特检、特治申请单
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特检、特治、特殊用药申请表
医保编号：不详
姓名：张立哲性别：女年龄：80岁单位：科室：内科
诊断及治疗情况：
诊断：脑梗塞
因病情需要需进行头颅CT 、颅内多普勒、颈部血管彩超检查/治疗/用药该检查/治疗/用药属医疗保险支付部分费用项目，个人应负担20 %已向患者解释清楚，特请医保办批准
主治医师：
科主任：
患者或家属年月日年月日
医保办审核人意见：
审核人签名：
医院医疗保险办公室：
年月日
特检、特治、特殊用药申请表
医保编号：不详
姓名：向天瑞性别：女年龄：59岁单位：南召向东厂科室：内科
诊断及治疗情况：
诊断：1、脑梗塞
2、冠心病
3、高血压2级
4、膀胱炎？
因病情需要
需进行头颅CT 检查/治疗/用药该检查/治疗/用药属医疗保险支付部分费用项目，个人应负担20 %已向患者解释清楚，特请医保办批准
主治医师：
科主任：
患者或家属年月日年月日
医保办审核人意见：
审核人签名：
医院医疗保险办公室：
年月日
特检、特治、特殊用药申请表
医保编号：不详
姓名：向天瑞性别：女年龄：59岁单位：南召向东厂科室：内科
诊断及治疗情况：
诊断：1、脑梗塞
2、冠心病
3、高血压2级
4、膀胱炎？
因病情需要
需进行胸部正侧位DR片检查/治疗/用药该检查/治疗/用药属医疗保险支付部分费用项目，个人应负担20 %已向患者解释清楚，特请医保办批准
主治医师：
科主任：
患者或家属年月日年月日
医保办审核人意见：
审核人签名：
医院医疗保险办公室：
年月日
特检、特治、特殊用药申请表
医保编号：不详
姓名：向天瑞性别：女年龄：59岁单位：南召向东厂科室：内科
诊断及治疗情况：
诊断：1、脑梗塞
2、冠心病
3、高血压2级
4、膀胱炎？
因病情需要
需进行颈部血管彩超检查/治疗/用药该检查/治疗/用药属医疗保险支付部分费用项目，个人应负担20 %已向患者解释清楚，特请医保办批准
主治医师：
科主任：
患者或家属年月日年月日
医保办审核人意见：
审核人签名：
医院医疗保险办公室：
年月日
特检、特治、特殊用药申请表
医保编号：不详
姓名：向天瑞性别：女年龄：59岁单位：南召向东厂科室：内科
诊断及治疗情况：
诊断：1、脑梗塞
2、冠心病
3、高血压2级
4、膀胱炎？
因病情需要
需进行肾输尿管膀胱彩超检查/治疗/用药该检查/治疗/用药属医疗保险支付部分费用项目，个人应负担20 %已向患者解释清楚，特请医保办批准
主治医师：
科主任：
患者或家属年月日年月日
医保办审核人意见：
审核人签名：
医院医疗保险办公室：
年月日
医疗保险
特检、特治、特殊用药申请表
医保编号：不详
姓名：向天瑞性别：女年龄：59岁单位：南召向东厂科室：内科
诊断及治疗情况：
诊断：1、脑梗塞
2、冠心病
3、高血压2级
4、膀胱炎？
因病情需要
需进行头颅CT 检查/治疗/用药该检查/治疗/用药属医疗保险支付部分费用项目，个人应负担20 %已向患者解释清楚，特请医保办批准
主治医师：
科主任：
患者或家属年月日年月日
医保办审核人意见：
审核人签名：
医院医疗保险办公室：
年月日