西北工业大学研究生体检

西北工业大学医院大学生体检
姓名：性别：年龄：学院名称：院学 号：考 生 号：身份证号：联系电话：
身高体重：
医师签字：血压：
医师签字：
视力：矫正：左右裸眼：左右
医师签字：
内科：
医师签字：外科：
医师签字：
五官：
医师签字：口腔：
医师签字：
抽血：
抽血号：
日期：
胸 片 ：
（本科男生按军训连队安排，研究生按学院安排）疫苗接种告知书
亲爱的同学：
高校是一个来自全国各地的学生组成的集合体，人口密度大且相互接触密切，很容易引起传染病的流行。

根据传染病防控法规及区疾控中心出血热防控要求，结合我校实际情况，开学后我们（医院）将在同学们知情同意的情况下，统一安排接种出血热疫苗，并开展结核病排查工作。

如需接种其他疫苗，请与预防保健科联系。

疫苗接种中的有关注意事项：
1．接种疫苗前同学要如实告诉医生当前的身体情况，如有下列病史和疾病不宜接种疫苗：
◆ 患皮炎，化脓性皮肤病，严重湿疹，等待病愈后再进行接种； 是□否□
◆ 体温超37.5℃，腋下淋巴结肿大，应查明病因治愈后再接种；是□否□
◆ 患有严重心、肝、肾疾病和活动性结核病者；是□否□
◆ 有哮喘、过敏性紫癜及对任何疫苗成分有过敏史者；是□否□
◆ 对抗菌素（青霉素、头孢等）过敏和其它生物制品过敏者；是□否□
◆ 荨麻疹等过敏性疾病发病期；是□否□
◆ 神经系统发育不正常，有脑炎后遗症，癫痫病史者；是□否□
◆ 免疫缺陷、免疫功能低下或正在接受免疫抑制治疗者； 是□否□
◆ 乙肝表面抗原阳性，肝功能不正常，不注射乙肝疫苗； 是□否□
◆ 最近注射过免疫球蛋白，4周内不接种疫苗；是□否□
◆ 感冒、轻度低热等一般性疾病视情况暂缓接种； 是□否□
◆ 妊娠期、哺乳期妇女（主要指女研究生）。

是□否□
2．注射疫苗后，观察30分钟再离开医院，不要用手抓挠打针部位，不要剧烈活动，不要吃刺激性食物，24小时内不要洗澡；可能出现发热，注意休息，若体温超过38℃或发热持续，及时到医院就诊。

3．注射部位可能有疼痛、红肿，一般不需特殊处理，可自行缓解，若出现较大的硬结，可干热敷帮助消肿，每日2-3次，每次10-15分钟。

如出现其他不适，及时去医院诊治，并报告预防保健科。

4．同学如已充分理解上述告知内容，请在下面签字。

□同意接种以上疫苗 □不同意接种以上疫苗 （请在□中勾选）
签名：日期：2020
注意：①妊娠期妇女请勿接受X射线检查；②本表格体检结束并签署疫苗接种告知书后交总检处。