彩超检查申请单
彩超申请单格式
彩超申请单
一、患者基本信息
1. 患者姓名：
2. 性别：
3. 年龄：
4. 联系电话：
5. 身份证号：
6. 病历号：
二、临床诊断
请填写患者的临床初步诊断或检查目的。
三、超声检查部位
请明确指出需要进行超声检查的部位。
如：腹部、心脏、血管等。
如果需要检查多个部位，请在相应位置打勾或注明。
四、病史及过敏史
1. 患者是否曾接受过相似或相关检查？是（）否（）
2. 患者是否有任何食物、药物过敏史？是（）否（）
3. 患者是否患有传染病（如乙肝、丙肝、HIV等）？是（）否（）
4. 患者是否有心脏起搏器或其他体内植入物？是（）否（）
5. 其他重要病史（如高血压、糖尿病等）：
五、申请医生
请填写申请该项超声检查的医生姓名，并确保医生已了解患者的病史及过敏史。
六、注意事项
1. 申请单填写务必完整、准确，尤其是病史及过敏史部分，以确保检查的安全性。
2. 患者在接受检查前应保持空腹或者憋尿等特殊状态，请遵照医生指示进行。
3. 检查过程中，患者应保持安静，听从医生指示，以确保检查的准确性。
4. 对于过敏体质患者，请提前告知医生，以便采取相应措施。
彩超检查申请单
彩超检查申请单引言概述：彩超检查申请单是医疗机构在进行超声检查时所用的一种申请表格。
它记录了患者的个人信息、医生的诊断要求以及检查项目等重要信息。
本文将从四个方面详细介绍彩超检查申请单的内容和作用。
一、患者信息1.1 基本信息：彩超检查申请单首先要填写患者的基本信息，包括姓名、性别、年龄、联系方式等。
这些信息有助于医生准确识别患者身份，确保检查结果与患者一致。
1.2 病史信息：在彩超检查申请单上，还需要填写患者的病史信息，包括既往疾病、手术史、过敏史等。
这些信息对医生来说十分重要，可以帮助医生更好地评估患者的病情，制定更合理的检查方案。
1.3 临床症状：除了病史信息，彩超检查申请单还需要记录患者的临床症状，如疼痛部位、持续时间等。
这些信息对医生来说是诊断的重要线索，有助于医生判断病因并指导后续的治疗。
二、医生诊断要求2.1 检查目的：彩超检查申请单上需要填写医生的诊断要求，即检查的目的。
不同的病情需要不同的检查项目，因此医生在申请单上明确诊断要求，可以帮助超声医师更加准确地进行检查，提高检查的效果。
2.2 特殊要求：有些患者可能有特殊的检查需求，如孕妇需要进行孕期彩超检查。
在申请单上，医生可以详细说明这些特殊要求，以便超声医师根据具体情况进行相应的操作。
2.3 检查部位：彩超检查可以对身体的不同部位进行检查，如腹部、胸部、盆腔等。
医生在申请单上需要明确指出要检查的部位，以确保超声医师能够有针对性地进行检查，提供更准确的结果。
三、检查项目3.1 常规检查项目：彩超检查申请单上通常会列出一些常规的检查项目，如腹部彩超、乳腺彩超等。
医生可以根据患者的病情选择相应的检查项目，并在申请单上标注清楚。
3.2 特殊检查项目：有些患者可能需要进行特殊的彩超检查，如心脏彩超、甲状腺彩超等。
医生在申请单上需要明确指出这些特殊的检查项目，以便超声医师能够有针对性地进行检查。
3.3 检查时间与次数：彩超检查申请单上还需要填写检查的时间和次数。
检查申请单评分标准
3、如有化验、病理及其它有关检查结果须填写
4、临床诊断规范
5、检查部位描述规范、明确
6、申请医师签字和日期规范
检查申请单合格标准
检查类别
合格标准
B超、彩超、
心电图申请单
1、基本项目填写完整、规范：住院号、科别、床号、年月日、姓名、性别、年龄、地址
2、临床症状和体征填写规范，与该疾病相关的阳性体征需填写
3、临床诊断ห้องสมุดไป่ตู้述规范
4、检查部位明确（需精确到某个脏器）
5、申请医生签字及日期填写规范
影像检查申请单
1、基本项目填写完整、规范：CT号（或X光号）、住院号、病理号、姓名、性别、年龄、科室、病床号、单位、住址、联系电话、上次CT检查时间及结果、碘过敏试验情况。
检查申请单
二、黑白B超检查： 1、腹部：肝、胆、胰、脾 2、泌尿系统：双肾、输尿管 1、心电图 膀胱、前列腺 3、妇科：子宫、附件 2、脑电图 膀胱及周围组织 4、产科：胎儿及宫腔 3、胸片 5、膀胱剩余尿量测定 记账单号： 医生签名： 年
月
日
二、黑白B超检查： 1、腹部：肝、胆、胰、脾 2、泌尿系统：双肾、输尿管 1、心电图 膀胱、前列腺 3、妇科：子宫、附件 2、脑电图 膀胱及周围组织 4、产科：胎儿及宫腔 3、胸片 5、膀胱剩余尿量测定 记账单号： 医生签名： 年
月
日
医生签名：
医一、彩色多普勒超声检查： 1、常规腹部：①肝 ②胆 ③胰 ④脾 ⑤肾 2、头颅彩超 年龄 科别 三、化验检查： 1、血常规 7、乙肝五项 2、肝功 8、RPR 3、肾功 9、HIV 4、血脂 10、甲胎蛋白 5、血糖测定 11、尿液分析 6、电解质 12、粪便常规 四、其他检查
二、黑白B超检查： 1、腹部：肝、胆、胰、脾 2、泌尿系统：双肾、输尿管 膀胱、前列腺 3、妇科：子宫、附件 膀胱及周围组织 4、产科：胎儿及宫腔 5、膀胱剩余尿量测定 记账单号：
二、黑白B超检查： 1、腹部：肝、胆、胰、脾 2、泌尿系统：双肾、输尿管 膀胱、前列腺 3、妇科：子宫、附件 膀胱及周围组织 4、产科：胎儿及宫腔 5、膀胱剩余尿量测定 记账单号：
检查申请单
姓名 性别 一、彩色多普勒超声检查： 1、常规腹部：①肝 ②胆 ③胰 ④脾 ⑤肾 2、头颅彩超 年龄 科别 三、化验检查： 1、血常规 7、乙肝五项 2、肝功 8、RPR 3、肾功 9、HIV 4、血脂 10、甲胎蛋白 5、血糖测定 11、尿液分析 6、电解质 12、粪便常规 四、其他检查 1、心电图 2、脑电图 3、胸片 年 月 日
CT检查申请单
CT检查申请单
CT检查申请单是一种医学文档，用于医生向医学影像科医师提出CT（计算机断层扫描）检查的申请。
该申请单的目的是为了明确患者的病情和需求，并提供必要的信息，以便医学影像科医师能够准确评估患者的状况并制定适当的诊断方案。
以下是一份标准格式的CT检查申请单的内容示例：
1. 患者信息：
- 姓名：张三
- 年龄：45岁
- 性别：男性
- 住院号/门诊号：123456789
2. 临床病史：
- 主诉：右上腹疼痛，持续1周
- 现病史：无明显恶心、呕吐，无发热
- 既往病史：高血压、糖尿病，无手术史
- 过敏史：无
3. 申请检查部位和目的：
- 检查部位：腹部
- 目的：排除肝胆胰脾等腹部器官病变，明确疼痛原因
4. 其他辅助检查：
- 血常规：正常
- 肝功能：ALT 35 U/L，AST 30 U/L
- 肾功能：正常
- 血糖：7.2 mmol/L
- 彩超：未见明显异常
5. 临床诊断：
- 右上腹疼痛，待明确病因
6. 医生签名和日期：
- 医生姓名：李四
- 医生职称：主治医师
- 日期：2022年1月15日
请注意，以上内容仅为示例，实际的CT检查申请单可能会根据具体医院和医
生的要求有所不同。
在编写CT检查申请单时，医生应尽可能提供详细的患者信息、病史、检查目的和辅助检查结果，以便医学影像科医师能够全面了解患者的情况并进行准确的诊断。
同时，医生应在申请单上签名并注明日期，以确保申请的有效性和可追溯性。
彩超检查申请单范文
彩超检查申请单范文
尊敬的医生：
您好！我是一名六十岁的女性患者，最近感觉不适，因此我想申请彩
色超声检查以了解我的身体状况。
以下是我症状和疑虑的详细描述：首先，我最近频繁感到腹部胀痛和不适。
这种不适感通常在吃完饭后
更加明显，尤其是在吃油腻食物或大量食物后。
胀痛感通常会持续一段时间，有时候会伴随着嗳气和胃酸倒流的感觉。
这给我带来了明显的不便和
不适，严重影响了我的食欲和生活质量。
其次，我还经常感到腹部胀气，并伴有排便不畅的问题。
尽管我每天
都会定时排便，但有时确实需要用力才能完成。
而且最近一段时间以来，
我经常感到便秘，并且即使排便完成，也觉得没有完全排空的感觉。
这让
我担心是否存在消化道问题。
另外，我最近发现体重有明显下降趋势。
尽管我并没有特意控制饮食，但最近几个月来，我的体重减少了近五公斤。
这令我非常担心，因为除了
腹部不适和排便问题外，我并没有其他明显的症状。
此外，我还有一些家族史需要告知，我的父亲有脂肪肝和胆囊结石的
病史，而我的母亲则有胃炎和胃溃疡的病史。
基于这些家族病史，我现在
非常关注自己的消化系统健康状况，并希望能够尽早排除一切潜在的疾病
风险。
基于以上的症状和担忧，我希望能够进行彩色超声检查。
通过这项检查，我相信您能够对我的消化系统进行全面的评估，并及时发现和解决潜
在的问题。
我对这个检查非常期待，并且希望能尽早安排。
如果有任何进
一步的医学检查或补充信息需要提供，请随时告知。
非常感谢您的关注和帮助！此致
敬礼。
彩超检查申请单
彩超检查申请单一、申请单的基本信息彩超检查申请单是医疗机构为患者进行彩色超声检查所需的一种书面申请。
该申请单包含以下基本信息：1. 患者姓名：申请单上应填写患者的真实姓名，确保准确性。
2. 患者性别：填写患者的性别，通常有男性和女性两个选项。
3. 年龄：填写患者的年龄，以便医生根据不同年龄段的特点进行判断。
4. 申请科室：填写申请彩超检查的科室，例如妇科、肝胆科等。
5. 申请医生：填写申请彩超检查的医生姓名，确保医生能够及时了解患者的情况。
二、申请单的详细信息彩超检查申请单的详细信息主要包括以下几个方面：1. 主要症状：填写患者主要的症状，例如腹痛、恶心等，以便医生能够更好地了解患者的病情。
2. 既往病史：填写患者的既往病史，包括手术史、药物过敏史等，以便医生能够更全面地评估患者的病情。
3. 体征：填写患者的体征，包括体温、血压等，以便医生能够更准确地判断患者的健康状况。
4. 辅助检查：填写患者已经进行的辅助检查，例如血常规、尿常规等，以便医生能够更全面地了解患者的病情。
5. 申请目的：填写申请彩超检查的目的，例如明确诊断、了解病情等，以便医生能够有针对性地进行检查。
三、申请单的填写规范为了保证彩超检查申请单的准确性和规范性，需要遵循以下填写规范：1. 书写清晰：申请单应使用清晰的字迹填写，以免造成信息错误或者无法辨认。
2. 用词准确：申请单上的信息应使用准确、简明的语言描述，避免使用含糊、含糊不清的词汇。
3. 信息完整：申请单上的信息应填写完整，确保医生能够全面了解患者的病情。
4. 签字确认：申请单上的医生应在适当位置签字确认，以确保申请的真实性和有效性。
四、彩超检查申请单的保密性彩超检查申请单上的信息属于患者的隐私，医疗机构应严格遵守相关法律法规，保护患者的隐私权。
医疗机构应采取措施确保申请单的保密性，防止未经授权的人员获取患者的个人信息。
五、彩超检查申请单的存档与使用彩超检查申请单应按照医疗机构的相关规定进行存档，确保申请单的完整性和可追溯性。
彩超检查申请单
彩超检查申请单彩超检查申请单是一种医学检查单据，用于申请彩色超声检查（Color Doppler Ultrasound）的目的。
彩超检查是一种非侵入性的医学检查方法，通过使用超声波技术，观察和评估人体器官、组织和血流的情况，以便帮助医生进行诊断和治疗。
以下是彩超检查申请单的标准格式：1. 患者信息：- 姓名：XXX- 性别：XXX- 年龄：XXX- 住院号/门诊号：XXX- 联系电话：XXX2. 临床病史：- 主诉：XXX- 现病史：XXX- 既往史：XXX- 过敏史：XXX3. 检查部位：- 肝脏- 胆囊- 脾脏- 胰腺- 肾脏- 膀胱- 前列腺（男性）- 子宫和附件（女性）- 其他（请注明）：XXX4. 检查目的：- 评估器官结构和形态- 观察血流情况- 诊断疾病或异常情况- 指导治疗5. 检查要求：- 彩超检查- 彩超引导下穿刺活检（如有需要）6. 检查时间和地点：- 时间：XXX年XX月XX日 XX时XX分 - 地点：XXX医院/科室7. 医生签名：- 医生姓名：XXX- 医生职称：XXX- 医生联系电话：XXX请注意，以上仅为彩超检查申请单的标准格式，具体内容和数据应根据实际情况进行填写。
在填写时，应尽量详细描述患者的病史、症状和检查要求，以便医生能够准确理解和评估患者的情况。
同时，为了保护患者隐私，不要在申请单中出现具体的个人信息，如身份证号码、家庭地址等。
彩超检查是一项常见的医学检查，可以帮助医生了解患者的病情并作出正确的诊断和治疗计划。
希望以上内容能够满足您的需求，如有其他问题，请随时向我提问。
彩超申请单的填写注意事项
彩超申请单的填写注意事项1、逐项填写，不能有空项2、字迹要清楚，容易辨认3、内容真实，（性别、年龄、急诊）4、病史、查体要详细5、化验、CT、核磁、心电图、以前的彩超结果6、申请检查部位、目的和要求要具体（肝胆胰脾、哪根血管、胸腔积液是否定位）病人检查前的准备工作1、空腹：（1）查肝胆胰脾、泌尿系结石、腹腔血管（肠系膜上动脉、肾动静脉）等（2）检查前，禁食8小时以上，以保证胆囊、胆管内充盈胆汁，并减少胃肠的内容物和气体的干扰。
通常在前一日晚餐后开始禁食，次日上午空腹检查2、憋尿：（1）查泌尿系（输尿管、膀胱肿瘤和结石）（2）查子宫、附件（早孕、宫外孕、子宫肌瘤、盆腔肿物、前置胎盘等）膀胱充盈要适度3、先做彩超后做胃肠造影。
X线胃肠造影的钡剂是超声的强反射和吸收剂，胆囊、胆管附近胃肠道内残存的钡剂会影响超声检查。
因此，应先安排超声检查或在胃肠造影3日后，在做超声检查。
4、减少胃肠气体干扰：腹腔胀气、便秘的病人，睡前服缓泻剂，晨起排便或灌肠后再行超声检查，（由于胃及横结肠内气体的干扰，约20%的病人胰腺显示不满意）。
超声检查在临床诊治中的地位与作用——如何看超声报告单现代医学是由经验医学发展而来，逐步走向以数据信息为基础的实验医学，但这一过程尚未完成。
超声检查以及各种仪器的检查都只是为临床提供某些方面的诊断参考信息。
人体的结构和功能非常复杂。
人与人之间的个体差异普遍存在，不可能单纯依据某种方法的检查结果，对所以病人都能做出精确的诊断。
超声检查属于影像学范畴，利于人体组织产生回声形成的间接图像，判断病变的物理性质，并非显微镜下的病理组织学检查。
声学原理决定了超声图像可能存在某些伪差与假象。
包括医师、病人及仪器条件在内的各种主观因素，都可能导致超声检查结果与真实病变之间的差异。
超声检查医师的责任是，在规范操作的前提下，尽可能为临床医师的诊断提供准确的超声检查结果。
超声检查所发现的图像与病变之间不完全存在互相对应的关系，不能机械地“按图索骥”。
彩超检查申请单
彩超检查申请单引言概述：彩超检查申请单是医疗机构用于申请彩色超声检查的一种表格，用于记录患者的基本信息、检查目的、检查部位等相关内容。
本文将从五个方面详细阐述彩超检查申请单的内容和格式。
一、患者基本信息1.1 患者姓名：在彩超检查申请单中，首先需要填写患者的姓名，确保患者的身份准确无误。
1.2 年龄性别：填写患者的年龄和性别，这些信息对于医生进行彩超检查时的判断和诊断非常重要。
1.3 身份证号：填写患者的身份证号码，这是确认患者身份的重要依据，也是医疗机构进行医保结算的必要信息。
二、检查目的2.1 临床症状：填写患者的主要临床症状，例如腹痛、恶心、呕吐等，这些症状有助于医生判断检查的目的和重点。
2.2 体征：填写患者的体征情况，例如腹部包块、压痛等，这些体征也是医生进行彩超检查时需要关注的重要信息。
2.3 既往病史：填写患者的既往病史，例如高血压、糖尿病等，这些病史对于医生进行彩超检查时的判断和诊断有一定的指导作用。
三、检查部位3.1 腹部：填写需要进行彩超检查的具体部位，例如肝脏、胆囊、胰腺等，这些部位的选择通常是根据患者的临床症状和体征来确定的。
3.2 繁殖系统：填写需要进行彩超检查的繁殖器官，例如子宫、卵巢、前列腺等，这些器官的检查对于妇科和男科疾病的诊断非常重要。
3.3 血管系统：填写需要进行彩超检查的血管部位，例如颈动脉、股动脉等，这些部位的检查对于血管疾病的诊断和治疗有一定的指导意义。
四、检查时间和医生意见4.1 检查时间：填写彩超检查的具体时间，确保患者按时进行检查，避免延误诊断和治疗。
4.2 医生意见：医生在彩超检查申请单中可以填写自己的意见和建议，例如需要进一步检查或者特殊注意事项等，这些意见对于医生之间的沟通和患者的诊疗非常重要。
五、医生签名和盖章5.1 医生签名：医生在彩超检查申请单中需签名确认，表示对检查的申请和意见负责。
5.2 医院盖章：医院在彩超检查申请单上盖章，确认患者的身份和医疗机构的合法性。
彩超检查申请单
彩超检查申请单一、申请单的基本信息彩超检查申请单是医疗机构用于申请患者进行彩色超声检查的一种标准化文档。
以下是一份典型的彩超检查申请单所包含的基本信息：1. 申请医生信息：- 医生姓名：XXX- 医生职称：XXX- 医生科室：XXX2. 患者信息：- 患者姓名：XXX- 患者性别：XXX- 患者年龄：XXX- 患者联系方式：XXX3. 申请日期：XXX二、检查项目和目的彩超检查申请单中应明确列出要进行的检查项目和检查目的。
以下是一些常见的彩超检查项目和目的：1. 检查项目：腹部彩超- 检查目的：评估腹部内脏器官的形态、大小和位置，检测肝、胆、胰、脾、肾等器官的病变。
2. 检查项目：甲状腺彩超- 检查目的：评估甲状腺的大小、形态、结构和血流情况，检测甲状腺结节、囊肿等病变。
3. 检查项目：乳腺彩超- 检查目的：评估乳腺组织的结构、形态和血流情况，检测乳腺肿块、囊肿等病变。
三、临床病史和症状描述在彩超检查申请单中，医生需要填写患者的临床病史和症状描述，以匡助超声医生更好地理解患者的病情。
以下是一些常见的临床病史和症状描述：1. 临床病史：- XXX（例如：高血压、糖尿病、乳腺癌等）2. 症状描述：- XXX（例如：腹痛、恶心、呕吐等）四、其他辅助检查结果在彩超检查申请单中，医生还可以填写其他辅助检查结果，以提供更全面的病情信息。
以下是一些常见的其他辅助检查结果：1. 血液检查：- 血常规：XXX- 肝功能：XXX- 肾功能：XXX- 甲状腺功能：XXX2. 影像学检查：- X射线：XXX- CT扫描：XXX- MRI：XXX五、医生意见和签名在彩超检查申请单的最后，医生需要填写自己的意见和签名，以确认申请的真实性和准确性。
1. 医生意见：- XXX（例如：建议进行彩超检查以排除疾病）2. 医生签名：- XXX六、总结彩超检查申请单是医疗机构用于申请患者进行彩色超声检查的一种标准化文档。
它包含了申请医生信息、患者信息、申请日期、检查项目和目的、临床病史和症状描述、其他辅助检查结果以及医生意见和签名等内容。
B超申请单模板
******人民医院
超声检查申请单(□B超□彩超)□急诊!
姓名：（正楷字填写）年龄：床号：住院号：
性别：□男□女科室：内科/外科□妇产□中医□急诊□五官□儿科
临床诊断:既往超声检查提示：
病史/检查目的:
检查项目检查之前准备
1.□腹部单项目①：□肝□胆□胰□脾□双肾空腹8h以上，前一日清淡饮食
2.□泌尿系单项目②：□双肾□输尿管□膀胱□前列腺适当饮水充盈膀胱
单项目③：□双肾□肾上腺□残余尿肾上腺检查需空腹8h以上
3.□妇科（子宫、附件）充分饮水，充盈膀胱
4.□产科（胎儿及附属物）孕龄<3月需适当充盈膀胱
5.□心脏
16.□颈部动脉血管.□颈部
静脉血管
—
7.□右□左□双下肢动脉血管□右□左□双下肢静脉血
管8.□右□左□双上肢动脉血
管.□右□左□双上肢静脉
血管
—
9.□肾动脉10.□腹主动脉空腹8h以上，前一日清淡饮食11.□胸腔□定位12.□腹腔□定位—
13□双眼14.□甲状腺15.□乳腺16□腹股沟—
其他项目：
划价：□已上机/上机护士：□先做后上机/申请医师：/检查地址：门诊楼超声检查室申请日期：20年月日。
彩超检查申请单
彩超检查申请单彩超检查申请单是一种常见的医学检查申请单，用于指导医生进行彩色超声检查。
下面是一份标准格式的彩超检查申请单样本，以供参考：------------------------------------------------------彩超检查申请单患者信息：姓名：张三性别：男年龄：40岁联系电话：138****5678临床信息：主诉：腹痛病史：无体格检查：腹部压痛检查要求：1. 对腹部进行彩色超声检查，了解腹部器官的形态、大小和结构。
2. 评估腹部器官的血流情况，包括肝脏、胆囊、胰腺、脾脏、肾脏等。
3. 检查肝脏、胆囊、胰腺、脾脏、肾脏是否存在异常结构、肿块、结石等。
4. 评估腹腔内液体积及性质。
检查部位：腹部检查方法：彩色多普勒超声检查检查时间：2022年1月1日上午9:00检查医生：王医生注意事项：1. 患者需空腹，避免进食4小时以上。
2. 患者需排空膀胱，避免尿意。
检查结果解读：1. 彩超检查显示腹部器官形态正常，大小适中。
2. 肝脏显示正常回声，无异常结构或者肿块。
3. 胆囊显示正常大小，无结石或者积液。
4. 胰腺显示正常，无异常结构。
5. 脾脏显示正常大小，无异常结构。
6. 双肾显示正常大小，无肿块或者结石。
7. 腹腔内未见异常积液。
医生建议：1. 根据患者主诉和临床表现，进一步评估可能的腹痛原因。
2. 如有必要，可结合其他检查手段进行进一步诊断。
医生签名：________________日期：2022年1月1日------------------------------------------------------以上是一份标准格式的彩超检查申请单样本，可以根据实际情况进行适当调整和修改。
在实际使用中，应根据医疗机构的要求和规范进行填写，并确保信息的准确性和完整性。
彩色超声检查申请单
彩色超声检查申请单引言概述：彩色超声检查申请单是医疗机构为患者进行彩色超声检查时填写的一种重要文书。
它记录了患者的基本信息、医生的诊断要求以及检查部位等重要内容，是医生进行彩色超声检查前必须准备的文件。
本文将详细介绍彩色超声检查申请单的内容和填写要求。
一、基本信息1.1 患者姓名、性别、年龄等基本信息在彩色超声检查申请单上，首先需要填写患者的姓名、性别、年龄等基本信息。
这些信息对于医生进行正确的诊断和治疗非常重要，因此必须准确无误地填写。
1.2 就诊日期和医疗机构信息除了患者的基本信息外，彩色超声检查申请单还需要填写就诊日期和医疗机构信息。
就诊日期有助于医生了解患者的病情发展情况，而医疗机构信息则有助于医生进行后续的沟通和联系。
1.3 医生姓名和联系方式在彩色超声检查申请单上，还需要填写申请检查的医生姓名和联系方式。
这样可以确保医生在需要时能够及时联系到患者，进一步提高医疗服务的效率和质量。
二、诊断要求2.1 检查目的和症状描述在填写彩色超声检查申请单时，医生需要清晰地描述检查的目的和患者的症状。
这些信息有助于医生有针对性地进行彩色超声检查，提高诊断的准确性和有效性。
2.2 检查部位和检查方法除了描述检查的目的和症状外，彩色超声检查申请单还需要明确填写检查的部位和具体的检查方法。
这些信息对于医生进行检查前的准备和操作非常重要，有助于确保检查的顺利进行。
2.3 其他辅助检查和诊断要求在填写彩色超声检查申请单时，医生还需要根据患者的具体情况填写其他辅助检查和诊断要求。
这些信息有助于医生全面了解患者的病情，为后续的治疗和管理提供参考依据。
三、医生签名和日期3.1 医生签名和工号在填写完彩色超声检查申请单的所有内容后，医生需要在相应的位置签名并填写工号。
医生的签名和工号是对检查申请的确认和承诺，也是医生对患者负责的表现。
3.2 日期和时间除了医生的签名和工号外，彩色超声检查申请单上还需要填写日期和时间。
超声产前检查申请单
超声产前检查申请单
姓名性别女年龄岁科室科床号床住院号
临床诊断 G P W孕 LMP：年月日
现病史摘要：
孕期用药、射线接触、不良环境接触情况：
遗传病家族史及不良妊娠史：
体检：
特殊检查：
检查类型（打√选择）: B超/阴道B超彩超/阴道彩超/三维彩超
超声检查项目（打√选择）及要求：
1、常规超声产前检查
2、孕早期超声产前筛查（11~14W）
3、系统超声产前检查
4、胎儿生物物理评分
5、胎儿脐血流图
6、胎儿超声心动图
7、孕妇子宫附件及盆腔检查
8、其它：
申请医师签字：
年月日保存期限：长期。
彩超检查申请单
彩超检查申请单彩超检查申请单是一种常见的医学检查单据，用于申请彩色超声波检查。
彩超检查是一种无创、无痛、无辐射的医学检查方法，通过超声波的反射原理，可以清晰地观察人体内部器官的结构和功能，匡助医生进行诊断和治疗。
以下是一份标准格式的彩超检查申请单：--------------------------------------彩超检查申请单--------------------------------------患者信息：姓名：XXX性别：男/女年龄：XX岁联系电话：XXX临床信息：主诉：患者主要症状或者不适病史：患者的疾病史、手术史等相关信息体征：患者的体温、血压、心率等生理指标检查项目：彩色超声波检查检查部位：1. 肝脏2. 胆囊3. 胰腺4. 脾脏5. 肾脏6. 膀胱7. 子宫/前列腺8. 乳腺9. 其他（请填写具体部位）检查目的：1. 观察器官的形态和结构是否正常2. 评估器官的功能状态3. 检测是否存在异常肿块或者肿瘤4. 导管或者管腔的观察5. 其他（请填写具体目的）检查时间：预约日期：XXXX年XX月XX日预约时间：上午/下午/晚上检查医生：XXX医生（医生姓名）注意事项：1. 患者应空腹或者遵循医生指示的饮食要求2. 患者需脱去上身衣物，并穿上医院提供的检查服3. 患者需保持放松，遵循医生的指导4. 患者需告知医生是否有过敏史或者其他不适情况申请医生签名：（医生签名）--------------------------------------以上是一份标准格式的彩超检查申请单，该申请单包含了患者信息、临床信息、检查项目、检查部位、检查目的、检查时间、检查医生、注意事项等内容。
根据实际情况，可以根据需要增加或者修改相应的内容。
在填写申请单时，医生应准确、清晰地填写相关信息，以确保检查的准确性和有效性。
彩超检查申请单
彩超检查申请单
彩超检查申请单是一种医学检查单，用于申请彩色超声波检查。
彩超检查是一
种非侵入性的诊断方法，通过超声波的回声来观察人体内部的器官和组织结构，以匡助医生进行诊断和治疗。
以下是一份标准格式的彩超检查申请单的内容：
患者信息：
- 姓名：张三
- 性别：男
- 年龄：45岁
- 联系方式：138****1234
申请医生信息：
- 姓名：李医生
- 科室：内科
- 职称：主治医师
- 联系方式：139****5678
申请检查的目的：
- 详细描述患者的症状、体征或者疾病情况，例如：患者主诉腹痛、恶心、呕吐，疑似胆囊炎。
检查项目：
- 彩色超声波检查：包括腹部、胆囊、肝脏、胰腺、肾脏、膀胱等器官的检查。
检查部位：
- 腹部、胆囊、肝脏、胰腺、肾脏、膀胱等。
检查时间：
- 日期：2022年1月1日
- 时间：上午9点
检查地点：
- 医院：XX医院
- 科室：超声科
- 地址：XX市XX区XX路XX号
特殊要求：
- 如有特殊要求，请在此处详细描述，例如：患者需要空腹检查，请于前一晚
10点后住手进食。
其他备注：
- 其他需要注意的事项，例如：患者有药物过敏史，请注意避免使用相关药物。
以上是一份标准格式的彩超检查申请单，具体内容和数据可以根据实际情况进
行编写。
请注意，彩超检查是一项专业的医学检查，只能由医生根据患者的具体情况来决定是否需要进行检查，并且只能由具备相关资质的医疗机构进行操作。
如果您需要进行彩超检查，请咨询专业医生的意见，并前往正规医疗机构进行检查。
彩超检查申请单
彩超检查申请单彩超检查申请单是一种常见的医学检查单据，用于申请和记录彩色超声检查的相关信息。
以下是一份标准格式的彩超检查申请单的详细内容：彩超检查申请单患者信息：姓名：张三性别：男年龄：45岁联系电话：138****1234临床信息：主诉：腹痛病史：患者近期浮现腹痛症状，伴有食欲不振和消化不良。
无明显外伤史和手术史。
无过敏史。
检查要求：1. 腹部彩超检查，详细观察腹部器官结构和异常情况。
2. 着重观察肝脏、胆囊、胰腺、脾脏、肾脏和盆腔器官的情况。
3. 排除腹部肿块、结石、囊肿等病变。
4. 评估腹部血管及淋巴结情况。
检查时间和地点：日期：2022年1月10日时间：上午9点地点：XX医院超声科注意事项：1. 患者需提前空腹6小时，禁食和饮水，以保证检查的准确性。
2. 患者需穿宽松舒适的衣服，方便检查。
3. 患者需配合医生的指导，保持平静，避免过度紧张。
4. 患者需告知医生有无对彩超检查的过敏史或者不适反应。
医生意见：根据患者的症状和临床表现，建议进行腹部彩超检查，以进一步明确腹痛的原因和相关病变。
彩超检查是一种安全、无创伤的检查方法，能够提供详细的腹部器官结构和异常情况的信息，对于诊断和治疗具有重要意义。
医生签名：XXX日期：2022年1月5日以上是一份标准格式的彩超检查申请单的详细内容。
请注意，这只是一个示例，实际的彩超检查申请单可能会根据医院和医生的要求有所不同。
在填写和使用彩超检查申请单时，请确保准确记录患者的个人信息和临床信息，并遵循医院的相关规定和流程。
心脏彩超报告单模板
心脏彩超报告单模板患者信息姓名：______________________________ 性别：__________________ 年龄：_______________病历号：___________________________ 门诊号：___________________临床诊断：__________________________申请检查：心脏彩超检查日期：___________________________检查医师：___________________________审核医师：___________________________术前准备：1. 患者要求空腹，要求患者不要进食和饮水，以保持胃肠道的清洁。
2. 建议患者穿着宽松舒适的衣服。
检查所见：1. 心脏结构(1) 心脏尺寸：__________ cm × __________ cm × __________ cm(2) 心脏壁厚：____________ mm(3) 心腔大小：_____________ cm(4) 心包：未见明显异常(5) 心房：______________ mm(6) 心室：______________ mm2. 心脏功能(1) 心脏收缩功能：____________%(2) 心脏舒张功能：____________%(3) 二尖瓣反流：_______________(4) 主动脉流速：_______________ m/s(5) 主动脉内径：______________ cm3. 心脏瓣膜(1) 二尖瓣：未见异常(2) 三尖瓣：未见异常(3) 主动脉瓣：未见异常(4) 肺动脉瓣：未见异常结论：根据上述检查结果，患者心脏结构和功能未见明显异常。
注意事项：1. 患者术前需按照医生要求进行准备，确保检查结果的准确性。
2. 患者应在检查当天携带医生开具的检查申请单。
3. 患者应在医生的指导下进行检查后的随访和治疗。
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腮腺及周围淋巴结
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颈静脉
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颌下腺及周围淋巴结
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上肢动脉（□左 □右）
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室壁运动分析
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甲状腺及颈部淋巴结
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上肢静脉（□左 □右）
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乳腺及腋下淋巴结
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下肢动脉（□左 □右）
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阴囊睾丸附睾
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下肢深静脉（□左 □右）
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精索静脉
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下肢浅静脉（□左 □右□大隐 □小隐）
急诊□门诊□住院□
姓名：
性别：
年龄：
科室：
床号：
住院号：
病史摘要：
临床诊断：
检查目的：
申请医师：
申请日期：年月日
彩色多普勒超声检查项目及检查方式（请在前面“□”内划“√”）
腹部
浅表器官彩色多普勒
血管彩色多普勒
超声心动图
腹部
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眼球
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颈动脉及椎动脉
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心脏彩色多普勒及左心功能
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肝胆
肝胆胰
肝胆胰脾
检查须知：
1.检查肝、胆、胰、脾、肾上腺、腹腔淋巴结、上腹腔积液、肝脏血管、肾脏血管、腹部大血管等需早上空腹上午检查；
2.检查输尿管、膀胱、前列腺、子宫、附件、盆腔等需膀胱充盈后检查；3.经阴道超声检查要求排尿后进行检查（急诊超声，可无特殊要求，但准确性可能受到影响）
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泌尿系
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体表肿物（注明部
位： ）
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双肾输尿管
膀胱
前列腺精囊
膀胱残余尿量测定
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肾及肾动脉
超声造影
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其他：
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肾静脉（“胡桃夹”征）
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肿块超声造影（注明部位：）
肌肉及骨骼
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腹部大血管
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膝关节（包括腘窝）
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门静脉系统
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血管超声造影（注明部位：）
胸腹腔
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小儿髋关节
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动静脉造瘘术前上肢血管
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胸腔及胸水穿刺定位
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其他：
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血液透析动静脉内瘘上肢
血管检
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腹腔及腹水穿刺定位
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胃肠道（阑尾）
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其他：
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其他：
超声引导下的临床操作：
妇科
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人工流产
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子宫附件（经阴道彩超）
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清宫术
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子宫附件（经腹彩超）
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乳腺包块旋切
产科
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颈内静脉置管
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早期妊娠
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穿刺活检
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中期妊娠
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晚期妊娠
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床边彩超（出诊）
如有特殊检查要求请与超声科联系：58237