第一节 颈椎骨折

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2·牵引护理 颈椎骨折脱位一般须进行颈椎牵引复位和制动， 维持颈椎保持正常生理前凸，使颈部肌肉松弛减轻疼痛。 （1）牵引前宣教根据患者对疾病与治疗的认知程度，进行有 的放矢的教育，消除顾虑取得配合，宣教内容包括：牵引的必 要性和重要性，操作方法及有关配合、注意事项。 （2）保持有效牵引颅骨牵引重量为体重的1/7～1/10，枕颌 带牵引重量一般为２～３kg。在患者颈后横放1条条形卷巾， 使颈椎保持正常的前凸位。头两侧用2只沙袋固定，防止头部 左右晃动。护士每班检查牵引的体位、重量是否正确，牵引绳 的松紧，是否在轴线上。了解患者四肢感觉、运动功能和反射 情况；有无胸闷、吞咽困难、食欲、大小便等情况，如有异常 及时通知医生处理。
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（四）诊断 1·有严重外伤史，如从高空落下，重物打击头、颈、肩或背部， 跳水受伤，塌方事故时被泥土、矿石掩埋等。 2.临床表现和体征如前所述。 3·影像学检查x线平片检查包括正侧位片，寰枢椎脱位者应加 拍张口位片。CT和MRI检查有助于对骨折脱位类型的诊断，以 及对脊髓损伤的判断。
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（五）治疗 及早解除对脊髓的压迫是保证脊髓功能恢复的首要问题。治疗 目的是复位并获得脊柱的稳定性；预防未受损神经的功能丧失 并促进神经功能的恢复；获得早期的功能恢复。 1.急救搬运 要有专人托扶头部，沿纵轴向上略加牵引，使头、 颈随躯干一同滚动。或山伤员自己双手托住头部，缓慢搬移。 严禁随便强行搬动头部。睡到木板上后，用砂袋或折好的衣物 放在颈的两侧加以固定。 2.非手术治疗 若有其他严重复合伤，应积极治疗，抢救伤员生 命。颈椎骨折脱位压缩或移位较轻者，无神经压迫的稳定型颈 椎损伤，用颌枕吊带在卧位牵引复位。复位后随即用坚固的头 颈胸支具固定，固定时间约3个月。
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3·颈椎半脱位 比较多见。可因汽车急刹车，乘客头部受惯性作 用，猛向前倾引起。这种损伤易被忽视，可引起截瘫。 4·颈椎椎体骨折 多发生于第5颈椎体，由于强力过度屈曲引起。 常合并脱位及椎间盘急性突出，引起脊髓损伤。 5·颈椎脱位 多由屈曲性损伤引起。下一椎体的前缘被压缩后， 脱位之椎体向前移位，一侧或两侧椎间小关节可发生交锁，脊 髓常被挫伤或压迫。
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一丶概述 在颈椎骨折中，约80％好发于第4～6颈椎节。急性外伤性椎 间盘突出，则好发与第3～4。第2颈椎以上的颈椎部分属上颈 椎，不仅解剖关系特殊，临床症状复杂，且损伤后的现场及人 院前死亡率高，其中寰枕关节及齿状突骨折各占％，而下颈椎 仅占10％左右。第3颈椎至第7颈椎称为下颈椎，发生骨折脱 位较上颈椎多见。
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（3）预防感染颅骨牵引穿针处用酒精滴人，2次/天，观察有 无渗液、红肿，如有痂皮形成不可自行去除以免造成感染。 （4）皮肤护理尾骶部和后枕部是主要着力点，也是牵引后易 出现皮肤问题的部位。护理中要注意保持床单平整清洁；指导 并协助患者作抬臀，枕后可垫波浪形水枕，定时放松枕颌带牵 引，对尾骶部、枕后及下颌皮肤进行按摩。并鼓励患者在床上 主动活动四肢。
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（一）病因 颈椎由于强力过度屈曲、伸展、压缩引起骨折或脱位，常累及 颈脊髓而造成高位截瘫。 1·寰枢椎骨折与脱位 在颈椎屈曲型损伤时，寰椎横韧带断裂， 环椎向前脱位，也可枢椎齿突基底部发生骨折、寰椎向前脱位。 两种情况均可引起脊髓损伤。枢椎齿突基底部骨折时，也可能 因当时寰椎移位不明显，而被忽视，骨折未能及时固定而不愈 合或延迟愈合，病人开始活动时，可发生寰椎迟发性脱位或截 瘫。寰枢椎亦可发生伸展型骨折一脱位，暴力垂直向下击于头 部，挤压侧块，寰椎前、后弓较薄弱，可发生骨折。 2·Hangman骨折 暴力方向多来自下颌部，以致引起颈椎后仰、 并于第2颈椎椎弓根部形成强大的剪应力，超过局部承载负荷 时则发生该部位骨折。目前主要见于高速公路上的交通事故 （急刹车时颈部过伸）及跳水意外。
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（二）分类 上颈椎骨折与脱位大体分为枕颈关节损伤，寰椎骨折，寰枢脱 位，齿状突骨折，Hangman骨折。下颈椎骨 折脱位包括多种损伤：颈椎椎体楔形压缩性骨折、椎体爆裂性 骨折、颈椎半脱位、颈椎单侧或双侧小关节脱位、颈椎后脱位 及颈椎骨折脱位等。
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（三）临床表现 1·死亡率高 如暴力较强，作用迅猛，易因颈髓高位损伤而死 于现场或运送途中。 2·颈部不稳感 患者自觉头颈如折断似的不稳，不敢坐起或站 立，喜用双手托住头部。 3·颈痛及肌肉痉挛。 4·颈部活动受限。 5·被迫体位 如双侧关节均有脱位时，头颈呈前倾斜体位；如 一侧关节脱位，头向健侧旋转并向患侧倾斜。这种体位加重了 活动受限的程度，包括张口困难。 6·其他 如局部压痛、吞咽困难、发音失常等，脊髓神经受累 时，则出现相应的症状及体征。
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3·术前相关功能训练 不管是颈前路手术还是颈后路手术，在 术中和术后对体位都有特殊要求，因此重视术前相关功能训练 可保证手术的正常进行与术后顺利康复。 （1）气管食管推移训练主要用于颈前路手术。术前3～5天嘱 患者本人或家属用右手的第2～4指在皮外插人切口侧的内脏 鞘与血管神经鞘间隙处，持续向非手术侧推移，必须将气管推 过中线。开始时每次持续5～10分钟，3～4次/天，逐渐增加 至每次30°～40°分钟，体胖颈短者则延长时间。由于此动 作可引起反射性干咳、恶心等不适，患者常不能自觉完成，护 士必须交代清楚，同时强调推移训练重要性，予以指导和监督。
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3.手术治疗 无论有无神经损伤，对不稳定的颈椎损伤一般都需 手术治疗。手术的目的在于早期获得颈椎的稳定性，并恢复或 扩大损伤节段的椎管，防止以后慢性压迫的出现。可通过前路、 后路或前后路结合。对陈旧性寰枢椎后脱位且引起脊髓腹侧压 迫者，可采用前方经口腔人路手术。
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二、护理 （一）术前护理 1.心理护理 由于骨折部位特殊，病情复杂，手术风险大，患 者对治疗效果期望较高。部分上颈椎 骨折患者术前行颅骨牵引或Halo一Vest头一胸环牵引架固定， 术后又丧失了寰枢关节的部分运动功能，导致患者头颈活动特 别是旋转明显受限。患者及家属对手术安全性、治疗效果有不 同程度的担忧。因此术前进行积极、有效的心理护理，帮助建 立乐观向上的心态，对于治疗的顺利进行和术后的康复都非常 重要。护士首先要注意与患者的沟通取得信任；然后说明牵引 和手术治疗的目的、注意事项，取得配合。介绍同种病例的手 术效果，给予信心；再请术后恢复期患者介绍对手术过程的体 验，以及术后疗效的自我评估，并让患者家属观看牵引治疗和 术后护理的实景，打消顾虑。同时要帮助及时解决生活上的各 种需求。