9月健康教育原因分析鱼骨图
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健康教育不足--鱼骨图
（3）、管理者方面：1、科室及院里应投人一定的财力来丰富健康教育材料，提供护患更多的学习机会，来提高护士的教育能力。2、制定监督管理办法，细化考试考核办法，对健康教育效果及时作出评价。
识；专业知识增强。2、患者：对疾病认识较了解，满意度提升。
A：对实施效果总结分析
高质量的健康教育，可以提高患者的依从性减轻患者的心理负担，增强各种治疗效果，随着疾病谱的变化，健康教育将成为一些疾病的主要治疗方法，做好健康教育，可密切护患关系，提高护士在患者心目中的地位，消除偏见，有利于社会及患者进一步认识护理工作。
2、对护士进行多种形式的培训，提高护士素质，要求护理人员掌握健康教育程序，有组织有计划地开展健康教育。掌握专科疾病护理相关知识，掌握护患沟通技巧，采取适当的教育方式、方法，来获得患者的信任。
3、护士健康教育时，应根据不同的疾病，不同的健康问题，不同的文化层次、年龄、社会角色、社会经历，对疾病的不同心理反应，采取不同的手段进行标准示范和指导。根据不同的治疗方法和护理手段，随时给予有效的指导。灵活掌握，多与患者交谈，倾听患者的诉说，注重患者及家属的反馈信息，形成护患互动。
（2）、患者方面：1、受传统观念，对护士工作不理解，病人认为护士的工作单纯是打针发药，对护士的信任度依从性远远低于医生。护士要加强学习，丰富知识，提高素质，掌握礼仪知识，树立自已的职业形象，逐步消除偏见，提高病人对护理人员的信任度和依从性。
2、病人素质差异较大，对知识的接受程度有差异。要因人施教，对文化层次高的患者，可选择未知内容，对文化层次低的患者应讲一些通俗易懂的内容，使患者能掌握健康问题的有关知识，自觉地养成健康行为。
（3）管理者方面：制定科学的管理办法
D：执行计划
（1）、护士方面：1、更新护士服务理念，改变护士只重视执行医嘱的传统方式，主动运用护理程序，“以病人为中心，以人的健康为核心”，全方位的为病人服务，充分调动护士的积极性和创造性来做好健康教育，使健康教育与临床护理一体化，在实际工作中可以边操作边做健康教育，病人易接受，并非需要刻意按照时间去傲。
识；专业知识增强。2、患者：对疾病认识较了解，满意度提升。
A：对实施效果总结分析
高质量的健康教育，可以提高患者的依从性减轻患者的心理负担，增强各种治疗效果，随着疾病谱的变化，健康教育将成为一些疾病的主要治疗方法，做好健康教育，可密切护患关系，提高护士在患者心目中的地位，消除偏见，有利于社会及患者进一步认识护理工作。
2、对护士进行多种形式的培训，提高护士素质，要求护理人员掌握健康教育程序，有组织有计划地开展健康教育。掌握专科疾病护理相关知识，掌握护患沟通技巧，采取适当的教育方式、方法，来获得患者的信任。
3、护士健康教育时，应根据不同的疾病，不同的健康问题，不同的文化层次、年龄、社会角色、社会经历，对疾病的不同心理反应，采取不同的手段进行标准示范和指导。根据不同的治疗方法和护理手段，随时给予有效的指导。灵活掌握，多与患者交谈，倾听患者的诉说，注重患者及家属的反馈信息，形成护患互动。
（2）、患者方面：1、受传统观念，对护士工作不理解，病人认为护士的工作单纯是打针发药，对护士的信任度依从性远远低于医生。护士要加强学习，丰富知识，提高素质，掌握礼仪知识，树立自已的职业形象，逐步消除偏见，提高病人对护理人员的信任度和依从性。
2、病人素质差异较大，对知识的接受程度有差异。要因人施教，对文化层次高的患者，可选择未知内容，对文化层次低的患者应讲一些通俗易懂的内容，使患者能掌握健康问题的有关知识，自觉地养成健康行为。
（3）管理者方面：制定科学的管理办法
D：执行计划
（1）、护士方面：1、更新护士服务理念，改变护士只重视执行医嘱的传统方式，主动运用护理程序，“以病人为中心，以人的健康为核心”，全方位的为病人服务，充分调动护士的积极性和创造性来做好健康教育，使健康教育与临床护理一体化，在实际工作中可以边操作边做健康教育，病人易接受，并非需要刻意按照时间去傲。
健康教育不足--鱼骨图
（3）管理者方面：制定科学的管理办法
D：执行计划
（1）、护士方面：1、更新护士服务理念，改变护士只重视执行医嘱的传统方式，主动运用护理程序，“以病人为中心，以人的健康为核心”，全方位的为病人服务，充分调动护士的积极性和创造性来做好健康教育，使健康教育与临床护理一体化，在实际工作中可以边操作边做健康教育，病人易接受，并非需要刻意按照时间去傲。
（3）、管理者方面：1、科室及院里应投人一定的财力来丰富健康教育材料，提供护患更多的学习机会，来提高护士的教育能力。2、制定监督管理办法，细化考试考核办法，对健康教育效果及时作出评价。
C：检查护士培训情况和患者满意情况
1、护士：增强主动服务意识；专业知识增强。2、患者：对疾病认识较了解，满意度提升。
2、对护士进行多种形式的培训，提高护士素质，要求护理人员掌握健康教育程序，有组织有计划地开展健康教育。掌握专科疾病护理相关知识，掌握护患沟通技巧，采取适当的教育方式、方法，来获得患者的信任。
3、护士健康教育时，应根据不同的疾病，不同的健康问题，不同的文化层次、年龄、社会角色、社会经历，对疾病的不同心理反应，采取不同的手段进行标准示范和指导。根据不同的治疗方法和护理手段，随时给予有效的指导。灵活掌握，多与患者交谈，倾听患者的诉说，注重患者及家属的反馈信息，形成护患互动。
PDCA循环管理办法——健康教育不足
P：找出原因；制定计划。
1、主要原因：护士方面：护理观念落后；教育方式单一；专业知识的局限。
患者方面：社会观念和传统思想影响；患者素质差异较大，对教育接受程度有差异。
管理者方面：缺少明确的质量控制办法。
2、制定计划
（1）、护士方面：制定科室培训计划及业务学习计划；（2）、患者方面：提高患者对护士信任度和依从性；
D：执行计划
（1）、护士方面：1、更新护士服务理念，改变护士只重视执行医嘱的传统方式，主动运用护理程序，“以病人为中心，以人的健康为核心”，全方位的为病人服务，充分调动护士的积极性和创造性来做好健康教育，使健康教育与临床护理一体化，在实际工作中可以边操作边做健康教育，病人易接受，并非需要刻意按照时间去傲。
（3）、管理者方面：1、科室及院里应投人一定的财力来丰富健康教育材料，提供护患更多的学习机会，来提高护士的教育能力。2、制定监督管理办法，细化考试考核办法，对健康教育效果及时作出评价。
C：检查护士培训情况和患者满意情况
1、护士：增强主动服务意识；专业知识增强。2、患者：对疾病认识较了解，满意度提升。
2、对护士进行多种形式的培训，提高护士素质，要求护理人员掌握健康教育程序，有组织有计划地开展健康教育。掌握专科疾病护理相关知识，掌握护患沟通技巧，采取适当的教育方式、方法，来获得患者的信任。
3、护士健康教育时，应根据不同的疾病，不同的健康问题，不同的文化层次、年龄、社会角色、社会经历，对疾病的不同心理反应，采取不同的手段进行标准示范和指导。根据不同的治疗方法和护理手段，随时给予有效的指导。灵活掌握，多与患者交谈，倾听患者的诉说，注重患者及家属的反馈信息，形成护患互动。
PDCA循环管理办法——健康教育不足
P：找出原因；制定计划。
1、主要原因：护士方面：护理观念落后；教育方式单一；专业知识的局限。
患者方面：社会观念和传统思想影响；患者素质差异较大，对教育接受程度有差异。
管理者方面：缺少明确的质量控制办法。
2、制定计划
（1）、护士方面：制定科室培训计划及业务学习计划；（2）、患者方面：提高患者对护士信任度和依从性；
健康教育不足鱼骨图
《健康教育不足鱼骨 图》
2023-10-29
contents
目录
• 问题陈述 • 问题分析 • 问题解决策略 • 问题实施计划 • 问题跟踪与评估
01
问题陈述
健康教育的定义
健康教育是指通过有计划、有组织、有系统的社会教育活动，使人们自 觉地采纳有益于健康的行为和生活方式，消除或减轻影响健康的危险因 素，预防疾病，促进健康，提高生活质量。
教材和教具不足
缺乏统一、规范的健康教育教材和教具，导致健康教育质量难 以保证。
健康教育内容不全面
01
知识覆盖面不全
02
缺乏个性化和针对性
健康教育的内容往往只关注一些基本 的健康知识，对于一些复杂的健康问 题，如心理健康、环境健康等方面的 知识涉及较少。
健康教育的内容缺乏针对不同人群、 不同健康问题的个性化和针对性，难 以满足不同人群的需求。
03
定期跟进健康教育活动的进度，确保各项任务按照时间表顺利
进行。
05
问题跟踪与评估
建立问题跟踪机制
设立专门的问题跟踪小组
成立一个由专业人员组成的问题跟踪小组， 负责监测和跟踪健康教育实施过程中遇到的 问题。
建立问题记录系统
建立一个完善的问题记录系统，确保问题被及时、 准确地记录下来，便于后续的分析和评估。
按照规划的时间，制定详细的日程表，包括活动的时间、地点、 形式等。
调整时间
根据实际情况，适时调整日程表，确保健康教育活动的顺利进行 。
落实实施责任人
确定负责人
01
明确健康教育活动的负责人，负责整个活动的策划、组织和实
施。
分工合作
02
根据实施方案，将任务分配给各个责任人，确保各项工作的顺
2023-10-29
contents
目录
• 问题陈述 • 问题分析 • 问题解决策略 • 问题实施计划 • 问题跟踪与评估
01
问题陈述
健康教育的定义
健康教育是指通过有计划、有组织、有系统的社会教育活动，使人们自 觉地采纳有益于健康的行为和生活方式，消除或减轻影响健康的危险因 素，预防疾病，促进健康，提高生活质量。
教材和教具不足
缺乏统一、规范的健康教育教材和教具，导致健康教育质量难 以保证。
健康教育内容不全面
01
知识覆盖面不全
02
缺乏个性化和针对性
健康教育的内容往往只关注一些基本 的健康知识，对于一些复杂的健康问 题，如心理健康、环境健康等方面的 知识涉及较少。
健康教育的内容缺乏针对不同人群、 不同健康问题的个性化和针对性，难 以满足不同人群的需求。
03
定期跟进健康教育活动的进度，确保各项任务按照时间表顺利
进行。
05
问题跟踪与评估
建立问题跟踪机制
设立专门的问题跟踪小组
成立一个由专业人员组成的问题跟踪小组， 负责监测和跟踪健康教育实施过程中遇到的 问题。
建立问题记录系统
建立一个完善的问题记录系统，确保问题被及时、 准确地记录下来，便于后续的分析和评估。
按照规划的时间，制定详细的日程表，包括活动的时间、地点、 形式等。
调整时间
根据实际情况，适时调整日程表，确保健康教育活动的顺利进行 。
落实实施责任人
确定负责人
01
明确健康教育活动的负责人，负责整个活动的策划、组织和实
施。
分工合作
02
根据实施方案，将任务分配给各个责任人，确保各项工作的顺
健康教育不足鱼骨图
A：对实施效果总结分析
高质量的健康教育，可以提高患者的依从性减轻患者的心理负担，增强各种治疗效果，随着疾病谱的变化，健康教育将成为一些疾病的主要治疗方法，做好健康教育，可密切护患关系，提高护士在患者心目中的地位，消除偏见，有利于社会及患者进一步认识护理工作。
PDCA循环管理办法——健康教育不足
P：找出原因；制定计划。
1、主要原因：护士方面：护理观念落后；教育方式单一；专业知识的局限性。
患者方面：社会观念和传统思想影响；患者素质差异较大，对教育接受程度有差异。
管理者方面：缺少明确的质量控制办法。
2、制定计划
（1）、护士方面：制定科室培训计划及业务学习计划；（2）、患者方面：提高患者对护士信任度和依从性；
（3）、管理者方面：1、科室及院里应投人一定的财力来丰富健康教育材料，提供护患更多的学习机会，来提高护士的教育能力。2、制定监督管理办法，细化考试考核办法，对健康教育效果及时作出评价。
C：检查护士培训情况和患者满意情况
1、护士：增强主动服务意识；专业知识增强。2、患者：对疾病认识较了解，满意度提升。
2、对护士进行多种形式的培训，提高护士素质，要求护理人员掌握健康教育程序，有组织有计划地开展健康教育。掌握专科疾病护理相关知识，掌握护患沟通技巧，采取适当的教育方式、方法，来获得患者的信任。
3、护士健康教育时，应根据不同的疾病，不同的健康问题，不同的文化层次、年龄、社会角色、社会经历，对疾病的不同心理反应，采取不同的手段进行标准示范和指导。根据不同的治疗方法和护理手段，随时给予有效的指导。灵活掌握，多与患者交谈，倾听患者的诉说，注重患者及家属的反馈信息，形成护患互动。
（3）管理者方面：制定科学的管理办法
D：执行计划
（1）、护士方面：1、更新护士服务理念，改变护士只重视执行医嘱的传统方式，主动运用护理程序，“以病人为中心，以人的健康为核心”，全方位的为病人服务，充分调动护士的积极性和创造性来做好健康教育，使健康教育与临床护理一体化，在实际工作中可以边操作边做健康教育，病人易接受，并非需要刻意按照时间去傲。
高质量的健康教育，可以提高患者的依从性减轻患者的心理负担，增强各种治疗效果，随着疾病谱的变化，健康教育将成为一些疾病的主要治疗方法，做好健康教育，可密切护患关系，提高护士在患者心目中的地位，消除偏见，有利于社会及患者进一步认识护理工作。
PDCA循环管理办法——健康教育不足
P：找出原因；制定计划。
1、主要原因：护士方面：护理观念落后；教育方式单一；专业知识的局限性。
患者方面：社会观念和传统思想影响；患者素质差异较大，对教育接受程度有差异。
管理者方面：缺少明确的质量控制办法。
2、制定计划
（1）、护士方面：制定科室培训计划及业务学习计划；（2）、患者方面：提高患者对护士信任度和依从性；
（3）、管理者方面：1、科室及院里应投人一定的财力来丰富健康教育材料，提供护患更多的学习机会，来提高护士的教育能力。2、制定监督管理办法，细化考试考核办法，对健康教育效果及时作出评价。
C：检查护士培训情况和患者满意情况
1、护士：增强主动服务意识；专业知识增强。2、患者：对疾病认识较了解，满意度提升。
2、对护士进行多种形式的培训，提高护士素质，要求护理人员掌握健康教育程序，有组织有计划地开展健康教育。掌握专科疾病护理相关知识，掌握护患沟通技巧，采取适当的教育方式、方法，来获得患者的信任。
3、护士健康教育时，应根据不同的疾病，不同的健康问题，不同的文化层次、年龄、社会角色、社会经历，对疾病的不同心理反应，采取不同的手段进行标准示范和指导。根据不同的治疗方法和护理手段，随时给予有效的指导。灵活掌握，多与患者交谈，倾听患者的诉说，注重患者及家属的反馈信息，形成护患互动。
（3）管理者方面：制定科学的管理办法
D：执行计划
（1）、护士方面：1、更新护士服务理念，改变护士只重视执行医嘱的传统方式，主动运用护理程序，“以病人为中心，以人的健康为核心”，全方位的为病人服务，充分调动护士的积极性和创造性来做好健康教育，使健康教育与临床护理一体化，在实际工作中可以边操作边做健康教育，病人易接受，并非需要刻意按照时间去傲。
健康教育不足--鱼骨图资料
A：对实施效果总结分析
高质量的健康教育，可以提高患者的依从性减轻患者的心理负担，增强各种治疗效果，随着疾病谱的变化，健康教育将成为一些疾病的主要治疗方法，做好健康教育，可密切护患关系，提高护士在患者心目中的地位，消除偏见，有利于社会及患者进一步认识护理工作。
（2）、患者方面：1、受传统观念，对护士工作不理解，病人认为护士的工作单纯是打针发药，对护士的信任度依从性远远低于医生。护士要加强学习，丰富知识，提高素质，掌握礼仪知识，树立自已的职业形象，逐步消除偏见，提高病人对护理人员的信任度和依从性。
2、病人素质差异较大，对知识的接受程度有差异。要因人施教，对文化层次高的患者，可选择未知内容，对文化层次低的患者应讲一些通俗易懂的内容，使患者能掌握健康问题的有关知识，自觉地养成健康行为。
（3）、管理者方面：1、科室及院里应投人一定的财力来丰富健康教育材料，提供护患更多的学习机会，来提高护士的教育能力。2、制定监督管理办法，细化考试考核办法，对健康教育效果及时作出评价。
C：检查护士培训情况和患者满意情况
1、护士：增强主动服务意识；专业知识增强。2、患者：对疾病认识较了解，满意度提升。
2、对护士进行多种形式的培训，提高护士素质，要求护理人员掌握健康教育程序，有组织有计划地开展健康教育。掌握专科疾病护理相关知识，掌握护患沟通技巧，采取适当的教育方式、方法，来获得患者的信任。
3、护士健康教育时，应根据不同的疾病，不同的健康问题，不同的文化层次、年龄、社会角色、社会经历，对疾病的不同心理反应，采取不同的手段进行标准示范和指导。根据不同的治疗方法和护理手段，随时给予有效的指导。灵活掌握，多与患者交谈，倾听患者的诉说，注重患者及家属的反馈信息，形成护患互动。
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ（3）管理者方面：制定科学的管理办法
高质量的健康教育，可以提高患者的依从性减轻患者的心理负担，增强各种治疗效果，随着疾病谱的变化，健康教育将成为一些疾病的主要治疗方法，做好健康教育，可密切护患关系，提高护士在患者心目中的地位，消除偏见，有利于社会及患者进一步认识护理工作。
（2）、患者方面：1、受传统观念，对护士工作不理解，病人认为护士的工作单纯是打针发药，对护士的信任度依从性远远低于医生。护士要加强学习，丰富知识，提高素质，掌握礼仪知识，树立自已的职业形象，逐步消除偏见，提高病人对护理人员的信任度和依从性。
2、病人素质差异较大，对知识的接受程度有差异。要因人施教，对文化层次高的患者，可选择未知内容，对文化层次低的患者应讲一些通俗易懂的内容，使患者能掌握健康问题的有关知识，自觉地养成健康行为。
（3）、管理者方面：1、科室及院里应投人一定的财力来丰富健康教育材料，提供护患更多的学习机会，来提高护士的教育能力。2、制定监督管理办法，细化考试考核办法，对健康教育效果及时作出评价。
C：检查护士培训情况和患者满意情况
1、护士：增强主动服务意识；专业知识增强。2、患者：对疾病认识较了解，满意度提升。
2、对护士进行多种形式的培训，提高护士素质，要求护理人员掌握健康教育程序，有组织有计划地开展健康教育。掌握专科疾病护理相关知识，掌握护患沟通技巧，采取适当的教育方式、方法，来获得患者的信任。
3、护士健康教育时，应根据不同的疾病，不同的健康问题，不同的文化层次、年龄、社会角色、社会经历，对疾病的不同心理反应，采取不同的手段进行标准示范和指导。根据不同的治疗方法和护理手段，随时给予有效的指导。灵活掌握，多与患者交谈，倾听患者的诉说，注重患者及家属的反馈信息，形成护患互动。
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ（3）管理者方面：制定科学的管理办法
护理不良事件鱼骨图案例分析
[合作探究·提认知] 电视剧《闯关东》讲述了济南章丘朱家峪人朱开山一家， 从清末到九一八事变爆发闯关东的前尘往事。下图是朱开山 一家从山东辗转逃亡到东北途中可能用到的四种交通工具。
依据材料概括晚清中国交通方式的特点，并分析其成因。 提示：特点：新旧交通工具并存(或：传统的帆船、独轮车， 近代的小火轮、火车同时使用)。 原因：近代西方列强的侵略加剧了中国的贫困，阻碍社会发 展；西方工业文明的冲击与示范；中国民族工业的兴起与发展； 政府及各阶层人士的提倡与推动。
护理不良事件鱼骨图案例分析
健康教育不到位（主要）
未做好患者跌倒风 险评估（主要）
未做好住院
安全宣教
患者入院后
未告知患者外 出注意事项
未及时评估 患者低血糖
病史
未告知患者预 防低血糖的注
意事项
未及时评估 患者跌倒风
险
当班护士未及时清 点病人
当班护士未及时发现 病人的去向
发生跌倒
未做好病区管 理（主要）
筹办航空事宜
处
三、从驿传到邮政 1．邮政 (1)初办邮政： 1896年成立“大清邮政局”，此后又设 ， 邮传邮正传式部脱离海关。 (2)进一步发展：1913年，北洋政府宣布裁撤全部驿站； 1920年，中国首次参加 万国。邮联大会
2．电讯 (1)开端：1877年，福建巡抚在 架台设湾第一条电报线，成为中国自 办电报的开端。
简要情况说明：患者普自凤， 2012年7月24日自行外出就餐，因低 血糖在院门口晕倒，急诊人员就手 腕带信息通知我科，我科立即派人 员前往处理，后病人神志恢复，无
其它损伤。
带教老师原因一（主 要） ：带教不规范
带教老师原因二 （主要）：安全 宣教不到位
未做好放手不放眼
健康教育不足--鱼骨图
灵活掌握，多与患者交谈，倾听患者的诉说，注重患者及家属的反馈信息，形成护患互动。
（2）、患者方面：1、受传统观念，对护士工作不理解，病人认为护士的工作单纯是打针发药，对护士的信任度依
1、主要原因：护士方面：护理观念落后；教育方式单一；专业知识的局限性。
患者方面：社会观念和传统思想影响；患者素质差异较大，对教育接受程度有差异。
管理者方面：缺少明确的质量控制办法。
2、制定计划
（1）、护士方面：制定科室培训计划及业务学习计划；（2）、患者方面：提高患者对护士信任度和依从性；
（3）管理者方面：制定科学的管理办法
健康教育不足的原因分析
护理观念落后教育方式单一专业知识的局限性
缺乏主动服务意
识
教育方式较少
缺乏健康教
育专业知识
和技能培训
传统医学模式影响教育时机选择
不当
健康ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ育
不足
对护士的依从性远管理者没有科
远不如医生学的量化管理
办法
社会观念影响缺少明确的质量控制办法
PDCA循环管理办法——健康教育不足
P：找出原因；制定计划。
D：执行计划
（1）、护士方面：1、更新护士服务理念，改变护士只重视执行医嘱的传统方式，主动运用护理程序，“以病人为
中心，以人的健康为核心”，全方位的为病人服务，充分调动护士的积极性和创造性来做好健康教育，使健康教育
与临床护理一体化，在实际工作中可以边操作边做健康教育，病人易接受，并非需要刻意按照时间去傲。
2、对护士进行多种形式的培训，提高护士素质，要求护理人员掌握健康教育程序，有组织有计划地开展健康教育。
掌握专科疾病护理相关知识，掌握护患沟通技巧，采取适当的教育方式、方法，来获得患者的信任。
（2）、患者方面：1、受传统观念，对护士工作不理解，病人认为护士的工作单纯是打针发药，对护士的信任度依
1、主要原因：护士方面：护理观念落后；教育方式单一；专业知识的局限性。
患者方面：社会观念和传统思想影响；患者素质差异较大，对教育接受程度有差异。
管理者方面：缺少明确的质量控制办法。
2、制定计划
（1）、护士方面：制定科室培训计划及业务学习计划；（2）、患者方面：提高患者对护士信任度和依从性；
（3）管理者方面：制定科学的管理办法
健康教育不足的原因分析
护理观念落后教育方式单一专业知识的局限性
缺乏主动服务意
识
教育方式较少
缺乏健康教
育专业知识
和技能培训
传统医学模式影响教育时机选择
不当
健康ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ育
不足
对护士的依从性远管理者没有科
远不如医生学的量化管理
办法
社会观念影响缺少明确的质量控制办法
PDCA循环管理办法——健康教育不足
P：找出原因；制定计划。
D：执行计划
（1）、护士方面：1、更新护士服务理念，改变护士只重视执行医嘱的传统方式，主动运用护理程序，“以病人为
中心，以人的健康为核心”，全方位的为病人服务，充分调动护士的积极性和创造性来做好健康教育，使健康教育
与临床护理一体化，在实际工作中可以边操作边做健康教育，病人易接受，并非需要刻意按照时间去傲。
2、对护士进行多种形式的培训，提高护士素质，要求护理人员掌握健康教育程序，有组织有计划地开展健康教育。
掌握专科疾病护理相关知识，掌握护患沟通技巧，采取适当的教育方式、方法，来获得患者的信任。
健康教育不足--鱼骨图
（3）、管理者方面：1、科室及院里应投人一定的财力来丰富健康教育材料，提供护患更多的学习机会，来提高护士的教育能力。2、制定监督管理办法，细化考试考核办法，对健康教育效果及时作出评价。
C：检查护士培训情况和患者满意情况
1、护士：增强主动服务意识；专业知识增强。2、患者：对疾病认识较了解，满意度提升。
（2）、患者方面：1、受传统观念，对护士工作不理解，病人认为护士的工作单纯是打针发药，对护士的信任度依从性远远低于医生。护士要加强学习，丰富知识，提高素质，掌握礼仪知识，树立自已的职业形象，逐步消除偏见，提高病人对护理人员的信任度和依从性。
2、病人素质差异较大，对知识的接受程度有差异。要因人施教，对文化层次高的患者，可选择未知内容，对文化层次低的患者应讲一些通俗易懂的内容，使患者能掌握健康问题的有关知识，自觉地养成健康行为。
2、对护士进行多种形式的培训，提高护士素质，要求护理人员掌握健康教育程序，有组织有计划地开展健康教育。掌握专科疾病护理相关知识，掌握护患沟通技巧，采取适当的教育方式、方法，来获得患者的信任。
3、护士健康教育时，应根据不同的疾病，不同的健康问题，不同的文化层次、年龄、社会角色、社会经历，对疾病的不同心理反应，采取不同的手段进行标准示范和指导。根据不同的治疗方法和护理手段，随时给予有效的指导。灵活掌握，多与患者交谈，倾听患者的诉说，注重患者及家属的反馈信息，形成护患互动。A：对实施 Nhomakorabea果总结分析
高质量的健康教育，可以提高患者的依从性减轻患者的心理负担，增强各种治疗效果，随着疾病谱的变化，健康教育将成为一些疾病的主要治疗方法，做好健康教育，可密切护患关系，提高护士在患者心目中的地位，消除偏见，有利于社会及患者进一步认识护理工作。
PDCA循环管理办法——健康教育不足
C：检查护士培训情况和患者满意情况
1、护士：增强主动服务意识；专业知识增强。2、患者：对疾病认识较了解，满意度提升。
（2）、患者方面：1、受传统观念，对护士工作不理解，病人认为护士的工作单纯是打针发药，对护士的信任度依从性远远低于医生。护士要加强学习，丰富知识，提高素质，掌握礼仪知识，树立自已的职业形象，逐步消除偏见，提高病人对护理人员的信任度和依从性。
2、病人素质差异较大，对知识的接受程度有差异。要因人施教，对文化层次高的患者，可选择未知内容，对文化层次低的患者应讲一些通俗易懂的内容，使患者能掌握健康问题的有关知识，自觉地养成健康行为。
2、对护士进行多种形式的培训，提高护士素质，要求护理人员掌握健康教育程序，有组织有计划地开展健康教育。掌握专科疾病护理相关知识，掌握护患沟通技巧，采取适当的教育方式、方法，来获得患者的信任。
3、护士健康教育时，应根据不同的疾病，不同的健康问题，不同的文化层次、年龄、社会角色、社会经历，对疾病的不同心理反应，采取不同的手段进行标准示范和指导。根据不同的治疗方法和护理手段，随时给予有效的指导。灵活掌握，多与患者交谈，倾听患者的诉说，注重患者及家属的反馈信息，形成护患互动。A：对实施 Nhomakorabea果总结分析
高质量的健康教育，可以提高患者的依从性减轻患者的心理负担，增强各种治疗效果，随着疾病谱的变化，健康教育将成为一些疾病的主要治疗方法，做好健康教育，可密切护患关系，提高护士在患者心目中的地位，消除偏见，有利于社会及患者进一步认识护理工作。
PDCA循环管理办法——健康教育不足
鱼骨图(护理)最新版课件
无生物安全柜
工作忙 未用无菌纱布
方法 掰安瓿
物品
13
2022/1/11
要因分析—－鱼骨
图
病人
护士
新进人员缺少培训
病情危重
躁动
未评估病情
专业知识不足
工作经验不足
病
病人和家属不配合
与相关科室缺少沟通
应急能力欠缺
人 医
病人风险意识淡薄 患者身上管道多
重病人检查前未电话联系
未告知风险
风险意识淡薄
技
检
查
途
路途远
管理不规范
重点药物、高危物品 输入执行不规范
2022/1/11
管理
排班不合理
药品
查对不严格
要 因 分 析（因果图）
病人
护士
理解能力差
年龄相
关
做检查
对健康教育认识
不足 生活习惯差异
外出
工作量大 没时间 请假，休息
，调班
人力资源
护士年资高低参 差不齐
依从性 差
请假外出 理解能力差
专业知识不足
宣教形式、流
程不完善
无规范手术须知
价格方 面
电子版
易损坏 纸
新住院
宣教时间不 适宜
时
缺乏交 流反馈
间
指导少 灌输多
不方便 操作
2022/1/11
质 打印不 病人作它 及时 用
材料
身体 治 医嘱病 不适 疗 重
未
结
宣教
束
方式
事 不连 贯
方式方法
与使
病用
人 沟 通
专 业
不术
低健
的 原 因
康 宣 教 知
护理不良事件鱼骨图案例分析
压疮预防措施不到位主要健康教育不到位主要未有效保护皮肤受压部位未及时观察皮肤情况护士防范重点患者压疮的意识薄弱未交接患者足踝部皮肤只告知患者注意保护骶尾部未告知患者注意保护足跟及踝部未向患者强调压疮的严重性营养缺乏因疼痛体位受限交接班制度没有严格落实主要患者肿瘤晚期恶液质次要发生压疮简要情况说明
压疮预防措施 不到位（主要）
简要情况说明：患者王兆珍，7月25日行化疗，未进行深静脉置管，采取钢针输 液。滴入盐酸表柔比星组化疗药物时，护士巡视病房，患者诉穿刺点疼痛，观察穿刺点 无红肿、回血好，拔出输液针。之后穿刺点周围皮肤出现红点，第二日该处皮肤红肿。 之后立即给予冷敷等处理，红肿慢慢消退。
带教老师原因一（主 要） ：带教不规范
健康教育不到位（主要）
未做好住院
未做好患者跌倒风 险评估（主要）安全宣教Fra bibliotek患者入院后
未告知患者外 出注意事项
未及时评估 患者低血糖
病史
未告知患者预 防低血糖的注
意事项
未及时评估 患者跌倒风
险
当班护士未及时清 点病人
当班护士未及时发现 病人的去向
发生跌倒
未做好病区管 理（主要）
简要情况说明：患者普自凤， 2012年7月24日自行外出就餐，因低 血糖在院门口晕倒，急诊人员就手 腕带信息通知我科，我科立即派人 员前往处理，后病人神志恢复，无
护士原因二（主
护士原因一（主要） ：
要）：没有认真
化疗药物使用安全意
落实化疗操作流
识不强
程
未提醒医生化疗患者应该 行深静脉置管输液
输注化疗前、中没有及时巡视观察患者 穿刺点情况
未提醒患者使用钢针输注 化疗药物的危险
护士进行穿刺时没有选择 最合适的血管
压疮预防措施 不到位（主要）
简要情况说明：患者王兆珍，7月25日行化疗，未进行深静脉置管，采取钢针输 液。滴入盐酸表柔比星组化疗药物时，护士巡视病房，患者诉穿刺点疼痛，观察穿刺点 无红肿、回血好，拔出输液针。之后穿刺点周围皮肤出现红点，第二日该处皮肤红肿。 之后立即给予冷敷等处理，红肿慢慢消退。
带教老师原因一（主 要） ：带教不规范
健康教育不到位（主要）
未做好住院
未做好患者跌倒风 险评估（主要）安全宣教Fra bibliotek患者入院后
未告知患者外 出注意事项
未及时评估 患者低血糖
病史
未告知患者预 防低血糖的注
意事项
未及时评估 患者跌倒风
险
当班护士未及时清 点病人
当班护士未及时发现 病人的去向
发生跌倒
未做好病区管 理（主要）
简要情况说明：患者普自凤， 2012年7月24日自行外出就餐，因低 血糖在院门口晕倒，急诊人员就手 腕带信息通知我科，我科立即派人 员前往处理，后病人神志恢复，无
护士原因二（主
护士原因一（主要） ：
要）：没有认真
化疗药物使用安全意
落实化疗操作流
识不强
程
未提醒医生化疗患者应该 行深静脉置管输液
输注化疗前、中没有及时巡视观察患者 穿刺点情况
未提醒患者使用钢针输注 化疗药物的危险
护士进行穿刺时没有选择 最合适的血管
不良事件原因分析图(鱼骨图)
健康教育不到位（主要） 未做患者跌倒风险评估（主要）
未做好住院宣教患者入院时未及时评估患者的低血糖病史
未告知患者外出注意事项
未告知患者低血糖的注意事项未及时评估患者的跌倒风险
当班护士未及时清点病人
当班护士未及时了解患鱼骨图
预防压疮措施不到位（主要） 健康教育不到位(主要)
2016年不良事件原因分析图
图1 用药错误原因分析鱼骨图
加床与病房内的床号共用呼叫器
护理人力资源不足
警示教育不够
操作不带执行单
护士思想不够重视
实习护士单独操作
未严格执行操作规范薄弱环节督导不到位
护士违反操作规程未严格执行查对制度
相关流程不完善
操作流程不熟练
身份识别不完善
图2 患者发生跌倒原因分析鱼骨图
为保护皮肤受压部位未向患者告知压疮的重要性
未及时发现皮肤受压情况未告知患者预防压疮的措施
未及时交接患者皮肤情况 错过最佳干预时间致压疮
交接班制度没有落实 护士发现病情和巡视病人不到位
友情提示：本资料代表个人观点，如有帮助请下载，谢谢您的浏览！
未做好住院宣教患者入院时未及时评估患者的低血糖病史
未告知患者外出注意事项
未告知患者低血糖的注意事项未及时评估患者的跌倒风险
当班护士未及时清点病人
当班护士未及时了解患鱼骨图
预防压疮措施不到位（主要） 健康教育不到位(主要)
2016年不良事件原因分析图
图1 用药错误原因分析鱼骨图
加床与病房内的床号共用呼叫器
护理人力资源不足
警示教育不够
操作不带执行单
护士思想不够重视
实习护士单独操作
未严格执行操作规范薄弱环节督导不到位
护士违反操作规程未严格执行查对制度
相关流程不完善
操作流程不熟练
身份识别不完善
图2 患者发生跌倒原因分析鱼骨图
为保护皮肤受压部位未向患者告知压疮的重要性
未及时发现皮肤受压情况未告知患者预防压疮的措施
未及时交接患者皮肤情况 错过最佳干预时间致压疮
交接班制度没有落实 护士发现病情和巡视病人不到位
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