漂浮导管的护理

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穿刺部位—首选右颈内静脉
• 右侧的胸膜顶低于左侧，不易刺入 胸膜，避免气胸、血胸 • 右侧没有胸导管，不易发生乳糜瘘 • 右侧解剖变异少，易于穿刺定位 • 右侧的颈内动脉位于静脉的后内侧 且平行走行，可减少刺穿动脉的几率
基本设备
• 管道部分 • 传感部分 • 监测部分
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黄色的远端腔终止于导管的尖端，用于肺动脉压力监测。 红色的腔用于膨胀气囊。气囊距导管尖端1cm，气体容量为 0.5—1.5ml。 蓝色腔的开口位于距导管尖端30cm处，用于右房压力监测和 热稀释法测量心输出量时推注冰盐水。 圆形接头是热敏电阻接头，将其位于距管端4cm处的电热阻 丝感知的温度变化传递到监测系统，用于测定心输出量。
置管中的配合
4.严密观察患者呼吸状况，呼吸深浅度、呼吸频率、潮气量、通气量、气道 压力和阻力、肺顺应性、吸入氧深度，保持呼吸道通畅。危重患者常伴有呼 吸道或者肺部问题，应早期给予足够吸氧，改善缺氧状态，一般给予患者持 续低流量吸氧，氧流量1—3l／min。及时发现有无气管受压迫，穿刺造成血 气胸等并发症。 5.插管同时需连续监测压力波形和压力值，及时告诉操作员，以调整导管插 入的部位。导管进入右心房时，示波器显示RAP波形，为振幅小的细小波形 。进入右心室时呈平方根形RVP波形。进入肺动脉时，呈有重搏切迹的动脉 波形。嵌入肺动脉分支时，呈细小的PAWP波形。随时观察波形及压力变化 ，以防导管位置异常或病情发生变化。如发现PAP波形呈平线后又较PAP高 逐渐向上的压力波形，考虑导管尖端碰到肺动脉壁所致，需轻轻转动导管， 调整位置。如测不到PAWP波形，应考虑导管从嵌入部位滑出。
肺动脉破裂
• 原因：导管插入过深，导管较长时间嵌顿，肺动脉 高压 • 肺动脉破裂的常见临床表现为突发性咯血，多为鲜 红色，血胸 • 预防方法：保证气道通畅，同时补充血容量，必要 时应及时进行手术治疗
导管护理
4、不要在气囊充气或时嵌顿时冲洗管 道 5、如果存在阻力，不可以强制性将导 管向前推进；管道不通畅，不能通过 冲洗纠正时，需立即拔除导管。
主要并发症及防治
• 导管的静脉穿刺并发症有：（1）空气栓塞（2）动脉损伤（3）颈交感神 经麻痹综合症（4）局部血肿（5）神经损伤（6）膈神经麻痹（7）气胸 • 导管送入导管时的并发症有：（1）心律失常（2）导管打结（3）导管与 心内结构打结（4）气腹（5）扩张套管脱节（6）肺动脉痉挛 • 导管保留导管时的并发症有：（1）气囊破裂导致异常波形（2）用热稀 释法测量心输出量时发生心动过缓（3）心脏瓣膜损伤（4）导管折断（5 ）深静脉血栓形成（6）心内膜炎（7）肺动脉穿孔（8）肺栓塞（9）全 身性感染（10）导管与心脏嵌顿
间接计算参数
• 心排指数：正常心排血量的范围很广，从 4L/min到8L/min。既然该值用于评估心脏功能 ，将其根据身体大小校正可以提供更准确的信 息。根据病人身高和体重获得体表面积（BSA ），从而获得心脏指数。 • CI = CO/BSA 正常CI = 2.5-4.0l/min/m2 • 其中：CO = 心排血量 BSA = 体表面积 CI = 心脏指数
心律失常
• 原因：当漂浮导管进入到右心时导管裸露部分触及心 内膜可以引起心律失常 • 预防方法 导管进入右心房，将气囊充气，覆盖导管尖端 遇阻力不可强行进行
肺栓塞
• 原因： 深静脉血栓形成、原有附壁血栓脱落、导管对肺 动脉的直接损伤和导管长时间在肺动脉内嵌顿 • 预防方法：每次气囊充气时间不能持续超过30秒 导管的气囊内不能注入液体 持续或间断用肝素盐水冲洗导管
Swan-Ganz导管的作用
• • • • • 测量肺动脉压 气囊充气时测量肺动脉嵌压 测量右心房压力（中心静脉压 ） 通过温度稀释法测量心输出量 通过光纤法测量混合血氧饱和度
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S-G导管的插入技术和途径
• 常用的穿刺部位 • 穿刺途径 • 基本设备 • 插管步骤
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穿刺部位
⑴颈内静脉 ⑵锁骨下静脉 ⑶颈外静脉 ⑷贵要静脉 ⑸股静脉
漂浮导管置管配合与护理
概述
肺动脉漂浮导管（Swan-Ganz导管） 通过气囊漂浮导管行血流动力学的监测，及时 准确提供患者左右心腔的压力信息及心排出量（CO ）情况，用于指导危重病人的治疗。
漂浮导管的监护技术
• 适应症 ⑴危重病人：MODS、ARDS、休克及各类大手术 和高危患者 ⑵循环功能不稳定者 ⑶急性心梗 ⑷区分心源性和非心源性肺水肿
导管护理
1、置管前应对气囊充气，检查气囊是否完 整，有无偏心、漏气，置入前及拔管前将气 囊排空。
2、确认整个管路和压力传感器已排尽气体 。
导管护理
3、不能使导管持续维持在嵌顿状态， 而且气囊在嵌顿位置时不可长时间保 持充气状态，否则可能导致肺梗死。 操作时间为２－３个呼吸周期，气囊 充气不能持续超过30Ｓ，对于肺动脉 高压者则不超过２个呼吸周期或1015S，避免反复进行气囊充气以免导 致肺动脉缺血和肺梗死．
漂浮导管的护理
• 穿刺部位的护理 • 局部观察 • 更换敷料
伤口护理
• 密切观察伤口，注意局部皮肤血液循环， 伤口敷料视具体情况随时更换。严格无 菌操作，穿刺点皮肤用碘酒、酒精消毒， 更换无菌敷料。同时观察穿刺点有无红、 肿、热、痛、渗血、分泌物等异常反应
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导管护理
1.导管外冲洗装置应连接紧密，否则易致管腔内 回血，导致导管阻塞 2.导管各个腔应保持通畅，每小时用肝素盐水冲 洗各管腔一次，每次5ml，采用脉冲式冲洗（ 或加压袋持续冲洗） 3.导管冲洗指征：各心腔压力异常时、监测压力 波形变为平坦时、压力数值与先前有明显差异 时、每次测量全套血流动力学指标前后
时，令导管尖
端向下，在测 试小壶中多充 些水
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插管步骤 （四）
• 球囊充气，检查有 无气泡冒出 • 将棕黄色端（PA）
连接至压力传导组
上，监测压力信号
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插管步骤 （五）
• 握住导管两端，
把导管保护套向
下拉，使得导管
的尖端缩回到无
菌保护套里
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插管步骤 （六）
• 取下导管上端的
小壶，并把两压
心输出量（CO)测量-热稀释法
• 物品准备： CO感应线、冰的0.9%NS、10ml注射器 • 数据准备： CVP 、PCWP、身高、体重
测量CO原理
冷指示剂注入右心房
血温下降流到肺动脉 热敏电阻监测血温
低温血液被清除
血温逐渐恢复 计算出CO
测量三次，取平均值， 输入身高、体重可得 出CI
• 1.调节零点:使换能器与病人心脏在同一水平，扭转三通，使换能 器与大气相通。待监护仪压力数值显示为零时，表示零点调整完 毕。 • 2.冲洗各管腔，使换能器与一管腔相通。 • 3.准备心输出量计算机，调至预备工作状态，输入病人血温、体 外对照冰水温度。用 10ml注射器反复抽吸无菌冰盐水 10ml，使 其接予通右心房腔导管尾端。 • 4.在4S钟之内迅速将冰盐水推入，同时按心输出量开始键，机器 即显示心输出量数值。 • 5· 同步记录PAP、PCWP、BP、HR、RAP。 • PAP:将换能器与通向肺动脉管腔相通测得。 • PCWP:在以上基础上，使导管气囊充气，导管漂入肺毛细血管测 得。 • RAP:将换能器与通向右心房管腔相通测得。 • BP、HR:常规方法测得。
管道部分
• 热稀释漂浮导管（成人7 F, 小儿5 F, 婴儿4 F） • 经皮穿刺鞘组（与漂浮导管相配套）
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传感部分
• 传感器套件（包括：高压连接管/三通/压 力帽/冲洗装置） • 输液加压袋（或输液泵）
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监测部分
• 具有有创压力和心排量监测指标的监 护仪
lumeishan
面是为了使导管能漂起来，另一方面可
以减少导管尖端对心内膜的刺激，避免
引发心律失常
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置管前--物品准备
• 漂浮导管（Swan-Ganz导管）、漂浮导管包、压力套件、监护 设备、除颤仪及抢救药品 • 消毒用品、肝素水、利多卡因、5ml、10ml、50ml注射器、皮 肤贴膜、三通、方纱等 • 肝素水的配制方法： 500ml 生理盐水中加入 0.5ml 肝素钠，稀 释成含肝素6u/ml • 导管的选择
力腔接好压力传
感器
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插管步骤 （七）
• 按照飘浮导管的自然 弯曲度理顺导管
• 导管尖端送入深静脉
的方向为心尖方向， 左上45°角。一边向 下插入导管，一边把 无菌保护套攒起来
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插管步骤 （八）
• 导管进入右心房后就把球囊充气，球囊
将携带导管随血流漂入右心室，最后嵌
入肺小动脉内。在此过程中，球囊一方
置管中的配合
1.护士应使患者维持合适的体位，当医生进行穿刺时，确保患者安静勿动，
因锁骨下静脉接近肺尖，进针方向及深度的失误有致气胸的危险。
2.在整个插管过程中，密切观察患者的整体情况，不断向患者解释插管的进 展，以减轻患者焦虑心理，促使患者在实施过程中主动配合，从而提高置管 成功率。 3.重点应密切观察患者意识、血压、心率、心律及心电图变化，在导管插入 过程中应密切观察心律变化，因导管顶端对心内膜的刺激易诱发心律失常。 多为室性早搏，此时应提醒医生变换导管位置，如仍不能缓解，则应考虑应 用抗心律失常药物。
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插管步骤 （一）
• 插管前准备工作 – 准备好压力传感器，冲洗加压器，并连接好 – 打开包装，取出Swan-Ganz导管，把肺动脉 ，中心静脉管腔注入肝素盐水，并用液体气
泡法检查气囊的完整性
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插管步骤 （二）
经皮做中心静脉穿刺，放置好皮鞘管
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插管步骤 （三）
• 在冲洗中心静
脉和肺动脉腔
护理配合
• 测量病人的身高和体重。 计算公式: 体表面积(m2)=0.006×身高( cm)+ 0.0128×体 重(kg)-0.1529。 • 建立外周静脉通路。 • 测量并记录病人的心率、律和血压。 • 病人置于头低脚高位，头转向左侧。 • 协助术者消毒、铺巾、局麻、穿刺颈内静脉、放置鞘 管并缝合固定。
间接计算参数
• 平均动脉压：指收缩期和舒张期血管系统的平 均压力，压力最低要保证冠脉和组织灌注。可 以通过设备自动获得或用以下公式大约估计： • MAP = (SBP+DBP×2)/3 • 正常MAP = 70-105mmHg • 其中：SBP = 收缩压 • DBP = 舒张压 • MAP = 平均动脉压
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导管护理
4、导管各管腔一般不做输液、推药及抽血用 ，如需抽取混合静脉血标本，抽血后应用 肝素盐水将管腔冲洗干净 5、一般导管留置时间为3-5日，最佳48-72H。 若患者出现高热、寒颤等表现，应立即拔 除导管，并做导管血培养及外周血培养。 6、注射器连接阀门自动放气，不要用力抽吸 （可能损坏气囊）
注意事项
1.注液操作应由一人操作完成，避免因个人操作 手法不同造成误差 指示剂水温与肺动脉温差：10℃。一般情况， 生理盐水温度与肺动脉血温相差10℃ 2.量：成人10ml，小儿5ml
3.速度：4~13秒完成
4.计算CO时，有些参数需要输入电脑
测量参数
• 直接指标: 右心房压力（RAP）2-6mmHg 肺动脉压力（PAP）8-12mmHg 肺动脉嵌入压力（PCWP）6-12mmHg 心输出量（CO）4-8L/min • 间接指标 肺循环阻力（PVR）100-250 dyne.s.cm-5 体循环阻力（SVR）900-1800 dyne.s.cm-5 每搏功（SW） 左室每搏功（LVSW）和右室每搏功（RVSW） 心脏指数（CI）2.5-4.5L/min • 混合静脉氧饱和度（SvO2）70-80%
间接计算参数
• 每搏输出量：指每次心室收缩泵出的血液的量 • SV = CO×1000/HR • 正常SV = 60-100mmHg • 其中：CO = 心排血量 • HR = 心率 • SV = 每搏输出量
导致不好的动力学反应的原因
• • • • • • • • 系统中有气泡 系统中有血栓 系统中有漏或衔接处松动 导管端顶住血管壁 加压袋压力小于300mmHg 压力连接管管道太长或太软 留置导管的内径太小 导管套折
测压套件和调零点
• 将肝素盐水放入压力袋中，并将压力袋挂好，将压力充 至300mmHg • 连接压力传感器，轻轻提拉换能器的排水阀使管道里充 满水，以免有任何气泡 • 将换能器固定在病人心脏的中部水平或腋中线水平，扭 转三通，使换能器与大气相通，待监护仪压力数值显示 为零时，表示零点调整完毕 • 调整压力标名为PAP，压力标尺为30-60mmHg。