杭州市医疗保险长住外地人员登记表

杭州市基本医疗保险（撤销）长住外地人员登记表

申请单位（盖章）：单位编号：单位电话: 年月日

填表须知：经办人：

1、本表适用于长住外地3个月以上的参保人员。委托他人代办的应同时提供代理人的社会保障卡或身份证。

2、单位在职人员长住外地登记时，此表应加盖单位公章。同时办理5人以上登记手续时，可选择通过电脑导盘，格式由市医保局提供。

3、其他人员办理长住外地登记时，此表应加盖居住地社区章，也可先行申请办理长住外地登记手续，在回杭办理相关医疗费报销事宜时提供市外长住地社区的居住证明（需加盖社区章）。

4、申请门急诊医疗费报销时，携带医疗费原始发票、本人银行卡及身份证或社会保障卡、相关的病史资料（如病历，就诊医疗机构等级证明等）。

5、申请住院报销时，携带医疗费原始发票、费用汇总清单、出院小结、本人银行卡及社会保障卡或身份证、相关病史资料（如相关化验单、

就诊医疗机构等级证明等）。其中大学生、在职、机关事业单位人员的申报单上需加盖单位公章。

6、申请外伤费用报销时，需提供相关部门确认的外伤证明，并提供首诊病历。

□本人已知晓上述条款内容。

申请人（代理人）：

杭州市医疗保险管理服务局制