特检、特治申请单
特病认定申请书模板电子版
尊敬的医保部门：您好！我是XXX，身份证号：XXX，我现在因患有XXX疾病，特此向贵部门申请特病认定，以便能够得到贵部门的帮助和支持。
一、病情介绍我于XXX年XX月XX日被XXX医院诊断为XXX疾病。
根据医生的诊断，我需要进行长期的治疗和康复，病情稳定后还需要定期的复查和药物维持治疗。
由于我的病情较为严重，治疗费用较高，给我的家庭带来了沉重的经济负担。
二、治疗情况自从我被诊断出患有XXX疾病以来，我一直积极地进行治疗。
在XXX医院接受了一系列的治疗，包括手术、化疗、放疗等。
目前，我的病情已经得到了一定的控制，但仍然需要继续进行治疗和康复。
三、家庭经济状况我家庭经济状况一般，我是家庭的主要经济来源。
由于我的病情需要长期治疗，家庭的经济负担越来越重。
我的收入大部分用于支付医疗费用，家庭生活开支难以维持，生活陷入了困境。
四、特病认定申请基于以上情况，我特此向贵部门申请特病认定。
我希望能够得到贵部门的特病待遇，以便能够得到更多的医疗帮助和经济支持。
我将积极配合贵部门的工作，提供所需的病历资料和证明文件。
五、承诺和保证我保证所提供的信息和资料真实、准确、完整。
我将遵守特病认定的相关规定，积极配合贵部门的工作。
如果我发现有虚假陈述或违法行为，我愿意承担相应的法律责任。
六、联系方式如果您对我的特病认定申请有任何疑问或需要进一步了解我的情况，请随时联系我。
我的联系方式如下：姓名：XXX联系电话：XXX电子邮箱：XXX再次感谢贵部门对我特病认定申请的关注和支持。
希望贵部门能够尽快给予认定，帮助我度过难关，恢复健康。
此致敬礼！申请人签名：XXX申请日期：XXX年XX月XX日。
特种设备检验申请单【模板】
上次检验
日期
备注
申请人（签字）
日期
签收人（签字）
日期
注：（1）根据《特种设备安全监察条例》第二十八条规定，申请单位向绵阳市特种设备监督检验所申请对上述特种设备进行检验，申请单位同意遵守国家特种设备的相关法规和技术标准的规定，做好检验的准备工作和有关安全技术保障措施。
（2）电话：
特种设备检验申请单
编号：
申请单位
（公章）
联系人
申请单位地址
联系电话
安装单位
联系人
联系电话
维保单位
联系人
联系电话
检验项目
类型：
□电梯□自动扶梯□液压梯□杂物梯
检验类型：
□安装监检□改造监检□大修监检□定期检验
□其他检验（）
检验设备一览表（本栏填写不完可附页）
序号
设备名称
设备型号
设备（制造）
编号
使用证号/
特种设备检验申请表
特种设备检验申请表BZTJ/JLZD0201
特种设备检验申请表
滨州市特种设备检验研究所：
根据《安全生产法》、《特种设备安全法》等国家有关法律法规、安全技术规范的规定，我单位以下特种设备现申请检验，请予安排。
附：申请检验特种设备明细表（共页）。
使用单位名称：安装单位名称：
设备所在地址：安装单位地址：
使用单位联系人：安装单位填报人：
使用单位联系电话：安装单位联系电话：
申请时间：年月日
备注：1、锅炉检验类别：内部检验、外部检验、锅炉水质、安装监督检验、改造和重大维修；压力容器检验类别：定期检验、年度检查、制造监督检验、改造与重大修理监督检验、委托检验；压力管道检验类别：全面检验、年度检查、制造监督检验、安装监督检验；电梯检验类别：定期检验、监督检验、委托检验、定期检验复检；起重机械检验类别：、定期检验、定期检验复检、首次检验、安装改造重大修理监督检验监督检验、委托检验；厂内机动车：定期检验、首次检验；压力管道元件：制造监督检验。
2、申请监督检验（安装改造维修）时须填写使用单位和安装单位信息，申请其他检验的可填写使用单位信息。
特种设备检验准备工作BZTJ/JLZD0207。
特殊检查(治疗)申请单
姓名
性别
年龄
工作单位
申请检查
项目
简要病史
曾做过何
种检查、结果如何疾病来自断申请理由医院科
主任意见
医院科主任签名：
年月日
学校医保办
审查意见
主任签名：
年月日
上级领导
审批意见
处长签名：
年月日
备注
说明：特殊检查和治疗是指一些费用单次超过200元的检查和治疗项目。如CT、MRI、ECT、彩色多普勒、24小时心电图、冠脉造影等检查和安装人工器官、脏器移植、体外碎石、心脏瓣膜置换术、冠状动脉成形术、支架植入术、心脏消融术等治疗。做这些特殊检查和治疗必须由主管医师提出申请，副主任医师以上的医师签名，经学校公费医疗申核部门负责人同意，方可回校按规定比例核销。
特种设备检验申请书
特种设备检验申请书1. 申请单位信息
•申请单位名称：
•统一社会信用代码：
•法定代表人姓名：
•经营范围：
•联系人姓名：
•联系电话：
•邮箱：
2. 申请设备信息
•设备类型：
•设备名称：
•设备型号：
•生产日期：
•设备用途：
•设备数量：
•设备安装位置：
•设备制造厂家：
•设备制造厂家联系方式：
3. 申请检验原因
请在此列出申请进行设备检验的原因和目的。
需要详细说明设备的使用情况，以及为什么需
要进行特种设备检验。
4. 检验计划和期望
请在此描述您希望进行特种设备检验的时间
和地点。
如果有任何特殊要求，请在此说明。
5. 附加文件
空白
6. 签名和日期
•申请单位签章：
•签名日期：YYYY-MM-DD
请将填写完成的申请书发送给特种设备检验部门，并在邮件主题中注明。
特种设备检验申请单
天津市特种设备监督检验所： 我单位下列(安装、改造、大修)特种设备，申请检验，请给予尽快办理。 申请单位 通讯地址 联 系 人 序 号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 设 备 名 称 钢丝绳电动葫芦 钢丝绳电动葫芦 钢丝绳电动葫芦 钢丝绳电动葫芦 钢丝绳电动葫芦 钢丝绳电动葫芦 钢丝绳电动葫芦 电动单梁悬挂起重机 电动单梁悬挂起重机 联系电话 型 号 数 量(台) 1 1 1 1 1 1 1 1 1 备 注 邮 编 (盖章)
CD1型2T-6M CD1型2T-6M CD1型2T-6M CD1型3T-18M CD1型3T-6M CD1型5T-6M CD1型5T-6M LX5t-5.5m LX5t-5.5m Nhomakorabea说
明 □定期检验；□验收检验；□监督检验；□委托检验 受理日期
检验性质 受 理 人 备 注
说明：①在用特种设备应在安全检验合格有效期届满前一个月提出申请；新安装特种设备应 在安装结束，自检合格前一周提出申请。②“设备型号及数量”栏在同时申请多台设备检验 时分别填写各种型号的设备及数量。③无需填写的栏目以“/”表示。④“受理人”、“受 理日期”及“备注”栏由检验单位填写。
特殊检查（治疗）申请审批表
特殊检查（治疗）申请审批表
云南省基本医疗保险特殊检查（治疗）申请审批表姓名性别年龄
医疗保险号结算医疗保险机构编号
科别床号住院号
个人单项自负 %（退休人员自负 %）
一、申请检查（治疗）项目：申请医师（签名）：
二、是否符合病种目录所列病种的检查指征：科主任意见并签名：
三、检查（治疗）金额：医保科或院长意见（签章）：
年月日四、已做常规检查（治疗）金额：病人意见并签名：
年月日五、检查结果是否属病种所列疾病：医疗保险机构审批意见（盖章）：
年月日
注1、凡需照职工基本医疗保险诊疗项目所列的医疗项目施行特殊检查和治疗者均需填报此表
2、安装无国产可比价格的人工器官等或进行人体器官移植，须事前报医疗保
险机构批准
3、此表务须认真填写
4、在本省内因公出差人员，异地转诊人员由本人持此表与所属医疗保险机构结算。
医疗保险特检特药申请表
科主任签名：年月日
医疗机构审批意见
医保门诊审批意见：
年月日
医保科审批意见：
年月日
分管院长审批意见：
年月日
医保经办机构审批意见
经办窗口受理意见：
年月日
科室负责人审批意见：
年月日
负责人审批意见：
年月日
日照市城镇基本医疗保险特检特药申请表
单位名称
医疗人员类别
职工居民特保
医疗待遇
类别
特病门诊住院
姓名
身份证号
治疗医院
入院诊断
申请
项目
特殊检查
特殊药品
限定支付范围药品
血液制品蛋白类制品
项目名称厂家
药品名称
《药品目录》规定支付范围
申请使用审批范围
血液制品名称与数量
蛋白类制品名称与数量
特种设备安全技术监督检验申请表(新)
申请单位名称 地 址 验收检验 自检合格日期 扶梯： 台 联系人 邮编 电话 定期检验 使用证到期日期 简梯： 台
检验 类别
电梯：1 台
申报资料： 安装大修改造 一、监督检验（安装、大修、改造） 提供本页后第一条所列资料要求: 维保单位： 二: 定期检验 提 供 本 页 后 第 二 条 所 列 资 料 要 求 : 资质证号： 提供维保单位的维修、保养记录： 电 话： 电梯运行管理规章制度： 电梯钥匙使用保管制度： 联 系 人： 申请单位签字（签章） ： 日期： 安装大修改造 维保单位签（章） ： 日期：
检验室名称 收表人 特检部门意见：
电梯部
拟安排检验日 收表日期
年
月
日
年
月
日
部
长 签字： 日期：
责任师
1. 监督检验机构收到本表后必须在申请表上签字认可若条件满足必须在 10 个工作日内安排检验。 2. 申报检验单位对检验安排有异议的，可向上级质量技术监督行政部门提请申诉。 3. 本表一式两份，报检单位及检验单位各一份，存档备查 。
特殊病种医疗申请书模板(3篇)
第1篇尊敬的【医院名称】医疗管理部门：我是【申请人姓名】，身份证号码：【身份证号码】，现因患有【疾病名称】，特向贵院申请特殊病种医疗待遇。
为确保申请材料的完整性和准确性，现将有关情况详细说明如下：一、申请人基本情况1. 姓名：【申请人姓名】2. 性别：【性别】3. 出生日期：【出生日期】4. 民族：【民族】5. 居住地址：【居住地址】6. 联系电话：【联系电话】二、疾病情况1. 疾病名称：【疾病名称】2. 确诊时间：【确诊时间】3. 确诊医院：【确诊医院】4. 疾病诊断依据：【疾病诊断依据】（1）临床表现：【临床表现】（2）辅助检查：【辅助检查】（3）其他相关资料：【其他相关资料】三、疾病治疗情况1. 治疗方案：【治疗方案】（1）药物治疗：【药物治疗】（2）手术治疗：【手术治疗】（3）其他治疗：【其他治疗】2. 治疗费用：【治疗费用】（1）自费部分：【自费部分】（2）医保报销部分：【医保报销部分】3. 治疗效果：【治疗效果】（1）近期疗效：【近期疗效】（2）远期疗效：【远期疗效】四、特殊病种认定情况1. 特殊病种类型：【特殊病种类型】2. 特殊病种认定依据：【特殊病种认定依据】（1）疾病诊断标准：【疾病诊断标准】（2）疾病治疗方法：【疾病治疗方法】（3）疾病治疗费用：【疾病治疗费用】3. 特殊病种认定机构：【特殊病种认定机构】4. 特殊病种认定时间：【特殊病种认定时间】五、申请特殊病种医疗待遇的理由1. 疾病严重性：【疾病严重性】（1）疾病对申请人生活、工作的影响：【疾病对申请人生活、工作的影响】（2）疾病对申请人家庭的影响：【疾病对申请人家庭的影响】2. 治疗费用负担：【治疗费用负担】（1）申请人家庭经济状况：【申请人家庭经济状况】（2）疾病治疗费用对家庭经济的影响：【疾病治疗费用对家庭经济的影响】3. 社会保障需求：【社会保障需求】（1）申请人对特殊病种医疗待遇的期待：【申请人对特殊病种医疗待遇的期待】（2）申请人对社会关爱和扶持的期望：【申请人对社会关爱和扶持的期望】六、申请特殊病种医疗待遇的承诺1. 申请人承诺所提供材料真实、准确、完整。
特病认定申请书模板(3篇)
第1篇尊敬的【认定机构名称】：您好！我是【申请人姓名】，现年【申请人年龄】岁，居住于【申请人住址】。
因患有【疾病名称】，经【医疗机构名称】诊断，符合《【疾病名称】特病认定标准》的规定，特向贵机构申请【疾病名称】特病认定。
现将有关情况说明如下：一、病情介绍1. 患病情况：本人于【患病时间】开始出现【主要症状】，经【医疗机构名称】诊断，确诊为【疾病名称】。
2. 疾病诊断依据：根据《【疾病名称】诊断标准》，结合本人临床表现、实验室检查、影像学检查等结果，确诊为【疾病名称】。
3. 治疗情况：经【医疗机构名称】治疗，目前病情【病情稳定/好转/恶化】，但仍需长期治疗。
二、疾病对生活的影响1. 生理影响：【疾病名称】导致本人【具体生理功能障碍】，如【功能障碍表现】。
2. 心理影响：患病以来，本人承受着【心理压力】，如【心理压力表现】。
3. 社会影响：由于【疾病名称】的影响，本人【生活、工作、学习等方面受到影响】，如【具体影响表现】。
三、申请认定理由1. 符合《【疾病名称】特病认定标准》的规定，具备申请认定条件。
2. 患病以来，本人生活、工作、学习等方面受到严重影响，符合特病认定政策要求。
3. 申请人有强烈的认定需求，希望得到政策支持，减轻家庭负担。
四、申请人承诺1. 申请人承诺所提供材料真实、准确，如有虚假，愿承担相应法律责任。
2. 申请人同意贵机构对本人病情进行调查核实。
3. 申请人同意配合贵机构完成认定工作。
五、申请材料1. 《【疾病名称】特病认定申请书》。
2. 申请人身份证复印件。
3. 《【疾病名称】诊断证明》。
4. 《【疾病名称】治疗记录》。
5. 《【疾病名称】病情评估报告》。
6. 《【疾病名称】患者基本信息表》。
7. 其他相关证明材料。
请贵机构予以审批，给予认定。
在此，衷心感谢贵机构对本人病情的关注和支持！特此申请！申请人：【申请人姓名】联系电话：【申请人电话】家庭住址：【申请人住址】申请日期：【申请日期】附件：1. 《【疾病名称】诊断证明》2. 《【疾病名称】治疗记录》3. 《【疾病名称】病情评估报告》4. 《【疾病名称】患者基本信息表》5. 其他相关证明材料注：以上模板仅供参考，具体申请材料及要求请以贵机构规定为准。
特种病申请书范文
尊敬的XX市疾病控制中心：您好！我是XX市XX区XX街道的居民，名叫XXX，性别：男/女，现年XX岁。
因本人患有XX特种病（具体疾病名称），特向贵中心提交以下申请，希望能得到您的关注与帮助。
一、病情简介本人于XX年XX月因身体出现不适，在当地医院检查后被诊断为XX特种病。
经过治疗，病情得到了一定程度的缓解，但至今仍需长期服药维持。
根据医生诊断，此病目前尚无根治方法，只能通过长期治疗来控制病情。
二、家庭情况本人家庭经济状况一般，父母均已退休，收入来源有限。
妻子XXX，无业，负责家庭日常生活。
女儿/儿子正在读书，家庭负担较重。
近年来，本人病情加重，治疗费用不断增加，给家庭带来了沉重的经济压力。
三、治疗费用及申请理由1. 治疗费用：自患病以来，本人已花费大量治疗费用，包括门诊费用、住院费用、药品费用等。
根据医生建议，未来一段时间内，本人仍需继续治疗，预计每年治疗费用约为XX万元。
2. 申请理由：鉴于本人病情严重，治疗费用较高，家庭经济状况困难，为确保本人病情得到有效控制，减轻家庭负担，特向贵中心申请以下救助：（1）医疗救助：希望贵中心能够给予本人一定的医疗救助，以减轻家庭经济压力。
（2）药品救助：本人所用药品种类较多，部分药品价格较高，希望贵中心能够给予药品救助，降低治疗成本。
（3）其他救助：如条件允许，希望贵中心能够提供其他形式的救助，如心理咨询、生活照料等。
四、承诺本人承诺，在申请过程中，如实提供个人病情和家庭经济状况，如有虚报、隐瞒等情况，愿承担一切法律责任。
感谢贵中心在百忙之中阅读本申请书，期待您的关注与帮助。
如有需要，本人将积极配合贵中心进行调查核实。
此致敬礼！申请人：XXX联系电话：XXXXXXXXXXX家庭住址：XX市XX区XX街道XX号申请日期：XXXX年XX月XX日。
特检、特治申请单
特检、特治、特殊用药申请表医保编号：不详姓名：张立哲性别：女年龄：80岁单位：科室：内科诊断及治疗情况：诊断：脑梗塞因病情需要需进行头颅CT 、颅内多普勒、颈部血管彩超检查/治疗/用药该检查/治疗/用药属医疗保险支付部分费用项目，个人应负担20 %已向患者解释清楚，特请医保办批准主治医师：科主任：患者或家属年月日年月日医保办审核人意见：审核人签名：医院医疗保险办公室：年月日特检、特治、特殊用药申请表医保编号：不详姓名：向天瑞性别：女年龄：59岁单位：南召向东厂科室：内科诊断及治疗情况：诊断：1、脑梗塞2、冠心病3、高血压2级4、膀胱炎？因病情需要需进行头颅CT 检查/治疗/用药该检查/治疗/用药属医疗保险支付部分费用项目，个人应负担20 %已向患者解释清楚，特请医保办批准主治医师：科主任：患者或家属年月日年月日医保办审核人意见：审核人签名：医院医疗保险办公室：年月日特检、特治、特殊用药申请表医保编号：不详姓名：向天瑞性别：女年龄：59岁单位：南召向东厂科室：内科诊断及治疗情况：诊断：1、脑梗塞2、冠心病3、高血压2级4、膀胱炎？因病情需要需进行胸部正侧位DR片检查/治疗/用药该检查/治疗/用药属医疗保险支付部分费用项目，个人应负担20 %已向患者解释清楚，特请医保办批准主治医师：科主任：患者或家属年月日年月日医保办审核人意见：审核人签名：医院医疗保险办公室：年月日特检、特治、特殊用药申请表医保编号：不详姓名：向天瑞性别：女年龄：59岁单位：南召向东厂科室：内科诊断及治疗情况：诊断：1、脑梗塞2、冠心病3、高血压2级4、膀胱炎？因病情需要需进行颈部血管彩超检查/治疗/用药该检查/治疗/用药属医疗保险支付部分费用项目，个人应负担20 %已向患者解释清楚，特请医保办批准主治医师：科主任：患者或家属年月日年月日医保办审核人意见：审核人签名：医院医疗保险办公室：年月日特检、特治、特殊用药申请表医保编号：不详姓名：向天瑞性别：女年龄：59岁单位：南召向东厂科室：内科诊断及治疗情况：诊断：1、脑梗塞2、冠心病3、高血压2级4、膀胱炎？因病情需要需进行肾输尿管膀胱彩超检查/治疗/用药该检查/治疗/用药属医疗保险支付部分费用项目，个人应负担20 %已向患者解释清楚，特请医保办批准主治医师：科主任：患者或家属年月日年月日医保办审核人意见：审核人签名：医院医疗保险办公室：年月日医疗保险特检、特治、特殊用药申请表医保编号：不详姓名：向天瑞性别：女年龄：59岁单位：南召向东厂科室：内科诊断及治疗情况：诊断：1、脑梗塞2、冠心病3、高血压2级4、膀胱炎？因病情需要需进行头颅CT 检查/治疗/用药该检查/治疗/用药属医疗保险支付部分费用项目，个人应负担20 %已向患者解释清楚，特请医保办批准主治医师：科主任：患者或家属年月日年月日医保办审核人意见：审核人签名：医院医疗保险办公室：年月日。
特殊治疗检查申请书
尊敬的医院领导：您好！我是贵院XX科室的患者，病历号：[病历号]。
在此，我谨向贵院提出进行特殊治疗检查的申请，以便为我提供更准确的诊断和治疗方案。
以下是我的详细情况及申请理由：一、患者基本信息姓名：[患者姓名]性别：[性别]年龄：[年龄]科室：[科室名称]病区：[病区名称]床号：[床号]二、患者病情简介患者于[日期]入院，入院诊断为[原诊断]。
经过初步治疗，患者病情有所好转，但仍有部分症状未得到有效缓解。
现将具体病情描述如下：1. 主要症状：[详细描述主要症状，如疼痛、不适、功能障碍等]2. 体征：[详细描述体征，如血压、心率、体温等]3. 辅助检查：[简要介绍已进行的辅助检查及其结果]三、特殊治疗检查申请理由1. 确诊病情：目前患者病情尚不明确，为提高诊断准确性，特申请进行[特殊治疗检查名称]。
2. 指导治疗：[特殊治疗检查名称]结果有助于为患者制定更为合理、有效的治疗方案。
3. 提高患者生活质量：通过特殊治疗检查，有望缓解患者症状，提高生活质量。
四、特殊治疗检查方案1. 检查项目：[特殊治疗检查名称]2. 检查时间：[预计检查时间]3. 检查地点：[检查科室名称]4. 检查费用：[预计检查费用]五、申请特殊治疗检查的承诺1. 我将积极配合医生进行特殊治疗检查，确保检查顺利进行。
2. 我将遵守医院相关规定，按时缴纳检查费用。
3. 我将如实提供个人及病情信息，以便医生准确判断。
请贵院领导审批我的特殊治疗检查申请，期待您的批准。
如有需要，我将提供相关证明材料。
谢谢！患者签名：_________________日期：[日期]。
特殊治疗检查申请书
特殊治疗检查申请书简介特殊治疗检查申请书是医疗机构为患者进行特殊治疗检查而填写的重要文件。
本文档旨在介绍特殊治疗检查申请书的基本内容和填写要求，以便医务人员正确填写和使用。
申请人信息在特殊治疗检查申请书中，首先需要填写申请人的基本信息，包括姓名、性别、年龄、联系电话等。
确保填写的信息准确无误，以便医疗机构与申请人及时沟通和联系。
检查项目接下来，需要明确申请的特殊治疗检查项目。
在本栏中，详细列出需要进行的特殊治疗检查项目的名称、编号以及相应的说明。
确保填写准确，以避免误诊或漏诊。
疾病诊断与治疗经过在特殊治疗检查申请书的这一部分，医务人员需要简要描述患者的疾病诊断情况以及之前的治疗经过。
信息应简明扼要，包括疾病名称、确诊时间、之前采取的治疗措施等。
这些信息对于专业医务人员来说尤为重要，有助于他们了解患者的病情背景。
特殊治疗检查的必要性与目的在本部分，医务人员需要详细解释为什么需要进行特殊治疗检查，并描述检查的具体目的。
这有助于医疗机构对申请进行评估和决策，确保患者得到准确的诊断和恰当的治疗。
申请人声明与授权特殊治疗检查申请书的最后一部分是申请人的声明与授权。
在此部分，申请人需要明确表示自愿接受特殊治疗检查，并理解可能的风险与后果。
此外，如果需要，申请人还需要签署授权书，允许医疗机构进行相关检查和治疗。
注意事项特殊治疗检查申请书填写过程中，需要注意以下几点：1.信息准确性：确保填写的个人信息、疾病诊断与治疗经过等内容准确无误。
2.语言简明：使用简明扼要的语言描述疾病诊断和治疗情况，以便医务人员快速了解和评估。
3.逻辑清晰：在解释特殊治疗检查的必要性与目的时，注意逻辑思路清晰、条理分明。
4.合法授权：如果需要，确保申请人对医疗机构进行授权，允许进行相应的特殊治疗检查和治疗。
5.保护隐私：在填写特殊治疗检查申请书时，要注意保护申请人的隐私，避免泄露个人敏感信息。
结论特殊治疗检查申请书是医疗机构进行特殊治疗检查的重要文件，对于确保患者得到准确的诊断和恰当的治疗具有重要意义。
特种病申请书范文
特种病申请书范文尊敬的审查委员会：我谨以此书申请贵机构所提供的特种病治疗项目。
我深知特种病对患者及其家庭所带来的困扰，因此我希望通过贵机构提供的治疗项目，得到专业的治疗，以期恢复健康。
请允许我详细描述我的病情。
我于近期被诊断出患有XXX病，这是一种罕见的特种病，目前在国内外的治疗手段有限。
我已经在多家医疗机构寻求治疗，但病情并未得到明显改善。
据我的医生介绍，贵机构所提供的特种病治疗项目，对于我的病情具有重要的治疗意义。
我了解到，贵机构的特种病治疗项目在国内具有领先地位，拥有一流的医疗团队和先进的治疗技术。
我坚信，在贵机构的治疗下，我有可能得到病情的好转，甚至康复。
因此，我怀着诚挚的心情，向贵机构提交这份申请书，希望能够加入贵机构的特种病治疗项目。
在此，我想详细阐述我为何选择贵机构。
贵机构在特种病治疗领域具有丰富的经验，专业的医疗团队能够为我提供最合适的治疗方案。
贵机构的治疗项目注重患者的个体差异，能够为我量身定制治疗计划。
贵机构秉持“以人为本”的服务理念，注重患者的心理需求，为我提供全方位的关怀和支持。
我知道，加入贵机构的特种病治疗项目需要满足一定的条件。
我承诺，我将积极配合医生的治疗，严格遵守医院的规定，按时接受治疗，并承担相关的治疗费用。
我希望能够得到贵机构的支持和帮助，让我重获健康。
我想表达我对贵机构的敬意和感激之情。
我相信，在贵机构的帮助下，我有可能战胜病魔，重新回到正常的生活和工作。
无论结果如何，我都将永远铭记贵机构给予的帮助和支持。
此致，敬礼！申请人：（签名）申请日期：XXXX年XX月XX日。
特种病申请表样本
某某市社会基本医疗保险门诊大病及特定病种医疗审批表
姓名性别年龄手册编号
联系
身份证号码
电话
三类大病治疾病
疗指定医院诊断
病史摘要
门诊医疗
透析类型□血透□腹透项目
主治医师科主任患者或家属
（签名）（签名）（签名）
□职工医保
医院
审批
意见（盖章）
社保经办机构
审批意见□ 居民医保
（盖章）
年月日
年月日
注： 1．此表一式二份，社保经办机构、参保人员各一份。
2．请附对疾病有确诊价值的检查复印件和病史资料，如病理切片检查报告单、化验单及 CT等检查结果。
3．恶性肿瘤门诊化放疗期时间为办理登记手续起至下一结算年度末。
门诊化放疗期结束后病情出现转移复发的，需再次申请办理门诊化放疗手续。
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特检、特治、特殊用药申请表
医保编号：不详
姓名：张立哲性别：女年龄：80岁单位：科室：内科
诊断及治疗情况：
诊断：脑梗塞
因病情需要需进行头颅CT 、颅内多普勒、颈部血管彩超检查/治疗/用药该检查/治疗/用药属医疗保险支付部分费用项目，个人应负担20 %已向患者解释清楚，特请医保办批准
主治医师：
科主任：
患者或家属年月日年月日
医保办审核人意见：
审核人签名：
医院医疗保险办公室：
年月日
特检、特治、特殊用药申请表
医保编号：不详
姓名：向天瑞性别：女年龄：59岁单位：南召向东厂科室：内科
诊断及治疗情况：
诊断：1、脑梗塞
2、冠心病
3、高血压2级
4、膀胱炎？
因病情需要
需进行头颅CT 检查/治疗/用药该检查/治疗/用药属医疗保险支付部分费用项目，个人应负担20 %已向患者解释清楚，特请医保办批准
主治医师：
科主任：
患者或家属年月日年月日
医保办审核人意见：
审核人签名：
医院医疗保险办公室：
年月日
特检、特治、特殊用药申请表
医保编号：不详
姓名：向天瑞性别：女年龄：59岁单位：南召向东厂科室：内科
诊断及治疗情况：
诊断：1、脑梗塞
2、冠心病
3、高血压2级
4、膀胱炎？
因病情需要
需进行胸部正侧位DR片检查/治疗/用药该检查/治疗/用药属医疗保险支付部分费用项目，个人应负担20 %已向患者解释清楚，特请医保办批准
主治医师：
科主任：
患者或家属年月日年月日
医保办审核人意见：
审核人签名：
医院医疗保险办公室：
年月日
特检、特治、特殊用药申请表
医保编号：不详
姓名：向天瑞性别：女年龄：59岁单位：南召向东厂科室：内科
诊断及治疗情况：
诊断：1、脑梗塞
2、冠心病
3、高血压2级
4、膀胱炎？
因病情需要
需进行颈部血管彩超检查/治疗/用药该检查/治疗/用药属医疗保险支付部分费用项目，个人应负担20 %已向患者解释清楚，特请医保办批准
主治医师：
科主任：
患者或家属年月日年月日
医保办审核人意见：
审核人签名：
医院医疗保险办公室：
年月日
特检、特治、特殊用药申请表
医保编号：不详
姓名：向天瑞性别：女年龄：59岁单位：南召向东厂科室：内科
诊断及治疗情况：
诊断：1、脑梗塞
2、冠心病
3、高血压2级
4、膀胱炎？
因病情需要
需进行肾输尿管膀胱彩超检查/治疗/用药该检查/治疗/用药属医疗保险支付部分费用项目，个人应负担20 %已向患者解释清楚，特请医保办批准
主治医师：
科主任：
患者或家属年月日年月日
医保办审核人意见：
审核人签名：
医院医疗保险办公室：
年月日
医疗保险
特检、特治、特殊用药申请表
医保编号：不详
姓名：向天瑞性别：女年龄：59岁单位：南召向东厂科室：内科
诊断及治疗情况：
诊断：1、脑梗塞
2、冠心病
3、高血压2级
4、膀胱炎？
因病情需要
需进行头颅CT 检查/治疗/用药该检查/治疗/用药属医疗保险支付部分费用项目，个人应负担20 %已向患者解释清楚，特请医保办批准
主治医师：
科主任：
患者或家属年月日年月日
医保办审核人意见：
审核人签名：
医院医疗保险办公室：
年月日。