杭州市基本医疗保障办法

杭州市基本医疗保障办法为健全和完善我市基本医疗保障制度，维护城乡居民参加医疗保障和享受医疗保障待遇的合法权益，实现人人享有基本医疗保障的目标，促进社会和谐发展，根据《中华人民共和国社会保险法》和国家、省有关医疗保障体系建设的规定，结合我市实际，制定本办法。

一、总则（一）基本医疗保障制度坚持全覆盖、保基本、多层次、可持续的方针，基本医疗保障水平应与经济发展水平相适应，并遵循以下原则：1.城乡统筹、全民覆盖。

对本市所有城乡居民作出基本医疗保障制度安排，逐步提高保障水平。

2.制度贯通、分类享受。

保障城乡居民不同的基本医疗需求，符合参保条件的人员可按规定选择和转换不同的医疗保险。

3.多方筹资、合理分担。

建立单位、个人缴费和政府补助相结合的筹资机制，鼓励社会捐赠。

4.市级统筹、防范风险。

统一全市基本医疗保障制度框架，建立市级风险调剂基金，防范基金风险。

5.属地管理、分级负责。

上城区、下城区、江干区、拱墅区、西湖区、杭州高新开发区（滨江）和杭州经济开发区、杭州西湖风景名胜区为一个统筹地，萧山区、余杭区和桐庐县、淳安县、建德市、富阳市、临安市分别作为独立的统筹地。

基本医疗保障制度由统筹地政府负责实施。

（二）基本医疗保障制度包括职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险和医疗困难救助制度。

（三）市社会保险行政部门主管全市的基本医疗保障管理工作，各统筹地社会保险行政部门负责本辖区内的基本医疗保障管理工作。

各级医疗保险经办机构（以下简称经办机构）负责具体实施工作。

发改、经信、农办、卫生、民政、财政、税务、物价、食品药品监管、教育、工商、审计、公安、工会、残联等部门在各自的职责范围内负责有关医疗保障服务和管理监督工作。

（四）建立健全由政府部门、参保人员、用人单位、工会及专家等方面代表参加的医疗保障社会监督组织，掌握、分析医疗保险基金的收支、管理和运行情况，对医疗保障工作提出咨询意见和建议，实施社会监督。

（五）任何组织或个人有权对违反医疗保障法律、法规的行为进行举报、投诉。

政府有关部门对属本部门、本机构职责范围内的举报、投诉，应当依法处理；对不属本部门、本机构职责范围内的举报、投诉，应当书面通知并移交有权处理的部门、机构处理。

有权处理的部门、机构应及时处理，不得推诿。

用人单位或个人对经办机构不依法办理医疗保险登记、核定医疗保险费、支付医疗保险待遇、办理医疗保险转移接续手续或其他侵害其医疗保险权益的行为，可依法申请行政复议或提起行政诉讼。

（六）杭州市人民政府可根据经济社会发展和基本医疗保障制度运行情况，对基本医疗保障的缴费标准、起付标准、负担比例、最高支付限额及政府补贴等适时作出调整，经浙江省人民政府核准后实施。

二、职工基本医疗保险（七）本市行政区域内的下列人员应参加职工基本医疗保险（以下简称职工医保）：1.国家机关、事业单位、社会团体、各类企业、民办非企业、有雇工的个体工商户等（以下统称用人单位）的在职职工。

2.按规定参加职工医保并已按月领取基本养老金或退休费的人员（以下简称退休人员）。

3.统筹地户籍，劳动年龄段内，未在用人单位就业，且按规定参加本统筹地职工基本养老保险，尚未办理按月领取基本养老金手续的城乡居民；以及非统筹地户籍，劳动年龄段内，在统筹地灵活就业，且按规定参加本统筹地职工基本养老保险或职工医保累计缴费达到规定年限的人员（以下统称灵活就业人员）。

4.国家、省、市规定的其他人员。

（八）用人单位和个人应在《杭州市社会保险费征缴办法》规定的时间内到经办机构办理参保登记。

（九）职工医保费用于建立统筹基金和个人账户，按以下规定缴纳：1.用人单位以当月全部职工工资总额作为缴费基数（以下简称单位缴费基数），缴费比例确定在6%—15%之间，具体标准由各统筹地确定。

计算单位缴费基数时，职工当年月平均工资高于上年度全省在岗职工月平均工资（以下简称省平工资）300%以上部分，不计入单位缴费基数，低于60%的，按 60%计入。

2.在职职工按本人上年度月平均工资的2% 缴纳职工医保费，由用人单位按月代扣代缴。

职工本人上年度月平均工资高于上年度省平工资300%的，按300%核定缴费基数，低于60%的，按60%计入。

职工个人缴纳的职工医保费用于建立个人账户。

3.灵活就业人员以上年度省平工资为缴费基数，缴费比例确定在5%—9%之间，具体标准由各统筹地确定。

其中，持有有效期内统筹地《就业援助证》的，自到经办机构办理登记手续的当月起，以上年度省平工资的60% 确定缴费基数；持有效期内统筹地民政、残联部门核发的《困难家庭救助证》（以下简称《救助证》）、《残疾人基本生活保障证》（以下简称《残保证》）或二级及以上《中华人民共和国残疾人证》（以下简称《残疾证》）的人员，自到经办机构办理登记手续的当月起，其个人应缴纳的职工医保费由政府全额补贴。

4.失业人员在领取失业保险金期间，按灵活就业人员的最低缴费标准缴纳职工医保费，其个人应缴纳的职工医保费从失业保险基金中支付。

5.六级及以上残疾军人个人不缴费，应由单位缴纳的职工医保费由政府全额补贴。

（十）重大疾病医疗补助资金的筹集。

按职工医保缴费基数0.2%的标准，从职工医保缴费中划转计入重大疾病医疗补助资金。

参保人员每人每月缴纳不少于3元重大疾病医疗补助资金，其中持有效期内《救助证》、《残保证》或二级及以上《残疾证》的人员个人应缴部分由政府全额补贴。

（十一）政府应根据参保人员的缴费和医保基金运行情况对统筹基金和重大疾病医疗补助资金给予一定比例的补贴，具体比例由各统筹地确定。

（十二）参保人员的个人账户由经办机构统一建立和管理。

1.在职职工个人账户当年资金由两部分组成：一部分为本人缴费基数的2% ；另一部分根据不同年龄段，按本人上年度月平均工资的一定比例按月划入，具体标准由各统筹地确定。

2.灵活就业人员个人账户当年资金，以上年度省平工资为基数，根据不同年龄段的一定比例按月划入，具体标准由各统筹地确定。

3.退休人员的个人账户当年资金，以上年度省平工资为基数，根据不同年龄段的比例划入，其中本人上年度基本养老金或退休费高于上年度省平工资的，按本人上年度基本养老金或退休费的一定比例划入，具体标准由各统筹地确定。

4.个人账户当年资金中的预划入资金与应划入资金的差额部分在下一年度的个人账户资金中调整。

个人账户当年结余部分，跨年度后转为历年资金。

（十三）个人账户当年资金用于支付符合医保开支范围的普通门诊（包括急诊，下同）医疗费。

（十四）个人账户历年资金用于以下方面：1.支付符合医保开支范围，按规定应由个人承担的普通门诊、规定病种门诊和住院医疗费，以及超过限定支付范围的医疗服务项目或药品费用。

2.支付医保开支范围以外的，临床必须、合理的医疗服务项目费用，以及除国家扩大免疫规划以外的预防性免疫疫苗费用等，具体项目另行规定。

3.国家和省规定的其他项目。

（十五）个人账户的本金和利息归个人所有，可按规定转移、清算和依法继承。

（十六）符合参保条件的人员，应在3个月内办理参保缴费手续，并在办理参保缴费手续后的次月起享受职工医保待遇；未在规定时间内办理参保缴费手续或连续中断缴费3个月的，视为中断参保。

在中断后办理参保手续并连续缴费满6个月（以下简称等待期）后，方可享受职工医保待遇。

因参保单位原因导致参保人员中断参保或未按规定缴纳职工医保费的，由参保单位按规定补缴。

参保人员在中断期间发生的医疗费，除应由个人承担的部分外，其余医疗费由参保单位承担。

因参保人员个人原因中断参保的，可按规定补缴中断期间应缴纳的职工医保费。

在中断期间和等待期内发生的医疗费用，不列入医保支付范围。

（十七）参保人员应连续缴纳职工医保费至按月领取基本养老金或退休费时止。

参保人员退休时，应按规定办理职工医保缴费年限审定相关手续。

其中，缴费年限满20年及以上的，自办理缴费年限审定手续的次月起享受退休人员医保待遇；缴费年限不足20年的，由参保人员一次性补缴满20年，并从办理补缴手续后的次月起享受退休人员医保待遇。

职工医保缴费年限包括职工医保实际缴费年限、经社会保险行政部门认定的视同缴费年限、2002年12月31日前符合国家规定的连续工龄。

以上年限不重复计算。

（十八）职工医保一次性补缴的费率按办理补缴手续时灵活就业人员的缴费标准确定，补缴基数为上年度省平工资。

其中，持有效期内《救助证》、《残保证》或二级及以上《残疾证》的人员，其补缴基数为上年度省平工资的60% ，其余40%部分由政府补贴。

在办理补缴手续时，应同时补缴重大疾病医疗补助费。

其中，持有效期内《救助证》、《残保证》或二级及以上《残疾证》的人员，其个人应补缴的重大疾病医疗补助费由政府补贴。

（十九）在一个结算年度内，参保人员发生的符合医保开支范围的住院医疗费按以下规定办理：1. 最高支付限额（以出院日期为准累计计算）不低于本统筹地职工年平均工资的6倍。

2.承担一次住院起付标准，具体为：三级及相应医疗机构（以下简称三级医疗机构）不高于800元，二级及相应医疗机构（以下简称二级医疗机构）不高于600元，其他医疗机构不高于500元，社区卫生服务机构不高于300元，具体标准由各统筹地确定。

3.起付标准以上最高支付限额以下部分医疗费，由统筹基金和个人共同承担。

其中在二级医疗机构发生的医疗费，统筹基金承担的比例为：退休前不低于80%，退休后不低于85%，在其他等级医疗机构发生的医疗费，统筹基金承担的比例由各统筹地确定。

（二十）统筹基金最高支付限额以上部分医疗费，由重大疾病医疗补助资金和个人共同承担。

其中在二级医疗机构发生的医疗费，重大疾病医疗补助资金承担的比例不低于85%，在其他等级医疗机构发生的医疗费，重大疾病医疗补助资金承担的比例由各统筹地确定。

（二十一）在一个结算年度内，参保人员发生的规定病种门诊医疗费按住院医疗费结算，但不设住院起付标准。

（二十二）在一个结算年度内，参保人员发生的符合医保开支范围的普通门诊医疗费支付按以下规定办理：1.先由个人账户当年资金支付，个人账户当年资金不足支付的，由个人承担一个门诊起付标准的医疗费用。

其中退休前不高于1000元，退休后不高于700元，具体标准由各统筹地确定。

2.参保人员退休当年，其门诊起付标准按退休前后实际月份分别计算确定。

3.门诊起付标准以上部分医疗费，统筹基金的承担比例不低于70% ，具体标准由各统筹地确定。

4.各统筹地可根据当地实际，确定门诊统筹最高支付限额，最高支付限额以上部分医疗费由个人承担。

三、城乡居民基本医疗保险（二十三）城乡居民基本医疗保险（以下简称城乡居民医保）的参保范围和对象：1.统筹地户籍，未满18周岁的少年儿童，或虽已满18周岁但仍在统筹地中小学校就读的学生；非统筹地户籍，在统筹地中小学校就读，且其父母一方已参加统筹地职工医保的中小学生，以及在统筹地居住、其父母一方已参加统筹地职工医保并累计缴费满3年的学龄前儿童（以下统称少年儿童）。