急性盆腔炎个案护理病例1.doc

急性盆腔炎个案护理

姓 名：XXX 床 号：XXX 床 性 别：女/男 婚 否：已婚 民 族：汉 入院日期：2010年05月18日 入院方式：步行

主诉：左下腹隐痛4天

现病史：自诉于4天前出现下腹部隐痛，能忍受，伴腰骶部坠胀，无

畏寒发热，无腹泻，无尿频尿急，无转移性腹痛。今日在本院门诊作彩超检查提示：左侧卵巢肿大（约5.7*3.7*4.2cm ），门诊拟“急性盆腔炎”收住院。

既往史：平素体健；否认有肝炎、肺结核、痢疾等传染性病史；否认

高血压、糖尿病等慢性病病史，无中毒史；否认药物及食物过敏史；无输血史及性病史。

个人史：出生于原籍，无外地长久居住史，未到过流行病疫区，否认特殊放射、化学物品接触史，无特殊嗜好。

月经及婚育史：153-5

28-30

末次月经史2013年10月9日，既往月经

周期正常，经量中，色鲜红，无痛经史，成年后结婚，配偶

健康，平素夫妻感情和睦，孕4产3，育有2女1男，均体健；于2006年作引产术1次。

体格检查：T36.9℃，P82次/分，BP120/70mmHg ，R20次/分。

发育正常、神清、自动体，全身皮肤无黄染、出血点、皮疹，全身浅表淋巴结未触及，头颅未见异常，巩膜无黄染，口唇无发绀，两肺未闻及干湿性啰音，心前区不无隆起，心尖搏动正常，腹平软，左下腹部轻压痛，无反跳痛，无触及包块；

专科情况：阴道口已产型，阴道畅，白带正常，宫颈常大，光滑，宫

颈无抬举痛，左侧附件压痛，未触及包块。

姓名：XXX 床号：XXX床性别：女/男婚否：已婚

辅助检查：彩超检查提示：左侧卵巢肿大（约5.7*3.7*4.2cm）主要护理诊断：1、疼痛；

2、舒适改变：腰骶部坠胀；

3、自理能力缺陷。

姓名：XXX 床号：XXX床性别：女/男婚否：已婚

出院指导：

1、注意休息，劳逸结合，加强营养；

2、注意个人卫生，禁止同房一周；

3、按时服药；

4、不适随诊。