精神科临床路径管理实施存在问题及对策论文

精神科临床路径管理实施存在问题及对策

【摘要】目的：探索精神科临床路径实施过程中存在的问题，提出相应的对策，提高临床路径实施质量。方法：对我院从临床路径实施情况进行综合分析。结果：部分精神病人由于精神症状的支配而不配合检查，经济或者抗精神病药物副作用大等问题导致临床路径变异。结论：在精神科临床路径实施过程中可能存在各种各样的问题，可以通过不断的调整完善得以解决。

【关键词】精神科；临床路径；病案信息管理

【中图分类号】r74 【文献标识码】a 【文章编号】1004-7484（2013）06-0639-02

临床路径是指由医疗、护理及相关专业人员在疾病诊断明确后，针对某种疾病或手术而制定的具有科学性、合理性医疗计划，其核心问题是将某种疾病或手术所涉及的关键性检查、治疗、护理等一系列诊疗行为标准化【1】。按照国务院医药卫生改革的总体要求，卫生部于2009年开始，启动了临床路径管理工作，试行临床路径管理工作以来，患者平均住院日缩短，住院费用减少，满意度提高【1】【2】【3】【4】，成效明显。到目前为止，共下发了22个专业331个病种的临床路径，在331个病种中，不包括精神科的临床路径。精神疾病由于目前病因未明、临床表现的多样性、诊断标准非实验性、非单一药物治疗性、病人不配合等复杂原因，而导致其明显有别于其它科的疾病，因此，精神科临床路径实施过程存在问题较多。为了探索精神科临床路径实施过程中存在的问题，找出解决

问题的方法，现对我院精神科临床路径实施情况进行综合分析。

1 检查项目问题

1.1必须检查的项目包括：①为了明确诊断和选药参考而进行的检查；②为调整药物剂量而进行的检查；③为了评定疗效而进行的检查；④为监测药物副反应而进行的检查。

1.2根据病情需要可能增加的检查项目，如：明尼苏达个性测验；头颅ct或mri；腰穿等。

在以上检查项目中，大多数不需要病人的配合，但是脑电图及脑电地形图、脑涨落图、脑血流图、胸片、心电图以及各种心理测验、头颅ct或mri、腰穿等必须取得病人的配合才能完成，一部分精神病人由于精神症状的支配而不配合检查，针对这些情况，我们的对策是：将这些在其它科（如内科、外科）入院第1天完成的检查项目调整为入院第1—3天完成，通过表单时间的调整，大大减少了由于检查不及时的临床路径变异。

2 治疗项目问题

首先，确定抗精神病药选用原则：（1）根据患者的个体情况、靶症状、经济等情况，选择抗精神病药物；（2）一般情况下是单一应用抗精神病药。其次，对抗精神病药进行种类划分和分线划分：分传统和非传统抗精神病药两种。一般选择非传统抗精神病药（如阿立哌唑等）作为一线用药；传统抗精神病药、氯氮平和部分价格较贵的非传统抗精神病药作为二线药物。

一般说来，传统抗精神病药具有价格便宜、副作用大、服药依从

性差的特点；非传统抗精神病药具有价格高、副作用小、服药依从性好的特点。为了减少由于治疗项目改变引起的临床路径变异，我们采取的对策是：在治疗前，让病人家属充分了解药物的特点，征求家属意见，签署知情同意书，减少由于经济问题或者副作用大问题而产生的临床路径变异。

3 病案信息管理问题

3.1入组的管理

正确设置入组条件，并正确理解入组条件：当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理，或者虽然需要处理但不影响第一诊断的临床路径流程实施时，也可以进入路径。在临床工作中，一些医生片面理解成某一单病种才能入组，造成了入组率低，在病案信息统计时必须加强督查检查和反馈。

3.2变异的管理

临床路径变异是指医务人员的行为或者患者的结果与临床路径

预期结果不一致【5】，造成变异有多种原因。

3.2.1患者的原因一种情况是：患者在住院期间要求换科，由开放性管理病房转入封闭式管理病房，或者从封闭式管理病房转入开放性病房，由于两种病房的管理模式是不同的，因此，一旦科室改变，临床路径就难以继续实施。对这种情况，临床医生在患者入院时必须对患者的病情要正确评估：对病情轻、没有严重的伤人自伤等冲动表现、能配合治疗的患者，适合在开放性病房管理；对病情重、有严重的伤人自伤等冲动表现、不配合治疗的患者，适合在封

闭式病房管理。将评估情况告知患者家属，进行有效的沟通，取得家属的配合，减少临床路径的变异。第二种情况是：患者在住院期间合并其它严重疾病（如：糖尿病、高血压病等）或者出现严重的副作用，这种原因的变异难以避免。第三种情况是医院患者或者家属的原因，要求提前出院或者延期出院，根据病案数据分析，我们及时将标准住院日调整为42-56天，通过标准住院日的调整，减少了由于病人患者家属原因造成的变异。

3.2.2医疗方面的原因

3.2.2.1临床路径病种选择起初，我们参照其它单位选择精神分裂症、双相障碍、癫痫性精神病作为临床路径的病种，执行一段时间后，能符合进入双相障碍临床路径的例数很少，后来，我们根据病案统计，精神分裂症占精神科入院病人的72.75%，酒精性精神病占精神科入院病人的6.3%，癫痫性精神病占精神科入院病人的

2.92%，分别占了精神科病种的前三位，因此，我们把精神分裂症、酒精性精神病、癫痫性精神病作为临床路径病种，重新选择新病种之后，临床路径入组率大大提高。

3.2.2.2医疗设备的使用头颅ct或mri由于病人多，扫描时间长，得不到及时的检查，在实施临床路径的初始阶段，影响了临床路径的进入。调查发现，得不到及时的检查也有安排不合理等主观原因，通过错峰安排及电子系统的有效管理，增加了检查人次，督促和提高了相关科室的工作效率。

3.2.2.3医生的错误认识实施临床路径的最终结果是，住院日减

少，周转加快，费用减少，医院收入减少，对医生来说，最终是收入减少，同时，造成了医生工作量的增加，因此，会造成医生认识上有偏差。对这个问题，一方面要多做思想工作，使医生认识临床路径管理工作的重大意义，另一方面，政府部门要从政策层面考虑医务人员的收入均衡问题。

3.3缺陷管理

医院质量管理委员会、质量控制科、科室质量控制小组要充分发挥职能，加强各环节的质量控制，及时发现病案缺陷并反馈，定期举行会议，对临床路径的执行情况进行总结，分析变异原因，不断修改完善。

3.4医疗文书管理

病案管理的主要内容是医疗文书，医疗文书管理除了病历之外，还有其它重要资料，如：知情同意书、临床路径表单等。在实施临床路径之后，必须重视这些重要资料的管理，终末病历管理要仔细检查知情同意书和临床路径表单，检查临床路径表单的执行情况与医嘱是否一致，对不一致的要分析其原因，给予相应的处罚。

3.5信息系统管理

对信息系统管理而言，从纸质病历到电子病历是一个大的飞跃，而大多数医院电子病例系统已经使用了几年时间，临床路径管理是2009年后才逐步开展的，原来使用的医院电子病例系统并不符合临床路径管理要求，如：进入临床路径管理病例的住院天数、治愈率、院内感染率、住院平均费用、检查费用占总费用的比例等指标不能