一年级新生学籍信息采集表
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以户口簿为准，勾选 格式“年-月-日”如：2002-06-07 以户口簿为准，勾选 以户口簿为准，“？族” 格式“年-月-日”，如：2012-09-01 勾选 “年-月-日”，如：2012-09-01 学生填写“省市区县”，如：安徽省合肥市高新区 学生填写“省市区县”，如：安徽省合肥市高新区 以户口簿为准，“省市区县”，如：安徽省合肥市高 新区 填写家庭的详细住址 如实填写 如实填写 如实填写 以户口簿为准 如实填写 如实填写 以户口簿为准 如实填写 如实填写 如实填写 高一新生根据实际情况填写，小学、初中生无需填写
以户口簿为准 根据实际情况填写 视需要填写
47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59
/ /
无需填写，默认为居民身份证 学校根据第18项转换编码 勾选 勾选 勾选 勾选（义务教育阶段学生选否，高中阶段的学生根据 实际情况填写） 勾选（义务教育阶段学生根据实际情况选择，高中阶 段的学生选否。） 以实际情况填写
8
□父亲 □母亲 □祖父 □祖母 □外祖父 □外祖 母 □兄 □弟 □姐姐 □妹妹 □继父或养父 □ 勾选 *本地联系人关系 继母或养母 □其他 □伯父 □伯母 □叔父 □舅 父 □舅母 □姨夫 □姨母 □姑父 □姑母 *户口类型 □农业户 口非农业户口 *出生日期 *性别 □男 □女 *民族 _______ 族 *入学时间 *政治面貌 入党团时间 *籍贯地 *出生地 *户口所在地 *家庭住址 家庭邮编 *家庭联系人 *家庭电话 *父亲姓名 父亲单位 *父亲电话 *母亲姓名 母亲单位 *母亲电话 原毕业学校 入学成绩 □普通学生 □视力残疾学生 □听力残疾学生 *学生类别 □智力残疾学生 □肢体残疾学生 □病孩 □其他随班就读学生 高考报名号 / □群众 □少先队员 □团员 □预备党员 □党员
*流动人口 □否 □外省迁入 □本省外县迁入
□就近入学 □义务教育阶段其他 □统一招生考 *入学方式 试/普通入学 □艺术特招 □体育特招 □高中阶 勾选 段其他 *择校生 □是 □否 *就读方式 □走读 □住校
勾选（不是通过国家或地区统招分配的都属于择校 生） 勾选
42
□健康或良好 □一般或较弱 □有慢性病 □心血 管病 □脑血管病 □慢性呼吸系统病 □慢性消化 系统病 □慢性肾炎 □结核病 □糖尿病 □神经 *健康状况 或精神疾病 □其他慢性病 □有生理缺陷 □聋 勾选 哑 □盲人 □高度近视 □其他缺陷 □残疾 □特 等残疾 □一等残疾 □二等甲残疾 □二等乙残 疾 □三等甲残疾 □三等乙残疾 □其他残疾 □无 □归侨 □华侨 □侨眷 □港澳 □台胞 □ 勾选（港澳台侨类学生无大陆身份证的可暂不填写身 *港澳台侨 外籍华人 □华籍外人 □非华裔外人 份证号） □其他 □正常 □低收入户 □外籍生 □外籍配偶子女 *家庭情况 □教职员子女□单亲 □隔代教养 □家长身心障 勾选 碍 □家长身心障碍重度 □孤儿院 *血型 □未定血型□A型 □B型 □AB型 □O型 □其他血 勾选 型 □未知血型
学生信息采集表
填表说明： 1、该表由学生或家长填写，请使用正楷字清楚填写，表格中灰色底纹的项目内容以户口簿为准； 2、标有*号的项目为必填内容，家庭成员请根据实际情况填写； 3、籍贯地、出生地、户口所在地，学校在制作学生导入模板时，需转换成6位数行政区划编码。
百度文库
家长签字：
编号
1 2 3 4 5 6 7
内容
填写说明
小学、初中学生无需填写 由学校填写，根据是否为本服务区，勾选 勾选（指户口非现在所就读学校城市的学生） 勾选
□否 □随父母一方生活 □随祖父母生活 □寄宿 勾选 学校留守儿童 □随其他亲戚生活 □独自生活 □其他流动 入"，其他非本县区户口的为"其他流动”）
勾选（农民工子女需区分“外省迁入"和"本省外县迁
□步行 □自行车（含摩托车、电动自行车）□公 上下学交通方式 共交通（含城市公交、农村客运、地铁）□家长 勾选 自行接送□校车□其他 是否需要乘坐校车 □是 □否
勾选
第 2 页，共 2 页
项目
学籍号 地区学号 *姓名 *身份证号 *监护人 *监护人身份证号 *本地联系人姓名
内容
填写说明
小学一年级无需填写，由系统分配，初一、高一填写 原有学籍号
/
无需填写，由系统分配 以户口簿为准 以户口簿为准 以户口簿为准，父亲或母亲姓名 无身份证学生填写上述监护人的身份证号，学生本人 有身份证的无需填写 如实填写
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32
勾选
第 1 页，共 2 页
编号
33 34 35 36 37 38 39 40 41
项目
中考准考证号 *学区外 □是 □否 *外地学生 □是 □否 *独生子女 □是 □否 *留守儿童
43
44 45
46
□无 □智能障碍 □视觉障碍 □听觉障碍 □语 言障碍 □肢体障碍 □身体病弱 □严重情障 □ 勾选 *身心障碍 学习障碍 □多重障碍 □自闭症 □发育迟缓 □ 其他显著障碍 曾用名 特长 备注 身份证件类型 户口所在地编码 *是否受过学前教育 □是 □否 *是否孤儿 □是 □否 *是否烈士或优抚子女 □是 □否 *是否需要申请资助 □是 □否 *是否享受一补 □是 □否 上下学距离(公里)
以户口簿为准 根据实际情况填写 视需要填写
47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59
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无需填写，默认为居民身份证 学校根据第18项转换编码 勾选 勾选 勾选 勾选（义务教育阶段学生选否，高中阶段的学生根据 实际情况填写） 勾选（义务教育阶段学生根据实际情况选择，高中阶 段的学生选否。） 以实际情况填写
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□父亲 □母亲 □祖父 □祖母 □外祖父 □外祖 母 □兄 □弟 □姐姐 □妹妹 □继父或养父 □ 勾选 *本地联系人关系 继母或养母 □其他 □伯父 □伯母 □叔父 □舅 父 □舅母 □姨夫 □姨母 □姑父 □姑母 *户口类型 □农业户 口非农业户口 *出生日期 *性别 □男 □女 *民族 _______ 族 *入学时间 *政治面貌 入党团时间 *籍贯地 *出生地 *户口所在地 *家庭住址 家庭邮编 *家庭联系人 *家庭电话 *父亲姓名 父亲单位 *父亲电话 *母亲姓名 母亲单位 *母亲电话 原毕业学校 入学成绩 □普通学生 □视力残疾学生 □听力残疾学生 *学生类别 □智力残疾学生 □肢体残疾学生 □病孩 □其他随班就读学生 高考报名号 / □群众 □少先队员 □团员 □预备党员 □党员
*流动人口 □否 □外省迁入 □本省外县迁入
□就近入学 □义务教育阶段其他 □统一招生考 *入学方式 试/普通入学 □艺术特招 □体育特招 □高中阶 勾选 段其他 *择校生 □是 □否 *就读方式 □走读 □住校
勾选（不是通过国家或地区统招分配的都属于择校 生） 勾选
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□健康或良好 □一般或较弱 □有慢性病 □心血 管病 □脑血管病 □慢性呼吸系统病 □慢性消化 系统病 □慢性肾炎 □结核病 □糖尿病 □神经 *健康状况 或精神疾病 □其他慢性病 □有生理缺陷 □聋 勾选 哑 □盲人 □高度近视 □其他缺陷 □残疾 □特 等残疾 □一等残疾 □二等甲残疾 □二等乙残 疾 □三等甲残疾 □三等乙残疾 □其他残疾 □无 □归侨 □华侨 □侨眷 □港澳 □台胞 □ 勾选（港澳台侨类学生无大陆身份证的可暂不填写身 *港澳台侨 外籍华人 □华籍外人 □非华裔外人 份证号） □其他 □正常 □低收入户 □外籍生 □外籍配偶子女 *家庭情况 □教职员子女□单亲 □隔代教养 □家长身心障 勾选 碍 □家长身心障碍重度 □孤儿院 *血型 □未定血型□A型 □B型 □AB型 □O型 □其他血 勾选 型 □未知血型
学生信息采集表
填表说明： 1、该表由学生或家长填写，请使用正楷字清楚填写，表格中灰色底纹的项目内容以户口簿为准； 2、标有*号的项目为必填内容，家庭成员请根据实际情况填写； 3、籍贯地、出生地、户口所在地，学校在制作学生导入模板时，需转换成6位数行政区划编码。
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家长签字：
编号
1 2 3 4 5 6 7
内容
填写说明
小学、初中学生无需填写 由学校填写，根据是否为本服务区，勾选 勾选（指户口非现在所就读学校城市的学生） 勾选
□否 □随父母一方生活 □随祖父母生活 □寄宿 勾选 学校留守儿童 □随其他亲戚生活 □独自生活 □其他流动 入"，其他非本县区户口的为"其他流动”）
勾选（农民工子女需区分“外省迁入"和"本省外县迁
□步行 □自行车（含摩托车、电动自行车）□公 上下学交通方式 共交通（含城市公交、农村客运、地铁）□家长 勾选 自行接送□校车□其他 是否需要乘坐校车 □是 □否
勾选
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项目
学籍号 地区学号 *姓名 *身份证号 *监护人 *监护人身份证号 *本地联系人姓名
内容
填写说明
小学一年级无需填写，由系统分配，初一、高一填写 原有学籍号
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无需填写，由系统分配 以户口簿为准 以户口簿为准 以户口簿为准，父亲或母亲姓名 无身份证学生填写上述监护人的身份证号，学生本人 有身份证的无需填写 如实填写
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编号
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项目
中考准考证号 *学区外 □是 □否 *外地学生 □是 □否 *独生子女 □是 □否 *留守儿童
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□无 □智能障碍 □视觉障碍 □听觉障碍 □语 言障碍 □肢体障碍 □身体病弱 □严重情障 □ 勾选 *身心障碍 学习障碍 □多重障碍 □自闭症 □发育迟缓 □ 其他显著障碍 曾用名 特长 备注 身份证件类型 户口所在地编码 *是否受过学前教育 □是 □否 *是否孤儿 □是 □否 *是否烈士或优抚子女 □是 □否 *是否需要申请资助 □是 □否 *是否享受一补 □是 □否 上下学距离(公里)