感染性休克护理查房共31页

实验室检查
三大常规
红细胞计数、血红蛋白值降低，提示失血；血细胞比容增高，提示有血浆丢失。白细胞 计数和中性粒细胞比例增高，提示有感染存在。尿比重增高，表明血液容量不足。消化 系统出血时，粪便隐血阳性或呈黑便。
生化检查、凝血机制
肝肾功能检查、血糖、血电解质、动脉血气分析，可了解病人是否有多器官功能衰竭、 细胞缺氧、酸碱平衡失调的程度等。休克时，因缺氧，可出现PH值下降、PaCo2升高。
查房内容
1 术前病史介绍疾病相关知识介绍
2
术前护理诊断、措施
3
病史演变过程
4
ICU
泌尿科
查房重点
复习感染性休克相关知识 该患者术前病情观察的重点 术前相关护理诊断及护理措施
入院时护理评估
主诉：患者因左侧腰腹部疼痛不是两天未主诉入院。
既往史：左肾积水、左输尿管结石，并行体外碎石治 疗效果不佳，一小时前患者再次出现左侧腰腹部疼痛 不适，伴发热，体温达39℃。
若血压升高，CVP不变，提示血容量不足 若血压不变而CVP升高，则提示心功能不全
知识知回识回顾顾
1、休克、休克的分类 2、感染性休克 3、感染性休克的常见病因、临床表现及其并发症
知识回顾
定义： 休克是指因各种原因（如大出血、创伤、烧伤、感染 、过敏、心泵衰竭等）引起的急性血液循环障碍，微 循环动脉血灌流量急剧减少，从而导致各重要器官机 能代谢紊乱的复杂的全身性病理过程。
术前护理难点
护理措施
难以分清 主次， 顺序颠倒
观察病情不够细致， 延误治疗最佳时机。
护理诊断
水电解质紊乱
有出血的危险
体温过高
首优问题
气体交换受损
清理呼吸道无效
组织灌注不足
护理诊断
睡眠形态改变
知识缺乏
语言沟通障碍
中优问题
舒适的改变
有皮肤受损的危险
营养失调
针对此患者护理诊断排序
有皮肤完整性受损及意外受伤的危险 与微循环
休克分类
低血容量性休克 感染性休克 过敏性休克 神经源性休克 心源性休克
感染性休克
我是主要 病因哦
定义：是由各种致病微生物及其毒素引起的全身微
循环障碍、血流动力学异常、组织灌注不足、细胞
缺需缺氧、代谢障碍及重要脏器功能障碍的综合征 。
临床表现
感染的表现
1、感染源或病灶表现
+
组织灌注不足的表现 1、皮肤：苍白、发绀
影像学检查、血流动力学监测
其变化可反映血容量和右心功能。正常值为(5--12cmH2O）,若低于5表示血容量不足；高 于12表示心功能不全。临床常与血压变化结合，进行综合分析，指导补液治疗。
常见原因
急性重症 胰腺炎
绞窄性 肠梗阻
急性梗阻 性
化脓性胆 管炎
肛周脓肿
急性腹膜 炎
感染性 休克
气性坏疽
大面积烧 伤
化脓性肾 盂脓肿
腹腔脓肿
并发症：
感染性休克
1、肺部并发症：急性呼吸窘迫综合症，进行性呼吸困难，低氧 血症
2、肾功能：少尿，无尿，电解质紊乱
3、肝功能：黄疸或是肝功能不全，肝性脑病
4、胃肠道：粘膜糜烂，溃疡出血消化吸收障碍
5、心功能：心肌收缩力下降，心输出量下降、低血压
6、 凝血系统：血小板进行性下降，凝血时间凝血酶原时间，部 分凝血酶时间延长导致出血倾 向。
休克期
患者烦躁或意识不清、反应迟钝；呼吸浅速、心音低钝、脉搏细速， 按压稍重即消失、皮肤和黏膜发绀、四肢湿冷、表浅静脉萎陷、血压 下降；原有高血压者，血压较基础水平降低20%～30%，脉压小。尿量 少于30ml/h。 病人可出现代谢性酸中毒要脏器功能衰竭等。表现为不同程度的意识障碍；皮肤、黏 膜发绀加重或有花纹、四肢厥冷；脉搏微弱，甚至摸不清、呼吸微弱或不 规则；血压进行性下降，甚至测不出；尿量进行性减少，甚至无尿。有出 血症状如皮肤黏膜出血点等DIC表现。此期病人常因继发多器官功能衰竭而 死亡。
一般资料
住院经过
入院日期：2019年6月1日 入院诊断 ：泌尿系感染 左侧输尿管结石 左肾积水 修正诊断：泌尿系感染 左输尿管结石 左肾积水 感染
性休克 3/6 手术日期：6月11日 手术名称：局麻下行经输尿管镜左侧输尿管内置DJ管
术 ICU入住时间：3/6----10/6共计7天 10/6转入我科，15/6办理出院，处于康复期。
2、发热或是体温不升
2、意识：烦躁不安、 神志淡漠、意识不清
3、病原体检查呈阳性
3、尿量：尿少比重高 4、循环：心率快血压
低
4、WBC升高或是下降
5、乳酸：乳酸升高
5、心率、呼吸频率快
6、血气：氧分压低
休克早期
多数患者表现为交感神经兴奋症状：患者神志尚清、但烦躁、焦虑、神情 紧张，面色和皮肤苍白，口唇和甲床轻度紫绀，手足湿冷，心率增快，呼 吸深而快，血压尚正常或偏低、脉压小。但也有部分感染性休克患者表现 为神志清醒、面色潮红、手足温暖、脉搏慢而有力等，即“暖休克“。可 有恶心、呕吐。尿量正常或减少等。
护理体检：患者全腹部疼痛，痛势较剧， 疼痛评分7 分。 T：38.2℃，P：98次/分，R：20次/分，BP： 109/60mmHg。精神差、饮食差、睡眠差大小便正常。
实验室检查
血常规：白细胞计数：4.8*10^9/L 中性粒细胞百分比：96.6% C反应蛋白：18.8mg/L HGB:103g/L PLT:66*10^9/L
护理措施：补充血容量是抗休克的关键。
障碍、 烦躁不安、意识不清、疲乏无力等有关
疼痛 与腹膜炎炎症反应和刺激、毒素 吸收有关
水电解质酸碱平衡紊乱 与感染、休 克有关
有感染的危险 与腹腔内大量渗出液有 关
气体交换受损 与微循环障碍、缺氧有 关
组织灌注不足 与腹腔内大量渗出、体 液丢失过多有关
（一）组织灌注不足
首优护理措施
护理目标：病人能维持充足的体液容量
彩超示：左输尿管结石、左肾积水
初步诊断：肠梗阻 高血压
治疗措施：1.Ⅰ级护理，禁食
，持续心电监护，血氧饱和度监测， 吸氧；2.积极完善相关检查；3.治疗 上给予左氧氟沙星抗炎药物、泮托拉 唑钠粉针保护胃黏膜药物、异甘草酸 镁注射液及还原型谷胱甘肽粉针护肝 肾药物、维生素补液支持等治疗。
补液实验
快速补液试验, 即在30m in内输入500～1 000m l晶体液或300～500m l胶体液, 同时根 据患者反应性(血压升高和尿量增加)和耐受 性(血管内容量负荷过多)来决定是否再次给 予快速补液试验