脓毒症诊断和治疗PPT课件

每天大约14000死于该并发症。 国内一项研究提示我国ICU中严重脓毒症的发病率、病死率分别
为8.68%、48.7%。
Angus DC, et al. Crit CareMed, 2001,29:1303-10 Vincent JL, et al. Crit Care Med (in press) Martin GS, et al. N Engl J Med, 2003,348:1546-54
– 发热或者体温过低 – 心动过速 – 呼吸急促或过度通气 – 精神状态改变 – 无法解释的高糖血症 – 明显水肿或液体正平衡（24h超过20ml/kg）
Vincent JL, et al. Am J Respir Crit Care Med, 2006, 173:256-63
脓毒症的诊断标准
二、炎症参数
脓毒症来势凶猛，病情进展迅速，病死率高。
如何早期识别、及时诊断、有效防治脓毒症的形成和发展，是提高 急危重症救治成功率的关键。
流行病学
美国 :750,000例严重脓毒症/年,病死率约29% 欧洲（SOAP）:ICU病人脓毒症患病率>35%，病死率27% 法国:1979年83/10万，2000年240/10万 全球有超过1800万严重脓毒症病例，且以1.5%-8.0%的速度递增，
概念
Chest 1S9IR92S;101:164S4e.psis Severe Sepsis Septic Shock
非特异性损伤引 起的临床反应, 满足 2条标准:
T > 38C or < 36C
HR > 90 bpm RR > 20 bpm或PaCO2 < 32 mm Hg
WBC > 12,000/mm3 or < 4,000/mm3
sepsis的临床表现
分三类： +原发感染灶的症状和体征 +全身炎症反应的症状 +全身性感染进展后出现的休克、进行性
器官功能障碍
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脓毒症休克
严重脓毒症加上急性循环衰竭, 其特点是尽管 血容量已经补足,仍然有除了脓毒症外别的原 因无法解释的持续性动脉低血压；
尽管有足够的液体复苏，低血压至少1小时（ S<90mmHg，或比患者平时的血压降低40mmHg） ；
脓毒症诊断和治疗
泸州市中医医院重症医学科 杨 波
做一个好医生，就要一辈子爱人。 黎介寿
背景 流行病学 概念 发病机制 诊断标准 治疗
主要内容
背景
脓毒症是创伤、烧伤、休克、感染、大手术等临床急危重症患者的 严重并发症之一，也是诱发脓毒症休克、MODS的重要原因。
欧美脓毒症的病死率超过急性死肌梗死。
需要用血管收缩剂维持收缩压≥90mmHg或平均 动脉压≥70mmHg
顽固性脓毒症休克：脓毒症休克>1h，对液体和血管
收缩剂无反应
多器官功能障碍综合征（MODS）：是指严
重创伤、感染、大手术、大面积烧伤等疾病发病24h后，同时或序 贯出现两个或两个以上器官功能障碍，即急性损伤患者多个器官 功能改变且不能维持内环境稳定的临床综合征，受损器官可包括 肺、肾、肝、胃肠、心、脑、凝血及代谢功能等，该综合征不包 括各种慢性疾病终末期的器官功能衰竭，但若原有慢性器官功能 障碍或处于代偿状态，因感染、创伤、手术等而恶化，发生两个 以上器官功能障碍者，可诊断为MODS。
器官功能障碍一些普遍使用的标准
2013 Surviving Sepsis Campaign Guideline
• 最初复苏(initial resuscitation)
Martin GS, et al. N Engl J Med, 2003,348:1546-54
原发感染部位的变化
1990年以前:腹部 目前:肺部 腹部
其中:肺炎40% 腹腔内感染20% 导管和原发性菌血症15% 泌尿系感染10%
Friedman G, et al. Crit Care Med, 1998, 26:2078-86
– 白细胞过多或者过少 – C反应蛋白 (CRP) 增高(比正常高2个标准差) – 降钙素原 (PCT) 增高(比正常高2个标准差)
三、组织灌注参数
– 高乳酸血症（>3mmol/L） – 毛细血管再充盈减慢或皮肤出现花斑
脓毒症的诊断标准
四、血流动力学参数
– 低血压（SBP<90mmHg,MAP<70mmHg,或成人SBP下
感染
菌血症
真菌 脓毒症
寄生虫
病毒 其他
其他 SIRS 创伤
烧伤 胰腺炎
全身炎症反应综合征与感染、非感染的关系
脓毒症的诊断标准
infection+SIRS: 在确定感染的基础上，同时伴有
全身炎症性反应的临床表现、炎症指标、血流动力学指标、器官 功能障碍指标及组织灌注指标五个方面.
一、一般特点 （全身情况）
病原微生物学（严重脓毒症和休克）
– 革兰阴性菌，以往多 – 革兰阳性菌 – 真菌 – 寄生虫感染
约1/3的脓毒症病人找不到明确的致病菌 革兰阳性菌和真菌所致的比重越来越大
Angus DC, et al. Crit CareMed, 2001,29:1303-10 Brun-Buisson C, et al. Intensive Care Med, 2004,30:580-8
or 幼稚细胞> 10%
由感染引起 的SIRS
全身性感染 伴器官障碍
顽固性低血压
Chest 1992;101:1644.
总结
脓毒症、严重脓毒症及脓毒症休克是反映机体 内一系列病理生理改变及临床病情严重程度变 化的动态过程，其实质是SIRS不断加剧、持续 恶化的结果。
发病机制
发病机制非常复杂，内容涉及感染、炎 症、神经-内分泌-免疫网络、凝血及组织 损害等一系列基本问题，并与机体多系 统、多器官病理生理改变密切相关。
降幅度>40mmHg）
– 混合静脉血氧饱和度(SvO2)≥70%
– 心脏指数CI>3.5L/min.m2
脓毒症的诊断标准
五、器官功能障碍参数
– 低氧血症（氧合指数PaO2/FiO2<300） – 急性少尿<0.5ml/kg/1h – 凝血异常（INR>1.5或APTT>60s） – 肠麻痹（听不到肠鸣音） – 高胆红素血症（血浆总胆红素>70umol/L） – 肌酐增高（>44.2umol/L）