗可减少症状性动脉粥样硬化性颅内椎基底动脉狭窄患者的年卒中风险、改善功能预后，效果优于药物治疗。
远期疗效与支架是否成功置放以及狭窄部位有关。
【关键词】 动脉粥样硬化；椎动脉；基底动脉；狭窄；成形术；支架Long-term Outcome of Elective Stenting for Symptomatic Intracranial Vertebrobasilar Stenosis XU Xiao-Tong*, JIANG Wei-Jian, DU Bin, et al. *Neurovascular Angioplasty Team, Department of Neurology, Interventional Neuroradiology, Beijing Tiantan Hospital, The Capital University of Medical Sciences, Beijing 100050, China【Abstract 】Objective To examine long-term outcome of a largest case series to date after elective stenting of symptomatic atherosclerotic intracranial vertebrobasilar artery(VBA) stenosis.Methods During September 2001 till September 2007, elective stenting with a balloon-expandable stent was performed in 116 consecutive patients with atherosclerotic intracranial vertebrobasilar artery(VBA) stenosis ≥50% that resulted in qualifying stroke or TIA(Transient Ischemic Attack) event within 180 days.Results There were eight strokes within 30 days, and fi ve strokes in the VBA territory after 30 days (mean of 1005 days). The annual stroke rate in the VBA territory (including any stroke and death within 30 days) was 4.0%. Signi fi cantly higher stroke-free survivals in the vertebrobasilar territory were found in stent success subgroup and V A stenosis patients.Conclusion Elective stenting can reduce the annual stroke risk and improve function outcome of patients with symptomatic atherosclerotic vertebrobasilar stenosis that compares favorably to medical therapy. The long-term outcome is associated with successful stent placement and stenotic site.【Key Words 】 Atherosclerosis; Vertebral artery; Basilar artery; Stenosis; Angioplasty; Stent徐晓彤1，姜卫剑1，杜彬1，董可辉2，金旻1，王清河1，马宁1基金项目国家“十五”科技攻关课题（2004BA714B-7）作者单位1100050 北京市首都医科大学附属北京天坛医院急诊介入科2首都医科大学附属北京天坛医院神经内科通信作者姜卫剑cjr.jiangweijian@・论著・症状性动脉粥样硬化性颅内椎基底动脉狭窄的药物治疗效果差[1-3]，血管成形术和支架成形术可能是一种有效的治疗方法[4-6]。
颅内动脉支架植入术后蛛网膜下腔出血的临床转归
颅内动脉支架植入术后蛛网膜下腔出血的临床转归董可辉;马宁;王拥军;姜卫剑;杨学军;陈启东;曲辉;杜彬;王清河【期刊名称】《神经损伤与功能重建》【年(卷),期】2008(3)4【摘要】目的:探讨颅内动脉支架植入术后蛛网膜下腔出血(SAH)的发生原因和处理方法. 方法:3例症状性大脑中动脉狭窄患者行支架植入术,术后即刻CT示SAH,立即停用抗凝、抗血小板集聚治疗,给予制动,控制血压和抗血管痉挛等治疗. 结果:3例患者分别于术后11、7、10 d CT示SAH吸收,恢复抗血小板集聚治疗,随访至今无异常.结论:颅内支架植入术后发生SAH机制复杂,及时有效处理后疗效满意.【总页数】3页(P235-237)【作者】董可辉;马宁;王拥军;姜卫剑;杨学军;陈启东;曲辉;杜彬;王清河【作者单位】北京天坛医院神经内科,北京,100050;北京天坛医院急诊介入科,北京,100050;北京天坛医院神经内科,北京,100050;北京天坛医院急诊介入科,北京,100050;北京天坛医院神经内科,北京,100050;北京天坛医院神经内科,北京,100050;北京天坛医院神经内科,北京,100050;北京天坛医院急诊介入科,北京,100050;北京天坛医院急诊介入科,北京,100050【正文语种】中文【中图分类】R741;R743.35【相关文献】1.合并糖耐量减低的冠心病支架植入术后患者的长期临床转归 [J], 王加伟;周万兴;雷达;曾智桓;朱桂平;张卫;林忠伟;李博维;2.颅内动脉狭窄支架植入术后支架内再狭窄危险因素Meta分析 [J], 李倩;徐达;陈邓;朱丽娜;王海姣;谭戈;张宇;刘凌3.合并糖耐量减低的冠心病支架植入术后患者的长期临床转归 [J], 王加伟;周万兴;雷达;曾智桓;朱桂平;张卫;林忠伟;李博维4.颅内动脉瘤支架植入术后血管形态学研究进展 [J], 丁聪;周小兵;黄鑫根;张林峰;赖凌峰;汪阳5.颅内动脉粥样硬化性狭窄支架植入术后再狭窄机制及治疗新进展 [J], 何钰;王建波;王武因版权原因，仅展示原文概要，查看原文内容请购买。
颈动脉狭窄：手术还是用药
颈动脉狭窄：手术还是用药作者：姜卫剑来源：《现代养生·下半月版》 2014年第1期首都医科大学附属天坛医院脑血管病中心副主任/ 姜卫剑教授如今做完颈部超声或核磁后, 被告知有颈动脉狭窄的人越来越多，是否需要手术干预？国内神经介入领域权威专家姜卫剑教授表示，服药是基础治疗，卒中高危人群应当积极采取手术干预措施颈动脉狭窄大多数因动脉粥样硬化引起，动脉炎、动脉先天结构不良、动脉夹层等也是导致颈动脉发生狭窄的原因。
颈动脉狭窄到一定程度可引发中风。
其中，无症状狭窄每年发生中风的概率为1%，有症状狭窄每年发生中风的概率高达10%。
因此，治疗颈动脉狭窄预防中风的发生，是首先应该明确的观念。
树立积极干预的观念过去，由于对脑血管病认识不够，很多医生多只是检查脑内有无病灶，不太关注血管问题。
一些患者小中风发作，有些医生也只是嘱其吃些药，并未想到患者血管狭窄问题可能要靠手术解决，如不积极干预有发生脑部大面积梗死的风险。
那么什么情况下应该积极干预颈动脉狭窄从而预防中风呢？除了药物之外，颈动脉严重狭窄主要依靠颈动脉剥脱术和支架介入术。
事实上，颈动脉狭窄达到什么程度需要手术治疗，一直是临床决策的一个难点。
欧美国家对颈动脉狭窄的认识和研究比我们早，他们在上世纪50 年代开始报道采用颈动脉内膜剥脱术治疗颈动脉狭窄，并做过几个大型临床实验。
结果显示，与服用阿司匹林相比，颈动脉狭窄率超过70%，即严重狭窄时，需要做剥脱术；而当狭窄率在50% ～ 69% 时，做剥脱术的效果大概要 5 年后才能看出来，这意味着对于高龄患者就应慎重考虑手术干预的问题；低于50% 的狭窄，剥脱术效果不如药物。
这些结论来自于大的医学中心（每年手术例数超过25 例）完成的研究，对于有症状患者实施剥脱术的并发症发生率小于6%，而对于无症状患者实施剥脱术的并发症发生率小于3%。
然而，与上述大医院所做的调查结论不完全一致，国外医疗保险公司组织的调查却认为，在现实的临床实践中，剥脱术风险似乎比想象中要高，其中有症状者在围手术期因手术导致发生中风和死亡的风险超过8%。
颈动脉狭窄成形术研究进展-姜卫剑
2. N Engl J Med 1991;325: 445–53.
3.1 症状性狭窄的自然病程和CEA
NASCET
NASCET尚纳入了导管造影证实的狭窄率50%～69%的 858例患者。5年随访期间，CEA后的同侧缺血性卒中率 较阿司匹林治疗为低（15.7% vs 22.2%，P=0.045； ARR为6.5%和RRR为29%） NASCET尚纳入狭窄率＜50%的1368例患者。 5年随访期 间，2种治疗的结果类似(14.9% vs 18.7%，P=0.16)[3]。
结论:
对于不加选择的患者而言，EDP-CAS经验不足术者的手 术安全性则不可能与有经验的CEA术者相媲美 尚无足够的证据支持EPD-CAS应用于CEA高危的狭窄率 ＞80%无症状性颈动脉狭窄患者 尚无足够的证据支持EPD-CAS应用于无CEA高危特征的 任何颈动脉狭窄患者
1. 前言
CEA是颅外颈动脉粥样硬化性狭窄的传统治疗方法 几项RCT表明： 狭窄程度≥50%的症状性颈动脉狭窄患者能够从CEA中明 显受益[1-4] 狭窄程度≥60%的无症状性颈动脉狭窄患者则为有所获益 [5,6] 然而，即便是手术低危患者，CEA仍有围手术期卒中和死 亡风险
3.1 症状性狭窄的自然病程和CEA
2个RCT比较了阿司匹林治疗和CEA+阿司匹林治疗的结果 揭示了症状性颈动脉狭窄的自然病程和CEA的风险/效益
1. Lancet 1998; 351:1379– 1387. 2. N Engl J Med 1991;325: 445–53. 3. N Engl J Med 1998; 339:1415–1425.
症状性狭窄的自然病程和CEA
ECST
全脑血管造影术(DSA)操作规范
全脑血管造影术(DSA)操作规范一、缺血性脑血管病造影规范的意义1.国内各培训机构造影方法不统一，医院内参与脑血管造影的科室众多：放射科、血管外科、神经外科、心内科、神经内科等。
2.缺血性脑血管病不同于出血性和其它性质的脑血管病，患者年龄往往偏大，血管常有不同程度的动脉粥样硬化斑块，操作不当易出现硬化斑块表面栓子脱落。
二、参考资料来源1、《介入神经放射诊断治疗规范》――中华医学会神经外科分会、中国医师协会神经外科分会、中国医师协会神经内科分会2、全军脑血管病中心主任、上海长海医院神经外科主任、博导刘建民教授指导记录3、2005美国强生医疗学术中心神经介入培训班资料4、2005上海《颈动脉狭窄论坛》会议资料5、《缺血性脑血管病介入诊断与治疗》姜卫剑主编三、遵循原则1、安全：⑴病人安全⑵造影医师安全。
2、省时3、经济4、全面：不遗漏各段脑供血动脉和静脉窦，显示病变血管及代偿情况。
四、术前准备1、造影医师了解病人情况①病人的现病史、既往史、过敏史（尤其麻醉药、造影剂）。
②体格检查：了解病人的全身情况。
注意：双侧股动脉搏动。
③查阅TCD、CT、MRI等资料，了解病变部位，以便术中重视。
2、完善实验室检查血常规、PT、INR、APTT 、肝、肾功能、丙肝抗体、梅毒螺旋体抗体、艾滋病抗体、心电图、胸部X线检查3、签定手术协议书①客观地介绍手术情况、获益、风险。
②病人（病情不允许时注明）和家属同时签字、盖手印。
4、病人准备①双腹股沟备皮②术前6h禁饮食③术前保留导尿5、器械准备18G穿刺针、5F动脉鞘(长、短)、5F猪尾造影管管、5F单弯造影管、5F猎人头造影管2型、5F西蒙造影管2型、超滑导丝(0.035×125、0.038×125、0.032×125）、Y形阀、三通阀2个、注射器（2ml、10ml、20ml）、连接管、高压注射器。
6、药物准备非离子型造影剂200ml、2%利多卡因10ml、软包0.9％氯化钠1000ml×2、肝素钠4支、鱼精蛋白2支、0.9％氯化钠500ml×2及常用抗过敏、降压药和抢救用药物。
血管内治疗在颅内外脑动脉狭窄中的临床应用
VBA内支架成形术特殊技术Ⅰ：
椎动脉开口部狭窄-非成角（<45°)和/或 非硬性病变可采用直接内支架成形术
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VBA内支架成形术特殊技术Ⅰ：
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VBA内支架成形术特殊技术Ⅱ：
椎动脉开口部狭窄-成角（>45°)或硬性 病变,先行球囊预扩张
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VBA内支架成形术特殊技术Ⅲ：
串联病变的内支架成形术原则-先远端后 近端
术后常规使用广谱抗菌素3天。
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结果：
全组内支架成形术的 技术成功率100%
在围手术期内 无严重并发症发生 无30天死亡
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1分（极好）： 指随访期内 无神经缺损和椎基底动脉
缺血症状 –63例
2分（好）： 无神经缺损， 在3个月内椎基底动脉短暂
4例 缺血发作不超过1次 –
Malek 疗效 评价
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SCA内支架成形术特殊措施Ⅰ：
对术中造影椎动脉呈正向血流者，采用 上肢血管扩张法保护措施
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SCA内支架成形术特殊措施Ⅰ：
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SCA内支架成形术特殊措施Ⅱ：
对锁骨下动脉狭窄累及椎动脉开口部特 别是D型或F型分叉处病变，采用边支保 护技术和双支架植入术
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SCA内支架成形术特殊措施Ⅱ：
症状性（椎基底动脉系统TIA或非致残性缺血 性卒中）病人，椎动脉直径狭窄率>50%，合 并对侧椎动脉闭塞 症状性优势侧椎动脉狭窄 症状性双侧椎动脉狭窄 症状性非优势侧椎动脉狭窄，该侧椎动脉直接 与小脑后下动脉（PICA）延续，病人症状与同 侧PICA区供血不足有关 无症状性椎基底动脉狭窄，但成形术有助于改 善侧支血供（比如病人同时合并有颈动脉闭塞）
术中采用TCD和EEG监测