大脑病变的定位诊断
定位诊断的描述实例2
定位诊断
双下肢对称性迟缓性瘫痪，考虑累及下运动神 经元。颈抵抗、腰痛、脑脊液改变提示有脑脊 膜和脊神经根受累。
第32例脊髓髓外肿瘤
定位诊断
根据患者的主要体征：双下肢肌力IV级，腱反 射亢进，双Babinski征（+），Chaddock征 （+）。T10以下深浅感觉减退，提示病变位 于胸段脊髓T8水平。患者起病时反复出现双腰 部疼痛，右侧为著，症状呈发作性，向腹部放 射， 有腹部皮肤烧灼感，上述症状提示为神 经根刺激症状，病程早期出现严重的神经根刺 激症状提示病变位于髓外可能性大。病情突然 加重可能有血管机制的参与，如肿瘤内出血。
提示右侧皮质脊髓束、皮质脑干束受累，定位 于右侧大脑半球。患者表现为上肢瘫痪为主， 并出现局灶性运动型癫痫表现，提示病灶于右 侧额叶皮层或皮层下，头颅CT已经证实。另 外患者既往有多次脑出血病史，头颅CT所见 低密度病灶主要累及额叶及顶叶。
第3例黏液瘤压迫造成颈内动脉闭塞
定位诊断 根据病人反复发作左侧肢体麻木，结合影像学
皮层受累。右侧肢体肌张力增高，可见不自主 抖动，提示锥体外系亦有受损。此外，患者双 侧Babinski征（十），说明双侧锥体束受损。
第10例脑囊虫病
定位诊断 患者临床表现为全身强直阵挛性抽搐，提示存
在大脑皮层功能广泛受累，但因患者没有明确 的局灶性定位体征，仅仅凭临床表现确切的病 变部位难以确定。结合头颅的改变提示右侧额 叶病变。
第31例淋巴瘤合并周围神经病
定位诊断 患者双下肢无力，双下肢病理征（+），提示双侧椎
神经系统定位定性诊断
神经系统病变的定位定性诊断神经系统疾病的诊断，是根据一般查体与神经系统检查所获得的资料，结合有关实验室检查，加以分析而推断出来的。
一般分为定位和定性诊断两方面。
由于神经系统各部位的解剖结构和生理功能不同，当损伤时即出现不同的神经功能障碍，表现出不同的临床症状和体征，定位诊断是根据这些症状和体征，结合神经解剖、生理和病理知识，推断其病灶部位的一种诊断过程。
定性诊断乃系确定病变的病理性质和原因，即对疾病作出病理、病因诊断的过程。
因为神经系统与其它系统有密切联系，且神经系统疾病不仅可由神经系统本身疾病所致也可继发于其它系统疾病，故在考虑定性诊断时，必须从整体出发，根据起病急缓、病程长短、症状和体征出现的先后次序以及其演变过程，参照有关辅助检查的结果进行分析。
常见病因有：感染、外伤、血管性疾病、中毒、代谢障碍、肿瘤、变性疾病、先天性疾病和寄生虫病等。
神经系统疾病的定位诊断和定性诊断不可截然分开，如某些神经系统疾病，在确定病变部位的同时也可推断出病变的性质，如内囊附近病损，多由动脉硬化合并高血压性血管疾病所致。
因而在不少情况下，神经系统疾病的定位、定性诊断是相互参考同时进行的。
常见病症的定位诊断一、颅神经损害的定位诊断（一）视神经损害的定位：视神经通路自视网膜、经视神经、视交叉、视束、外侧膝状体、视放射至枕叶视觉皮质，径路很长，易于受损，但由于行走各部的解剖结构及生理功能的不同，损害后的视野改变也各异，故由此可判断视路损害的部位。
1．视神经损害：病侧眼视力减退或全盲伴直接光反应消失，但间接光反应存在，眼底可见视乳头萎缩。
多见于各种原因引起的视神经炎，脱髓鞘性病变以及外伤、肿瘤压迫等。
2．视交叉损害：视交叉中央损害时，视神经双鼻侧纤维受损，产生双颞侧偏盲，多见于鞍区肿瘤，特别是垂体瘤。
如病变扩及视交叉外侧累及病侧的颞侧纤维时，则患侧眼全盲，对侧眼颞侧偏盲。
见于鞍区肿瘤、视交叉蛛网膜炎等。
3．视束损害：病灶同侧视神经颞侧纤维和对侧视神经鼻侧纤维受损，产生病侧眼鼻侧偏盲，对侧眼颞侧偏盲，即对侧同向偏盲，伴有“偏盲性瞳孔强直”（光束自偏盲侧照射瞳孔，不出现瞳孔对光反射，自另侧照射时则有对光反射）。
脑功能的定位诊断
第二章神经系统的定位诊断(localization diagnosis of the central nervous system) 在临床上，根据询问病史和体格检查(包括神经系统检查)发现的症状与体征，并以此判断病变位置，称为定位诊断。
在CT 及MRI 等诊断技术普及应用的今天，了解病变部位与症状、体征的对应关系仍然是十分必要的。
目前，常用的定位诊断方法仍然沿用脑沟回解剖位置和布罗得曼(Brodmanrj)(图2-1-1 )提出的47个脑功能区两种定位方法。
根据这些功能定位所划分出的区域都是相对的，各区之间可互相移行，界限并非截然分开的。
此外，有些脑功能区出生时即存在，如运动、感觉、视觉和听觉皮质区等均属于此类；而有些则是出生后在劳动、生活及与社会和自然的广泛联系，集中于优势半球内逐渐形成的，如语言中枢和运用中枢属于此类。
在分析病变部位时，如果由于病变直接压迫某部分神经结构，出现典型的临床症状和体征或综合征时，确定病变位置则比较容易；而当病变位于静区，如前额叶或颞叶前部，或位于脑室内，由于缺乏定位的症状和体征，以致确定病变的位置十分困难。
有些临床检查所发现的体征不能反映病变的真实部位，如外展神经瘫和双侧病理体征，由于其为颅内压增高所致，常无定位意义。
又如颅后窝病变可引起脑室系统一致性扩大，而扩大的第三脑室压迫视交叉部所产生的双颞侧偏盲属于远隔症状，并非病变直接压迫所造成，如不仔细分析，亦可导致病变定位的错误。
在综合临床症状和体征的基础上判断病变的具体位置时，一般应用一个病灶来解释，只有在单个病灶难以解释临床症状与体征时，方可考虑多发病灶存在的可能性。
总之，必须重视依据临床症状和体征进行定位诊断，这对进一步选择特殊检查方法和确定治疗方案均至关重要。
第一节大脑半球损害的定位诊断两侧大脑半球间的裂隙为纵裂，大脑半球与小脑间的裂隙为横裂。
每侧大脑半球借中央沟、大脑外侧裂及其延长线、顶枕裂和枕前切迹（枕极前4cm）的连线分为额叶、顶叶、枕叶及颞叶，大脑外侧裂的深部有岛叶。
定位诊断
定位诊断：双眼视力下降，双侧视乳头苍白，定位于双侧视神经；根据双下肢肌力差，定位于双侧皮质脊髓束；根据左胸4、右胸6以下痛觉减退，定位于双侧脊髓丘脑束；根据左胸4、右胸6以下音叉震动觉减退，定位于双侧脊髓后索。
综合定位于双侧视神经及脊髓。
定位诊断：左额纹明显变浅，左眼闭合无力，左鼻唇沟明显变浅，定位于左侧面神经核或面神经。
定位诊断：根据咽反射减弱，言语不清、构音障碍定位于疑核及其联系纤维；左侧面部及右半身痛觉减退定位于左侧三叉神经脊束核、脊束及脊髓丘脑束，右侧中枢性面舌瘫、右侧肢体无力，定位于左侧皮质脊髓束，病程中曾有站立不稳、查体水平眼震定位于小脑，左侧Hornor定位于延髓交感神经及其联系纤维。
初步定位于椎基底动脉系统供血区。
定位诊断：右眼外展露白3mm，定位于右侧外展神经。
定位诊断：患者远近记忆力差，计算力差，言语缓慢，反应迟钝定位于大脑皮层或皮层下白质。
右侧中枢性面舌瘫，右侧肢体肌力3－4级，右侧腱反射活跃，右侧病理征阳性定位于左侧皮质脊髓束受损，左侧肢体肌力4级，左侧病理征阳性定位于右侧皮质脊髓束受损，四肢肌张力增高，双手不自主震颤，共济运动差定位于锥体外系，小脑及其联系纤维受损。
结合影像学，患者双侧半卵圆中心、侧脑室周围均有点状高信号（DWI），广泛的脑室周围稍长T1稍长T2信号，脑萎缩明显，各脑室明显扩大。
定位诊断：发作性左侧肢体麻木无力定位于右侧皮质脊髓束及脊髓丘脑束，一过性意识不清定位于脑干上行网状激活系统或广泛大脑皮层，综合定位于椎－基底动脉系统供血系统及颈动脉供血系统。
定位诊断：该患者主要表现为发作性头晕、无力、跌到，无耳鸣、复视，无饮水呛咳、面部麻木、肢体瘫痪等症状，可自行迅速好转，好转后查体神经系统无明显阳性体征，定位于脑干椎-基底动脉系统。
定位诊断：根据患者双侧眼睑下垂、有易疲劳特点，新斯的明试验阳性，口服溴吡斯的明有效，定位于双眼眼外肌及神经肌肉接头。
2.定位诊断：胸12水平以下痛觉、触觉、音叉震动觉减退以左下肢为重，定位于双侧脊髓后索、双侧脊髓丘脑束、双侧跟腱反射，双侧腹壁反射消失，病损节段在腰段以上。
定位诊断
肌肉无力和瘫痪的定位
（二） 肌肉病变
１、遗传性： 部位：肢带肌为主，面肌 常，偶见眼咽肌及肢体远端
肌肉无力和瘫痪的定位
特征：肌无力、肌萎缩或肥大， 反射相应降低， 常无疼痛（脂质代谢异 常可有疼痛或肌痉挛）， 起病：多在早年发病， 起病隐匿，进展性
肌肉无力和瘫痪的定位
２、炎症性肌病： 肢带肌为主， 可有严重的颈肌、咽喉肌无 力而出现抬头、吞咽困难等， 不影响眼外肌。
感觉障碍的定位
二、定位诊断
（一）皮质型
１、破坏性： 多为假单肢或假节段性分布。 以复合感觉障碍为主。
２、刺激性： 感觉性局灶性痫性发作。
感觉障碍的定位
（二）内囊型 偏身为主， 常伴有偏身运动障碍。
感觉障碍的定位
（三）丘脑型
丘脑综合征： 对侧偏身感觉减退 以深感觉障碍为主 对侧丘脑痛或感觉过度 对侧锥体外系症状—— 舞蹈或手足徐动
周围神经：有自动发放、正相波 及多相波。 运动神经元：大量纤颤、束颤电 位。 MCV：对脱髓鞘周围神经病有 诊断意义。
脊髓病变的定位诊断
一、诊断原则
１、纵向定位
明确病变的上界及可能的下界 注意脊髓受损平面
和椎体的关系。
脊髓病变的定位诊断
2、横向定位
硬膜外或硬膜内的定位
脊髓内或脊髓外的定位 脊髓内部的精细定位
感觉障碍的定位
两者均见于脊髓内病变， 尤其是空洞症或肿瘤。
感觉障碍的定位２、传导Fra bibliotek性：完全类型的
为受损平面以下均一性感觉障碍，
早期可能为某一局部受累，注意
和周围性的区分。
感觉障碍的定位
后束损害——
同侧深感觉障碍，
Lhermitte征 侧束损害——
大脑高级功能及定位诊断
大脑半球
1、额叶：精神、语言和随意运动 额中回后部—皮质侧视中枢 双眼凝视麻痹 额下回后部—运动性语言中枢 运动性失语 中央前回—皮质运动中枢 单瘫
2、顶叶： 中央后回—感觉中枢
精细感觉及复合感觉障碍 角回—Gerstmann Syndrome 顶叶肿瘤可引起象限盲
3、颞叶：精神、情感 颞上回后部—感觉性语言中枢
位于颞上回后部。 （3）视觉性语言（阅读）中枢
位于角回。 （4）书写中枢
位于额中回后部。
失语症
【概念】
失语症是由于脑损害所致的语 言交流能力障碍
【分类及表现】
1、Broca失语—运动性失语 临床特点：口语表达障碍 口语理解相对好 病灶：优势半球Broca区—额下回后部
2、Wernicke失语—感觉性失语 临床特点：口语理解严重障碍
答非所问 病灶：优势半球Wernicke区—颞上回后部
3、命名性失语：
临床特点：选择性命名障碍 言语理解及复述正常
病灶：优势半球颞中回后部或颞枕交界区
4、完全性失语—混合性失语
临床特点：所有语言功能均有明显障碍 口语表达障碍 听理解及复述障碍
病灶：优势半球较大范围的病变（大脑中 动脉分布区）
神经系统疾病的定位诊断
大脑
杏仁体
白质 联络纤维
连合纤维：胼胝体等
投射纤维：内囊
侧脑室
间脑
1、丘脑： 是各种感觉进入大脑之前的最末级中继核 对上行网状系统、边缘系统、运动系统及
大脑皮质的活动均起重要影响 病损可引起对侧偏身感觉减退、丘脑痛
2、下丘脑：是植物神经皮质下中枢 及内分泌腺体
3、上丘脑：松果体 Parinaud 综合征： 瞳孔对光反射消失 向上凝视麻痹 神经性聋 小脑性共济失调
脑病变定位诊断PPT课件
数据安全和隐私保护
在利用大数据和人工智能技术提高诊 断效率的同时，需要加强数据安全和 隐私保护，保障患者权益。
THANKS
感谢观看
效率和准确性。
脑功能网络研究
03
通过分析脑功能网络的变化，揭示病变对脑功能的影响，为定
位诊断提供新的思路。
未来发展方向及挑战
跨模态医学影像分析
探索不同影像模态之间的互补性和关 联性，进一步提高病变定位的准确性。
个性化诊断模型的构建
针对不同患者和疾病类型，构建个性 化的诊断模型，实现精准医疗。
多学科交叉融合
影像学技术在脑病变定位诊
04
断中的应用
CT和MRI在脑病变定位诊断中的应用
CT在脑病变定位诊断中的应用
CT扫描速度快，对于急性脑出血、脑梗死等病变有较高的敏感性和特异性，可快速定位病变部 位。同时，CT对于颅骨骨折、颅内血肿等病变也有很好的显示效果。
MRI在脑病变定位诊断中的应用
MRI具有多参数、多序列成像的特点，对于脑组织结构的显示更为清晰。MRI对于脑梗死、脑 炎、脑肿瘤等病变的定位诊断具有很高的准确性。此外，MRI还可进行功能成像，如弥散加权 成像（DWI）、灌注加权成像（PWI）等，进一步提高了病变定位的准确性。
影像学技术的优缺点及选择原则
影像学技术的优缺点
CT扫描速度快，但对于某些病变的显示效果有限；MRI成像 质量高，但扫描时间较长；PET和SPECT具有较高的敏感性和 特异性，但价格昂贵且放射性核素具有一定的辐射风险。
选择原则
在选择影像学技术时，应根据患者的具体病情、病变类型、 检查目的以及医院设备条件等因素进行综合考虑。同时，应 遵循安全、有效、经济、便捷的原则进行选择。
脑病变的定位诊断
膝关节周围滑膜囊的分布 神经系统疾病定位诊断的准则
首先明确神经系统病损的水平、即中枢性（脑或脊髓），周 围性（神经根、神经丛和周围神经），肌源性（肌肉或神经 肌肉接头），还是其他疾病的神经系统并发症。 明确空间分布为局灶性、多灶性（多发性、播散性），还是 系统性（选择性损害某些功能系统或传导束）。 定位诊断通常要遵循一元论原则，尽量用一个局灶的病变来 解释患儿全部的临床表现。
枕叶与视觉信息的整合有关
岛叶与内脏感觉有关。
边缘叶与情绪、行为和内脏行为有关。
大脑髓质内囊病变出现“三偏症”
膝关节周围滑膜囊的分布 基底神经核及锥体外系病变
解剖
（1）基底神经核（大脑半球白质内的灰质核团）， 包括纹状体（含尾状核和豆状核）、杏仁核和屏状核。
（2）锥体外系：在解剖学和生理学上都不是一个独
膝关节周围滑膜囊的分布 顶 叶
右侧顶叶邻近缘上回病变 病觉缺失，表现为不认 识自己有缺陷，否认左侧偏瘫存在。 自体认识不能和病觉缺失均属体象障碍。 一侧顶叶病变 触觉忽略，表现为两侧分别检查触 觉是，病儿能认知，如两侧同时给触觉刺激时，
病灶对侧无感觉。
膝关节周围滑膜囊的分布 枕 叶
矩壮裂 视觉中枢，病变时产生视觉障碍。
膝关节周围滑膜囊的分布 神经诊断包括定位和定性诊断
诊断过程的三个步骤：
全面占有临床资料（包括必要的实验室检查和辅助检查）
用神经解剖学、生理学和病理学等基本理论知识对收集的 资料及有关辅助检查资料进行分析和解释，初步确定病变 解剖部位，即定位诊断。 结合起病形式、疾病进展演变过程、个人史、家族史及临 床检查资料，经分析，初步筛选出可能病因，即病因诊断 或定性诊断。为澄清病因或证实诊断的正确性，还可做必 要的辅助检查。
十二对脑神经定位诊断
2.核性病变 三叉神经脊束核 三叉神经运动核 三叉神经感觉核
3.核上性病变 三叉丘系 丘脑 丘脑辐射 皮质感觉中枢
一侧皮质脑干束受损 两侧皮质脑干束受损
十二对脑神经的定位诊断
1.神经病变： 三叉神经根 —— 1、同侧三叉神经分布区各种感觉障碍； 2、角膜反射减弱或消失。 ——脑桥小脑角病变（听神经瘤） 三叉神经节 —— 1、同侧三叉神经分布区各种感觉障碍； 2、角膜反射减弱或消失； 3、咀嚼肌瘫痪； 4、带状疱疹。 三叉神经三分支 —— 刺激性病变 —— 三叉神经痛； —— 破坏性病变 —— 三叉神经分布区的各种感觉障碍 若:下颌支受损 —— 咀嚼肌瘫痪，肌萎缩
2、感觉传导路中转核：①上丘：视觉反射中枢，其上部是眼球的垂直运动中枢。②下丘： 听觉反射中枢。③红核：在功能上与保持肌张力和姿势调整有关。④黑质、中介核、脑桥核、 下橄榄核及网状核：都与保持肢体肌张力和姿势调整有关。
3、上行传导束：有薄束、楔束、内侧丘系、脊髓丘系、脊髓小脑前束、脊髓小脑后束、 三叉丘系、三叉神经脊系和外侧丘系。全身的感觉通过这些传导束传入大脑。
十二对脑神经的定位诊断
十二对脑神经的定位诊断
一个半综合征，又称脑桥麻痹性外斜视， 若一侧桥脑侧视中枢（外展旁核）及双侧内侧纵束同时受到破坏， 则出现同侧凝视麻痹（一个），对侧核间性眼肌麻痹（半个）， 即两眼向病灶侧注视时，同侧眼球不能外展，对侧眼球不能内收， 向病灶对侧注视时，对侧眼球能外展，病灶侧眼球不能内收，两 眼内聚运动仍正常。
十二对脑神经的定位诊断
①光反射径路不经过外侧 膝状体： 外侧膝状体、视辐射、枕 叶病变 →光反射不消失 ②视束\视辐射完全损伤
鉴别要点: 1.有无光反射 2.有无黄斑回避
脑血管疾病定位诊断
• 展神经麻痹：患侧眼球内斜视，外展运动 受限或不能，伴有复视。
• 因展神经在颅底行程较长，在高颅压时常 受牵拉而出现双侧麻痹。
• 动眼、滑车、展神经合并麻痹很多见，此 时眼肌全部瘫痪，眼球只能注视前方，不 能向任何方向转动，瞳孔散大，光反射及 调节反射消失。
• 常见于海绵窦血栓及眶上裂综合征。
• 定位——优势半球颞上回后部（颞叶 Wernicke 区）
命名性失语
• 命名性失语：患者对于一个物品，能说出 它的用途，但说不出它的名称。如对钥匙， 只能说出它是“开门用的”，但说不出 “钥匙”名称，如果告诉他这叫“钥匙”， 患者能复述，但很快又忘掉。
• 定位——优势半球颞中回后部偏盲• 对侧（左侧）视野同向性偏盲，而中心视 力不受影响，定位——（右侧）枕叶
面瘫
特征 周围性面神经麻痹 中枢性面神经麻痹
面瘫 程度 症状 表现
恢复 速度 常见 病因
重
轻
面部表情肌瘫痪使 病灶对侧下部面部表情肌
表情动作丧失
瘫痪，额支无损，常伴同
侧偏瘫和中枢性舌下神经
瘫
缓慢
较快
面神经炎、脑桥面 脑血管疾病及肿瘤（除脑
神经核受损
桥）
• 面瘫（中枢性）+肢体瘫在同侧定位——对 侧大脑半球
• 假性球麻痹：构音障碍、吞咽困难，但咽 反射存在，伴强哭强笑——双侧大脑半球 血管病变。
• 十二对颅神经：一嗅二视三动眼，四滑五 叉六外展，七面八听九舌咽，十迷一副舌 下完
• III（动眼神经核）位于中脑
• V（三叉）、VI（外展）、VII（面）、VIII （位听、前庭蜗）位于脑桥
• IX（舌咽）、X（迷走）、XI（副）、XII （舌下）位于延髓
定位定性诊断精选全文 (2)
水平，位于动眼神经核的。由该核发出纤维支配上斜肌，使 眼球向外下方运动。该神经有一特点，自神经核纤维后再交 叉到对侧，而终止于上斜肌。滑车神经的纤维自该核发出后， 先弯向背侧，再行向背内方。最后进入前髓帆而交对侧，于 下丘的下方穿出中脑。
主要表现病灶侧的外直肌不能做侧视运动，两眼内直肌 在侧视运动或集合运动对皆正常。直视时无明显斜视， 亦无复视，只有向病灶侧侧视时才出现复视、外展瘫痪 及分离性眼球震颤。
第三节 动眼、滑车和外展神经
2．垂直运动瘫痪 (1)皮质病变 垂直运动中枢与侧视运动中枢虽都位于额
中回的后部，但当该部病变时主要表现为侧视运动障碍，表 现为垂直运动障碍极罕见。而脑干的病变引起垂直运动障碍 比侧视运动障碍多见。这是因为在中脑上丘及其附近的病变 多于桥脑的病变之故。
（(33）)外外展神神经经核核 位于桥脑第四脑室底部面丘的里面，
从此核发出纤维支配外直肌，使眼球向外侧转动。外展神经 自核发出后斜向腹外侧进行，于锥体束的外侧出桥脑。
第三节 动眼、滑车和外展神经
(二)眼球运动诸神经核及核下性障碍的定位诊断 1．动眼神经病变的定位诊断 (1) 核性病变 在核下病变中核性病变比较少见，而神经
直接对光反射消失，而间接对光反 射存在。 （2）视交叉病变 a.正中部病变：双颞侧偏盲（管状 视野） b.两侧部病变： 一侧受损-同侧眼鼻侧视野偏盲 两侧受损-双眼鼻侧视野偏盲
第二节 视 神 经
（3）视束病变 双眼病灶对侧同向性偏盲 （4）外侧膝状体病变 对侧同向性偏盲 （5）视放线损害
（1）视力减退或消失
双眼：多见眼科病（球后视神经炎、继发性视
神经萎缩），神经科见视神经脊髓炎。
神经系统定位、定性诊断及神经系统
神经系统定位、定性诊断及神经系统检查讲座题目：神经系统定位、定性诊断及神经系统检查讲座内容摘要：神经系统定性、定位诊断神经系统疾病的诊断包括两个基本的方面，即定性诊断和定位诊断。
定位诊断是根据病人的症状、体征等临床资料提供的线索，确定神经系统疾病损害的部位。
定性系统是为了确定疾病的病因，因不同类型神经系统疾病有各自不同的演变溃规律，根据病人主要症状体征的发展变化，结合神经系统检查及辅助检查，通常可对疾病性质作出正确的判断。
一、定位诊断：1、首先应确定病变损害水平辨别是中枢神经系统（脑和脊髓）、周围神经系统（神经根、神经丛和周围神经），还是肌肉系统（肌肉或神经肌肉接头），以及是否为其他疾病的神经系统并发症等。
如：脊髓前脚细胞以上的上运动神经元症状主要是：①肌张力②病理反射是否存在③腱反射是否亢进。
一些大脑病变，如右侧上肢瘫痪，考虑左侧大脑深部的中枢病变；大脑中动脉堵塞出现三偏症状；额叶损伤出现一些精神症状；运动性失语为优势额叶下回病变引起。
小脑梗塞出现眩晕、共济失调等症状。
外周神经病变如背神经、臂丛神经、腰丛神经、坐骨神经的病变，如腰椎椎间盘突出等。
神经肌肉接头处病变，如重症肌无力，临床症状包括：眼外肌麻痹为首发症状，受累肌肉呈病态疲劳，呈晨轻暮重的波动性变化，疲劳试验和新斯的明试验阳性。
2、其次要明确病变空间分布，为局灶性、多灶性、弥漫性或系统性。
3、通常定位诊断要遵循一元论的原则。
4、定位诊断应高度重视病人的首发症状，可能提示病变的主要部位，有时还可指示病变的性质。
5、定位诊断重应注意的问题：并非临床上所有的定位体征均指示在相应的病灶；疾病在发病之初或进展过程中，出现的某些体征往往不能真正代表病灶的所在；应注意患者可能存在的某些先天性异常；临床上经常遇到无任何病史、体征，但辅助检查确意外的发现确切的脑不病。
二、定性诊断：从病因学上分类1、血管性疾病：脑和脊髓血管性疾病起病急骤，出现头痛、呕吐、意识障碍，若年轻人考虑颅内动脉瘤，更年轻的考虑动－静脉畸形。
神经内科定位诊断【52页】
• 对侧眼球运动障碍 • 脑干临近结构损害 • 分离性眼肌麻痹
神经内科定位诊断(1)
核间型眼肌麻痹
(internuclear ophthalmopligia) • 前核间性眼肌麻痹 • 后核间性眼肌麻痹 • 一个半综合症
神经内科定位诊断(1)
核上型眼肌麻痹
神经内科定位诊断(1)
2024/8/1
神经内科定位诊断(1)
神经系统疾病的诊断步骤
• 定位诊断
症状、体征 ＋ 解剖
• 定性诊断 病史 ＋ 辅助检查
临床诊断或 病因诊断
神经内科定位诊断(1)
神经系统疾病定位诊断准则
• 1. 首先 , 应确定病变损害水平（中枢、周围） • 2. 其次 , 要明确病变空间分布（局灶性、多灶性、
神经内科定位诊断(1)
定位诊断应注意的问题
• 1.并非临床上所有的定位体征均指示存在相 应的病灶
• 2. 应注意患者可能存在某些先天性异常 • 3.某些体征往往不能真正代表病灶的 所在 • 4.无症状体征的病灶
神经内科定位诊断(1)
思考题
１．根据病变部位，躯体感觉障碍可分为那些类型 ？
２．失语症是如何分类的？主要特点是什么？ ３．何为核间性眼肌麻痹？可分为那些类型？ ４．周围性面瘫不同部位面神经受累的临床表现？ ５．真性球麻痹与假性球麻痹如何鉴别？ ６．痉挛性瘫痪与弛缓性瘫痪如何鉴别？ ７．试述单眼与双眼视力障碍常见于那些疾病？
神经内科定位诊断(1)
不自主运动的定位诊断
• 旧新纹状体或/和丘脑底核病变
静止性震颤（static tremor) 肌强直(rigidity) 运动不能(akinesia)
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大脑病变的定位诊断大脑半球病变的临床表现一般症状：意识与精神活动障碍；失语症;失用症；失认症；偏瘫；癫痫发作；偏身感觉障碍；偏盲；等等。
定位症状：额叶（P。
187—192）；顶叶（P。
192-194)；颞叶 (P.194—195）；枕叶（P。
195-199）；岛叶（P。
119）；边缘叶（P.199-);基底神经节（P.199)；胼胝体(P.200)；内囊(P201-202）。
额叶病变的定位诊断一、额叶背外侧面病变的定位诊断（一）额叶背侧部皮质及皮质下病变的诊断要点:1.运动障碍是主要的症状；2。
瘫痪大都由弛缓性过渡到痉挛性；3.单瘫（皮质病变）或偏瘫(皮质下病变）；4.肌张力减低（4区病变)或肌张力增高(6、8区病变）；5.早期、剌激性病变→癫痫发作，破坏性病变→瘫痪。
（二)运动区病变的定位诊断：1.运动障碍：(1）癫痫发作：额叶病变的定位诊断（运动区）I．局限性运动性癫痫(I）完全性贾克森氏癫痫（局部→全身)(II）不完全性贾克森氏癫痫（仅限于局部）II．全身性癫痫大发作（I）无先兆(II)有先兆I) 反转性发作（头眼向对侧转动）继大发作，病变在 6、8 区（头转→全身抽)II）先为头部相继出现身体向对侧旋转，而后扩延为全身大发作，病灶在6区头、身转→全身抽III)先有意识障碍，相继出现全身性癫痫大发作，病灶位于额叶的更前部（额极部）昏迷→全身抽III.瘫痪发作（抑制性发作）（2）瘫痪：上肢单瘫；下肢单瘫；中枢性面瘫；面肌与上肢瘫；皮质性偏瘫；皮质性截瘫（旁中央小叶性截瘫）皮质性三肢瘫（旁中央小叶性三肢瘫）2。
反射异常：即出现所谓的“锥体束征”(1）病理征阳性.自皮质至第五腰髓锥体束任何部位的病变都可出现（2）病变对侧深反射亢进（急性期减低或消失）（3）病变对侧浅反射减弱或消失（4)出现踝阵挛、髌阵挛、腕阵挛●(三）运动前区病变的定位诊断● 1.运动障碍:●特点（1）病变对侧上下肢出现一过性上下肢瘫痪，伴精细运动障碍，粗糙运动保存.●(2）慢性进行性病变者往往先出现肌张力增高以后才出现瘫痪。
同时伴有(精细）运动性失用或出现病理性联合运动。
2。
反射异常：(1）强直性反射：上肢的强直性反射: 触觉性强握反射（强握反射）视觉性强握反射下肢的强直性反射(强直性跖反射）(2）噘嘴反射或吸吮反射（3）屈肌反射亢进：病变对侧出现：Hoffmann； Rossolimo； Mayer; Leri氏征3.癫痫发作：特征:头眼向对侧扭转，然后出现意识障碍（额极病变所致的癫痫：先出现意识障碍,后出现头眼向对侧扭转）4。
意识性头眼同向运动障碍(额中回后部病变）：（1）剌激性病变:使两眼向病灶对侧注视（2）破坏性病变：使两眼向病灶同侧注视5。
失写症:优势半球额中回后部病变（四）额叶外侧部病变：主侧半球额下回后部损害─运动性失语症二、额叶底部病变的定位诊断：（一）智能障碍：1。
智力低下、欣快、幼稚、性格改变2。
无动缄默症，情感障碍，抑制能力丧失，极度兴奋和欣快,强哭强笑，童样痴呆3。
狂怒发作：毛发竖直,血压升高，瞳孔扩大,攻击动作4.近记忆力减退的消失（二)癫痫发作:1。
额叶底部肿瘤癫痫发作少见，偶可有大发作，有时为贾克森氏癫痫2。
根据癫痫发作的形式不同，可以作为推测病变部位的参考:（ 1)意识障碍，癫痫发作为偏侧性，常为额极病变（ 2）意识障碍，病灶对侧出现局限性癫痫，病变位额叶的凸面（3)意识障碍,全身性大发作，额叶底部或大脑中线附近的病变（4）局限性感觉性癫痫,顶叶病变（5）精神运动性发作：幻嗅、自动症或幻觉状态,为颞叶病变的特征。
也可见于额叶底部或扣带回的病变（三）运动障碍：1.额叶性共济失调:（1）症状没有小脑性及前庭性共济失调明显（2）伴有额叶损害的症状2.运动减少：系病变波及皮质下白质及基底神经核所致双侧大脑前动脉闭塞时，主动运动减少，甚至无动缄默双侧扣带回病变也有类似的表现可出现帕金森氏征（四)植物神经功能障碍额底与丘脑下部有广泛联系尤与丘脑背内核有密切联系病变时可有：食欲极度亢进,胃肠蠕动增强，多饮多尿,体温障碍，高热，皮肤血管扩张，排汗增多，等等。
（五）颅神经麻痹：1。
嗅神经麻痹：致嗅觉障碍2.视神经损害（1）视野改变（2）眶尖综合症（3）视神经乳头萎缩-水肿综合症(Foster-kenedy 氏征）三、额极病变的定位诊断（一）精神症状：注意力、近记忆力减退或丧失,定向力障碍额叶病变的定位诊断（额极）出现Korsakoff氏症侯群：近记忆丧，定向力障碍，虚构，视觉失认症,失算症，甚至渐痴呆（二）发作性症侯:1。
发作性强迫思维2。
癫痫发作：意识丧失，继之以偏侧性癫痫发作，3。
精神运动性发作：与颞叶不同，出现好闻的幻嗅(三）运动障碍：精神运动障碍，共济失调（四）强握反射:出现于病变的对侧(五）颅神经麻痹嗅神经，视神经颅内高压时可出现展神经及动眼神经麻痹顶叶病变的定位诊断一、后中央回病变（感觉障碍）：P.192后中央回病变引起对侧半身一般躯体感觉障碍.剌激性病变引起感觉性癫痫；破坏性病变引起感觉丧失。
(一）感觉性癫痫：后中央回受剌激时产生对侧躯体局限性或全身性感觉性癫痫。
表现为麻木，电击或其他感觉异常，其表现形式如下：1。
不完全性局限性感觉性癫痫（不完全性贾克森氏感觉性癫痫),局限于一侧身体某一部位 2。
完全性局限性感觉性癫痫（完全性贾克森氏感觉性癫痫），自一侧身体某一部位开始,逐渐扩张至整个半身出现感觉性癫痫发作3。
半身感觉-运动发作半身感觉性癫痫发作的同时或之后出现痉挛发作4。
局限性感觉—全身运动发作5.感觉性—运动抑制性发作(二）感觉障碍破坏性病变→感觉障碍;对侧肢体局限性、节段性或根性、半身性感觉障碍二、顶上小叶病变（皮质感觉障碍）：实体觉、两点辨别觉、触觉定位障碍三、缘上回病变（运用不能、失用症)（优势半球):病人不瘫痪,但失去目的性运动的能力四、角回病变（失读症）：优势半球角回为阅读中枢，破坏后→失读症；病人的视力正常，但不能理解已认识的文字含意五、体象障碍：顶叶，尤其是右顶叶病变时,对自体结构发生认识障碍，称体象障碍(一）偏瘫失注症;（二）偏瘫不识症;（三）幻肢现象;(四）偏身失存症;(五）手指失认症；(六）身体左右失定向；（七）自体遗忘症;（八)肢体错觉、曲解、虚谈、忘想六、失结构症（结构失认症）七、格斯特曼(Gerstmann)氏症候群病变部位:主半球角回、缘上回以及顶叶移行至枕叶部位的病变表现为“四失”：手指失认症;左右失定向；失写症；失读症八、半身萎缩症:发生在病变对侧肢体九、视野缺损:损害了顶叶深部的视放射背侧束，出现病灶对侧同向性下象限盲十、前庭症状：病变位于顶间沟附近十一、空间定位觉障碍:中央后回前部为识别空间的功能区十二、视觉障碍:（一）视物变形,视错觉（二）视觉滞留(三）视物失认（四）对侧同向性下象限盲十三、眼球运动障碍：顶、颞、枕交界处病变→两眼向病灶对侧注视不能（两眼向病灶侧注视）颞叶病变的定位诊断颞叶具备的功能有：情绪与心理活动、听觉、语言感觉、嗅觉、味觉、记忆、头眼运动等。
(P.194）一、感觉性失语症（Wernicke失语或听觉性失语)部位：颞上回后部病变表现：能听到声音，但不能理解语言；自已能说话,但内容不正常二、听觉障碍：部位：颞上回后部或颞横回病变表现：剌激性病变→幻听破坏性病变→双侧听力减退三、命名性失语症：部位：颞中回及颞下回后部病变表现：对人、物不能命名四、嗅觉与味觉障碍：部位：海马回（钩)表现：剌激性病变幻嗅、幻味破坏性病变：一侧无症状两侧有症状五、记忆障碍：颞叶前部病变，产生近事记忆障碍六、音乐机能障碍：优势半球颞上回前部为音乐中枢剌激性病变→音乐性癫痫发作破坏性病症变→不能唱歌七、视野缺损：颞叶深部病变损害视放射腹侧部纤维→病灶对侧同相性上象限盲八、眼球同向运动障碍颞上回中、后部病变→两眼同向运动障碍剌激性病变→两眼向病灶对侧偏视（听反射）破坏性病变→暂时性共同偏视（向患侧）九、颞叶癫痫:是以电生理定位为观点的分类名称，此病的病理活动主要位于颞叶与边缘系统表现:神志慌惚、语言错乱、精神运动性兴奋、情绪与定向力障碍、幻觉、错觉、记忆缺损等。
环境熟悉感，环境生疏感，变视感，巨视症,音幻觉钩回发作:嗅发作（幻嗅、难闻）自动症:发作性不受意识支配的活动十、颞叶病变的远隔症状：(一)动眼神经麻痹，钩回疝所致（二）侵及脑岛→咀嚼、流涎、模糊的内脏痛（三）面、舌、上肢的中枢瘫（四）侵及内囊→均等瘫或三偏症候群枕叶病变的定位诊断（P。
195 )一、视野缺损（一）同向性偏侧性中心暗点:枕叶局限性小病灶（腔梗、囊虫等）→对侧同向性偏侧性中心暗点(二）同向性偏盲一侧枕叶中枢病变→两眼对侧同向偏盲；黄斑回避现象（三)同向性象限性偏盲距状裂上唇病变→两眼对侧同向下1/4盲距状裂下唇病变→两眼对侧同向上1/4盲(四）两眼同向水平性偏盲两侧距状裂上唇损害→两眼下半水平性偏盲两侧距状裂下唇损害→两眼上半水平性偏盲（五）皮质盲(皮质性失明）：包括外侧膝状体至视皮质的全部结构的损害1.外侧膝状体病变单独病变少见。
多合并有邻近结构的损害.外侧膝状体内侧部损害→对侧同向下象限盲外侧膝状体外侧部损害→对侧同向上象限盲瞳孔对光反应正常(参考图：P。
196—198， F。
165—167）2.视放射病变（P。
196 F。
165）背侧部纤维病变→两眼对侧同向性下象限盲腹侧部纤维病变→两眼对侧同向性上象限盲视放射全部损害→两眼对侧同向性偏盲瞳孔对光反应正常3。
枕叶视觉中枢病变距状裂上方(楔叶）视觉皮质病变→两眼对侧同向性下象限盲距状裂下方（舌回)视觉皮质病变→两眼对侧同向性上象限盲黄斑纤维不受损→黄斑回避现象瞳孔对光反应正常二、视幻觉（幻视)视中枢剌激性病变→对则视野视幻觉这种幻觉是简单的不成形的,如闪光、火星、火光、暗影（一）视觉发作的特征表现1. 幻视的部位恒定，在病变对侧视野范围内2。
如系占位性病变，发作频度逐渐增加,其它定位症征（偏盲、失认、失语等）也相继出现 3。
发作与环境无关4.可伴头眼向病灶对侧偏斜二、幻视对定位诊断具有意义（一）不成形幻视-表明枕叶或顶枕叶有剌激性病变二)成形幻觉：为颞叶或颞顶部的剌激性病变（三）视觉认识不能症(视觉失认）优势半球的顶枕区病变视力存在，不失明对日常所见的物体不认识,但通过触摸可认识岛叶病变的定位诊断（P.199）剌激脑岛→内脏活动和感觉剌激额盖→下颌、舌及咽喉运动。
咀嚼、流涎、发音剌激颞盖→听幻觉剌激顶盖→舌、咽喉及口内的感觉异常边缘叶（系统）病变的定位诊断 (P.199)一、科尔萨科夫（Korsakoff）氏症候群（一）病变部位:内侧边缘环路(Papez环路）内侧边缘环路(情绪记忆环路)：大脑内侧面膈区（旁嗅区、胼胝体下回）→扣带回的深部纤维扣带束→海马回→海马→穹窿→乳头体→乳头丘脑束→丘脑前核→丘脑前放射→内囊→扣带回乳头体→乳头被盖束→中脑被盖和网状激活系统→内侧前脑束（ MFB ）丘脑下部、膈区（二)主要表现：近记忆力障碍，虚构,顺行性遗忘，定向力减退由于海马、乳头体、颞叶、扣带回、额眶面受累所致二、Kluver-Bucy氏综合症(颞叶切除后行为综合症）：(一）病变部位：边缘外侧环路（Livengston）环路外侧边缘路:杏仁核→终纹→丘脑下部视前区→内侧前脑束中脑背盖区（二)主要临床表现：性情温顺,无感情反应，近记忆力障碍,对文字记忆尤为困难，性欲亢进，过度警觉，精神性识别不能由于颞前下部受累所致三、精神症状或痴呆病变部位:边缘系统,尤其是海马颞前部梭状回近记忆力丧失岛叶分析批判能力减退额眶回违拗固执扣带回生活不能自理四、颞叶癫痫：病损部位：颞叶边缘系嗅味视听幻觉熟悉感杏仁核陌生感海马精神运动性癫痫梦境颞前叶恐惧欢乐意识蒙胧遗忘吸吮岛叶自动症扣带回吞咽双重人格基底神经节病变的定位诊断功能：维持调节身体的姿势；担负半自动性、刻板的、反射性运动.如:走路的双臂摆动的联合运动表情运动防御反应饮食动作等抑制性冲动4、8 区尾状核、壳核、苍白球、丘脑运动区舞蹈症此环路破坏释放症状手足徐动症确切定位较难一般而论：舞蹈症新纹状体病变多动症手足徐动症扭转痉挛等苍白球肌张力增高病变运动减少帕金森氏征黑质震颤胼胝体病变的定位诊断了解的不多。