公立医院改革的难点与出路

公立医院改革的挑战与要点

摘要:从2009年开始，我国推行的新医改进入正式施行阶段，从2009年到2015年这6年中，公立医院的改革情况取得了进展，获得了不错的效果，也积累了一定经验，但是改革过程中仍然存在不少问题与困惑：改革体制未统一、医务人员积极性不高、医疗费用控制效果不明显等，这些问题都为下一步公立医院改革提出了新挑战，需要提出新的措施与方案来进一步完善公立医院改革。

关键字：公立医院；改革；问题；挑战；重点

公立医院是我国医疗服务体系的主体，是关乎医改成功与否的关键。2015年5月18日，国务院办公厅印发《关于城市公立医院改革试点的指导意见》提出，公立医院综合改革的目标是：破除公立医院逐利机制，落实政府的领导责任、保障责任、管理责任、监督责任，构建起布局合理、分工协作的医疗服务体系和分级诊疗就医格局，有效缓解群众看病难、看病贵问题。而解决这些问题，需要进行更深入有效的改革。本文基于公立医院改革的政策背景，提出了公立医院改革中面临的主要挑战与问题，并对公立医院治理与改革的未来的出路进行探讨。

1 公立医院“公立”的定义

公立医院的界定范围包括广义与狭义两个方面，广义是指国有、集体、政府办、社会办；狭义是指政府卫生部门所属城市医院、县医院（二级及二级以上医院）。而传统意义上的公立医院可以定义为：国家投资举办的，国家承担无限清偿责任，不以营利为目的，向全民提供基本医疗服务的医院。这也就是说，公立医院完全是由国家投入基本建设资金，当其运行难以继续时，是国家来承担清偿责任，并对其资产处置、人员安置和居民就医做出相应安排。

2 我国公立医院所面临的问题与挑战

2.1政府资金投入不足

公立医院承担着传染病疫情防控、突发事件救治和无主病人救治等公共卫生任务，承担着大量资源消耗，而这些都是由医院的业务收入来补偿的。医院自身利益和它所承担的社会公共职能之间的矛盾和冲突越发明显，导致公立医院社会责任和公益性质弱化。因此，政府应加大对公立医院的投入，既能使公立医院承担其社会责任，又能够确保其利益不受损失。

2.2医疗资源配置不合理

我国大部分卫生资源集中在城市，城市大部分的优质医疗资源又集中在大型

医院。城市大型医院的数量过多，规模不断扩大，而农村和基层公立医院数量却明显不足、水平底下，医疗资源分配不均，导致医疗服务体系整体效益较低和无序竞争；城市大医院常常人满为患，排队挂号却看不上病的情况非常多，而农村和中小医院门庭冷落，无人问津。这种情况又使医疗资源配置和医疗机构的不良发展导致恶性循环，不仅增加了患者的经济负担，又浪费了大量宝贵的医疗资源。因此，需要通过合理的规划，兼并与重组等手段重新合理布局公立医疗机构，引导医疗资源的分配与患者的流向，从而构建一个布局合理、功能清晰、运转有序的医疗服务体系。

2.3内部运行机制不健全

政府一方面是把公立医院作为事业单位来控制床位以及人员编制等，来控制财政经费的支出，另一方面又把其作为可以自我发展和经营单位来刺激发展新的技术与项目。在这种政策的激励下，医院经营者不断提高公立医院的技术构成，导致了医疗费用水平的持续攀升，加上公立医院人事制度不完善，岗位责任制与考核机制不全面，导致公立医院的效率难以进一步提高，同时缺乏活力和竞争力。

2.4公立医院管理体制改革总体滞后

相较于其他行业，政府对医疗机构监管力度不够，政府与公立医院之间的隶属关系复杂，增加了对医疗行业监管的难度。公立医院在管理体制方面存在严重的行政化倾向，即公立医院按照行政体制的结构和运作模式运行，其问题所在是行政功能的过度膨胀，行政权力在公立医院体制中中不适当扩张。过度行政化导致医院价值错位，社会功能缺失，医患矛盾加剧，医务人员效率不高，创新动力不足等种种问题。

2.5医患关系紧张，医务人员积极性受到影响。

由于体制不健全与市场不规范的问题，导致居民出现“看病贵，看病难”的问题，而这些问题的矛头也直接指向公立医院。医务人员不被患者信任，医患关系日益紧张，冲突经常发生，严重影响到医务人员的积极性。医务人员是医改的中坚力量，没有他们的积极参与，公立医院改革很难取得成功。因此，在人事分配与改制调整等过程中，应该充分考虑医务人员的利益，如何调动医院和医务人员的积极性，是公立医院改革是否成功的决定性因素之一。

3我国公立医院改革的要点

3.1加强各级政府及政府不同部门的协调配合

我国社会发展不平衡，各级政府经济能力差别较大，中央与地方政府事权与财权上的不统一，对公立医院改革的投入不到位。由于行政管理体制限制和部门利益阻碍，政府有关部门难以形成共同的公立医院改革目标与协调配合机制，但依靠单个部门努力难以推动改革，部门利益很可能成为改革的一大障碍。因此，

医改需要发展财政、医疗保障、卫生、行政等部门的协调配合，实现政策的协调与联动。

3.2科学制订区域卫生规划，优化公立医院结构布局

我国医疗服务应该坚持水平适度、覆盖广泛的原则，为广大人民群众提供基本医疗卫生服务，并使之成为医疗服务的主体。加强对公立医院调控，明确各级各类公立医院的定位，明确其类型、数量、规模、结构和大型医疗设备配置标准，对公立医院进行有计划地整合转型，是推动优化公立医院布局的重要措施。公立医院通过技术支持、人员培训、管理指导等多种方式，带动基层医疗卫生机构发展，促进基层医疗卫生机构分工协作机制的建立。

3.3 改革管理体制

我国公立医院实行行政管理模式，具有“政事不分”的特点，而公立医院的行政模式会导致医院内部管理与政府宏观管理的边界模糊，使得医院缺少独立性。因此，需要逐步取消公立医院行政级别，寻求多样化的法人治理途径，增加公立医院的自主性。另外，在公立医院间引入竞争，促进现代化医院管理体制的形成，建立以患者为导向的服务型现代医院，培养创新能力，提升医院价值与竞争力。

3.4补偿机制改革

公立医院存在的意义是确保人们获得基本的医疗保障，提高医疗服务的公平性，纠正市场失灵。制度化的补偿机制是公立医院改革的经济基础，补偿机制改革是公立医院改革的核心，其承担的社会功能和政策性亏损应该得到合理与足够的补偿。此外，公立医院补偿机制的完善还需要系统的配套改革措施，如基于公平效益原则，结合科学的卫生规划与资源配置、各类公立医院的定位以及政府财政能力，确定补偿对象、范围及标准；以试点地区为样本进行定量研究、建立不同层次医院的补偿模型、进行预测性分析等。改革公立医院补偿机制不是一蹴而就的事情，必须协调好卫生部门与其他部门的合作，建立适合我国国情的公立医院的多元化补偿机制。

3.5推进多元化办医格局形成

随着我国经济发展，人们对医疗服务的需求呈现多样化趋势，而我国医疗服务体系还没有形成多元化格局，因此，鼓励发展民营医疗卫生事业，满足不同层次医疗服务需求，加快形成投资主体多元化、投资方式多样化的办医体制，是当前医改的内容之一。多元化的办医格局，有利于医疗服务体系融资，分担政府压力，有利于促进不同医疗机构公平竞争，提高医疗服务的效率与质量，形成公立医院与非公立医院相互促进、共同发展的格局。

3.6 明确公立医院不同定位，构建合理体系

随着我国经济快速发展、城镇化进程加快，大量农村劳动力转向城市，加上