ICU程序化镇静
不同镇静方式对重症患者肾功能的影响
不同镇静方式对重症患者肾功能的影响镇静治疗在重症监护病房（ICU）广泛使用，适度镇静能有效地减少病人不适，消除病人焦虑, 减轻机体的应激反应, 增加病人对机械通气的耐受, 有利于护理。
如何有效地判断病人的镇静深度，根据病情、病程选择恰当的镇静药物并合理使用，以及避免镇静药物带来的不良反应是需要我们认真思考的问题。
药物可引起多种类型的肾损害：急性间质性肾炎、急性肾小管坏死、肾前性肾损害、肾小球病变或血管损害等。
重症科常用的镇静药物也有可能导致上述改变，所以为避免镇静药物造成的肾损害，更应该合理的选用镇静药物并制定规范的镇静程序。
一、目前重症科常用的镇静药物及特点：ICU 理想的镇静药物应具备以下条件：（1）起效快，镇静作用强，镇静程度易控制；（2）对呼吸循环功能影响小；（3）与其他药物无明显的相互干扰作用；（4）消除方式不依赖于肝、肾或肺功能，具有多种体内代谢途径；（5）消除半衰期短，蓄积；（6）价格低廉。
咪达唑仑是一种具有良好的镇静、肌肉松弛、抗焦虑、催眠、抗惊厥作用新一代苯二氮类药物。
咪达唑仑体内半衰期30分钟，静脉注射负荷剂量0.03～0.3mg /kg，维持剂量0.03～0.2mg /(kg·小时) ，起效时间2～2. 5 分钟，消除半衰期90～180分钟[2]。
优点是半衰期[6]短，可调范围广，排泄快，有良好的镇静和顺行性遗忘作用，镇静剂量不抑制呼吸循环，对心血管系统影响较小，适当调节药物剂量可达到预计的镇静水平，价格较便宜[1][3]。
缺点是长期应用会因为药物蓄积导致患者清醒延迟，苏醒后大多数再入睡，程度较深，剂量过大或注射过快时易引起血压下降、呼吸抑制，低血容量患者不良反应较明显，肾衰患者长时间使用易引起蓄积和镇静效应的延长，从而使机械通气时间延长[1][4]。
丙泊酚（异丙酚）是一种烷基酚类短效的静脉麻醉药, 起效迅速可靠，半衰期短, 体内无蓄积且苏醒快、彻底、后遗症少。
丙泊酚体内分布半衰期1.8～8.3分钟，静脉注射负荷剂量为0.025～1.0mg /kg，维持剂量0.5～4.0mg/( kg·小时)，起效时间＜1 分钟，消除半衰期34～64分钟[5]。
医护一体化合作模式在ICU镇痛镇静管理中的效果
甘肃医药2020年39卷第12期Gansu Medical Journal ，2020，Vol.39，No.12图1ICU 程序化镇静镇痛流程图镇痛镇静可使患者处于舒适状态［1］，“过度”与不足可引诱发呼吸机相关肺炎（ventilator associated pne-umonia ，VAP ）从而增加非计划拔管（unplanned extuba －tion ，UE ）风险［2］。
程序化镇痛镇静（procedural sedationand analgesia ，PSA ）是一种系统性镇痛方法，包括方案和目标制定、监测评估、每日唤醒和撤离4个环节［3］，但PSA 在我国并未得到有效实施［4］。
2013年以来，我科将医护一体化合作模式应用于ICU 镇痛镇静安全管理，并取得满意效果，报道如下。
1对象与方法1.1研究对象选取2016年1月至2017年12月我院ICU 实施医护一体化合作模式前收治的1085例患者，其中男性589例，女性496例；年龄18~80岁，平均（58.6±11.8）岁。
选取2018年1月至2019年12月，我院ICU 实施医护一体化合作模式后收治的941例患者，其中男性507例，女性434例；年龄18~80岁，平均（59.8±12.7）岁。
两组一般资料比较无统计学差异（P ＞0.05），具有可比性。
1.2方法1.2.1成立镇痛镇静质量控制小组（QC 小组）。
ICU 护士长担任组长，成员包括5名医师和5名护士。
制定管理标准，管理目标为“3C ”，即患者安静（calm ）、舒适（comfortable ）及合作（collaboration ）；实施流程详见图1；沟通方法为标准化沟通模式（SBAR ）；质量改进用根因分析法；护理不良事件网络上报。
医护一体化合作模式在ICU 镇痛镇静管理中的效果陈艳茂名市中医院，广东茂名525000【摘要】目的：探讨医护一体化合作模式在ICU 镇静镇痛管理中的应用及效果。
ICU镇静的利弊把控
ICU患者镇静镇痛的必要性 ICU患者镇静镇痛的好处 ICU患者镇静镇痛的弊端 如何把控ICU患者镇静镇痛的利弊
ICU患者镇静镇痛的必要性
ICU患者镇静镇痛的好处 ICU患者镇静镇痛的弊端 如何把控ICU患者镇静镇痛的利弊
No place is more phobic than ICU 没有哪个地方比ICU更恐怖了！
100 80 60 40 20 0 基础值 10min 4hr 24hr
收缩压的变化
200 180 对照组 N=26 心理护理组 N=33 镇静组 N=28
图 6.收缩压改变 (mmHg)
160 140 120 100 80 60 40 20 0 基础值 １０分钟 ４小时 ２４小时
血糖的变化
16 14 对照组 N=26 心理护理组 N=33 镇静组 N=28
《中国ICU病人镇痛镇静治疗指南》-- 2006
年
推荐意见1。镇痛镇静治疗应作为ICU治疗的重要 组成部分。 (B级) 推荐意见3：对于合并疼痛因素的病人，在实施镇 静之前，应首先给予充分镇痛治疗。(E级) 推荐意见4：对焦虑病人应在祛除各种诱因基础上 给予镇静治疗(D级) 推荐意见5：在充分祛除可逆诱因的前提下，躁动 的病人应该尽快接受镇静治疗。（C级）
无镇静 --缩短ICU留住时间
无镇静 —缩短住院时间
无镇静 —缩短住院时间
对呼吸功能的影响：抑制呼吸
由延髓u-2受体介导产生，使呼吸频率减慢，潮气 量不变。(阿片类) 剂量依赖性呼吸抑制，通常表现为潮气量降低， 呼吸频率增加。(苯二氮卓类) 潮气量降低和呼吸频率增加，负荷剂量可能导致 呼吸暂停。(丙泊酚)
重症医学科程序化镇静时使用不同的镇静评分系统的应用分析
重症医学科程序化镇静时使用不同的镇静评分系统的应用分析摘要】目的探讨重症医学科(ICU) 患者程序化镇静时使用不同镇静评分系统的临床效果。
方法选择2013年3-12月桂林市第二人民医院重症科行机械通气并需要镇静治疗的患者90例，随机分为Ramsay镇静评分系统程序化镇静组（A组），使用Riker镇静、躁动评分（SAS）程序化镇静组（B组），以及RASS镇静评分程序化镇静组（C组）3组，3组分别使用护士根据统一的方案对患者实行程序化镇静以达到理想的镇静目标，观察三组患者镇静时间、镇静深度、机械通气时间、ICU 住院时间、ICU 病死率，不良事件发生率（意外拔管、人机对抗、褥疮），谵妄发生率等指标。
结果 A组、B组、C组患者镇静时间及理想镇静状态率差异均无统计学意义（P＞0.5）。
C组患者发生过度镇静的比例较B 组和A (10%:20%：23.3%)明显较低，差异有统计学意义(P＜0.5)，C组及B组谵妄发生率较A组（10%：13.3%：26.6%）明显低，差异有统计学意义(P＜0.5)。
三组组患者病死率、机械通气时间及住ICU时间差异无统计学意义。
结论不同的镇静评分系统均可以达到理想的镇静水平，RASS镇静评分系统分级更细更清晰，不易导致过度镇静及谵妄状态，有必要在ICU程序镇静方案中加以使用。
【关键词】镇静评分重症患者【中图分类号】R45 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2014）05-0069-02镇静治疗在重症科广泛使用，可以有效的减少患者的焦虑，使病人得到充分的休息，减少机械通气患者的人机对抗。
但是不适当的镇静也会带来延长上机时间，病人谵妄发生率增加等不良后果。
所以近年来程序化镇静已经在重症科广泛使用。
程序化镇静有利于患者达到理想镇静水平，并能缩短患者机械通气时间和ICU住院水平[1]。
程序化镇静常使用Ramsay镇静评分系统，Riker镇静、躁动评分（SAS），以及RASS镇静评分。
ICU镇静的安全护理
整理课件ppt
8
Crit Care Clin. 2009;25:489.
护士在程序化镇静管理中起重要作用
方法 共有107名大的教学医院的ICU的 注册护士参与，应答率为86%
结果 ➢护士在镇静管理中起重要作用，所 起作用的大小与护士对自己所掌握的 知识和技能的信心及应用经历相关
➢为获得满意的镇静深度，需对护士 进行培训
客观评分系统 脑电双频指数（BIS） 有前途的客观评价镇静和催眠药 作用程度的工具 心率变异系数 食道下段收缩性
护士镇静交流评分（NICS）
……镇…静.. 评分是手段不是目的，镇静评分的选择远比应用重
要
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21
Ramsay评分最常用的主观评分
—法国镇静各阶段评分iology. 2007;106:687.
简单、易于记录 广泛应用于临床与研究 与其它评分系统一致性好 可缩短呼吸机使用时间，不用于使用肌松剂的病人 无躁动状态评价 不同等级间描述区别不大 2~5分之间难以准确区分
如何做好镇痛镇静的监测与评估 如何做好每日唤醒
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14
镇静深度评估的指南推荐
美国指南
运用Ramsay评分可减少患者的机械通气 时间和ICU住院天数
中国指南
1、应个体化制定ICU患者的镇静目标 并及时评估镇静效果（C级）
2、应选择一个有效的评估方法对镇静程度 进行评估（B级）
3、在有条件的情况下，可采用客观的评估方法
疼痛评估：主观意志的作用
基本仍是主观指标 仍在寻找客观指标（瞳孔变化 心率变异…)
主观意志与感情的作用 各人的痛阈不同
疼痛评估是制约镇痛发展的瓶颈
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17
疼痛评估常用指标
ICU镇痛镇静流程图及常用药品(仅供参考)
ICU镇痛镇静流程图及常用药品(仅供参考)镇痛和镇静在ICU（重症监护室）是非常关键的护理措施，可以帮助患者舒缓疼痛、减轻焦虑，并提供有效的休息。
本文档旨在介绍ICU镇痛镇静流程图及常用药品，以供参考。
下面是ICU镇痛镇静的流程图。
e=>end: 结束op1=>n: 评估疼痛和焦虑程度op2=>n: 确定镇痛和镇静目标op3=>n: 选择合适的药物op4=>n: 计算和给予初始剂量op5=>n: 根据患者反应调整剂量op6=>n: 监测患者的镇痛和镇静效果op7=>n: 定期复评估镇痛和镇静水平op8=>n: 逐步减少药物剂量op9=>n: 评估是否需要深静脉镇痛op10=>n: 终止镇痛镇静在ICU中，常用的镇痛和镇静药物如下：阿片类药物（如吗啡、哌替啶）：用于控制剧痛，具有强效的镇痛作用。
非阿片类药物（如扑热息痛、布洛芬）：用于轻度至中度疼痛的缓解。
局部麻醉剂：适用于局部疼痛的缓解。
苯二氮䓬类药物（如地西泮、劳拉西泮）：具有镇静、安抚和抗焦虑作用。
丙泊酚：短效镇静药物，用于有需求的患者。
重组人鱼肽：用于ICU喘息和气管插管下的镇静。
在应用镇痛镇静药物时，请注意以下事项：考虑患者的年龄、病情和药物相互作用等因素。
定期监测患者的生命体征，包括呼吸、血压和心率等。
防止药物滥用和成瘾。
逐步减少药物剂量，避免戒断反应和药物依赖。
ICU镇痛镇静是提供有效护理的重要环节。
通过合理的流程和选择合适的药物，可以有效缓解患者的疼痛和焦虑，提高患者的生活质量和治疗效果。
临床急诊护理学](/3865/)___: A review](/pmc/articles/PMCxxxxxxx/) ___: A review](/pmc/articles/PMCxxxxxxx/)。
ICU镇痛和镇静的治疗策略和进展
ICU镇痛和镇静的治疗策略和进展ICU病人，特别是机械通气的病人常需要充分镇静、镇痛。
通过镇静、镇痛治疗可以提高病人对气管插管和有创性诊断技术过程的耐受，有利于机械通气，还可以减少血流动力学变化及抗焦虑作用。
ICU内特殊的环境设置和治疗、护理相关操作是引起ICU患者疼痛与不适的常见原因，不利于危重患者的康复。
传统采用镇静镇痛药物来消除病人疼痛、不适感及减轻病人焦虑、躁动的情绪。
近些年来，对于危重患者镇痛、镇静的认识发生了很大的变化，本文综述ICU镇静、镇痛的治疗策略和进展。
1.镇静、镇痛药物的应用理想的镇静药物应具备的条件是：起效快，剂量-效应可预测；半衰期短，无蓄积；对呼吸循环抑制最小；代谢方式不依赖肝肾功能；抗焦虑与遗忘作用同样可预测；停药后能迅速恢复；价格低廉等。
但目前尚无药物能符合以上所有要求。
ICU内现在常用的镇静药物有苯二氮艹卓类：咪达唑仑、安定;丙泊酚；中枢性α-受体激动剂：右美托咪定。
咪达唑仑起效快，半衰期短，清除时间短，经肝肾代谢，对呼吸循环抑制最小，抗焦虑与遗忘作用可预测，性价比高。
丙泊酚苏醒快，起效快，主要用于短期镇静，不用于16岁以下儿童。
安定半衰期长，易蓄积，易致静脉炎，一般用于单次镇静。
右美托咪定有双重作用，清醒镇静，无呼吸抑制，抑制肾上腺皮质合成，用于短期镇静，长期镇静安全性有待探讨。
咪达唑仑镇静更安全，无输注综合征，循环稳定（低血压发生率低、对血压、心率影响小），不增加脂肪负荷，再次插管和死亡率低，而且不留痛苦记忆，顺行性遗忘作用强，遗忘评分高，是相对较理想的镇静药物。
例如在ICU对患者进行心肺复苏时，邻床清醒危重患者体内应激程度将显着升高，并可能导致严重循环生理改变。
单纯给予心理干预措施并不能有效减轻不良反应，而在心理护理基础上，给予小剂量咪达唑仑（0.1mg/kg）是控制患者心理应激、降低患者意外事件发生风险的有效措施。
2002美国指南中说明，咪达唑仑或安定应用于急性躁动病人的快速镇静，需要快速唤醒时，丙泊酚是优先选择的镇静剂。
ICU镇痛镇静流程图及常用药物
ICU镇痛镇静流程图及常用药物镇痛镇静流程图疼痛基础评估：可交流病人使用NRS评估法，评分≦3；不可交流病人使用CPOT评估法，评分≦3.镇静基础评估：使用RASS评估法，评分≦+1.镇痛治疗：如果不需要药物镇静，则每小时评估并调整药物剂量，以维持RASS评分在-5≦RASS≦-3之间。
每日唤醒，评估意识。
深镇静指征：每小时评估镇痛效果直至达到NRS≦3或CPOT≦3后改为每4小时评估；RASS评分在-5≦RASS≦-3之间。
浅镇静指征：RASS评分在-2≦RASS≦+1之间。
每小时评估并调整药物剂量，以维持RASS评分在-2≦RASS≦+1之间。
如果意识状态发生改变，则进行CAM-ICU谵妄评估，每日两次。
去除谵妄危险因素：避免使用苯二氮卓类药物和右美托咪定，提供人文关怀，预防谵妄的发生。
常用镇痛药物及常用用法（以患者50kg计算）：常用药物名称：芬太尼、舒芬太尼、瑞芬太尼。
起效半衰时间：芬太尼1-2分钟，舒芬太尼1-3分钟，瑞芬太尼1-3分钟。
维持调整剂量幅度：芬太尼2-10ml/h，舒芬太尼2-5ml/h，瑞芬太尼2-10ml/h。
推荐负荷剂量：芬太尼0.35-0.5ug/kg，舒芬太尼0.2-0.5ug/kg，瑞芬太尼0.5-1.0ug/kg。
推荐维持剂量：芬太尼0.7-10ug/(kg.h)，舒芬太尼0.2-0.3ug/(kg.h)，瑞芬太尼0.02-0.15ug/(kg.min)。
常用负荷配伍剂量：芬太尼NS40ml+500ug，舒芬太尼NS47ml+150ug，瑞芬太尼NS50ml+2mg。
维持剂量常用1-2ml/h。
常用镇静药物及常用用法（以患者50kg计算）：常用药物名称：丙泊酚、地西泮。
起效时间：丙泊酚2-5分钟，地西泮2-5分钟。
维持时间：丙泊酚3-11小时，地西泮34-382分钟。
推荐负荷剂量：丙泊酚0.01-0.05mg/kg，地西泮4-10ug/kg，iv时1ug/kg，时间大于10分钟。
力月西ICU镇静
10
提 纲
ICU镇静治疗的目的和意义
力月西——ICU镇静治疗的经典首选药
程序化镇静的实施
11
抗焦虑 抗惊厥 肌松 镇静催眠 顺行性遗忘
唯一的水溶性BDZ， 易吸收，刺激性低
力月西 充分的镇静作用，更多治疗关怀
P=0.01 P=0.01
Intensive Care Med,1996;17(2):1204-1213
以及邻床病人的抢救或死亡等恶性刺激，易使患者睡眠剥夺
隐匿性疼痛：气管插管及其他各种插管，长时间卧床 对未来命运的忧虑：对疾病预后的担心，对死亡的恐惧，对家人的 思念不担心等
ICU的丌良经历丌容忽视（国外）
50％的病人对于
其在ICU中的经历 保留有痛苦的记忆
70％以上的病人 在ICU治疗期间 存在着焦虑不躁动
3 4 5 6
Ramsay评分的临床应用
对亍一般的ＩＣＵ病人宜在3分
对亍手术后较大创伤后的病人应使其达到5～ 6分
对亍病情平稳的患者只需达到2分
注意事项： （1）若Ramsay评分 > 5分超过 6小时需停药 （2）所有患者在停药之前最好将 Ramsay评分调整至 2分 水平
现有客观镇静评分系统
13
力月西镇静, 改善患者的呼吸循环,更多治疗关怀
咪达唑仑用药前后呼吸循环参数的变化
用药前
呼吸（次/分） 30.05±4.37
用药2小时后
16.59±4.78
停药时
14.31±2.89
拔管后
20.31±5.24
心率（次/分） 108.16±29.68
81.28±19.31
62.51±19.12
91.53±14.50
ICU患者镇痛镇静及谵妄评估
100 清醒: 对正常声音的反映
节省镇静药物
80
有效提高床旁病人管理
60
的效率
减少呼吸机使用的天数 40
抑制 对大声命令或中等程度的摇晃有反映 中度镇静状态
对外在回忆反映性低 对声音刺激反映迟钝
深度催眠状态
提高患者的舒适性
20 大脑去皮层状态 0 无脑电信号
护理要点
控制噪音 白天40~45分贝，
01
02
自患者入ICU起，如 果患者意识水平较差， 护士每2小时要协助 患者翻身，实施关节 被动活动，每次20分 钟，每天3次
每日唤醒期间，如 意识清楚、合作， 则进行主动地关节 活动，并维持坐姿 20分钟
03
当上肢肌力达到3级 以上时，可以协助患 者背靠软垫或用床边 桌支撑上身坐于床沿
04
当下肢肌力达3级以 上时，协助患者离床 坐到床边椅上进行主 动关节活动，甚至站 立活动
ICU患者镇痛镇静及谵妄评估
前言/PREFACE
ICU的患者处于强烈的应激环境之中，镇痛镇静在ICU患 者治疗具有重要地位，国外调查表明，离开ICU的患者中， 约有50%对其在ICU的经历保有痛苦的记忆，70%以上的患者 在ICU期间存在着焦虑与躁动
目录/Contents
01
镇痛镇静概述
02
疼痛评估
以患者为中心舒适
化最小镇静
早期目标导向型镇静
模拟人体生物钟镇静
52
早期目标导向型镇静能降低患者谵妄的 发生率，缩短ICU住院日，使患者获益
应用右美托嘧啶为基础镇静药物降低了 ICU患者谵妄的发生率
适当的镇静评分可以减少镇静药物的用 量，从而降低谵妄的发生率
模拟人体生物钟镇静有助于患者昼夜 节律的形成，减少谵妄的发生
ICU镇静镇痛实施-程序化镇静PPT课件
镇静镇痛的重要性
提高患者舒适度
通过缓解疼痛和焦虑，提高患者的舒适度， 降低应激反应，稳定血流动力学。
降低并发症发生率
减轻患者的痛苦和焦虑，降低并发症的发生 率，如肺部感染、静脉血栓等。
保护神经系统
通过抑制应激反应，减轻脑代谢负担，保护 神经系统功能。
提高医疗质量和患者满意度
提高医疗质量和患者满意度，改善医患关系。
药物选择与配伍
根据患者的病情和需求，选择合适的镇静镇痛药物，并与其他药物进行配伍， 以达到最佳的治疗效果。
程序化镇静的方法
评估与监测
对患者进行全面的评估，包括疼 痛程度、意识状态、呼吸功能等， 并密切监测患者的生命体征和病
情变化。
药物使用
根据评估结果，选择合适的镇静 镇痛药物，制定个性化的用药方 案，并严格按照用药时间和剂量
ICU镇静镇痛实施-程序化 镇静PPT课件
• 引言 • ICU镇静镇痛概述 • 程序化镇静的原理和方法 • 程序化镇静在ICU的实施步骤 • 程序化镇静的优缺点及注意事项 • 案例分享与经验总结
01
引言
主题简介
介绍主题
ICU镇静镇痛实施-程序化镇静 PPT课件，包括其定义、背景和 相关概念。
阐述主题的重要性
实施镇静镇痛
按照镇静计划给药
确保药物剂量准确，给药 途径和时间合理。
观察患者反应
密切观察患者的反应，记 录镇静镇痛效果及不良反 应。
调整治疗方案
根据患者的反应和监测结 果，及时调整治疗方案。
监测和调整
监测生命体征
持续监测患者的呼吸、心率、血 压等指标，确保生命体征稳定。
评估镇静镇痛效果
定期评估患者的疼痛和焦虑程度， 以及镇静效果。
最新版ICU镇痛镇静指南
镇静目标明确为轻度镇静， 而之前的指南仅提出需要根据 患者情况设定镇静目标
二、躁动与镇静
镇静与镇痛
Richmond躁动镇静评分
(Richmond Agitation-
既往指南推荐使用所有
Sedation Scale, RASS)和镇静 经过验证的镇静评分量表
躁动评分(Sedation-Agitation
推荐级别：-2，-1，0，1，2；推荐强度区分为强(1) 和弱(2)；支持(+)和反对(-)，0表示无法给出推荐意见。
一、疼痛和镇痛
镇静与镇痛
疼痛 疼痛是因损伤或炎症刺激，或因情感痛
苦而产生的一种不适的感觉。ICU患者疼痛的诱 发因素包括：原发疾病、各种监测、治疗手段 （显性因素）和长时间卧床制动及气管插管（隐 匿因素）等。
概述
镇静与镇痛
（一）镇痛和镇静在重症加强治疗病房（ICU）患者基本治疗中的地位
焦虑、烦躁的后果
应激反应增强 高血糖、心 动过速和代谢增加、耗氧量
增加
干扰疾病的诊断、 治疗不配合
增加患者自残发生率 意外拔管
临床实践指南：ICU中成人病人疼痛、躁动和谵妄的处理 镇静与镇痛
(2013)
证据等级：A，B，C；从A到C证据级别逐渐降低；专家 意见不做为证据采用。
概述
镇静与镇痛
（一）镇痛和镇静在重症加强治疗病房（ICU）患者基本治疗中的地位
恐惧
环境因 素
自身严 重疾病 的影响
隐匿性 疼痛
无助
对未来 命运的 忧虑
上述因素使患者感到极度的“无助”和“恐惧”，构成对患者的恶性刺 激，增加了患者的痛苦，甚至使患者因为这种“无助与恐惧”而躁动挣扎，危 及其生命安全。国外学者的调查表明，离开ICU的患者中，约有50％对其 在ICU中的经历保有痛苦的记忆，而70％以上的患者在ICU期间存在着焦虑 与躁动。
程序化镇静的实施
15
镇静方案设计的基础—镇痛
30~70%的危重病人存在疼痛不良感受
手术伤 口疼痛
创面 换药
气管插管 有创操作
制 动
镇静方案设计的终点 —镇静/镇痛目标设定
通常的镇静目标： 病人安静、易被唤醒、 并保持正常的睡眠—觉醒周期
所期望的镇静目标：应在开始实施镇静时确
定，并且常规根据病人临床情况的变化进行
——减少MV相关并发症 对照组 5 4 7 3 5 1 1 26
Crit Care Med. 2004 ;32(6):1272-6.
每日唤醒时需观察的指标
病人的神志、感觉与运动功能、基本的生理防 御反射 生命体征 ：心率、血压高低及波动幅度 脉搏 次数及强弱、呼吸频率等 呼吸机的工作状况和使用的模式、参数 镇静药物用法及用量
BIS （脑电双频指数）
BIS值是一个无单位的简单数值，范围 0~100 100：清醒状态 65~85：患者处睡眠状态 40~65：处于全麻状态 ＜ 40：大脑皮层处于抑制状态 0：完全无脑电活动
疼痛评估
最可靠和有效的疼痛指标是病人自述 疼痛评估应包括疼痛部位、特点、加重及
减轻的因素和强度 疼痛强度的评估（一维法）
提 纲
ICU程序化镇静的重要性 ICU程序化镇静的实施
力月西程序化镇静方案示例
程序化镇静的实施
镇静方案设计 镇静镇痛监测与评估 每日唤醒 镇静撤离
镇静方案的设计原则
多学科协作与实施（医生、护士和和药剂师）
设定可以经常重新评估的治疗目的和特殊目标
应用正确的疼痛、躁动和镇静评分系统进行监测
基于重要的患者特征和证据来选择药物和治疗（ 包括对危险人群的安全筛查）
NRS 0
1
程序化镇痛镇静及护理干预在重症监护室(EICU)患者中应用的临床价值分析
程序化镇痛镇静及护理干预在重症监护室(EICU)患者中应用的临床价值分析摘要：目的探究重症监护室(EICU)患者应用程序化镇痛镇静及护理干预的临床价值。
方法选择本院EICU内的患者进行研究，共计100例，入院时间均为2020年。
数字表法随机分组，分对照组、观察组，每组各50例患者。
对照组以常规药物镇痛镇静，观察组行程序化镇痛镇静及护理干预。
比较两组患者临床指标改善时间以及护理前后的镇静效果。
结果观察组患者苏醒时间、拔管时间、出EICU时间均短于对照组（P<0.05）。
观察组护理后VAS、Ricker镇静-躁动评分低于对照组（P<0.05）。
结论 EICU患者应用程序化镇痛镇静及护理干预效果显著，可促进康复，值得推广。
关键词：程序化镇痛镇静；护理干预；重症监护室；VAS；Ricker镇静-躁动评分前言：重症监护室(EICU)是临床急危重症患者救治的主要场所，受病情影响，患者呼吸功能多会出现不同程度的损伤，部分患者甚至会出现呼吸困难，若未能有效处理，很可能加重病情，威胁生命安全。
因此，EICU患者多会开展机械通气治疗。
而机械通气属于有创操作，患者治疗期间的疼痛感多较为明显，影响其治疗依从性，还需辅以良好的镇痛镇静措施[1]。
本院于2020年部分EICU患者护理中开展程序化镇痛镇静及护理干预，取得了良好的效果，现作报道如下：1.资料和方法1.1一般资料选择本院EICU内的患者进行研究，共计100例，入院时间均为2020年，研究符合医学伦理要求，获得批准。
数字表法随机分组，分对照组、观察组，每组各50例患者。
对照组中，男患者28例，女患者22例，年龄38~75岁，平均（57.58±8.45）岁。
观察组中，男患者27例，女患者23例，年龄37~76岁，平均（57.55±8.46）岁。
两组资料比较（P>0.05），存在可比性，患者或家属知情同意。
1.2方法对照组以常规药物镇痛镇静，即遵照医嘱给予患者右美托咪定、地佐辛等镇痛药物。
实施程序化镇痛镇静护理降低ICU气管插管非计划性拔管率的效果观察
实施程序化镇痛镇静护理降低ICU气管插管非计划性拔管率的效果观察发布时间：2021-09-23T08:01:39.986Z 来源：《中国结合医学杂志》2021年9期作者：张晓萍[导读] 探讨对于ICU患者实施程序化镇痛镇静护理的成效。
张晓萍大理州弥渡县人民医院云南弥渡675600摘要：目的探讨对于ICU患者实施程序化镇痛镇静护理的成效。
方法挑选2020年1月-2021年1月我院ICU收治的50例气管插管患者，随机分成观察组与对照组，各组25例。
对照组采用常规护理，观察组应用程序化镇痛镇静护理，比较两组护理成效。
结果相较对照组，观察组出现不良事件比率低（P＜0.05）。
观察组的各机械通气各指标水平优于对照组（P＜0.05）。
结论实施程序化镇痛镇静护理可以大大减少ICU气管插管非计划性拔管比率，利于患者尽早恢复健康。
关键词：ICU气管插管；程序化镇痛镇静护理；非计划性拔管重症监护病房（ICU）都是收治危重症患者，治疗大部分危重症患者的主要手段就是经口气管插管实施机械通气，旨在转变患者气体交换功能，保持良好肺泡通气量。
对于ICU机械通气患者，基本治疗方式就是镇痛镇静。
不合适的镇痛镇静会拉长机械通气时间，加大患者发生谵妄机率，增加气管插管拔管比率，同时还会给患者带去痛苦的治疗感受。
本文分析对于ICU患者实施程序化镇痛镇静护理的价值，现报告实验。
1 资料与方法1.1 一般资料选取2020年1月-2021年1月我院ICU收治的50例气管插管患者，患者家属知情。
观察组男15例，女10例，年龄22-62岁，平均（42.4±4.2)岁；病情：肺部感染2例，呼吸衰竭9例，中毒1例，休克4例，脑出血5例，多发伤2例，外科手术2例。
对照组男17例，女8例，年龄24-65岁，平均(44.5±4.5)岁；病情：肺部感染3例，呼吸衰竭10例，中毒2例，休克2例，脑出血6例，多发伤1例，外科手术1例。
两组一般资料相比，无可比性（P＞0.05）。
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为什么在ICU中要实施镇静镇痛？
ICU 环境特点 心理影响 生理影响
2
为什么在ICU中要实施镇静镇痛？
ICU 环境特点 陌生、嘈杂的环境 监护与支持设备 无白昼与黑夜变化
医疗刺激
侵入性操作
为什么在ICU中要实施镇静镇痛？
心理影响
ICU 患儿处于焦虑、恐惧、疼痛！！！
阿片类药物 α2受体激动剂
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ICU常用镇静药物比较
药物 产品特点 咪唑安定 丙泊酚 安定 顺行性遗忘最好，性价比 半衰期长，容易蓄积，易 苏醒快、起效快，蓄积少 高 ，循环更稳定 造成静脉炎 无 PRIS 、高脂血症、注射痛 静脉炎
特有的副作用
起效时间
半衰期
2~5min
制 动
镇静的临床目标
ICU病人镇静的临床目标是达到患者 无循环波动、安静合作、催眠、遗忘、止 痛、抗焦虑
镇静评估目的与镇静终点目标设定
定时、系统地进行镇静程度评估和记录，有助于 随时调整镇静药物及其剂量,以达到预期目标 应在镇静开始时就明确所需镇静水平
镇静评估目的与镇静终点目标设定
镇静目标设置取决于病儿病程、对支持治疗措施要求
每日唤醒的意义
— 降低MV时间、ICU留治时间和住院时间
18 16 14 12 10 9.9 7.3 4.9 6.4
每日唤醒组
对照组
12.2
15.9
8 6 4
2 0
MV时间
ICU留治时间
住院时间
N Engl J Med,2000;342(20):1471-1477
每日唤醒的意义
— 减少MV相关并发症
镇静和镇痛的撤离
大剂量镇痛药或镇静剂治疗超过一周可产生神经系统 适应或生理依赖，迅速中断这些药物可导致戒断症状，具 体表现如下： •阿片类镇痛药: 瞳孔扩大、出汗、流泪、鼻溢、竖毛、
心动过速、呼吸急促、不安 •苯二氮卓类: 烦躁不安、颤抖、头痛、焦虑、易激、谵 妄发作 •异丙酚：戒断症状和苯二氮卓类药物戒断症状类似
2016/12/13
4
为什么在ICU中要实施镇静镇痛？
生理影响 应激反应 ↑ 交感兴奋 ↑ 心率↑ 血压↑ 氧耗量↑ 体重↓ ↑
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血凝
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床旁支气管镜检查
2016/12/13
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ICU不良经历的危害：引发高度应激
应激反应会引发以下不良后果
焦虑和躁动——引发意外拔管、伤口裂开 血压升高、心律失常、心肌缺血 神经内分泌紊乱 氧供氧耗
镇静和镇痛的撤离
2002 美国镇痛、镇静指南推荐
大剂量或大约超过7天持续应用阿片类镇痛药、 苯二氮卓类药物以及异丙酚治疗后，应考虑撤药后戒 断症状发生的可能性，应该系统地逐渐减少给药剂量 以防止发生戒断症状
ICU中镇静药物
苯二氮卓类 安定、咪唑安定、劳拉西泮
巴比妥类 苯巴比妥、戊巴比妥、硫贲妥钠 非巴比妥类 水合氯醛、异丙嗪、抗组胺类药 麻醉药 丙泊酚
每日唤醒的缺点
• 唤醒可能引起应激和躁动
• 唤醒可能引起人机不协调或应激性高血压等
• 唤醒可能引起病人自行拔除气管插管，动静脉插管或 其他装置
对于高危人群，如哮喘持续状态、严重ARDS、高血 压危象或心肌缺血等，一般不适合进行每日唤醒
程序化镇静的实施
镇静方案设计 镇静镇痛监测与评估 每日唤醒 镇静镇痛的撤离
0.5-4mg/kg/h
——
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ICU机械通气镇静镇痛
苯二氮卓类（咪唑安定）
水溶性，半衰期短，不良反应少。 药效是安定的4倍。 连续静脉给药1-5μg/kg/min,微泵调节进速 达到所要求的镇静程度。
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小
•
结
程序化镇静的核心是镇静镇痛深度的评价，必须根据 深度的评价来调节镇静剂量
程序化镇静的实施
镇静方案设计 镇静镇痛监测与评估
每日唤醒 镇静镇痛的撤离
2000年由Kress提出
每日唤醒的概念
每日定时暂时停止所有镇静药物输注
直至患者清醒并能正确回答至少3～ 4个简单问题 或者逐渐表现出不适或躁动
重新以原镇静剂量的1.5倍开始给药并滴定至目标镇 静水平（Ramsay评分3～4分）
理想的镇静评分系统
• 简便、便于记录 • 确切条款准确描述镇静和躁动程度 • 指导镇静剂的调节
• 对ICU病人具有有效性和可靠性
镇静评估
主 观 性 评 估 工 具 Ramsay镇静评分(Ramsay Sedation Scale, RSS ） Richmond躁动-镇静评分(Richmond Agitation Sedation Scale, RASS) Riker镇静-躁动评分(Riker Sedation Agitation Scale, SAS) 肌肉活动评分(Motor Activity Assessment Scale, MAAS) 舒适度评分(The COMFORT Scale，CS)
分布半衰期25~30min 清除半衰期1.5~2.5h
30~40s
分布半衰期2~4min； 清除半衰期30~60min
2~5min
20-120h
代谢途径
主要在肝脏代谢，代谢产 主要通过肝肾代谢， 药物清除的代谢过程主要 物有不同程度的药理活性 60%～70%由肾脏排出体 在肝脏，88%的药物以代 且半衰期明显延长，还有 外，老年人和肝肾功能不 谢产物的形式通过尿排泄 肠肝循环，长期用药有蓄 良者应减量 积
客 观 性 评 估 工 具
脑电双频指数（the Bispectral index ，BIS） 心率变异系数
食道下端收缩性
Ramsay镇静评分
级别
Ⅰ级 Ⅱ级
描 述
病人焦虑，烦躁不安 安静合作，定向准确
Ⅲ级 Ⅳ级 Ⅴ级 Ⅵ级
仅对指令有反应 嗜睡，轻叩眉间或大声呼唤反应敏捷 嗜睡，轻叩眉间或大声呼唤反应迟钝 嗜睡，无反应
镇静镇痛的撤离
镇静方案设计关键 — 个体化评估
个体化评估是实施程序化镇静的重要环 节必须评估患者的循环状态、呼吸机支持水 平、中枢神经系统状态、肝肾功能等，根据 患者的实际情况制定系统的镇静方案
镇静方案设计的基础 — 镇痛
30～70%的危重病人存在疼痛不良感受
手术伤 口疼痛
创面 换药
气管插管 有创操作
待脱机条件成熟后停止镇静
每日唤醒指南推荐
• 2002年美国镇痛镇静指南推荐
调节镇静剂量到所制定的镇静目标，并系统地逐步 减少剂量或每日中断镇静治疗，使患者清醒后再调
整药物剂量来达到减少镇静作用延长的目的（A级）
• 2006年国内镇痛镇静指南推荐
对接受镇静治疗的患者，应提倡实施每日唤醒制度 （A级）
中中国危重病急救医学，2008；20（9）：5532016/12/13
镇静和镇痛是ICU治疗的基础
抗感染，其它
镇静 镇痛 抗焦虑 遗忘
呼吸支持 循环支持
ICU患者镇静镇痛治疗的特点
强调“ 适度” 的概念 适度的治疗使患者处于“ 休眠” 状态； 降低代谢和氧需氧耗， 减轻强烈病理因素所造成的损伤， 为器官功能的恢复赢得时间
遗忘效应 没有遗忘，会导致创伤后应激综合征（PTSD）
安全和舒适 不适当的使用镇静药物可能会加重患者谵妄症状，使之 变得迟钝或思维混乱，导致躁动延缓疾病的恢复
提 出 程 序 化 镇 静 的 需 求
程序化镇静
定义：以镇痛为基础、有镇静计划和目标、并根 据镇静深度评分调节镇静剂用量的系统镇静，包 括以下四个环节： 镇静方案设计 镇静镇痛监测与评估 每日唤醒
并发症的数量 VAP 每日唤醒组 2 5 对照组 5 4
UGIB
菌血症 气压伤
VTE
胆汁淤积 鼻窦炎 合计
Crit Care Med. 2004 ;32(6):1272-6
5 0 2 0 0 13
7 3 5 1 1 26
每日唤醒时需观察的指标
• 病人的神志、感觉与运动功能、基本的生理防御反射
• 生命体征 ：心率、血压高低及波动幅度、脉搏 次数及强弱、呼吸频率等 • 呼吸机的工作状况和使用的模式、参数 • 镇静药物用法及用量
2016/12/13
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ICU不良经历的危害：加重病情
15%有不良经历 12.9%无不良经历 P<0.O5
中国危重病急救医学，2008中国危重 病急救医学，2008；20（9）：553-7 ；20（9）：553-7
2016/12/13
ICU不良经历的危害：影响病人预后
机械通气时间（h） 有不良经历94.8 无不良经历58.4 ICU留治时间（d） 有不良经历7.8 无不良经历4.7
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ICU常用镇静药物的比较
药物 咪唑安定 丙泊酚 安定
临床应用
适用于所有人群的短期 和中长期镇静
主要用于短期镇静，不 用于16岁以下儿童的镇 静 一般用于单次镇静
负荷剂量
0.03-0.3mg/kg Nhomakorabea1-3mg/kg
0.02-0.1mg/kg
维持剂量
0.04-0.2mg/kg/h
• 镇痛是镇静的基础，程序化镇静必须联合镇痛治疗 • 程序化镇静的有效实施，有赖于医护密切配合
谢
谢！
— ICU病人理想镇静水平是既能保证病人安静 入睡,又容易被唤醒，睡眠-觉醒周期正常
— 机械通气病儿需要深度镇静，有利人机协调
Ramsay：3-4级
( 呼吸机支持：5-6级）
程序化镇静的实施
镇静方案设计
镇静镇痛监测与评估
每日唤醒
镇静撤离