血液透析质量控制检查评分表新
血液透析室护理工作质量考核评分标准表
现场检查过相应患 者标记情况
无标记一处扣10分
5、根据患者需要放置安全防护 工具（床栏、约束带等）。
10
现场检查
未根据患者需要放置安全 防护工具（床栏、约束带 等）扣3分/人次
6、患者转运有医务人员护送， 与病房交接符合要求。
10
现场检查
不符合要求扣3分/人次
7、输血一次一人一份，有医务 人员二人核对并签名及时间，有 输血登记本，输血患者有记录。
30
到拓展部统计相关 投诉的例数
不使用语言规范扣5分/人 次
项目
标准要求
分值
检查方法
扣分细则
扣分及扣分原因
投诉经查实一次扣3分
4、护士站无护士扎堆聊天现 象，不打私人电话聊天、上班不 干私活。
30
现场检查护士工作 情况
上班干私活扣3分/人次； 打私人电话聊天一次扣3分；扎堆聊天一人一次扣2分。
环境 管理100分
项目
标准要求
分值
检查 方法
扣分细则
扣分及扣分原因
消毒 隔离
20分
10、吸氧管每人一套，湿化瓶、湿化液每 天更换，用毕作终未消毒 ；每班结束后 消毒空气、透析机并有记录。
10
现场检查
一项不符合要求扣1分
11、非一次性人工透析器及管路 用后清洁、消毒程序符合要求。
10
一项不符合要求扣2分
12、各种消毒液配制正确，标识 清楚，各类物品浸泡时间符合要 求。
30
错误不良事件的例
数
一处不符合要求扣3分
项目
标准要求
分值Байду номын сангаас
检查方法
扣分细则
扣分及扣分原因
安全 管理200分
血液透析中心护理质量考核评价表
5
一项不符合要求扣0.5分
10
分区管理规范，环境整洁安静；严格限制人员进出；工作人员和病人通道独立无交叉物资及药物30分
11
物资专人管理、规范存放、有定期清点记录；可控成本无超标
6
一项不符合要求扣0.5分
5
一项不符合要求扣0.5分
4
定期召开优质护理阶段小／总结，总结经验，分析问题，讨论改进措施，并有记录；重视宣传报道，
营造良好的氛围；各种资料规范存档
5
一项不符合要求扣0.5分
5
科室质控小组认真履行职责，按质控标准定期自查并有记录，有可追溯的机制，持续质量改进
5
一项不符合要求扣0.5分
6
科室有护理风险防范措施及应急意外情况的应急预案和处理流程；执行护理不良事件报告制度，重点
一项不符合要求扣0.5分
安全指标(给药差错，跌倒／坠床、压疮，管路滑脱，自杀，意外事件等)有监测、分析及改进措施
5
一项不符合要求扣0.5分
7
有开展优质护理服务考核记录，体现多劳多得与优劳优酬
5
一项不符合要求扣0.5分
8
制定专科护理制度、规范、流程、标准、常规等并及时更新；完善护理人员绩效考核制度
5
一项不符合要求扣0.5分
9
12
基数药定位、定数、有卡片，标签醒目，用后及时补充
6
一项不符合要求扣0.5分
13
药品存放符合要求，使用正确，抗生素应用规范，用药剂量准确，临时停用的液体袋(瓶)标签妥善处理
6
一项不符合要求扣0.5分
14
抢救物资管理规范，定位、定数、处于备用状态，卡片、标签醒目
血透室医疗质量检查评分表
五
15 1.检查设备档案及记录 2.查透析机的定期校验记 录， 3.查规范和培训资料。 4.查设备档案、使用、维 护记录。
被检查科室主任签名：
血透室医疗质量检查评分表
序号 项目 检查标准 分值 检查方法 1．有质量管理制度和岗位职责，按照《血液净化标 30 1.现场检查规章制度、岗 准操作规程》开展血液透析质量及相关工作，建立合 位职责、流程并抽查医护 理、规范的血液透析治疗流程,并按流程规范操作。 各两人了解知晓度。 2.对血液透析室的重点环节和影响医疗安全的高危因 2.现场查对重点环节及高 素进行监测、分析和反馈，提出控制措施。 危因素的监测分析反馈及 3.由科主任、护士长等相关人员组成质量管理小组， 控制措施资料 负责医疗质量和安全管理，有工作计划与工作记录。 3.查看质控小组组成、工 科室质量管理小组定期活动，每季至少一次。质控小 作计划及工作记录 组定期对质量管理指标进行分析评价，对存在问题有 改进措施 1．有血液透析患者接诊、登记相关制度，实施患者 20 1.查现场和相关资料 实名制管理。 2.查病历和相关资料。 2.透析病历包括首次病历、透析记录、化验记录、用 3.查培训及教育资料。 药记录等. 3.病历书写规范，有培训与教育。 1．有紧急意外情况（停电、停水、火灾、地震等） 20 1.现场查紧急意外情况处 的处理预案。 理预案和常见并发症的处 2．有常见并发症（透析中低血压、肌肉痉挛、恶心 理流程。 和呕吐、头痛、胸痛和背痛、皮肤瘙痒、失衡综合征 2.查培训相关资料. 、透析器反应、心律失常、溶血、空气栓塞、发热、 3.检查对应急预案与处理 透析器破膜、体外循环凝血）的紧急处理流程。 流程的演练记录、讨论和 3．对上述内容有培训，相关人员均能熟练掌握 评价。 4．对应急预案与处理流程有演练（至少每年一 4.查意外情况及并发证登 次），有记录，有讨论与评价。 记，总结分析及改进措施 5.有完整的意外情况及并发症登记，定期总结分析， 5.检查不良事件报告情况 有改进措施. 6.按规定实施不良事件报告。 检查情况 得分
各级医疗机构医院血液透析质量评估表(2019年版)
各级医疗机构医院血液透析质量评估表透析患者患者检测肝炎等感染指标的频率(30分)（乙肝、丙肝、艾滋、梅毒等传染病每半年检查一次）每半年一次超过半年一次（30分）（0分）HBsAg阳性患者数量HBV-DNA阳性患者数量HIV感染或携带患者数量HCV抗体阳性患者数量HCV-RNA阳性患者数量二、血液透析室分区与布局（75分）治疗间及通道布局是否合理（5分）是（5分）否（0分）透析单元间 3.2M2（5分）是（5分）否（0分）治疗室（15分）区域划分清楚（7分）是（7分）否（0分）消毒物品过期（5分）有（0分）无（5分）无菌物品摆放合理（3分）是（3分）否（0分）急救设备（20分）急救药品备置（5分）有（5分）无（0分）备有心电监护、除颤器（5分）是（5分）否（0分）吸氧装置（5分）有（5分）无（0分）备有简易呼吸器（5分）是（5分）否（0分）是否分区透析乙肝患者并有治疗间（10分）？是（10分）否（0分）是否分区透析丙肝患者并有治疗间（10分）？是（10分）否（0分）是否分区透析梅毒患者并有治疗间（10分）？是（10分）否（0分）三、血液透析设备的维修与管理（40分）血液透析机（20分）透析机器年检（5分）是（5分）否（0分）报警系统正常（5分）是（5分）否（0分）设备档案完善（5分）有（5分）无（0分）维修记录完善（5分）有（5分）无（0分）水处理设备的管理(20分）反渗水供水方式（5分）直供式（5分）非直供式（0分）储水罐（5分）密闭式（5分）开放式（0分）设备档案完善（5分）有（5分）无（0分）维修记录完善（5分）有（5分）无（0分）四、透析用水及透析液的检测（40分）合格标准参考SOP规范水处理质量检测是否按要求进行前处理检测（10分）是（10分）否（0分）细菌培养（10分）每1月一次（5分）检测合格（5分）内毒素（10分）每3月一次（5分）检测合格（5分）八、规章制度及执行情况（60分）传染病人隔离制度（10分）好（10分）中（5分）差（0分）一次性耗材管理制度（10分）好（10分）中（5分）差（0分）病人登记制度（10分）好（10分）中（5分）差（0分）工作人员职责（10分）好（10分）中（5分）差（0分）病历档案管理制度（10分）好（10分）中（5分）差（0分）操作技术规范（10分）好（10分）中（5分）差（0分）九、透析器复用情况表（100分）透析器复用使用可复用的透析器（20分）是（20分）否（0分）复用方式人工半自动全自动是否有复用知情同意书（10分）：是（10分）否（0分）消毒剂规格（5分）合格（5分）否（0分）消毒剂的浓度（5分）合格（5分）否（0分）是否测量血室容积（10分）是（10分）否（0分）是否用反渗水冲洗透析器的残血（10分）是（10分）否（0分）使用前是否进行痕量消毒剂残留检测（10分）是（10分）否（0分）是否行破膜试验（10分）是（10分）否（0分）最多复用次数平均复用次数是否复用HBV感染患者的透析器（10分）是（一票否决）否（10分）是否复用HCV感染患者的透析器（10分）是（一票否决）否（10分）十、医务人员手、空气、物表细菌监测指标（5分）好（5分）中（2分）否（0分）十一、《医院感染管理办法》的报告情形、时限知晓情况（5分）好（5分）中（2分）否（0分）十二、上一年度是否参加透析登记（45分）好（45分）中（20分）否（0分）十三、上一年度是否参加广东省血液净化培训（40分）有（40分）否（0分）总分总评结果合格限期整改不合格存在问题专家建议专家组成员签名签名签名签名签名签名检查日期年月日该检查表共计总分600分（含复用）或500分（不含复用）。
血液透析中心血液透析关键质控指标评分表格
6.甲状旁腺激素控制率（10分）：PTH<600pg/ml比例：290%
（10分），85-89%（6分），80-84%（4分），75-79%（2分）
7.透析充分性达标率（SPKt/V2L2）（10分）：290%（10分），85-89%（8分），80-84%,（6分），75-79%,（4分），70-74%,（2分）
2.贫血达标率（15分）：Hb≥100g∕l）280%（15分）,75-79%（14分），70-75%（13分）,65-69%（11分），60-64%（9分），55-59%（7分），50-54%（5分），45-49%（3分），40-44%（1分），
3.血白蛋白达标率（20分）：240g∕l）250%（20分），45-49%（18分）,40-44%（16分）,35-39%（14分），30-34%（12分）,25-29%（8分）,20-24%（4分），15T9%（2分）
4.血钙达标率（2.1-2.5三ol∕l）（10分）：270%（10分），
65-69%（8分），60-64%（6分），55-59%（4分），50-54%（2分）
5.血磷达标率（1.13-1.78mmol∕l）（10分）：＞60%（10分），
55-59%（8分），50-54%（6分），45-49%（4分），40-44%（2
8.尿素氮下降率（URR265%）（5分）：290%（5分），85-89%（4分）,80-84%,（3分），75-79%,（2分），70-74%,（1分）
合计（得分）
备注：若现场核查发现有任何数据虚报情况则该项目不得分。
检查人员签字:
血液透析中心血液透析关键质控指标评分表格
医院名：
检查项目
评分标准
得分
新版血液透析评估表-精选.pdf
血液透析患者评估表一般护理评估入室方式□自行步入□轮椅□推床血压□正常□偏高 mmHg □偏低 mmHg □未测心率□正常□偏快次/分□偏慢次/分□未测呼吸□正常□不规则呼吸□无咳嗽□有咳嗽□无痰液□有痰液体温□正常□未测□发热℃生活自理能力□完全独立□辅助□依赖体力□良好□一般□差卧位□平卧位□半卧位□坐位食欲□良好□一般□差饮水量控制□好□较好□困难睡眠□良好□一般□差尿量□无□有ml/d大便次/日□便秘□腹泻性状出血□无□有部位用药情况□降压药□降糖药□抗凝药物□其他药名前次治疗后专科评估前次透析后情况□无不适□恶心、呕吐□头痛□头晕□低血压□其他脱水情况□达到干体重□少脱 kg □多脱 kg □调整干体重内瘘穿刺点情况□正常□出血□淤血□血肿□绳梯□定点□区域新患者情况是否首次透析□是□否（已行透析天、月、年）外院透析处方次/周小时/次，抗凝剂及用量外院透析有无不适□无□有单针双腔导管置管术后位置□临时性□永久性□颈内静脉（左、右）□股静脉（左、右）术后天伤口外观□清洁□渗血□红□热□痛□血肿大小 cm换药□1次/日□1次/隔日导管流量□充足□不足□A-V反接有无发热□无□有℃动静脉内瘘吻合术后位置□自体（上、下、左、右）肢□人工血管（上、下、左、右）肢术后天周上次透析穿刺状况□顺利□二次穿刺□穿刺处外观正常□淤血□肿胀触诊/听诊血管杂音□正常□弱□无内瘘成熟训练□无□有次/日内瘘使用年限□一个月内□六个月内□一年内□一年以上健康教育指导健康教育方式□口头宣教□健教单张□PPT讲解□视频饮食指导□饮水控制□蛋白质摄入□高钾食物□高磷食物□怎样吃盐运动指导□哪些运动可以做□预防跌倒的方法□立即停止运动的时刻血管通路指导□日常护理□内瘘闭塞处理□止血带的使用□内瘘成熟训练体重管理□何谓干体重□体重增加的标准□干体重的调整受教者□患者本人□照顾者（配偶、父母、子女、护工、其它）签名责任组长责任护士.。
血透室医疗质量检查评分表
紧急意外情况与 并发症的紧急处
理预案
、透析器反应、心律失常、溶血、空气栓塞、发热、 透析器破膜、体外循环凝血）的紧急处理流程。 3．对上述内容有培训，相关人员均能熟练掌握 4．对应急预案与处理流程有演练（至少每年一
次），有记录，有讨论与评价。
5.有完整的意外情况及并发症登记，定期总结分析，
有改进措施.
料
2.检查知情同意书
检查情况
得分
15 1.检查设备档案及记录
1．有设备档案与记录，每一台透析机都建立档案，
2.查透析机的定期校验记
档案内容至少包括透析机的出厂信息（技术信息和操
录，
作信息）、操作运行和维修记录等。
3.查规范和培训资料。
五
设备的操作规范 与设备维护制度
2．在用的透析机运转正常，超滤准确、监测系统和 报警系统工作正常，有定期校验记录。 3．有设备的操作规范，使用者经过培训。
控制措施资料
3.查看质控小组组成、工
作计划及工作记录
20 1.查现场和相关资料 2.查病历和相关资料。 3.查培训及教育资料。
检查情况
得分
三 序号
四
1．有紧急意外情况（停电、停水、火灾、地震等）
的处理预案。
2．有常见并发症（透析中低血压、肌肉痉挛、恶心
和呕吐、头痛、胸痛和背痛、皮肤瘙痒、失衡综合征
4.查设备档案、使用、维 护记录。
4．建立透析设备档案，对透析设备进行日常维护，
保证透析机及其他相关设备正常运行。设备使用与维
护有记录。
检查时间：
检查人员：
被检查科室主任签名：
现场检查规章制度岗准操作规程开展血液透析质量及相关工作建立合位职责流程并抽查医护理规范的血液透析治疗流程并按流程规范操作
罗源县医院血液透析室质量检查标准
现场查看
1处不符பைடு நூலகம்要求扣1分。
（四）科室质控
1.建立质量管理体系，完善相关制度。
2.明确工作人员职责，制定技术规范、操作规程及应急预案，并遵照执行。
3.定期开展医疗质量控制工作，持续改进医疗质量。
4.透析病历书写规范、完整。
5.严格执行医疗核心制度，各类质控管理痕迹资料齐全、完整。
15
查看病历及质控登记资料
罗源县医院血液透析室质量检查（标准）评分表
检查日期：总分：100分得分：
质量标准
分值
检查方法
扣分标准
检查记录
扣分
（一）环境管理
1.环境保持清洁、舒适、安静。
2.分区明确，标志明显，各区管理规范、到位。
15
现场查看
1处不符合要求扣1分。
（二）设备及物品管理
1.急救器材和耗材齐全，专人管理，定时检查，确保在有效期内使用。用后及时补充，严格交接班。
1处不合格扣1.5分。
检查人员：
2.透析机管理
(1)机器表面每日清洁消毒。
(2)每次透析治疗结束后，常规行机器消毒。
(3)每周行机器脱钙、大消毒一次。
(4)二位病人透析治疗之间，透析机常规执行冲洗程序。
(5)定期做好透析机内部管路除钙消毒。
30
现场查看
1处不符合要求扣1分。
(三)透析管理
1、术前准备
（1）熟知病人病情要求，详细了解病情及心理状态，术前准备充分。
（2）进行术前访视，加强医患沟通，完备知情同意。
（3）进入工作区，应先洗手，按要求穿戴个人防护设备，如手套、口罩、工作服等。
(4)记录规范。
2、术中质控
（1）严格查对病人各项资料，进一步明确治疗方案。
2020年血液透析质量控制检查表
最近一次透析液3内毒素培养结果
被检查单位反馈意见：
血液透析中心医疗质量评分表格
医院名称： 检查时间：
检查项目
评分标准
检查方法
得分
扣分说明
一、结构布局
血液透析室分区布局、设1.结构布置合理（3分）：透析治疗区与功能区设置规范，清洁区和污染区分开，有符合面积要求的水处理间，有配液室/透析液储存室，办公室和生活区，干湿库房分开，有废弃物储存室
3.促红素等使用规范，根据血红蛋白监测情况及时调整剂量。查看是否存在HB>130g/l时仍使用促红素。（2分）
4.对HB不达标患者有原因分析和治疗方案的调整（HB<100g/L）。（2分）
九、新型冠状病毒等呼吸道传播性疾病规范化管理专项检查
1.有新型冠状病毒等呼吸道传播性疾病管理制度，防控方案，处理流程，应急预案，应急流程等。
3.医生接受过血液透析专业培训，有至少3个月及以上血透室进修培训经历或三级医院血透室工作经历（2分），有血透质控班培训证书（1分）,5年内再培训率至少50%（包括省级和地区透析质控培训，培训时间至少2天）；
4.护士数量符合要求，每个护士最多同时负责5台透析机的操作和观察（2分）（查看排班表）；
5. 护士接受过血液透析专业培训，有至少3个月及以上血透室进修培训经历或三级医院血透室工作经历（2分），有血透质控班培训证书（2分），5年内再培训率至少50%（包括省级和地区透析质控培训，培训时间至少2天）；
2. 患者预检、接诊流程规范。
3. 血透室消毒、隔离、医疗废弃物品处理等管理规范。
4. 查看有发热、咳嗽等症状血透患者的处理流程。
合计（得分）
亮点：
存在问题：
检查人员签字：
血液透析质量控制检查评分表新
血液透析质量控制检查评分表考核项目主要检查内容提供文档考核方法与评分标准分值得分减分理由1、血液透析工作必备条件2、基础条件10分（1）《医疗机构执业许可证》注册范围包括：肾脏病专业和血液透析诊疗项目备注。
（2）医护人员必须是执业医师或是执业护士（3）血透室至少配备 2 名执业医师，其中 1 名具备肾脏病专业中级以上职称（4）透析机数量，三级医院≧ 10 台；其他≧ 5 台（5）每台透析机至少配备 0.4 名执业护士（6）工程师配备：透析机≧ 20 台配备专职工程师， 20 台以下配专职或兼职（工程师必须通过专业培训）（7）布局有隔离透析（室）区和相应的治疗室（8）有传染病患者透析的单位，必须设立相应的专用隔离透析（室）区和相应的治疗室。
（9）配备电脑及上网、透析病人网上登记符合要求（完成率≧ 98%）（1）医院综合抢救能力 :有麻醉科、放射科、检验科、内科、外科等基础科室支持（2）急救设施：急救药品齐全；简易呼吸器；心电监护和除颤仪、供氧、负压吸引设施（3）透析室电力配备：双路供电系统，若无双路供电，每台透析机必须配备 UPS 电源设备（4）水处理设备：合格的单级或双级反渗透水处系统，环形、无死腔供水管路（5）透析准备室应备有鱼精蛋白、缝合包、置管及透析相关物品等①医疗机构执业许可证②医护人员执业证书③工程师专业培训证书①电力布置图②水处理系统生产、销售许可证和合格证不符合要求责令停业，并责请其主管部门根据情节给予相应处罚同上不符合要求限期整改，超过整改期限仍不符合要求，停业整顿同上同上同上同上同上同上（对比登记数据和实际病人）每缺少一个相关科室减0.5 分2每缺少一项减 0.5 分2不合格者不得分2水处理后开放储水减 2 分；供水2管有盲端不得分缺少一样扣 0.5 分23、血液透析室布局和管理（20 分）（1）清洁区、污染区和半污染区区分清楚三区分界不清不得分2（2）工作人员和病人通道分行通道混行不得分2（3）具备普通透析（室）区、隔离透析（室）区、水每缺少一个功能区减0.5 分，功能区5处理、配液区、治疗室、储存室、污物处理区、候诊区分不清者按缺少处理区、接诊区、办公室和职工生活区等基本功能区域（4）透析（室）区布局合理，设有医护工作站（桌）透析（室）区未设工作站不得分1（5）每个治疗单元不少于 3.2 平方米，不符合标准不得分1（6）水处理布局合理，面积≧设备占地面积 1.5 倍，同上1有地漏、水槽等防水设施，避免日光直射、应通风（7）治疗室布局合理，清洁区与污染区分区清楚，物同上1品摆放整齐合理（8）治疗室与透析室（区）之间不得穿行污染区域同上1（9）配液室布局合理，有标准的液体配置设备同上1（10）隔离透析室（区）布局合理，出入隔离透析室同上1（区）不得穿行普通透析（室）区（11）传染病专用隔离透析室（区）布局合理，出入同上2专用隔离透析室（区）不得穿行普通透析室（区）（12）办公室位置临近接诊区和候诊区，非工作人员同上1出入办公室不得穿行治疗区域（13）污物处理区不得临近水处理室、治疗室和配液同上1室，污物垃圾清运不得穿行透析治疗区，用来暂时存放生活垃圾和医疗废弃品，需分开放置，拖把要求分类悬挂放置4、医院感染控制及管理20分（1）首次透析前进行乙肝、丙肝、梅毒及HIV 等相①患者病例检查不及时不得分2关病原学检查，常规透析患者至少每半年复查一次，和化验单保留原始记录，登记患者检查结果②近6个月（2）传染病专用隔离透析（室）区的用品，如血压计、的检测化验不符合要求不得分3治疗车、听诊器及消毒物品等必须单独使用，标识清结果楚；所用物品不得进入普通透析区和普通治疗室（3）护理人员相对固定，不得跨越传染病专用隔离透不符合要求不得分1析室（区）治疗操作（4）要求达到《医院消毒卫生标准》 III 类环境的区不符合要求且整改后仍不达标的区4域（透析室、治疗室、配液室、水处理室、复用室、域，每区域（次）减0.5 分库房等）必须符合要求，要求每日有效的空气消毒一次，每月空气培养细菌数＜500cfu/cm3；物品表面、医务人员的手细菌培养＜10cfu/cm2,具备空气消毒装置，空调等，地面应使用防酸材料并设置地漏（5）各治疗区域和办公区域配备手卫生设备（要求非不符合要求不得分1接触式水龙头）消毒洗手液、速干手消毒剂、干手物品和设备（6）治疗操作前、后严格执行手卫生标准，戴手套操不符合要求不得分1作时应适时更换手套（7）床单、枕套、被套、污物桶等用品，应一人一用不符合要求不得分1一更换（8）治疗室物品准备和配置必须在治疗室进行，不得不符合要求不得分3在透析室（区）内准备和配置（9）治疗车不得同时混放和运送清洁和污染物品不符合要求不得分1（10）每次透析结束后单元内进行有效的消毒处理不符合要求不得分1（11）血液透析器、管路一次性使用，透析管路预充不符合要求不得分1后必须在 4 小时内使用，超过时间必须重新预充（12）医疗垃圾与生活垃圾必须分开存放，单独处理；不符合要求不得分1污物处理区内不得长时间存放垃圾物品5、透析用水和透析液质量检测（10 分）6、血液透析从业人员资质和能力 8分（1）透析用水化学污染物检测，每年度一次（2）游离氯测定每周一次（活性炭罐后采取水标本）（3）水硬度测定每周一次（树脂罐后采取水标本）（4）反渗水电导度每天记录 1 次（水处理系统的电导度表），纯水的 PH 值应维持在 5— 7 的正常范围（5）透析用水细菌培养，每月 1 次（细菌数〈200cfu/ml ）(供水管路末端或透析机入水口处采样 )（6）透析液细菌培养，每月 1 次（细菌数〈200cfu/ml ）（透析器的透析液入口处采样）（7）每一台水处理设备应建立独立的工作档案，记录水处理设备的运行状态，做好维护和保养记录（8）透析用水和透析液内毒素检测，每三个月一次（内毒素〈 2EU/ml ）（采样部位与（ 5）、（6）相同）（9）浓缩透析液（粉）必须有生产许可证和批准文号（10）用透析粉配置浓缩液，必须使用配液设备配置，并由专人操作，配置后有核对者双人签字（11）透析液的细菌、内毒素检测每台透析机至少每年检测 1次（1）医师、护士在具有资质的三级医院血液净化专业培训 3 个月以上（2）透析室医师应相对固定（半年以上），至少有一名具备中级以上任职资格（3）负责人资格，三级医院高级、三级以下中级以上（4）医护人员对专业知识、规章制度了解及操作能力（5）工程师专业知识和对规章制度了解情况（6）年度内参加血液净化培训学习 1 次以上①化验检查报告②近6个月检测记录①任职资格证书②进修证明③工程师专业培训证明④学分证⑤科室排班表未检测，不得分1每少测一次减 0.1 分，减完为止1每少测一次减 0.1 分，减完为止1记录不全或设备功能不正常不得分1未按时测定不得分1未按时测定不得分1查看记录本0.5未按时测定不得分1无许可证或批文过期不得分1配置过程采用人工搅拌不得分；无核1对者签名不得分未按时测定不得分0.5发现未经培训或培训不满 3 个月，且2独立顶班操作者不得分无固定医师或任职资格不符合不得2分职称不符合不得分1现场提问或问卷考核，观察操作1现场提问或问卷考核1核对年度学分证明，未参加培训学习1者每人减 0.2 分，减完为止7、各项规章制度建立及执行情况（10 分）8、血液透析管理和质量12分（1）医院感染控制和消毒隔离制度相关文档未建立或未严格执行不得分1（2）透析室从业人员职业安全防护制度同上1（3）透析液和透析用水质量检测制度同上1（4）医疗设备使用、保养及维修制度同上1（5）医疗用品使用及管理制度同上1（6）医疗废物管理制度同上1（7）透析病历及相关医疗文档书写及管理制度同上1（8）透析病人登记接诊制度同上1（9）各种技术操作规范同上1（10）各级工作人员岗位职责、各种应急预案流程同上1（1）透析病人病历（纸质或电子病历）①全部病人无病历不得分，没少一份减 0.5 分2（2）血液透析及相关技术操作知情同意书病历档案同上1②透析记录（3）透析记录单项目完整：必备项、干体重、上机体单透析记录单以及记录单填写每缺少3重、下机体重、血压变化、脉搏变化、透析器型号、一项减 0.2 分，减完为止透析器复用次数、透析方式、肝素剂量、血液流量、发现有无透析小结的透析记录单时，动脉和静脉以及跨膜压变化、设备运行指标、透析小不得分结等项目（4）血液透析充分性评价查看记录1（5）水处理系统和透析设备使用、保养和维修档案未建档案不得分；无使用、保养和维1修记录各减 0.5 分，减完为止（6）水处理系统、供水管路及浓缩液管路定期消毒处无记录不得分1理记录，消毒剂残留检测（7）医疗垃圾废物处理记录无记录不得分1（8）血液透析意外情况及并发症登记查看记录1（9）进行医务人员安全防护，每年体检一次查看体检记录1（1）有科室质量管理小组，有工作计划与工作记录。
血透室护理质量评分标准(新)
3
3 不符合要求扣3分/人次 3 不熟悉扣3分 一件急救物品未处应急状态或不完好 3 各扣2分；取用不方便扣1分；帐物不 相符扣2分；漏检查记录一次扣1分 5 不符合要求扣2分/人次
4 不符合要求扣2分/人次 未执行更换一次扣2分；污被、污物 落地一次扣1分
消 毒 隔 离 25 分
3、床单、被套、枕套一人一用一更换，污被、污 物入袋或入桶放置，不落地。 4、无菌物品在有效期内使用，无过期物品， 抽出的药液、配制的静脉输液等须注明时间， 有效时间≤4小时；开启后的碘伏、酒精、纱 布、注明日期、时间，在有效期内使用。 5、按要求做好各室的清洁消毒，配合院感科按要 求定期做细菌学监测：透析用水细菌监测/月；内 毒素监测/3月；并记录。 6、医疗废物按《医疗废物管理办法》等国家相 关要求分类收集、管理。
5 一项不符合要求扣0.5分 未定期开展工休座谈及满意度调查各 扣2分
5
5 一处不符合要求扣3分
血管 通路 护理 2、穿刺部位有无渗血、血肿，有无感染，穿刺针 10分 固定情况，血路有无扭曲，脱落受压，局部有无 淤斑和肿胀。
5 一处不符合要求扣3分
检查 பைடு நூலகம்目
质 量 要 求
1透析前核对姓名，专用血路、透析器、治疗方式 、治疗时间、脱水量、肝素使用情况。
4 一项不符合要求扣2分 2 一项不符合要求扣2分 4
室内有灰尘扣2分； 污染物未分开放置扣2分
5 现场检查记录本一项不符合要求扣3分 现场检查及抽查5种药品、物品无专人 管理扣1分；过期、变质药品一处扣2 5 分；各标签字迹模糊一处扣1分；高危 药品无醒目标识扣1分
现场询问或检查护士工作，未能熟练掌 5 握透析操作流程及急救仪器的使用各扣 2分； 护士不熟练掌握透析适应证、禁忌证及 常见并发症扣1分；透析机的运转异常 5 或患者的病情变化未及时报告医师扣1 分
血液透析质量控制检查评分表新
3
（3）护理人员相对固定，不得跨越传染病专用隔离透析室（区）治疗操作
不符合要求不得分
1
（4）要求达到《医院消毒卫生标准》III类环境的区域（透析室、治疗室、配液室、水处理室、复用室、库房等）必须符合要求，要求每日有效的空气消毒一次，每月空气培养细菌数＜500cfu/cm3；物品表面、医务人员的手细菌培养＜10cfu/cm2,具备空气消毒装置，空调等，地面应使用防酸材料并设置地漏
血液透析质量控制检查评分表
考核项目
主要检查容
提供文档
考核方法与评分标准
分值
得分
减分理由
1、血液透析工作
必备条件
（1）《医疗机构执业许可证》注册围包括：肾脏病专业和血液透析诊疗项目备注。
①医疗机构执业许可证
②医护人员执业证
书
③工程师专业培训证书
不符合要求责令停业，并责请其主管部门根据情节给予相应处罚
（2）医护人员必须是执业医师或是执业护士
水处理后开放储水减2分；供水管有盲端不得分
2
（5）透析准备室应备有鱼精蛋白、缝合包、置管及透析相关物品等
缺少一样扣0.5分
2
考核项目
主要检查容
提供文档
考核方法与评分标准
分值
得分
减分理由
3、血液透析室布局和管理
（20分）
（1）清洁区、污染区和半污染区区分清楚
三区分界不清不得分
2
（2）工作人员和病人通道分行
同上
1
考核项目
主要检查容
提供文档
考核方法与评分标准
分值
得分
减分理由
4、医院感染控制及管理
20分
（1）首次透析前进行乙肝、丙肝、梅毒及HIV等相关病原学检查，常规透析患者至少每半年复查一次，保留原始记录，登记患者检查结果
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1
（11）传染病专用隔离透析室（区）布局合理，出入专用隔离透析室（区）不得穿行普通透析室（区）
同上
2
（12）办公室位置临近接诊区和候诊区，非工作人员出入办公室不得穿行治疗区域
同上
1
（13）污物处理区不得临近水处理室、治疗室和配液室，污物垃圾清运不得穿行透析治疗区，用来暂时存放生活垃圾和医疗废弃品，需分开放置，拖把要求分类悬挂放置
不符合标准不得分
1
（6）水处理布局合理，面积≧设备占地面积1.5倍，有地漏、水槽等防水设施，避免日光直射、应通风
同上
1
（7）治疗室布局合理，清洁区与污染区分区清楚，物品摆放整齐合理
同上
1
（8）治疗室与透析室（区）之间不得穿行污染区域
同上
1
（9）配液室布局合理，有标准的液体配置设备
同上
1
（10）隔离透析室（区）布局合理，出入隔离透析室（区）不得穿行普通透析（室）区
未按时测定不得分
0.5
6、血液透析从业人员资质和能力8分
（1）医师、护士在具有资质的三级医院血液净化专业培训3个月以上
①任职资格证书
②进修证明
③工程师专业培训证明
④学分证
⑤科室排班
表
发现未经培训或培训不满3个月，且独立顶班操作者不得分
2
（2）透析室医师应相对固定（半年以上），至少有一名具备中级以上任职资格
同上
（7）布局有隔离透析（室）区和相应的治疗室
同上
（8）有传染病患者透析的单位，必须设立相应的专用
隔离透析（室）区和相应的治疗室。
同上
（9）配备电脑及上网、透析病人网上登记符合要求（完成率≧98%）
同上（对比登记数据和实际病人）
2、基础
条件
10分
（1）医院综合抢救能力:有麻醉科、放射科、检验科、内科、外科等基础科室支持
缺少相关文件减0.5分
1
（3）科室质量小组定期活动,每季度至少一次
不开展活动不得分
1
（4）建立与完善数据库，包括血液透析机台数、专职医师、护理人员、年度透析例数、人次数、死亡人数、乙肝、丙肝转阳例数、并发症发生例数等
不合规定不得分，限期整改
1
（5）维持性血液透析患者质量监测,包括高血压、贫血、继发性甲旁亢等
不符合要求不得分
1
（12）医疗垃圾与生活垃圾必须分开存放，单独处理；污物处理区内不得长时间存放垃圾物品
不符合要求不得分
1
考核项目
主要检查内容
提供文档
考核方法与评分标准
分值
得分
减分理由
5、透析用水和透析液质量检测
（10分）
（1）透析用水化学污染物检测，每年度一次
①化验检查报告
②近6个月检测记录
未检测，不得分
不符合规定每项减0.5分
1
（10）定期对医、护、技人员的履职能力进行考评
没有考评不得分
1
血液净化质量控制检查评分总结表
透析单位名称：
医院等级：
负责人及职称：
血透机：台，医师人，护士人，技术员人，使用可复用透析器：无□ 有□（型号）
透析单位存在的问题，改进建议和总体评价
总计：分
检查组成员签字：
检查日期：年月日
（内毒素〈2EU/ml）（采样部位与（5）、（6）相同）
未按时测定不得分
1
（9）浓缩透析液（粉）必须有生产许可证和批准文号
无许可证或批文过期不得分
1
（10）用透析粉配置浓缩液，必须使用配液设备配置，并由专人操作，配置后有核对者双人签字
配置过程采用人工搅拌不得分；无核对者签名不得分
1
（11）透析液的细菌、内毒素检测每台透析机至少每年检测1次
不符合要求不得分
3
（3）护理人员相对固定，不得跨越传染病专用隔离透析室（区）治疗操作
不符合要求不得分
1
（4）要求达到《医院消毒卫生标准》III类环境的区域（透析室、治疗室、配液室、水处理室、复用室、库房等）必须符合要求，要求每日有效的空气消毒一次，每月空气培养细菌数＜500cfu/cm3；物品表面、医务人员的手细菌培养＜10cfu/cm2,具备空气消毒装置，空调等，地面应使用防酸材料并设置地漏
查看记录
1
（9）进行医务人员安全防护，每年体检一次
查看体检记录
1
考核项目
主要检查内容
提供文档
考核方法与评分标准
分值
得分
减分理由
9、质量管理与培训
（10分）
（1）有科室质量管理小组，有工作计划与工作记录。体现持续质量改进
①质控记录
②数据库
③培训记录
无质控记载不得分
1
（2）有质量管理的相关制度、岗位职责、技术规范、操作规程，对落实情况定期检查。
无监测不得分
1
（6）定期对质量管理指标分析评价，持续改进
不符合规定不得分
1
（7）对医、护、技人员定期培训
无培训记录不得分
1
（8）培训应有计划、有记录、有考核、有总结
不符合规定每项减0.5分
1
（9）培训内容应涵盖各项规章制度、岗位职责、操作规范、流程、病历书写、紧急情况及并发症处理、职业安全防护、应急预案及演练等。
备注：
1、考核表评分100分，＞80分合格；80~60分基本合格，但需要进一步改进，少于60分为不合格。
2、《医疗机构执业许可证》注册范围无肾脏病专业项目和血液透析诊疗项目备注；发现从业人员无职业资格以及发现违规复用透析耗材责令立即停业，并责请其主管部门根据情节给予相应的处罚。
3
（4）血液透析充分性评价
查看记录
1
（5）水处理系统和透析设备使用、保养和维修档案
未建档案不得分；无使用、保养和维修记录各减0.5分，减完为止
1
（6）水处理系统、供水管路及浓缩液管路定期消毒处理记录，消毒剂残留检测
无记录不得分
1
（7）医疗垃圾废物处理记录
无记录不得分
1
（8）血液透析意外情况及并发症登记
血液透析质量控制检查评分表
考核项目
主要检查内容
提供文档
考核方法与评分标准
分值
得分
减分理由
1、血液透析工作
必备条件
（1）《医疗机构执业许可证》注册范围包括：肾脏病专业和血液透析诊疗项目备注。
①医疗机构执业许可证
②医护人员执业证
书
③工程师专业培训证书
不符合要求责令停业，并责请其主管部门根据情节给予相应处罚
无固定医师或任职资格不符合不得分
2
（3）负责人资格，三级医院高级、三级以下中级以上
职称不符合不得分
1
（4）医护人员对专业知识、规章制度了解及操作能力
现场提问或问卷考核，观察操作
1
（5）工程师专业知识和对规章制度了解情况
现场提问或问卷考核
1
（6）年度内参加血液净化培训学习1次以上
核对年度学分证明，未参加培训学习者每人减0.2分，减完为止
（2）医护人员必须是执业医师或是执业护士
同上
（3）血透室至少配备2名执业医师，其中1名具备肾脏病专业中级以上职称
不符合要求限期整改，超过整改期限仍不符合要求，停业整顿（4）透析机数量，三级院≧10台；其他≧5台同上
（5）每台透析机至少配备0.4名执业护士
同上
（6）工程师配备：透析机≧20台配备专职工程师，20台以下配专职或兼职（工程师必须通过专业培训）
同上
1
（6）医疗废物管理制度
同上
1
（7）透析病历及相关医疗文档书写及管理制度
同上
1
（8）透析病人登记接诊制度
同上
1
（9）各种技术操作规范
同上
1
（10）各级工作人员岗位职责、各种应急预案流程
同上
1
8、血液透析管理和质量
12分
（1）透析病人病历（纸质或电子病历）
①全部病人病历档案
②透析记录单
无病历不得分，没少一份减0.5分
通道混行不得分
2
（3）具备普通透析（室）区、隔离透析（室）区、水处理、配液区、治疗室、储存室、污物处理区、候诊区、接诊区、办公室和职工生活区等基本功能区域
每缺少一个功能区减0.5分，功能区区分不清者按缺少处理
5
（4）透析（室）区布局合理，设有医护工作站（桌）
透析（室）区未设工作站不得分
1
（5）每个治疗单元不少于3.2平方米，
不符合要求且整改后仍不达标的区域，每区域（次）减0.5分
4
（5）各治疗区域和办公区域配备手卫生设备（要求非接触式水龙头）消毒洗手液、速干手消毒剂、干手物品和设备
不符合要求不得分
1
（6）治疗操作前、后严格执行手卫生标准，戴手套操作时应适时更换手套
不符合要求不得分
1
（7）床单、枕套、被套、污物桶等用品，应一人一用一更换
(供水管路末端或透析机入水口处采样)
未按时测定不得分
1
（6）透析液细菌培养，每月1次（细菌数〈200cfu/ml）
（透析器的透析液入口处采样）
未按时测定不得分
1
（7）每一台水处理设备应建立独立的工作档案，记录水处理设备的运行状态，做好维护和保养记录
查看记录本
0.5
（8）透析用水和透析液内毒素检测，每三个月一次
水处理后开放储水减2分；供水管有盲端不得分
2
（5）透析准备室应备有鱼精蛋白、缝合包、置管及透析相关物品等
缺少一样扣0.5分
2
考核项目
主要检查内容
提供文档
考核方法与评分标准
分值
得分
减分理由
3、血液透析室布局和管理