脑出血护理计划

2016-02-23 14:22
10 、知识缺乏—与 缺乏脑出血的预防 知识有关
[护理目标] 患者家属能够复述疾病的相关 知识，知晓相关护理内容 [护理措施] 1、密切观察患者的神志、瞳孔、 生命体征等 2、功能锻炼 病情平稳后，指导 患者进行瘫痪侧肢体功能锻炼， 防止关节畸形和肌肉萎缩。 3、向患者家属讲解预防再出血 的相关知识
[护理评价] 03-30 17;00 患者在气管插管切开期 间保持呼吸道通畅，及时 吸痰。
徐容
护 理 计 划 单
姓名王泽荣 科别：神经3 病区：九东 床号88 住院号：201612397
5、及时吸痰，动作轻柔，每次 吸痰不超过 15 秒。 6、每 4-6 小时监测气囊压力。
2016-02-27 21:00 15. 气 体 交 换 受 损 —与通气不足有关
2016-02-23 14:22
6、有深静脉血栓的 可能 （Autar评分为 16分） ： 与长期卧床 有关
[护理目标] 住院期间及时观察有无血栓形 成。 [护理措施] 1.被动活动下肢各关节， 按摩双 下肢， 指导家属为患者做踝泵运 动 2.保护静脉， 尽量避免在下肢静 脉输液， 避免在同一部位反复穿 刺，特别是瘫痪侧肢体。 3.进食低脂，高纤维饮食，保持
徐容
2016-02-24 09:40
[护理目标] 患者在鼻饲期间保持胃管在位
[护理评价]
护 理 计 划 单
姓名王泽荣 科别：神经3
12、 进食模式改变与留置胃管有关
病区：九东
床号88
住院号：201612397
03-30 17:00 患者胃管在位通畅，固定 良好，定时鼻饲。 徐容
通畅，定时鼻饲，给予充足的营 养。 [护理措施] 1、密切观察鼻饲管置入深度， 标识清晰，妥善固定，防止滑脱 及意外拔管。 2、每日口腔护理，保持口腔清 洁卫生， 密切观察口鼻腔黏膜情 况。 3、定时予以鼻饲流质，6~8次／ 天，每次200ml，温度38-40℃. 4、鼻饲前抬高床头15-30度，可 借助重力作用防止食物反流和 误吸。鼻饲时先回抽胃内容物， 如 胃 内 物 大 于 100ml 应 暂 停 鼻 饲。 胃内抽吸出咖啡色液体应立 即停止鼻饲。 鼻饲后30分钟内不 得翻身及搬动病人。 5、长期鼻饲应密切观察患者有 无腹胀、腹泻、应急性胃溃疡等 症状。
[护理评价] 02-28 01：00 患者血压为87／49mmHg。 02-29 09:00 患者血压为115/59mmHg 03-30 17:00 患 者 收 缩 压 波 动 在 93-168mmHg范围内，舒张 压 波 动 在 56-105mmHg 范 围内。
徐容 [护理评价] 03-30 17:00 患者导尿管在位通畅，引 流出淡黄色尿液
[护理目标] 2016-02-23 14:22 5、自理能力丧失， -与意识障碍有关 （自理能力评分 15 分） 患者生活所需得到满足 [护理措施] [护理评价] 03-30 17:00 1.每日口腔护理， 协助并指导病 患 者 住 院 期 间 生 活 所 需 人家属为患者洗脸， 洗脚， 擦浴， 得到满足 预防烫伤 2.每2小时翻身拍背 一次 3.保持床铺清洁干燥， 及时更换 衣裤卧位舒适， 保持肢体功能位 4.协助患者鼻饲，大小便 5.保持头发，指甲清洁 徐容
[护理目标] 患者呼吸困难减轻 [护理措施] 1.保持病室空气新鲜，其湿度、 温度适宜，每日早晚各通风一 次，每次 15-30min ，给予患者 舒适的体位，如：抬高床头、半 坐卧位。 2.遵医嘱予呼吸机辅助呼吸， 同 时向病人家属说明意义及目的。 3.定时监测动脉血气分析值。 密 切观察病情变化，如有异常，立 即汇报医生。 4.及时吸痰，保持呼吸道通畅。
[
2016-02-27 10:00 13、便秘-与长期卧 床，肠蠕动减少有 关
[护理目标] 患者能够 1-3 天排便一次 [护理措施] 1、每日鼻饲温开水 2000ml。 2、指导家属为患者进行腹部肠 道按摩， 每日 3-5 次， 每次 15-30 分钟，促进肠蠕动。 3、用药护理：遵医嘱使用通便 药物，如：开塞露纳肛。 4、遵医嘱灌肠。
徐容 护理评价] 02-27 10:15 患者排便一次 03-30 17:00 患者能够在使用开塞露 或者灌肠的情况下每 3 日 通便一次
2016-02-27 19:00 14 、呼吸模式的改 变-与气管插管及 切开有关
[护理目标] 患者在气管插管及切开期间能 够维持气管导管的良好效能 [护理措施] 1、切开患者取半卧位，床头抬 高 15-30 度，尽量使颈部舒展利 于呼吸和吸痰， 每日口腔护理四 次。 2、室内温度 20~22℃,,病室每日 用循环风消毒 , 对探视人员予以 限制. 3、气管套管固定良好，防止滑 脱。每日更换密闭式吸痰管，并 遵医嘱雾化吸入。 4、切开处敷料每日更换，严格 遵守无菌操作， 保持切开处敷料 清洁干燥。
徐容
护 理 计 划 单
姓名王泽荣 科别：神经3 病区：九东 床号88 住院号：201612397
03-30 08:00 患者呃逆未再发生呃逆。 3， 保持舒适的体位及良好的 病房环境。
2016-02-23 14:22 4 、排尿模式改变 与留置尿管有关
[护理目标] 留置导尿期间能够维持引流管 的良好效能，防止泌尿系感染 [护理措施] 1.密切观察患者尿液的颜色、 量 及性质。 2.保持导尿管的通畅， 防止尿管 扭曲、受压、折叠，妥善固定尿 管及集尿袋，集尿袋的高度 不可高于膀胱。 3.每日会阴擦洗两次， 保持会阴 部皮肤清洁， 每周更换抗反流尿 袋。 4. 患 者 每 日 鼻 饲 温 开 水 2 000ml，以稀释尿液，避免诱发 泌尿系感染。
[护理评价] 02-23 17:00 患者家属能够说出预防 脑血管病的措施，基本掌 握功能锻炼方法 徐容
2016-02-24 01:18 11 、体温高： 39.6 ℃-与脑出血会吸 收，体温调节中枢 受损有关
[护理目标] 患者的体温控制在正常范围 [护理措施] 1．监测患者体温变化，及时记 录。 2.给予合适的物理降温的方法， 如：温水擦浴、冰袋冷敷等降温 方法。 3．遵医嘱予以药物降温，如： 消炎痛栓纳肛。 4. 降温后出汗时应及时擦干， 随时更换衣裤， 保持皮肤和床单 清洁干燥， 降温处理30分钟后应 复测体温。 5. 及时补充水分防止脱水， 每 日鼻饲温开水不少于2000ml， 并 做好每日口腔护理。 [护理评价] 02-24 01:50 患者体温为38.5℃ 02-28 06:00 患 者 体 温 波 动 在 36.4 ℃ -38.6℃ 03-15 06:00 患 者 体 温 波 动 在 36.3 ℃ -38.4℃ 03-30 06:00 患 者 体 温 波 动 在 36.1 ℃ -37.4℃
护 理 计 划 单
姓名王泽荣
日期 2016-02-23 14:22
科别：神经3
护理诊断 1、潜在并发症：再 出血
病区：九东
床号88
住院号：201612397
评价 [护理评价] 02-26 08:00 患者生命体征得到密切 监测，未发生再出血 03-15 08:00 患者生命体征得到密切 监测，未发生再出血 03-30 08:00 患者生命体征得到密切 监测，未发生再出血 签名 徐容
[护理评价] 03-30 17:00 患者住院期间未发生深 静脉血栓。
徐容
护 理 计 划 单
姓名王泽荣 科别：神经3 病区：九东 床号88 住院号：201612397
大便通畅。 4.观察有无下肢疼痛，肿胀，皮 温升高等异常。 5. 每日为患者做空气波压力仪 治疗
2016-02-23 14:22
[护理目标] 7、有受伤的可能： 与意识障碍有关 （坠床评分1分） 患者住院期间不发生意外受伤 [护理措施] 1. 向患者家属详细介绍病房及 周围环境 2.排除引起患者不适的因素； 保 持床单元舒适； 3. 教会患者有关避免外伤的防 护知识，卧床时加床栏保护； 4.床头悬挂安全标识； 5.定时巡视病房， 及时发现并排 除可能发生的意外事件
[护理评价] 02-27 21:30 患者呼吸困难症状较前 好转 03-07 08:00 遵医嘱予停用呼吸机辅 助呼吸。 03-30 17：00 患者呼吸平稳，脉氧正 常。
徐容
2016-02-28 00:30 16 、血压低： 80 ／ 43mmHg
[护理目标] 住院期间患者血压得到严密监 测，控制在病情允许范围内 [护理措施] 1．密切观察生命体征，严密监 测血压，每15-30分钟一次，血 压异常立即汇报医师处理。 2. 遵医嘱正确安全用药，静脉 泵入多巴胺溶液时， 避免与其他 药物使用同一静脉通路， 密切观 察输注部位有无红肿、渗漏。 3. 嘱患者绝对卧床休息，抬高 床头15-30°，减轻脑水肿，定 时翻身拍背。
2016-02-23 14:22
2、 清理呼吸道无效 —与意识障碍有关
[护理目标] 患者的痰液能够及时有效的排 出 [护理措施] 1.患者卧床时采用每2小时翻身 拍背一次， 帮助患者及时排出呼 吸道分泌物。 2. 遵医嘱给予氧气雾化以及静 脉使用稀释痰液药物， 利于痰液 排出 3.遵医嘱予以吸痰， 吸痰时应注 意观察患者的神志、唇色，每次 吸痰不应超过15秒。 并保持口腔 清洁。
[护理评价] 03-30 17：00 患者住院期间未发生压 疮。 徐容
2016-02-23 14:22 9 、焦虑- 与家属担 心疾病的预后有关
[护理目标] 患者家属能够采取应付焦虑的 有效措施， 焦虑程度减轻或消失
[护理评价] 02-23 17:00 徐容
护 理 计 划 单
姓名王泽荣 科别：神经3 病区：九东 床号88 住院号：201612397
护理目标、措施 [护理目标] 密切观察患者神志、瞳孔、生命 体征及时发现再出血先兆并处 理 [护理措施] 1 休息，绝对卧床休息 2-4 周， 抬高床头 15-30 度， 告知家属绝 对卧床休息的重要性， 避免搬动 和过早下床活动。 2.避免诱因： 告知家属应避免导 致血压和颅内压升高， 继而诱发 再出血的各种危险因素， 如烦躁 不安、情绪激动、剧烈咳嗽、用 力排便、屏气等，遵医嘱使用镇 静剂、缓泻剂等药物。 3. 用药护理：遵医嘱给予脱水 剂、降压药等药物，控制脱水剂 滴速。20%甘露醇 125-250ml 应 该在 15-30 分钟内滴完， 甘油果 糖 250ml 滴注 1-1.5 小时， 监测 水电解质及肾功能。 4 病情观察： 密切观察生命体征、 意识状况、瞳孔变化等，有异常 情况及时汇报医生处理。
[护理评价] 03-30 17:00 患者住院期间未发生意 外受伤
徐容
2016-02-23 14:22 8、 有皮肤完整性受 损的危险（压疮评 分为14分） -与长期 卧床有关
[护理目标] 患者住院期间不发生压疮、 冻伤 [护理措施] 1 、每 2 小时给病人翻身拍背一 次，翻身时避免推、拉、拖等动 作，以免擦伤皮肤 。 2、保持床单平整，清洁干燥无 渣屑。 3、使用气垫床及翻身垫，减轻 局部皮肤受压 。 4、保持皮肤清洁，出汗多时， 及时擦洗，更换干净衣裤；大小 便污染后应及时更换，防止尿、 粪浸渍。 5、患者体温高使用冰袋物理降 温时， 冰袋不可直接接触患者皮 肤， 需用毛巾包裹表层可接触患 者皮肤， 以防温度过低而引起冻 伤。 6、合理加强营养，增强皮肤抵 抗力 7、密切观察受压处皮肤的变化 并记录。
[护理评价] 03-30 17:00 患者的痰液及时有效的 排出。
徐容
2016-02-23 21:54
3 ，舒适的改变, 呃 逆— 与脑出血导致的植 物神经紊乱有关。
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[护理目标] 患者呃逆能够得到控制或缓解。 [护理措施] 1， 遵医嘱应用胃复安肌注、 氯 丙嗪滴鼻等. 2， 鼻饲时避免空气注入。
[护理评价] 02-23 22:25 患者呃逆停止 02-28 08:00 患者呃逆得到有效控制
患者家属的焦虑程度得 到减轻 [护理措施] 1、重视家属的焦虑，了解患者 家属的心理。 2、主动向家属介绍病室环境和 同样疾病患者的病例， 消除其环 境陌生及疾病预后的紧张感。 3、向家属讲述有关疾病的相关 知识，建立良好的护患关系，关 心病人，耐心解释病情发展，使 之能够积极配合治疗。 4、与家属介绍参加医疗保险的 好处，支付比例，能够一定程度 的减轻其经济负担。