Swan-Ganz漂浮导管
Swan~Ganz气囊漂浮导管
Swan~Ganz气囊漂浮导管长110cm，每10cm有一刻度，距管端1cm处有一可充胀气囊，气体容量为0.5~1.5ml。
导管尾部经——开关连接——1.5ml注射器，用以充气囊。
导管顶端有一开口，为肺动脉压力监测开口，距离端30cm处，为右心房容量压力监测开口，在距顶部4cm有一热敏电阻探头，用于测定心脏每分输出量，随着科技的不断进步，目前已开始使用五腔气囊漂浮导管。
（1）测压方法及导管冲洗装置①调节零点：使换能器与病人心脏在同一水平线，扭转三通，使换能器与大气相通。
待监护仪压力数值显示为零时，表示零点调整完毕。
②冲洗各管腔，使换能器与一腔相通。
③准备心输出量计算机，调至预备工作状态，输入病人血温、对照冲水温度。
用10ml注射器抽吸无菌冰盐水10ml，使注射器连接右心房管腔尾端。
④在4秒内声速将盐水推入，同步按心输出量计算机键，随后，机器屏幕显示心输出量数值。
⑤与此操作同步记录肺动脉压力、脉动脉嵌入压、血压、心率、右房压。
护理：1、置管前的准备（1）患者的准备：清醒患者应向其交代置管的重要性，和术中的一些注意事项，取得患者的理解和配合。
取舒适又易于穿刺的体位。
（2）物品的准备：漂浮导管一套（型号合适）、配套的导管鞘、局麻药、特殊换药包、肝素水、消毒用品、温度探头、换能器、心排导线、三通或三通板、皮肤贴膜。
（3）置管者的准备：按无菌要求更换抹衣、口罩、帽子、带无菌手套。
2、置管中的配合：（1）协助消毒局部，抽取局麻药。
（2）将导管鞘、漂浮导管按无菌要求放入无菌区，倒适量肝素水于换药碗中备用。
（3）置管者先置导管鞘，放置完毕，固定妥当后再置入漂浮导管。
漂浮导管的肺动脉端开口接口接换能器，并调零。
漂浮导管进入20cm时，所囊内注入适量气体，一般1ml。
在进导管的过程中严密过观察压力波形的变化，准确判断导管尖端所在的位置，出现肺动脉嵌压波形后即停止送管，并将气囊内气体放出。
气囊内气体不需人为回抽，而应自动回入注射器内。
漂浮导管的临床应用
漂浮导管的临床应用山东省千佛山医院（２５００１４）解建漂浮导管又称Ｓｗａｎ－Ｇａｎｚ导管，自１９７０年由Ｓｗａｎ等发明后在临床上已得到广泛的应用，最初的二腔导管只能用于测压，后来发展到最常用的四腔导管，可通过热稀释法测定ＣＯ，目前还有五腔导管、带起搏电极的导管、能连续监测混合静脉血氧饱和度或ＣＯ的导管。
它能及时准确地反映病人的血流动力学状况并由此计算出其他有关指标，为危重病的诊治提供了非常有价值的资料，是现代重症监护病房不可缺少的监测手段。
一、置入方法１．作好操作前的准备：除消毒器具、穿刺包、导管、测压管道、监护仪外，病人常规作心电、血压、Ｓｐ０２的监测，休克者最好能动脉直接测压，开放静脉通道，并准备好除颤器、常用的急救药品如利多卡因等，以备治疗操作中的严重心律失常。
２．穿刺部位：一般选择右侧颈内静脉，这是漂浮导管操作的最佳途径，导管可以直达右房，并发症少，容易成功。
但对于机械通气的病人，可能会受呼吸机管道的妨碍，操作往往比较费力，对气管切开者也不适宜，此时可以选择经锁骨下静脉途径，而且导管固定也较经颈内静脉途径方便、稳妥，便于护理。
３．操作程序：常规消毒穿刺部位、铺洞巾，以Ｓｅｌｄｉｎｇｅｒ法置入导管鞘。
检查漂浮导管的气囊是否完整、对称，各管腔是否通畅并预注肝素盐水，连结测压系统。
边观察压力波形边缓慢置入导管，深入１５ｃｍ后充足气囊使其顺血流漂入，屏幕上可依次看到右房、右室、肺动脉波形，一般在５０ｃｍ处出现肺动脉楔压（ＰＪ州Ｐ）波，放松气囊又出现动脉波形说明导管位置良好，否则需退出后重新漂入。
此时可注射冰盐水１５ｍｌ（４Ｓ内快速注入）测定心排量（ＣＯ）和心脏指数（ＣＩ），监护仪根据输入的参数自动计算全套血流动力学指标，连续３次取其平均值。
必要时还可抽取混合静脉血作血气分析，结合动脉血气结果计算氧输送（Ｄ０２）、氧耗（ｖ０２）、氧摄取率（ＥＲ０２）等指标。
测量完毕将导管退出少许，并作好固定，床边摄胸片检查导管位置。
心脏漂浮导管检查操作规范
心脏漂浮导管检查操作规范心脏漂浮导管检查是一种通过气囊血流导向导管(即Swan-Ganz导管)测量右心各部压力和肺毛细血管楔压，以及利用热稀释法原理测定心排血量的方法。
该检查适用于多种病情，包括急性心肌梗死并发症、多脏器或重要脏器功能不全的重症患者、急、慢性心力衰竭患者、鉴别心源性哮喘或肺源性哮喘、鉴别引起严重血流动力学改变的疾病以及心脏病患者在心脏或非心脏手术以及高危患者各种外科手术的围手术期的血流动力学监测。
在术前准备方面，应与本章第一节相同。
在操作方法及程序方面，应在有监测条件和设备的场所如冠心病监护室(ccu)、危重监护室(ICU)、或手术室等进行。
对于少数导管植入困难者，可在X线投视下完成。
具体操作方法为将漂浮导管置入经颈内、锁骨下或股静脉穿刺置入的鞘管内，在压力监测下推送导管。
确认位置正确后将导管锁定在鞘管上，用透明胶布包扎，必要时投照X片再次确定位置。
需要注意的是，该检查无绝对禁忌证，但有相对禁忌证，如急性或亚急性感染性心内膜炎、未控制的严重心律失常、凝血异常及出血性疾患。
心排血量测定方法是将漂浮导管的热敏电阻外连接端与监护仪CO附件相连。
在漂浮导管右房腔近端，使用三通连接10ml注射器和注射液的输液管。
启动监护仪上的CO开关，并进行参数调定，待准备信号出现后，用专用注射器吸入10ml室温生理盐水（心衰患者可用5%葡萄糖10ml），排空气体。
按启动键，5秒内将10ml液体快速、均匀、连续注入右心房。
正确推注曲线应平滑、无切迹、上升迅速。
一般需要测量3次取平均值。
热稀释法应用正确时测定结果平均变异性约为4%。
并发症的预防及处理包括：1.心律失常常发生于置管过程中或导管从肺动脉滑脱到右心室时，尤其是高危患者如急性心肌梗死、心力衰竭、休克、低氧血症、肺动脉高压等患者容易发生。
预防措施包括在推送导管过程中，当导管到达右心房时即应充盈气囊。
2.导管内血栓形成见于高凝状态、充血性心力衰竭、导管放置时间长时。
漂浮导管SwanGanz导管
左房压 左室舒张末压 热稀释法测定心排量（CO） 肺循环阻力（PVR） 体循环阻力（SVR） 心脏作功指数（CW） 氧输送DO2= CO*Hb*1.306*SaO2 氧利用VO2= CO*(CaO2 - CvO2)
置管目的 一、评估左右心室功能。 二、评估容量水平，指导补液。 三、疾病诊断。
导管进路 一、颈内静脉 二、肱静脉 三、锁骨下静脉 四、股静脉
引导鞘管的穿刺
体位： 静内穿刺侧肩膀下垫高。 如果已知静脉压高，可以不取头低位。 如果低静脉压但呼吸窘迫不能耐受头低位可取外周静脉进路。
右颈内静脉到房室结合部
16.0 cm.
护理注意事项：
严格按照医嘱测定相关参数 导管塑料外套要小心保护，不能粘贴胶布，如破裂不能再复插导管。 如导管长度无改变，监测波形变钝或消失，应及时回抽冲洗管路，以免堵塞，波形不良时的数值不应记录。 如管路长度改变，外滑，波形无法正确测量，及时通知医生调整处理。导管置入长度短于30cm时，CVP腔（蓝管）不能再作输液通路。 记录到严重偏离之前或正常的数值应及时排查原因，并通知医生。
一、步骤:
漂浮导管电极接口接心排量模块。 备5支10ml针筒抽满冰生理盐水并完全排气，然后放入盛有冰水的容器内。 将心排量模块的感温棒放入冰水中，维持零度。 按监护仪的开始按钮后在中心静脉端口快速推注10ml冰盐水，时间<=3s，手不能握针筒，以免升温。 重复5次，剔除偏差大的数值，计算平均值，并记录。
Swan Ganz导管（肺动脉导管）
有创测压导管，导管包括四个通路： 顶端管腔（肺动脉腔，黄色） 近端侧腔（中心静脉腔，蓝色） 气囊腔（红色） 热敏电极
肺动脉导管
漂浮导管可以直接测定的数据
Swan-ganz气囊漂浮导管（CCU常用有创监测指标）
一、Swan－Ganz气囊漂浮导管1970年Swan和Ganz首先成功的使用气囊漂浮导管行右心插管测量肺动脉嵌入压，从而对左心功能状况的判断有了突破性发展。
Swan－Ganz气囊漂浮导管全长110cm，每 10cm有一刻度，气囊距导管顶端约lmm，可用0．8～lml的空气或二氧化碳气充胀，充胀后的气囊直径约 13mm，导管尾部经一开关连接一lml的注射器，用以充胀或放瘪气囊。
导管顶端有一腔开口，可做肺动脉压力监测，此为双腔心导管。
三腔管是在距导管顶部约30cm处，有另一腔开口，可做右心房压力监测。
如在距顶部4cm处加一热敏电阻探头，就可做心输出量的测定，此为完整的四腔气囊漂浮导管。
二、应用Swan－Ganz导管的临床适应证心肌梗塞、心力衰竭、心血管手术；肺栓塞、呼吸功能衰竭；严重创伤，灼伤，各种类型休克；嗜铬细胞瘤及其它内外科危重病人。
Swan-Ganz导管与通常中心静脉压导管比较，其优越性在于以下四点：①可以测定肺动脉舒张压和肺毛细血管楔压，再据以估计左心室充盈压；②连续监测肺动脉收缩压和平均压，可以反映由于缺氧、肺水肿、肺栓塞和肺功能不全等所引起的肺血管阻力（PVR）的变化；③可以采取混合静脉血，测定动静脉血氧含量差，测定心输出量（Fick法）和测定动静脉血混合情况（Qs／QT ）；④可用热稀释法测定心输出量。
三、置管术经肘静脉、股静脉、颈内静脉、锁骨下静脉穿刺置管，导管经上或下腔静脉进入右心房、右心室到肺动脉。
经此静脉插入导管进入血路比较通顺，置入长度几乎是远端静脉置管的一半，污染机会少，易于临床监测及护理。
从肘静脉或股静脉置管到肺动脉的平均距离为 55～65 cm，颈内及锁骨下静脉置管为35.45cm。
常规局部皮肤消毒、铺巾，以2％普鲁卡因做浸润麻醉。
术者检查心导管,以20ml注射器抽吸肝素盐水冲洗各管腔,备用，穿刺...静脉，穿刺口用刀片稍扩张，以钢丝引导方向，利用扩张器将外套管置入颈内静脉中。
Swan-Ganz导管
42
Swan-Ganz导管
至今Swan-Ganz导管的基础热稀释法仍然是CO监 测的金标准。
是测量肺动脉压力PAP的金标准。
在测量CO/PAP等血流动力学参数同时能够获得氧 供需平衡指标SvO2，作为复苏和预后重要监测指标 能够测量右心的真正容量参数RVEDV，帮助医生不 再依赖压力来推导容量，对右心功能衰竭的病人准确 指导液体治疗。 在一个监测工具中能够同时获得除了心肌运动和瓣膜 形态以外的最全面的参数。
21
Swan- Ganz监测血气
房水平左向右分流： RA比SVC的氧饱和度高8%，比IVC的氧饱和度 高4%。 室水平左向右分流： RV比RA的氧饱和度高3%。 PA水平左向右分流： PA比RV的氧饱和度高2%。 SVC和IVC水平左向右分流：见于肺静脉异位引流 ，SVC的氧饱和度达84%， IVC的氧饱和度达88 %。
15
Swan- Ganz监测压力和波形
肺动脉
收缩压（PASP） 15~25mmHg
舒张压（PADP） 6~12mmHg 平均压（MPA） 10~20mmHg ＊ 三角形 ＊重搏切迹 ＊降支相当于肺动脉瓣的关闭 ＊早期的舒张压较舒张终末压低
16
Swan- Ganz监测压力和波形
（PAWP） 平均6~12mmHg
4
Swan-Ganz导管
球囊 右房管 脉动脉管
球囊导管
热敏电阻
5
Swan-Ganz导管
六腔管
热敏导丝
SvO2
热敏导丝
热敏电阻 脉动脉管
球囊
右房管 球囊导管
6
Swan-Ganz导管
全长110cm，每 10cm有一刻度。
当导管顶端置于肺动脉，其顶端开口可测量肺动脉 压力（PAP），抽血查血气。 距导管顶端约lmm，有可充气的气囊，气囊充气后 导管随血流漂至肺小动脉并堵塞，其顶端开口可测 量肺小动脉压力（PAWP）。 在距导管顶部约26cm处，有另一腔开口，可做右 心房压力(RAP)监测,抽血查血气。
漂浮导管(Swan Ganz 导管)
拔管注意事项
•密切注意心电监护，观察有无心律失常。 •拔管前确定气囊是否已放气。 •拔除引导鞘管后局部按压足够时间防止出血和血
肿形成。 •拔管后24小时内密切注意有无心律失常，发热， 和肺动脉梗塞。 •如有发热，拔除后送导管培养。
谢谢！
– 每天更换输液瓶,连接管3天更換一次 – 每天检查穿刺点,至少3天更换一次敷料
•插除混合静脉血外不从肺动脉端抽取血液化
验标本。 • 肺动脉管不能做常规补液和静脉营养通路。 • 每1—2小时冲洗各管腔。
心输出量（CO）监测
心搏量(心脏每次收縮所射出的血 量)乘以心跳速率所得的乘积即为心 输出量(CO＝SV×HR)。如无心内分流， 左右心室的心输出量应相等。心输出 量可以用来评估左心室功能及心脏状 况，肺动脉导管利用温度稀释法可以 测量心输出量。
•
一、步骤:
•漂浮导管电极接口接心排量模块。 •备5支10ml针筒抽满冰生理盐水并完全排气，然
后放入盛有冰水的容器内。 •将心排量模块的感温棒放入冰水中，维持零度。 •按监护仪的开始按钮后在中心静脉端口快速推注 10ml冰盐水，时间<=3s，手不能握针筒，以免升 温。 •重复5次，剔除偏差大的数值，计算平均值，并 记录。
右颈内静脉到房室结合部
16.0 cm.
右锁骨下静脉到房室结合部 18.4 cm. 左颈内静脉到房室结合部 19.1 cm.
左锁骨下静脉到房室结合部 21.2 cm.
导管安置前准备工作
• 解释及签字。 •准备抢救设备（加压皮囊、除颤仪等）。 •准备压力监测系统（三个换能器、圆盘、三
通、连接管），平卧位对齐腋中线，调零 点），心排量模块。 •检查冲洗导管各腔，检查气囊。 •提前准备冰盐水和冰块。
漂浮导管的应用的操作规范
漂浮导管的应用操作规范第一节概念血流动力学监测是指在床旁利用气囊漂浮导管经外周静脉插入心脏右心系统和肺动脉进行心脏和肺血管压力以及心排出量等参数测定的方法，监测及指导危重患者的治疗及防止并发症发生。
Swan﹣Ganz气囊漂浮导管长110cm，每10cm有一刻度，距管端1cm处有一可充胀气囊，气体容量为0.5 ~ 1.5ml。
导管尾部经开关连接1.5ml注射器，用以充气囊。
导管顶端有一开口，为肺动脉压力监测开口，距离端30cm处，为右心房容量压力监测开口，在距顶部4cm有一热敏电阻探头，用于测定心脏每分输出量，随着科技的不断进步，目前已开始使用五腔气囊漂浮导管。
第二节适应症及禁忌症一、漂浮导管临床主要适应症：1、急性心肌梗死后血流动力学指标的连续监测；2、心源性休克、非心源性水肿，体外循环后流失的平衡处理；3、判断机械呼吸；4、血管活性药物治疗；5、血液透析和辅助循环的疗效；6、心脏外科术后血流动力学不稳定和心功能不全的药物疗效观察等。
二、相对禁忌症：1、全身出血性疾病尚未控制；2、恶性室性心律失常尚未控制；3、原有完全性左束支传导阻滞，新近出现不完全性右束支传导阻滞或P﹣R间期延长；4、急性或亚急性心内膜炎；5、活动性风湿热、心肌炎；6、近期有体循环或肺循环栓塞。
三、绝对禁忌症：导管经过的通道上有严重的解剖畸形，导管无法通过或导管的本身即可使原发疾病加重。
如：右心室流出道梗阻、肺动脉瓣或三尖瓣狭窄、肺动脉严重畸形等。
第三节漂浮导管的置入方法一、穿刺法：经锁骨下静脉或颈内静脉置人漂浮导管。
穿刺成功后协助医师沿套鞘送人漂浮导管至上腔静脉，将远端腔联接好压力换能器并校零，将气囊充气，导管顺血流向前缓慢推进，监测压力曲线变化，直至PAWP波形出现，立即放气。
妥善固定漂浮导管，拍床边胸片以明确导管位置。
二、切开法：选用肘部较大的静脉，以肘正中静脉最多见。
穿刺部位一般选择右侧颈内静脉，这是漂浮导管操作的最佳途径，导管可以直达右房，并发症少，容易成功。
漂浮导管
漂浮导管【定义】肺动脉漂浮导管（Swan－Ganz）：肺动脉漂浮导管监测可以全面了解血流动力学变化。
导管置入途径多为经右颈内静脉到达右心房、右心室进入肺动脉。
可直接测量肺动脉压（PAP）、肺动脉楔压（PAWP），通过温度稀释法测得心排出血量（CO）；可计算出心排指数（CI）、肺循环血管阻力（PVR）、体循环血管阻力（SVR）及左右心室每搏功指数等一系列心功能指标，以此判断循环功能状况来指导治疗。
【临床适应症】⑴急性心肌梗塞⑵急性巨大肺栓塞⑶鉴别心源性或非心源性肺水肿⑷各类休克，尤其是心源性休克⑸多脏器功能不全的重症患者⑹危重病人和心脏大血管手术患者在术中及术后的监测和处理⑺外伤患者的液体疗法⑻应用扩容、扩血管药、增强心肌收缩药、缩血管药物的监测及处理⑻其他如利用漂浮导管技术进行临时性心房、心室或房室顺序起搏，超速抑制，心腔内心电图记录等。
【护理要点】⑴留置期间，应用肝素盐水（生理盐水500ml中加入肝素25mg）每1～2小时定时冲洗，保持各管道的通畅性，以利于血流动力学的监测。
⑵监测系统中各个接头均要衔接紧密，避免松脱、出现漏液或漏血；始终保持导管中无气泡及监测系统的封闭状态，以预防气体栓塞。
⑶严格无菌操作，预防感染：导管以无菌治疗巾覆盖；三通、肝素帽有血迹残留及时更换；保持导管入口处及周围皮肤无菌、干燥及无渗血，观察皮肤有无红肿热痛等炎性反应症状，有污染时随时更换敷料。
⑷妥善固定导管；进行翻身、治疗操作时避免牵拉导管，随时观察波形，防止导管脱出、扭曲、打折。
⑸导管放置时间一般为3～5天，最佳留置时间为48～72小时。
当出现血栓性静脉炎或栓塞时应拔除导管。
⑸并发症的观察：①心律失常：插入右心导管时，因导管尖端刺激心肌壁、瓣膜或腱索所致，一般发作很短，意义不大。
最常见的是室性早搏和非持续性室速，极少数情况下也可能出现持续性室速、室颤，需电转复。
室性心律失常最常发生于休克、急性心肌缺血或梗塞、低血钾、低血钙、低氧、酸中毒和插管时间过长。
右心漂浮导管检查临床操作规范指南样本
右心漂浮导管检查临床操作规范指南样本一、适应证测定或监测肺动脉压、心排血量、肺小动脉楔嵌压、混合静脉血氧分压等。
二、仪器设备1、右心漂浮导管又称Swan-Ganz导管或血流引导导管（now-directed catheter）。
其顶端气囊充气后，即可在血流带动下由中心静脉进入右心房、右心室和肺动脉，最终可嵌顿于肺小动脉。
2、压力传感器将感受到的压力信号转变为电信号，是右心漂浮导管检查中最关键的仪器，其质量好坏直接影响到测定值的准确性。
需定期应用标准物理量（如水银柱）对其进行核准。
3、生理记录仪将由压力传感器输入的电信号放大处理后，显示并记录下来，监视器应能实时显示压力曲线变化，以便术者判断导管顶端位置。
平均压应为由压力曲线下面积求得。
应能同时显示心电图实时曲线，以便术中持续监测其变化，及时发现并处理心律失常。
其余如穿刺针、扩张套管、三通接头、消毒药品、手术器械、敷料等。
三、检查过程1、仪器联接将导管测压腔与压力传感器联接，整个管道系统内均应充满含肝素的无菌生理盐水，应特别注意彻底排除测压系统中的气泡，并确保系统密闭，否则可严重影响测量结果。
调节压力传感器的零点使其位于右心房水平，卧位病人一般定为胸骨角处之腋中线水平。
同时，应将心电图电极等妥善联接。
2、体位病人可取卧位或坐位。
3、穿刺点可选择肘前静脉、锁骨下静脉、颈静脉或股静脉等处作为穿刺点。
股静脉较粗大，位置亦较恒定，易于穿刺，但若检测中要求行下肢运动负荷试验，则不能选用股静脉。
若需较长时间监测，因股静脉穿刺点暴露不方便，又妨碍患者翻身、排尿排便、下肢活动等，也不常选用。
肘前静脉中多选用正中静脉或贵要静脉，它们暴露方便，亦较易穿刺，且不妨碍下肢运动，但少数病人此静脉过细，或位置变异较大，穿刺不易成功；还须注意有的病人肘前外侧头静脉虽较粗大，易于插入导管，但导管前行至上臂顶部后极不易弯曲进入锁骨下静脉，故一般不一宜选用。
锁骨下静脉临床亦常选用，穿刺时需注意进针不可太深，以免损伤肺脏，造成气胸。
漂浮导管的护理
测压套件和调零点
• 将肝素盐水放入压力袋中，并将压力袋挂好，将压力充 至300mmHg
• 连接压力传感器，轻轻提拉换能器的排水阀使管道里充 满水，以免有任何气泡
• 将换能器固定在病人心脏的中部水平或腋中线水平，扭 转三通，使换能器与大气相通，待监护仪压力数值显示 为零时，表示零点调整完毕
• 调整压力标名为PAP，压力标尺为30-60mmHg。
• 系统中有气泡 • 系统中有血栓 • 系统中有漏或衔接处松动 • 导管端顶住血管壁 • 加压袋压力小于300mmHg • 压力连接管管道太长或太软 • 留置导管的内径太小 • 导管套折
漂浮导管的护理
• 穿刺部位的护理 • 局部观察 • 更换敷料
No Image
伤口护理
• 密切观察伤口，注意局部皮肤血液循环， 伤口敷料视具体情况随时更换。严格无 菌操作，穿刺点皮肤用碘酒、酒精消毒， 更换无菌敷料。同时观察穿刺点有无红、 肿、热、痛、渗血、分泌物等异常反应
心输出量（CO)测量-热稀释法
• 物品准备： CO感应线、冰的0.9%NS、10ml注射器
• 数据准备： CVP 、PCWP、身高、体重
测量CO原理
冷指示剂注入右心房
血温下降流到肺动脉
热敏电阻监测血温
低温血液被清除 血温逐渐恢复
测量三次，取平均值， 输入身高、体重可得 出CI
计算出CO
• 1.调节零点:使换能器与病人心脏在同一水平，扭转三通，使换能 器与大气相通。待监护仪压力数值显示为零时，表示零点调整完 毕。
•
MAP = 平均动脉压
间接计算参数
• 心排指数：正常心排血量的范围很广，从 4L/min到8L/min。既然该值用于评估心脏功能 ，将其根据身体大小校正可以提供更准确的信 息。根据病人身高和体重获得体表面积（BSA ），从而获得心脏指数。
Swan-Ganz导管的应用
混合静脉血氧饱和度的监测
• SvO2的临床意义： SvO2的临床意义 的临床意义：
当组织耗氧量稳定，SvO2下降，提示： 当组织耗氧量稳定，SvO2下降，提示： 下降 动脉血氧含量↓ CO↓ 动脉血氧含量↓或CO↓ 动脉血氧含量正常，可以推断为CO↓ 动脉血氧含量正常，可以推断为CO↓所致
• 取血标本
保持局部的清洁、干燥 保持局部的清洁、 皮肤的穿刺处消毒2 皮肤的穿刺处消毒2次/日 导管保留时间<72小时 导管保留时间<72小时 • 处理：移动导管、热敷、止痛、应用抗生 处理：移动导管、热敷、止痛、 去除导管。 素、去除导管。
并发症及其监护
血栓形成及肺栓塞
• 原因：静脉栓子脱落进入肺循环 原因：
血容量 静脉血管张力 右室功能
压力测定及其意义
右室压（RVP） 右室压（RVP）
正常值：20-30/0-5mmHg 正常值：20-30/0-
压力测定及其意义
肺动脉压（PAP） 肺动脉压（PAP）
• 正常值：15-30/5-14mmHg 正常值：15-30/5平均压为10平均压为10-20mmHg • 肺动脉高压的诊断标准（WHO）： 肺动脉高压的诊断标准（WHO）： 静息状态下，平均压>25mmHg 静息状态下，平均压>25mmHg 运动过程中，平均压>30mmHg 运动过程中，平均压>30mmHg • 目前我国的诊断标准： 目前我国的诊断标准： 平均压>20mmHg或收缩压 或收缩压>30mmHg 平均压>20mmHg或收缩压>30mmHg
• 影响因素： 影响因素：
心输出量、血红蛋白、 心输出量、血红蛋白、动脉血氧含量 和组织耗氧量
混合静脉血氧饱和度的监测
漂浮导管的应用
a波(atrial) 舒张期末 心房收缩
c波(contraction)收缩早期 v波(venous) 收缩后期
心室等容收缩,三尖能移向右心房 心房充盈
a波增高
图5-2-1右心室流出道狭窄者右心房记压，数值增加，a波明显高于v波 （箭头示 平均压）
a波增高（任何心室充盈增加） 1三尖瓣狭窄 2右心室衰竭 3肺动脉瓣狭窄或肺动脉高压所致心室顺应性降低
Pulmonary aneLeabharlann y wecfge pressure
8-12 mm Hg
Copyright ® 2005 Lippincott Williams 8 Wilkins. Instrudor's Resource CD-ROM to Accompany Critical Care Nursing: A Holistic Appr-oach, eighth edition.
MAP PVR
70 〜105mmHg 40-250dynes/sec/cm5
SVR
800-1200dynes/sec/cm5
SV
60〜100ml
SVI
33 〜47ml/m2
LVSWI 45 〜75gm.m/m2
RVSWI 5-10gm.m/m2
SvO2
0.60 〜0.75
全身血管阻力(SVR) 80x (MAP - RAP) / CO 肺血管阻力(PVR) 80x (MPAP - PAWP) / CO
高氧血症 左向右分流 灌注适当
氧释放1
寒战 疼痛 感染 活动/运动 焦虑
低灌注（心输岀量） 贫血 低氧血症
并发症
•心律失常：严重心律紊乱，如室速，立即拔除导管, 给予药物治疗及急救处理
漂浮导管的护理课件
经肘静脉、股静脉、颈内静脉、锁骨下静脉穿刺置管， 导管经上或下腔静脉进入右心房、右心室到肺动脉。
漂浮导管应用的适应症
心肌梗塞、心力衰竭、心血管手术； 肺栓塞、呼吸功能衰竭； 严重创伤，灼伤，各种类型休克； 嗜铬细胞瘤及其它内外科危重病人。
漂浮导管的禁忌症
手术部位化脓性性感染 全身出血性疾病 严重心律失常未控制前 急性或亚急性心内膜炎 近期有肺循环栓塞史
Swan－Ganz气囊漂浮导管全长110cm，每 10cm 有一刻度，气囊距导管顶端约lmm，可用0．8～lml 的空气或二氧化碳气充胀，充胀后的气囊直径约 13mm，导管尾部经一开关连接一lml的注射器，用 以充胀或放瘪气囊。导管顶端有一腔开口，可做肺 动脉压力监测，此为双腔心导管。三腔管是在距导 管顶部约30cm处，有另一腔开口，可做右心房压力 监测。如在距顶部4cm处加一热敏电阻探头，就可 做心输出量的测定，此为完整的四腔气囊漂浮导管。
右心房压力（RAP，cvp）、肺动脉压力 （PAP）、肺动脉嵌入压力（PCWP）测法 1．调节零点：同CVP调零 2．冲洗各管腔 PAP：将换能器与通向肺动脉管腔相通测得。 PCWP：在以上基础上，使导管气囊充气， 导管漂入肺毛细血管测得。 RAP：将换能器与通向右心房管腔相通测得。
谢谢！
护理要点
预防感染，保持无菌，及时换药 拔除导管是应在监测心率，心律的条件下进 行，拔管后局部压迫止血。留置时间一般不 超过72小时。
并发症的防治
心律失常 最为常见的是室性早搏、一过性室 性心动过速，右束支传导阻滞偶有发生，主要发生 在插管过程中，多由导管顶端刺激右心室壁所致。 防治方面注意插管方法轻柔、迅速。导管顶端进入 右心室后应立即将气囊充气，减少导管对心室的刺 激，尽可能减少导管顶端在心室内停留的时间。在 置管过程中要密切观察病人神志、心律、生命体征 的变化。用热稀释法测量心排血量时，快速向右心 房内注射冰水也可能导致心律失常。
Swan-Ganz导管使用指南
球 囊 压 力
• 到目前为止，爱德华的球囊有最小的体积和 最高的压力(Durbin & Ikeda 研究) • 显著降低肺动脉破裂的危险,以及其他的并 发症，如静脉炎 • 该研究并不是爱德华要求作的。 (这也许可 以解释为什么爱德华的Swan-Ganz导管肺 动脉破裂十分罕见)
特征回顾
输注端口: VIP 远端 近端 (bolus)
• 用于估价左右心功能，区别心源性和非心源 性肺水肿。 • 一般适用于急性心梗，重症休克，心衰，呼 衰，心脏大血管手术，机械通气，床旁血滤 等情况下的血流动力学监测。
Swan-Ganz导管在美国的应用
心外科 导管室 & CCU 30 % 30 %
高危手术和创伤
内科ICU
25 %
15 %
– – – – – 血氧定量导管 容量监测导管 CCO导管 CCOmbo导管 CCOmboV导管
Swan-Ganz 导管
回顾基本组成
导管结构
特征
– PVC 聚氯乙烯材料
聚氯乙烯– 行业标准 爱德华制作 在体内受热变软 。目的：
－使血管损伤以及潜在的瓣膜损伤最小化 －同时提供插入所需的硬度
肝素减少血栓在导管表面和管腔内的形成 (不能排除需要肝素
帽或冲洗 )
AMC™ Thromboshield
– 一种证实可以抑制细菌繁殖的覆盖整个导管的抗菌涂层
– 成份：苯甲烃胺氯化物 或者叫做苯扎氯铵 – 可以导致微生物 100x的减少 – 抗菌及对主要的细菌感染因素提供保护和防御作用 – 为危重病人提供额外的保护
Vigilance ™ and IntelliCath ™ CCO Pulmonary Artery Catheter*
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– 心理准备：向患者做适当的解释（配合操作） – 备皮、采取适当的体位（Trendelenburg体位）， 即头低脚高向右倾斜的体位（称为特伦德伦伯 (氏)卧位）等 • 物品和器械的准备 – 血流动力学监测设备、Swan-Ganz导管、鞘管、 压力套装、无菌手套、手术衣、碘伏、无菌布 巾 – 药物：利多卡因、肝素盐水
压力波形监测常出现的问题（二）
• 不能获得PAWP
– 原因：气囊过度充气或充气不足 – 处理：回抽后重新充气 – 原因：气囊破裂 – 处理：回抽，切忌充气（造成气体栓 塞） – 原因：导管移位 – 处理：找医生 – 原因：设备问题 – 处理：找技师（工程师）
压力波形监测常出现的问题（三）
• 压力突然变化：
•
导管无法通过或导管本身可使原发病加重。 慎用：肝素过敏 细菌性心内膜炎，活动性风湿病 完全性左束支传导阻滞 严重心律失常，尤其是室性心律失常 严重的肺动脉高压 各种原因所致的严重缺氧 近期置起搏导管者 严重出血倾向或凝血障碍 心脏或大血管有附壁血栓 疑有室壁瘤且不具备手术条件者
Swan-Ganz导管的术前准备
• 护士
– – – – 监测血流动力学参数 液体 穿刺部位 并发症
Swan-Ganz导管患者的护理
• 预防感染（-目前国内常规静脉应用抗生素） •
– 穿刺部位的护理 注意导管尖端的位置（出现嵌顿波形应通知医生调整 导管位置），如果导管长时间嵌顿于肺动脉分支，则 会造成肺梗死。如果球囊充气后长时间嵌顿于肺动脉 分支（忘记放气）造成后果的当属医疗事故。 球囊过度充气可能造成肺动脉破裂 如果球囊破裂后再充气会造成气体栓塞 测完PAWP后，显示要返回肺动脉压检测
• • •
压力波形监测常出现的问题（一）
• 压力衰减：
– 表现：波形低振幅 – 原因：导管不畅（血凝、扭曲、贴壁等）、管 路中气泡、血液回流至换能器 – 处理方法：回吸
• 压力嵌顿：
– 表现：肺动脉压力波形出现嵌顿波形 – 原因：导管过深、气囊未放气等
• 压力直线
– 原因：换能器故障、导管堵塞、导管嵌顿、连 接故障
• 预后：可辅助评价患者的预后
Swan-Ganz导管的适应证
• 心力衰竭 • 肺水肿的鉴别诊断 • 呼吸衰竭、肺动脉高压 • 血流动力学不稳定的急性心肌梗
死 • 高危患者的术中和术后监测（开 胸心脏手术） • 严重创伤、心包填塞 • 休克的血流动力学分型诊断
Swan-Ganz导管的禁忌症
• 绝对禁忌症：在导管经过的通道上有严重的解剖畸形，
Swan-Ganz导管的操作过程
• 选择血管入路
– 颈内静脉、锁骨下静脉、股静脉
• 局部消毒、铺无菌巾、1%利多卡因局麻 • 改良的Seldinger技术穿刺血管、置入鞘管 • Swan-Ganz导管球囊测试、肝素盐水冲洗 • 送入Swan-Ganz导管，调零，监测压力 • 根据压力波形将Swan-Ganz导管送至肺动
• •
•
Swan-Ganz导管
Swan-Ganz导管 血流动力学监测的原理
血流动力学监测的目的
• 诊断：评价患者的血流动力学状态
– 判断心肌的收缩与舒张功能 – 监测患者肺循环与体循环的血流动力学 状态 – 对治疗的反应
• 治疗：指导临床治疗
– 维持液体平衡 – 合理应用血管活性药物与正性肌力药物 – 监测全身氧代谢
• 术后胸部X-线片
注意事项
导管尖端应为位于左心房同一水平。
导管最佳嵌入部位应在肺动脉大分支。 呼吸影响PAWP，均在呼气终末测量PAWP。
导管维护,尽量缩短导管留置时间。嵌顿时间2-3呼吸周期，气囊充气时
间不能持续超过30秒。
传感器故障导致测压错误：
（1）测压系统中大气泡未排除，可是测压衰减，压力值偏低 （2）测压系统中有小气泡，压力值偏高 （3）传感器位置不当 （4）压力定标错误
Swan-Ganz导管的操作过程
气囊充气嵌顿于肺动脉分支后，此肺动脉分支血流 被阻断，气囊远端：肺动脉分支-肺毛细血管-肺静 脉-左心房形成连通器，压力接近相等，故导管顶 端开口（肺动脉腔）此时的压力反应左房压。成为 肺动脉嵌顿压。
Swan-Ganz导管的术后记录
• 医生
– 操作记录 – 血流动力学参数的测定 和解释 – 血流动力学参数对病情 评估的意义 – 血流动力学参数对指导 治疗的意义 – 拔除记录
异常压力波形的诊断价值
严重二尖瓣返 流V波异常高大
二尖瓣返流的血流动力学
异常压力波形的诊断价值
心包填塞：
右心房压升高 Kussmaul 征 左心和右心的舒张压相等
异常压力波形的诊断价值
缩窄性心包炎：
心室压力波形呈平 方根号样 右房压力曲线呈M 或W形 PCWP可高达20-25
总结
• 压力分析不仅仅局限于数字 • 正确地理解压力数值的来源及其意义有助
脉分支 • 测肺动脉压、固定、无菌贴膜覆盖
血 管 入 路 的 选 择
Swan-Ganz导管的操作过程
Swan-Ganz导管的操作过程
漂浮导管其实是在血流漂浮和压力指导下送入目标位置
Swan-Ganz导管的操作过程
Swan-Ganz导管的压力监测
肺动脉楔嵌压曲线
肺动脉压力曲线
Swan-Ganz导管的操作过程
– 原因：换能器位置变化 – 处理：调整换能器位置，重新调 零 – 原因：导管位置变化，造成嵌顿 – 处理：找医生 – 原因：患者病情突变 – 处理：迅速通知医生
Swan-Ganz导管术的并发症
• • • • • •
血管穿刺：气胸、血胸、误穿动脉、损伤神经 心律失常 肺动脉损伤：肺动脉穿孔、栓塞、肺动脉瘤 导管相关的感染 心肌穿孔、心包填塞 导管打结、断裂
于更好地指导临床 • 对波形的分析能够更深入地理解心脏的生 理活动
送入导管时监测的血流动力学参数
◎中心静脉压 ◎右心房压 ◎ 右心室压 ◎肺动脉压 ◎ 肺动脉嵌顿压
可以常规测定的 血流动力学参数
• 心率 • 右房压 • 肺动脉压 • 肺动脉嵌顿压 • 心排血量
谢谢！
Swan-Ganz导管及其临床应用
ICU 2011
血流动力学监测
• 无创
心电图 无创血压 脉搏血氧饱和度 无创心排量
• 有创
有创动脉血压监测 中心静脉压监测 肺动脉漂浮导管监测 PICCO监测仪
Swan-Ganz导管的历史
• 1929年，德国医生Forssmann在同事的协助下将1
根导尿管经左肘前静脉送入自己的右心房，并多 次尝试，通过注入浓碘化钠溶液拍摄了右心造影 片。他也因此受到谴责并被医院解雇。 1953年Seldinger创立了经皮血管穿刺技术。 1956年，Werner Forssmann因在心导管检查方面 的卓越成就和Cournand、Richards获得了当年的 诺贝尔生理和医学奖。 1970年，Swan H.J.C.和Ganz W.推出了无需透视、 顶端带有球囊、可随血流漂浮进入右心和肺动脉 的Swan-Ganz导管。