有关青少年近视的调查问卷

有关青少年近视的调查问卷

1.请问您是近视眼吗？

A.是(请按顺序答题)

B.不是（请直接答第8题）

2你戴眼镜吗？

A.戴

B.不戴

3.你是什么时候开始近视的

A.上学前

B.小学

C.中学

D.高中

4你目前近视的程度

A.75~250

B.250~350

C.350~450

D.450～550

E.600以上

5带镜时间

A.1年

B.2年

C.3年

D.4年以上

6.以下哪些是您经常做的

[可多选题）

A.长时间坐电脑前上网玩游戏

B.躺着看书或长时间看书

C.昏暗灯光下或强光下看书

D.睡眠不足

E.不合理的饮食、精神不振，压抑

F.其他

7.您一般什么时候戴眼镜？A.长时间戴B.上课，上网，看电视时戴C.其他

8您认为你患近视的原因是什么？

A.遗传因素

B.看电视上网等

C.看书学习

D.其他

9.请问您认为近视与遗传有关系吗？

A.和遗传有一定的关系

B.和遗传没有任何关系

C.说不准

10.您认为近视能够预防吗？

A.能

B.也许可以

C.不能