急性肾损伤诊断分期标准：从RIFLE、AKIN到KDIGO

急性肾损伤诊断分期标准：从RIFLE、AKIN到KDIGO

人们很早就认识到了急性肾衰竭（ARF），但ARF一直缺乏广泛认同的诊断标准，且忽视了肾脏损害早期的病理生理变化。因此目前在逐步使用急性肾损伤（AKI）来取代ARF，期望在肾损伤的早期将之识别，并给出一个统一的诊断分期标准。

急性透析质量指导组（ADQI）在2002年给出了ARF的RIFLE分级诊断标准，其主要根据肾小球滤过率（GFR）和尿量，分为3个严重程度级别：危险（Risk）、损伤（Injury ）、衰竭（Failure）和2个预后级别：肾功能丧失（Loss）、终末期肾病（ESRD）。

RIFLE 标准中最大的问题在于基线GFR难以测定，而通过公式推导的GFR只有在病情平稳时才可靠，在急性状态下评价GFR是困难的；此外，RIFLE标准以GFR或Scr变化、尿量为标准进行划分，未考虑年龄、性别、种族等因素对Scr的影响。

为进一步提高AKI诊断的敏感性和准确性，2004 年ADQI和更多的相关协会一起提出急性肾损伤的概念，其定义为不超过3 个月的肾功能或结构方面异常，包括血、尿、组织学检测或影像学检查所见的肾脏结构与功能的异常。此外，还成立了急性肾脏损伤网络（AKIN）专家组，并于2005年在RIFLE标准的基础上提出了AKIN诊断标准。

AKIN分别采用1、2、3期替代R、I、F的分级，去掉了L和E两个级别，因为这两个级别与AKI无关，属于预后判断；摒弃了RIFLE 中的GFR标准；提高了AKI诊断的敏感性，即Scr升高≥ 26.5 μmol/L 就考虑AKI。需要注意的是：（1）病变时间不超过3个月，3个月后属于慢性肾病；（2）Scr的变化发生在48 h内；（3）需排除影响尿量的一些因素如尿路梗阻、利尿剂的使用等。

但是临床实践中发现，对于同一患者群体应用两种标准诊断AKI，均具有较高的相互漏诊率。为综合RIFLE和AKIN标准的优点，改善全球肾脏病预后组织（KDIGO），在RIFLE 和AKIN标准的基础上，于2012年3月发布了KDIGO分期标准。KDIGO标准将AKI定义为：（1）在48 h 内Scr 升高≥ 26.5 μmol/L；（2）在7 d之内Scr 升高

超过基础值的1.5倍及以上；（3）尿量减少（< 0.5 ml/kg/ h）且持续时间在6h以上。KDIGO分期标准见下表。

以上各种标准主要是根据血清肌酐和尿量来评估肾功能。但是血清肌酐并非一个敏感指标，不能及时地反映肾功能变化，血清肌酐水平易受多种因素影响，不能真实反映肾小球滤过率的改变；尿量也易受利尿剂、尿路梗阻等因素影响，二者作为诊断或分期指标，存在很多缺陷，尚不能及时、准确地反映肾功能。因此，还有待进一步的研究，提出更佳评估肾功能的指标。