医源性桡神经损伤的原因及防治

医源性桡神经损伤的原因及防治【关键词】医源性；桡神经；损伤；原因；防治
中图分类号 r816.1 文献标识码 b 文章编号 1674-6805（2013）5-0130-02
由于桡神经与肱骨解剖关系的特殊性，肱骨骨折后治疗过程中易引起桡神经损伤，笔者所在医院自2002年起共收治了25例治疗后桡神经损伤患者，现将损伤原因及预防方法分析如下
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组共25例患者，其中男19例，女6例，年龄9～52岁，平均33岁，左侧8例，右侧17例。

患者骨折后临床治疗前均无桡神经损伤症状，处理后出现伸腕伸指功能障碍、垂腕及虎口区皮肤感觉障碍。

桡神经损伤原因：肱骨中下1/3骨折行闭合复位石膏外固定致桡神经损伤2例，入院急诊行手术切开复位钢板内固定，术中探查发现桡神经被骨折端部分刺伤断裂。

手术时暴露伤口过度牵拉致神经损伤18例。

主要在肱骨中段及中下1/3骨折内固定时。

钢板内固定时骨与钢板之间软组织未牵开，螺钉固定后，钢板近端当时压迫致桡神经损伤1例，及时松开螺钉。

术后出现神经损伤症状。

骨折固定后关闭伤口时将神经与软组织缝合在一起1例，术后患者出现桡神经运动障碍、痛觉过敏，急诊手术探查给予松解。

肱骨骨折愈合后取钢板时将桡神经完全切断1例，螺丝钉打滑折断的钢板
断端部分切割1例。

儿童肱骨髁上骨折切开复位克氏针固定，止血带压力过大致桡神经损伤1例，成人肱骨中段粉碎骨折术时止血带时间过长压迫损伤1例。

1.2 治疗方法
止血带损伤患者，术后密切随访观察，2例3个月完全恢复；钢板压迫和神经牵拉损伤，术中已检查神经连续性良好，血供好；桡神经部分断裂者，术中及时发现并行神经断端吻合修复，术后应用神经营养药物、针灸、理疗等治疗，外院钢板取出切断神经，及时再手术探查桡神经，行神经吻合修复。

术后密切随访，定时作肌电图检查。

2 结果
25例患者术后均得到可靠随访，时间10个月～2年，神经功能恢复良好，依周围神经损伤疗效评定标准[1]，优21例，良3例，可1例。

3 讨论
3.1 桡骨损伤的原因
临床上肱骨骨折治疗时出现桡神经损伤原因多种多样，损伤程度也不一致，根据本组病例分析，损伤主要原因与桡神经解剖特点密切相关，桡神经在桡神经沟内跨越肱骨外上髁嵴，由内后向外前旋转270°，在沟内紧贴肱骨被周围组织固定，这特点使桡神经活动度小，决定了桡神经在该段很容易被骨折断端刺伤、挤压，手术时易
受牵拉和切割。

肱骨骨折特别是中下段骨折，闭合性骨折多见，选择手法复位时，为了追求解剖复位过度牵引、反复复位容易损伤神经，本组有2例因上述原因致伤。

手术切开复位固定，为了显露骨折端操作，术中牵拉神经张力过大、压迫时间过长容易导致神经损伤。

本组有18例是由于术中牵拉引起的，可见过度牵拉是医源性桡神经损伤的主要原因。

局部解剖结构不清，操作技术不精，盲目分离、钳夹、切割、缝合也会发生神经损伤。

另外止血带使用压力过大、时间过长容易导致神经麻痹。

3.2 医源性桡神经损伤的预防
3.2.1 提高手法整复闭合骨折水平肱骨干骨折复位达到功能复位要求即可，手法复位外固定大多数患者均能取得良好效果。

桡神经紧贴肱骨干，活动度小，在进行闭合复位时，稍有不慎可将桡神经挤压在骨折端之间造成损伤。

复位时应沿肢体纵轴缓慢牵引，屈肘至功能位，防止向后外侧成角，复位后可行石膏或小夹板固定，避免过度牵引、粗暴复位。

对于复位后位置欠佳或骨折伴有桡神经损伤，应手术治疗。

整复中及整复后要密切观察手指运动感觉功能，一旦发现桡神经损伤应及时行桡神经探查术。

3.2.2 正确选择手术适应证及固定方法肱骨中段骨折行交锁钉固定，既可靠又可减少桡神经的损伤，下段行解剖钢板或重建钢板固定有可能会出现神经损伤[2-3]，术前要预测到并加以预防，有报道钢板内固定桡神经损伤率为3.74%[4]。

手术切开复位时，首先要
熟悉局部解剖结构和桡神经走行，肱骨后侧入路切口，易损伤桡神经沟中的桡神经；前外侧切口，易损伤肱骨中段后侧及远侧1/3处的桡神经。

切开后首先要确定神经与骨折端的位置，可将外侧肌间隔切开使桡神经的活动度增加，桡神经处于松弛状态，可减轻对桡神经的牵拉，牵拉桡神经需要用橡皮条轻轻加以保护，用力不能过大，术中应注意牵拉桡神经的力度和时间，牵拉时间较长时应适当放松一段时间，并用生理盐水纱布覆盖，对桡神经伴行血管出血结扎也要小心，压迫止血较好。

固定钢板放置要紧贴骨皮质，不要压到桡神经，在暴露不充分时容易在近端钢板压住神经，骨折复位固定后要查其连续性，色泽及伴行血管，将桡神经置于健康组织内，避免桡神经在裸露的钢板表面经过，给以后取钢板时造成不便。

3.2.3 取钢板造成的损伤不容忽视肱骨骨折钢板固定愈合后，位置虽表浅，但二期手术中桡神经的解剖关系已经改变，加上周围组织粘连，瘢痕形成，桡神经暴露较一期手术困难，在解剖层次不清的情况下不能盲目地锐性分离或钳夹，桡神经斜形跨过钢板，应先从正常解剖关系的部位中辨别出桡神经后，由远、近两端分离，再向内固定区域游离神经组织，有时不要一味游离桡神经，可在钢板表面神经下潜行分离再取出。

3.2.4 注意避免止血带损伤尽量使用气囊止血带，忌用驱血带，驱血带压力不易掌握，过紧易致神经麻痹，过松达不到止血目的。

本组1例儿童肱骨髁上骨折行克氏针固定时，因不能使用气囊止血
带用驱血带，压力过大术后出现神经麻痹。

使用气囊止血带时可根据压力表指示和气囊张力，能止血即可，尽量缩短手术时间。

3.3 医源性桡神经损伤的治疗
损伤后针对不同致病原因予以相应治疗，只要能及时诊断并作出相应处理，大多数神经功能均能及时恢复。

对于切割伤手术修复越早越好，但是损伤多由误伤所致，损伤当时不一定都能及时发现，对于术后出现桡神经损伤体征，我们原则上是先保守治疗，观察3～6个月，定期作肌电图橙查，若无临床恢复迹象，即行手术探查，据术中情况决定行神经修复或神经松解术，对于不能修复的神经损伤，后期则行肌腱转位重建伸腕、伸拇及伸指功能。

参考文献
[1]陆裕朴，胥少汀，葛宝丰，等.实用骨科学[m].第3版.北京：人民军医出版社，2005：950.
[2]刘志刚，于家傲，陈雷.肱骨干骨折术后桡神经损伤的诊治分析[j].中华创伤骨科杂志，2004，6（12）：1409.
[3]汤传亮.医源性桡神经损伤14例分析[j].中国误诊学杂志，2007，7（18）：4397-4398.
[4]王炳臣，石思东，黄抗美，等.医源性桡神经损伤的原因分析及预防[j].实用手外科杂志，2002，16（3）：177.
（收稿日期：2012-11-10）
（编辑：王春芸）。