ICU程序化镇静

程序化镇静的实施
镇静方案设计 镇静镇痛监测与评估
每日唤醒 镇静镇痛的撤离
2000年由Kress提出
每日唤醒的概念
每日定时暂时停止所有镇静药物输注
直至患者清醒并能正确回答至少3～ 4个简单问题 或者逐渐表现出不适或躁动
重新以原镇静剂量的1.5倍开始给药并滴定至目标镇 静水平（Ramsay评分3～4分）
客 观 性 评 估 工 具
脑电双频指数（the Bispectral index ，BIS） 心率变异系数
食道下端收缩性
Ramsay镇静评分
级别
Ⅰ级 Ⅱ级
描 述
病人焦虑，烦躁不安 安静合作，定向准确
Ⅲ级 Ⅳ级 Ⅴ级 Ⅵ级
仅对指令有反应 嗜睡，轻叩眉间或大声呼唤反应敏捷 嗜睡，轻叩眉间或大声呼唤反应迟钝 嗜睡，无反应
待脱机条件成熟后停止镇静
每日唤醒指南推荐
• 2002年美国镇痛镇静指南推荐
调节镇静剂量到所制定的镇静目标，并系统地逐步 减少剂量或每日中断镇静治疗，使患者清醒后再调
整药物剂量来达到减少镇静作用延长的目的（A级）
• 2006年国内镇痛镇静指南推荐
对接受镇静治疗的患者，应提倡实施每日唤醒制度 （A级）
每日唤醒的意义
— 降低MV时间、ICU留治时间和住院时间
18 16 14 12 10 9.9 7.3 4.9 6.4
每日唤醒组
对照组
12.2
15.9
8 6 4
2 0
MV时间
ICU留治时间
住院时间
N Engl J Med,2000;342(20):1471-1477
每日唤醒的意义
— 减少MV相关并发症
镇静和镇痛的撤离
大剂量镇痛药或镇静剂治疗超过一周可产生神经系统 适应或生理依赖，迅速中断这些药物可导致戒断症状，具 体表现如下： •阿片类镇痛药: 瞳孔扩大、出汗、流泪、鼻溢、竖毛、
心动过速、呼吸急促、不安 •苯二氮卓类: 烦躁不安、颤抖、头痛、焦虑、易激、谵 妄发作 •异丙酚：戒断症状和苯二氮卓类药物戒断症状类似
制 动
镇静的临床目标
ICU病人镇静的临床目标是达到患者 无循环波动、安静合作、催眠、遗忘、止 痛、抗焦虑
镇静评估目的与镇静终点目标设定
定时、系统地进行镇静程度评估和记录，有助于 随时调整镇静药物及其剂量,以达到预期目标 应在镇静开始时就明确所需镇静水平
镇静评估目的与镇静终点目标设定
镇静目标设置取决于病儿病程、对支持治疗措施要求
理想的镇静评分系统
• 简便、便于记录 • 确切条款准确描述镇静和躁动程度 • 指导镇静剂的调节
• 对ICU病人具有有效性和可靠性
镇静评估
主 观 性 评 估 工 具 Ramsay镇静评分(Ramsay Sedation Scale, RSS ） Richmond躁动-镇静评分(Richmond Agitation Sedation Scale, RASS) Riker镇静-躁动评分(Riker Sedation Agitation Scale, SAS) 肌肉活动评分(Motor Activity Assessment Scale, MAAS) 舒适度评分(The COMFORT Scale，CS)
并Leabharlann Baidu症的数量 VAP 每日唤醒组 2 5 对照组 5 4
UGIB
菌血症 气压伤
VTE
胆汁淤积 鼻窦炎 合计
Crit Care Med. 2004 ;32(6):1272-6
5 0 2 0 0 13
7 3 5 1 1 26
每日唤醒时需观察的指标
• 病人的神志、感觉与运动功能、基本的生理防御反射
• 生命体征 ：心率、血压高低及波动幅度、脉搏 次数及强弱、呼吸频率等 • 呼吸机的工作状况和使用的模式、参数 • 镇静药物用法及用量
0.5-4mg/kg/h
——
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ICU机械通气镇静镇痛
苯二氮卓类（咪唑安定）
水溶性，半衰期短，不良反应少。 药效是安定的4倍。 连续静脉给药1-5μg/kg/min,微泵调节进速 达到所要求的镇静程度。
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小
•
结
程序化镇静的核心是镇静镇痛深度的评价，必须根据 深度的评价来调节镇静剂量
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为什么在ICU中要实施镇静镇痛？
生理影响 应激反应 ↑ 交感兴奋 ↑ 心率↑ 血压↑ 氧耗量↑ 体重↓ ↑
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血凝
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床旁支气管镜检查
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ICU不良经历的危害：引发高度应激
应激反应会引发以下不良后果
焦虑和躁动——引发意外拔管、伤口裂开 血压升高、心律失常、心肌缺血 神经内分泌紊乱 氧供氧耗
• 镇痛是镇静的基础，程序化镇静必须联合镇痛治疗 • 程序化镇静的有效实施，有赖于医护密切配合
谢
谢！
分布半衰期25~30min 清除半衰期1.5~2.5h
30~40s
分布半衰期2~4min； 清除半衰期30~60min
2~5min
20-120h
代谢途径
主要在肝脏代谢，代谢产 主要通过肝肾代谢， 药物清除的代谢过程主要 物有不同程度的药理活性 60%～70%由肾脏排出体 在肝脏，88%的药物以代 且半衰期明显延长，还有 外，老年人和肝肾功能不 谢产物的形式通过尿排泄 肠肝循环，长期用药有蓄 良者应减量 积
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ICU常用镇静药物的比较
药物 咪唑安定 丙泊酚 安定
临床应用
适用于所有人群的短期 和中长期镇静
主要用于短期镇静，不 用于16岁以下儿童的镇 静 一般用于单次镇静
负荷剂量
0.03-0.3mg/kg
1-3mg/kg
0.02-0.1mg/kg
维持剂量
0.04-0.2mg/kg/h
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ICU不良经历的危害：加重病情
15%有不良经历 12.9%无不良经历 P<0.O5
中国危重病急救医学，2008中国危重 病急救医学，2008；20（9）：553-7 ；20（9）：553-7
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ICU不良经历的危害：影响病人预后
机械通气时间（h） 有不良经历94.8 无不良经历58.4 ICU留治时间（d） 有不良经历7.8 无不良经历4.7
中中国危重病急救医学，2008；20（9）：5532016/12/13
镇静和镇痛是ICU治疗的基础
抗感染，其它
镇静 镇痛 抗焦虑 遗忘
呼吸支持 循环支持
ICU患者镇静镇痛治疗的特点
强调“ 适度” 的概念 适度的治疗使患者处于“ 休眠” 状态； 降低代谢和氧需氧耗， 减轻强烈病理因素所造成的损伤， 为器官功能的恢复赢得时间
ICU程序化镇静
为什么在ICU中要实施镇静镇痛？
ICU 环境特点 心理影响 生理影响
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为什么在ICU中要实施镇静镇痛？
ICU 环境特点 陌生、嘈杂的环境 监护与支持设备 无白昼与黑夜变化
医疗刺激
侵入性操作
为什么在ICU中要实施镇静镇痛？
心理影响
ICU 患儿处于焦虑、恐惧、疼痛！！！
阿片类药物 α2受体激动剂
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ICU常用镇静药物比较
药物 产品特点 咪唑安定 丙泊酚 安定 顺行性遗忘最好，性价比 半衰期长，容易蓄积，易 苏醒快、起效快，蓄积少 高 ，循环更稳定 造成静脉炎 无 PRIS 、高脂血症、注射痛 静脉炎
特有的副作用
起效时间
半衰期
2~5min
每日唤醒的缺点
• 唤醒可能引起应激和躁动
• 唤醒可能引起人机不协调或应激性高血压等
• 唤醒可能引起病人自行拔除气管插管，动静脉插管或 其他装置
对于高危人群，如哮喘持续状态、严重ARDS、高血 压危象或心肌缺血等，一般不适合进行每日唤醒
程序化镇静的实施
镇静方案设计 镇静镇痛监测与评估 每日唤醒 镇静镇痛的撤离
— ICU病人理想镇静水平是既能保证病人安静 入睡,又容易被唤醒，睡眠-觉醒周期正常
— 机械通气病儿需要深度镇静，有利人机协调
Ramsay：3-4级
( 呼吸机支持：5-6级）
程序化镇静的实施
镇静方案设计
镇静镇痛监测与评估
每日唤醒
镇静撤离
镇静镇痛监测与评估意义
（1）明显降低ICU病人的镇痛药和镇静 药总用量 （2）提高病人满意度 （3）缩短病人在ICU中的停留时间
遗忘效应 没有遗忘，会导致创伤后应激综合征（PTSD）
安全和舒适 不适当的使用镇静药物可能会加重患者谵妄症状，使之 变得迟钝或思维混乱，导致躁动延缓疾病的恢复
提 出 程 序 化 镇 静 的 需 求
程序化镇静
定义：以镇痛为基础、有镇静计划和目标、并根 据镇静深度评分调节镇静剂用量的系统镇静，包 括以下四个环节： 镇静方案设计 镇静镇痛监测与评估 每日唤醒
镇静和镇痛的撤离
2002 美国镇痛、镇静指南推荐
大剂量或大约超过7天持续应用阿片类镇痛药、 苯二氮卓类药物以及异丙酚治疗后，应考虑撤药后戒 断症状发生的可能性，应该系统地逐渐减少给药剂量 以防止发生戒断症状
ICU中镇静药物
苯二氮卓类 安定、咪唑安定、劳拉西泮
巴比妥类 苯巴比妥、戊巴比妥、硫贲妥钠 非巴比妥类 水合氯醛、异丙嗪、抗组胺类药 麻醉药 丙泊酚
镇静镇痛的撤离
镇静方案设计关键 — 个体化评估
个体化评估是实施程序化镇静的重要环 节必须评估患者的循环状态、呼吸机支持水 平、中枢神经系统状态、肝肾功能等，根据 患者的实际情况制定系统的镇静方案
镇静方案设计的基础 — 镇痛
30～70%的危重病人存在疼痛不良感受
手术伤 口疼痛
创面 换药
气管插管 有创操作