脑梗死病例汇报

2016.9.26早晨
肌力波动停止，左侧肢体肌力3级，口齿不清较前加重→改阿司匹林0.1+氯吡格雷 75mg qn，继续羟乙基淀粉针500ml qd并改恩必普为针剂100ml bid，后患者病情渐好转。


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2016.9.27 头颅磁共振：脑桥急性腔梗。右侧半卵圆中心腔隙性梗塞。侧脑室周边轻 度脱髓鞘改变、脑动脉轻度粥样硬化表现。继续前治疗。


2016.10.1 停羟乙基淀粉针，余治疗继续，患者病情持续好转。 2016.10.6 复查生化：LDL 1.55mmol/L，HDL 0.67mmol/L，白蛋白36.6g/L， 血常规、心肌酶谱未见明显异常。 2016.10.9出院。 出院时体检：BP：128/66mmHg，右眼视力下降，右侧瞳孔 D=0.4cm，对光反射迟钝，左瞳孔D=0.3cm，光反射灵敏，口齿稍欠 清，左侧肢体肌力5-级，左侧肢体浅感觉稍减退。
温岭市第一人民医院神经内科
病历号（00548589）

男性患者，82岁，既往“高血压病”4年，不规律服药，血压控制情况不 详。3年前有“右眼青光眼手术”史，右眼视力较左眼差。

因“口齿不清伴左侧肢体无力2天”入院。 患者2天前无明显诱因突发口齿不清伴左侧肢体无力，左手持物少力，行 走不稳，伴左侧肢体麻木，无头痛头晕，无饮水呛咳、吞咽困难，无视物双 影及黑朦，无耳聋耳鸣听力下降，无神志不清、四肢抽搐，无胸闷心慌及反 应迟钝。当时未予重视，未诊治，2天来上述症状持续存在无好转，为求进一


诊断：
1.脑梗死（右侧脑桥，大动脉粥样硬化，粥样硬化性穿支闭塞） 2.高血压病 3.动脉粥样硬化


出院医嘱：
适当锻炼身体，监测血压，2周后复查血常规、肝肾功能及心肌酶 谱，不适随诊。 出院带药：阿司匹林0.1 qn（有皮肤黏膜、牙龈及消化道出血可 能），瑞舒伐他汀10mg qn，恩必普2# tid。

1.脑梗死 2.高血压病

2016.9.25
超敏CRP：4.38mg/L ↑ ；
生化全项：高密度脂蛋白0.77mmol/L ↓ ，低密度脂蛋白3.04mmol/L，白蛋白 39.1g/L ↓ ； 神经元特异性烯醇化酶26.27μg/L↑。 三大常规、肿瘤标志物、甲状腺功能、心肌酶谱、凝血功能、ANA、血糖及胰岛素 （空腹+餐后2小时）、同型半胱氨酸未见明显异常。 心电图：窦性心律，ST-T段改变。 2016.9.27 心脏B超：左心室增大，基底段及中间段室间隔收缩活动减弱，左室舒张功能减退， 主动脉瓣退行性变伴轻度返流，三尖瓣轻度返流。 颈动脉B超：两侧颈动脉斑块形成（强回声斑块）





2016.9.25 .8am入院
口服药：阿司匹林肠溶片0.2 qn，瑞舒伐他汀片20mg qn，丁苯酞胶囊2# tid，泮托 拉唑肠溶胶囊20mg qm；针剂：依达拉奉、银杏达莫、前列地尔、鼠神经生长因子及胞 磷胆碱

2016.9.25下午 患者出现左侧肢体肌力波动于3-（5-）级及口齿不清加重→ 临时加用氯吡格雷 300mg 口服并予羟乙基淀粉针500ml静滴，夜间仍有肌力波动
无殊，口齿欠清，右眼视力下降，左眼视力粗测正常。右侧瞳孔D=0.4cm，对 光反射迟钝，左瞳孔D=0.3cm，对光反射灵，两侧鼻唇沟对称，伸舌居中，颈 软，左侧肢体肌力5-级，右侧肢体肌力5级，左侧肢体浅感觉减退，四肢肌张 力正常，两侧腱反射（++），双巴士征（-）。

入院头颅CT（2016.9.25）未见明显异常。
步诊治来我院，拟“1.脑梗死2.高血压病”收入我科。

病来，患者神志清，精神可，饮食睡眠无明显改变，二便无殊。

否认传染病史，否认外伤、中毒、输血史，否认烟酒嗜好，否认食物、
药物过敏史，否认接种史；个人史、婚育史及家族史无殊。

体格检查：
T：36.8℃，P：88次/分，BP：154/86mmHg，R18次/分，神志清，心肺腹



住院期间仍需完善检查：CTA，其他？ 如何根据病情及检查进一步完善治疗方案？