心起点婚姻家庭辅导室来访者登记表

心理咨询来访者登记表——初诊接待

心理咨询来访者登记表*以年编号：月下个人日资料我们将严格为您保密！接待教师：姓名性别 A. 男 B.女出生日期民族年龄年级 /状态籍贯兴趣宗教信仰A. 是自愿来此B. 否——怎么来：既往病史家庭：住址省市 / 县紧急联系：寄住：省市 / 县是否 A. 是，求助者是独生家庭独生 B. 否，求助者不是独生【请填“排行】”情况排行1父母婚姻状况 A. 良好 B.一般 C.离婚 D.再婚非常很有些居于有些很非常家庭和谐程度痛苦痛苦痛苦痛苦中间幸福幸福幸福幸福123456789家庭称谓姓名年龄学历职业爱好个性联系方式特点情况父亲2喜爱较喜爱无所谓不太喜爱不喜爱对其喜爱程度1 2 3 4 5 6 789母亲咨询经历来询问题喜爱较喜爱无所谓不太喜爱不喜爱对其喜爱程度1 2 3 4 5 6 789喜爱较喜爱无所谓不太喜爱不喜爱对其喜爱程度1 2 3 4 5 6 789喜爱较喜爱无所谓不太喜爱不喜爱对其喜爱程度1 2 3 4 5 6 789喜爱较喜爱无所谓不太喜爱不喜爱对其喜爱程度1 2 3 4 5 6 789①无②有（时间：地点：咨询师姓名：）来个人描述：访原因——困惑或难以摆脱的问家长/陪同者描述：题当前问题或症状的程度发生时间及起因问□ 学习困难□ 人际关系□ 适应□ 人格题□ 自我认知□ 恋爱问题□ 强迫□ 抑郁归□ 情绪困扰□ 睡眠□ 焦虑类□ 个人发展□其他 ____________以下为选填（帮助你更有效进行的咨询）家庭关系的哪个人描述：些方面和成长家经历影响到了现在困惑的你庭（以前、现在）影与亲人关系家长 / 陪同者描述：响亲人陪伴时间亲人期望亲人沟通 / 互动对亲人的印象除了家庭关系的哪些方面和成长经历影响其到了现在困惑他的你（驻地、学校、同伴；以前、现在）环与他人关系境他人陪伴时间影他人期待他人沟通 / 互响动对朋友的印象周围住地个人描述：家长 / 陪同者描述：个人描述：近近三个月是否发生了对你有期重大意义的事影件家长 / 陪同者描述：响积极消极个人描述：咨询你期待从咨询中得到什么样目家长 / 陪同者描述：的帮助的个人描述：咨询以前有没有做过咨询，得到什历家长 / 陪同者描述：么结果史个人描述：心理以前有没有做过心理测试，得测到什么结果家长 / 陪同者描述：试咨询师对咨询过程的要点记录本次咨询作业与下次咨询的计划预约下次咨询时间心理咨询协议“汇融新目标培训中心心理咨询组” （以下简称甲方）与求助者（以下简称乙方）本着平等真诚互惠互利原则，就甲方为乙方有偿提供心理咨询服务进行协商，达成如下协议：一、甲方按《中华人民共和国心理咨询师职业标准》以及服务行业的通用法规为乙方提供心理咨询服务。

心理咨询室来访登记表

4.情感问题 5.其他咨询时间性别民族
4.情感问题 5.其他咨询时间性别民族
4.情感问题 5.其他咨询时间询室来访登记表
序号姓名家庭住址家庭经济情况咨询类型 1.学习问题 2.人际关系姓名家庭住址家庭经济情况咨询类型 1.学习问题 2.人际关系姓名家庭住址家庭经济情况咨询类型 1.学习问题 2.人际关系姓名家庭住址家庭经济情况咨询类型 1.学习问题 2.人际关系 1.很好 3.行为问题班别 1.很好 3.行为问题出生年月联系电话 2.一般 3.差班别 1.很好 3.行为问题出生年月联系电话 2.一般 3.差班别 1.很好 3.行为问题出生年月联系电话 2.一般 3.差班别出生年月联系电话 2.一般 3.差性别民族

心理咨询来访者登记表——初诊接待

心理咨询来访者登记表* 以下个人资料我们将严格为您保密! 年月日编号：接待教师:心理咨询协议 “汇融新目标培训中心心理咨询组” （以下简称甲方）与求助者（以下简称乙方）本着平等真诚互惠互利原则，就甲方为乙方有偿提供心理咨询服务进行协商，达成如下协议：一、甲方按《中华人民共和国心理咨询师职业标准》以及服务行业的通用法规为乙方提供心理咨询服务。

二、汇融新目标培训中心已于乙方监护人达成合约，甲方不再单独向乙方收取任何咨询费作为报酬。

三、咨询时，乙方有责任向甲方如实提供个人相关资料；造成的不良后果由乙方负责。

四、甲方有责任为乙方的来访资料保密；如甲方用乙方来访资料做其他用途（非对乙方心理咨询用），须征得乙方的同意，未征乙方同意而造成的不良后果有甲方负责。

五、心理咨询服务开始后，乙方须遵守双方在心理咨询时的口头或者书面约定。

如乙方无故缺席、早退、不认真完成心理咨询所要求完成的家庭作业、故意刁难心理咨询人员等不良性质的言行，其造成的后果由乙方负责；如由于甲方的心理咨询操作有误或言行不良，其造成的后果由甲方负责。

六、双方中的任何一方在提前退出咨询时，须向另一方提前通知并充分解释合理的原因。

七、心理咨询服务的方式 .地点 .时间.条件等由双方口头或书面约定。

未尽事宜双方在今后协商补充。

八、本协议由 “汇融新目标培训中心心理咨询组” 提出，凡与本中心建立咨询关系的求助者，中心须向求助者主动提供并解释本协议，并征得求助者同意后才能进行心理咨询服务。

心理咨询师签字：由于乙方故意隐瞒或者扭曲资料而来访者签字：双方的责任、权利与义务:-—咨询师责任(1)遵守职业道德和法律法规。

(2)帮助求助者解决心理问题。

(3)严格遵守保密原则，并说明保密例外。

-—咨询师权利(1)有权了解与求助者心理问题有关的个人资料。

(2)有权选择合适的求助者。

(3)本着对求助者负责的态度，有权利提出转介或中止咨询。

来访者信息收集表

初次会谈信息收集表来访者姓名年龄性别日期来访者情况介绍：来访者主诉：来访者情绪打分：（0-10分）来访者情况评估：目标干预记录表来访者姓名日期会谈次数咨询目标：干预策略：家庭作业：干预结果：培训确认书（以下培训机构填写）培训单位：培训地点：培训时间：年月日至年月日培训讲师：一、学员基本信息（学员填写）姓名：张启萍身份证号：142324************二、培训项目（学员填写）萨提亚家庭治疗初级（初级□中级□高级□师资□收费9800元）培训课时10 课时。

三、培训内容：（学员确认）本学员通过该机构组织的培训，学习了培训课程的相关知识，掌握了对应岗位的基本技能，通过培训和考核合格后，取得人社部中国职工教育和职业培训协会与中国战略型人才库管理中心共同颁发的中国战略型人才库入库证书。

证书样本如下本人对以上内容的真实性、准确性予以认可，同意接受此确认书。

学员确认签字：张启萍2017年6 月10 日心理咨询服务协议书为了更好地进行心理咨询服务，建立良好的咨访关系，保障咨询效果，需明确咨访双方的责任、权利、义务，明确咨询过的基本事宜，经平等协商，按照诚实守信的原则，双方自愿签定本协议。

一、咨询双方的责任、权利、义务：（一）来访者：责任：1、向咨询师提供与之求助问题有关的真实资料。

如因来访者故意隐瞒或是扭曲资料而造成的不良后果则来访者自行承担。

2、完成双方商定的作业。

如来访者不按时完成作业而造成的不良后果则来访者自行承担。

权利：1、有权了解咨询师的受训背景和执业资格。

2、有权选择和变更适合的咨询师，如终止咨询需要提前一周告知咨询师。

3、对咨询方案的内容有知情权、协商权和选择权。

义务：1、遵守和执行商定的咨询方案的各方面内容。

2、尊重咨询师，遵守咨询时间，如因故需要延期或变更咨询，应提前24小时告知咨询师。

（二）咨询师1、遵守职业道德、遵守国家有关规定。

2、帮助来访者解决求助的有关问题。

3、严格遵守保密原则，未经来访者许可，不可泄露来访者个人资料或咨询内容。

心理咨询来访者登记表格模板

心理咨询来访者登记表格模板-标准化文件发布号：（9456-EUATWK-MWUB-WUNN-INNUL-DDQTY-KII您好！首先感谢您对于我们的信任。

咨询中心特别聘请了优秀的心理咨询老师开展部分免费网络心理咨询服务。

有效咨询的前提，必在于完善的了解信息，为了帮助您更有效的咨询，同时也为了提高咨询老师网络咨询的效率，请尽可能的完整描述情况，完成下表，咨询师会根据你的情况给予回复，并视情况给出是否需要进一步深入咨询的建议。

希望能帮到您。

心理咨询来访者登记表*以下个人资料我们将严格为您保密！咨询师：李洋（国家二级心理咨询师）附录（网络心理咨询必备）个人照片(至少4张，一张1寸免冠照片，3张生活照片)心理咨询相关内容告知“洛阳市阳光心理健康咨询中心”（以下简称甲方）与求助者（以下简称乙方）本着平等真诚互惠互利原则，就甲方为乙方有偿（或无偿）提供心理咨询服务进行协商，达成如下协议：一、甲方按《中华人民共和国心理咨询师职业标准》以及服务行业的通用法规为乙方提供心理咨询服务。

二、咨询时，乙方有责任向甲方如实提供个人相关资料；由于乙方故意隐瞒或者扭曲资料而造成的不良后果由乙方负责。

三、甲方有责任为乙方的来访资料保密；如甲方用乙方来访资料做其他用途（非对乙方心理咨询用），须征得乙方的同意，未征乙方同意而造成的不良后果有甲方负责。

四、心理咨询服务开始后，乙方须遵守双方在心理咨询时的口头或者书面约定。

如乙方无故缺席、早退、不认真完成心理咨询所要求完成的家庭作业、故意刁难心理咨询人员等不良性质的言行，其造成的后果由乙方负责；五、双方中的任何一方在提前退出咨询时，须向另一方提前通知并充分解释合理的原因。

六、心理咨询服务的方式.地点.时间.条件等由双方口头或书面约定。

未尽事宜双方在今后协商补充。

七、本协议由“洛阳市阳光心理健康咨询中心”提出，凡与本中心建立咨询关系的求助者，中心须向求助者主动提供并解释本协议，并征得求助者同意后才能进行心理咨询服务。

心理咨询来访者登记表——初诊接待

心理咨询来访者登记表*以下个人资料我们将严格为您保密！年月日编号：接待教师：心理咨询协议“汇融新目标培训中心心理咨询组”（以下简称甲方）与求助者（以下简称乙方）本着平等真诚互惠互利原则，就甲方为乙方有偿提供心理咨询服务进行协商，达成如下协议：一、甲方按《中华人民共和国心理咨询师职业标准》以及服务行业的通用法规为乙方提供心理咨询服务。

二、汇融新目标培训中心已于乙方监护人达成合约，甲方不再单独向乙方收取任何咨询费作为报酬。

三、咨询时，乙方有责任向甲方如实提供个人相关资料；由于乙方故意隐瞒或者扭曲资料而造成的不良后果由乙方负责。

四、甲方有责任为乙方的来访资料保密；如甲方用乙方来访资料做其他用途（非对乙方心理咨询用），须征得乙方的同意，未征乙方同意而造成的不良后果有甲方负责。

五、心理咨询服务开始后，乙方须遵守双方在心理咨询时的口头或者书面约定。

如乙方无故缺席、早退、不认真完成心理咨询所要求完成的家庭作业、故意刁难心理咨询人员等不良性质的言行，其造成的后果由乙方负责；如由于甲方的心理咨询操作有误或言行不良，其造成的后果由甲方负责。

六、双方中的任何一方在提前退出咨询时，须向另一方提前通知并充分解释合理的原因。

七、心理咨询服务的方式.地点.时间.条件等由双方口头或书面约定。

未尽事宜双方在今后协商补充。

八、本协议由“汇融新目标培训中心心理咨询组”提出，凡与本中心建立咨询关系的求助者，中心须向求助者主动提供并解释本协议，并征得求助者同意后才能进行心理咨询服务。

来访者签字：心理咨询师签字：年月日年月日。

双方的责任、权利与义务：来访者签字：咨询师（名章）：年月日年月日THANKS !!!致力为企业和个人提供合同协议，策划案计划书，学习课件等等打造全网一站式需求欢迎您的下载，资料仅供参考。

心理咨询初诊接待登记表(来访者填写)

心理咨询来访者登记表
——初诊接待
*以下个人资料我们将严格为您保密！
年月日
个人照片
编号2019号接待咨询师：
姓名
性别
A.男 B.女
出生日期
年龄
民族
出生地
职业
收入
籍贯
婚姻状况
教育程度
宗教信仰
现住址
联系方式
自愿来此
A.是
B.否 —— 怎么来：
既往病史
家族病史
家庭
情况
1
住址
家庭（如现住址可不填）：
省市/县
紧急
联系人
联系方式
寄住（如现住址可不填）：
省市/县
是否
独生
A.是，求助者是独生
B.否，求助者不是独生【请填“排行”】
排行
父母婚姻状况
A.良好B.一般C.离婚D.再婚
家庭和谐程度
非常很有些居于有些很非常
痛苦痛苦痛苦痛苦中间幸福幸福幸福幸福
家
庭
影
响
家庭关系的哪些方面和成长经历影响到了现在困惑的你（以前、现在）
与亲人关系
亲人陪伴时间
亲人期望
亲人沟通/互
动
对亲人的印象
个人描述：
家长/陪同者描述：
其
他
环
境
影
响
除了家庭关系，哪些方面和成长经历影响到了现在困惑的你（驻地、学校、同伴；以前、现在）
与他人关系
他人陪伴时间
他人期待
他人沟通/互
动
对朋友的印象
家长/陪同者描述：
——困惑或难以摆脱的问题
当前问题或症

心理咨询来访者登记表——初诊接待

心理咨询来访者登记表*以下个人资料我们将严格为您保密！年月日编号：接待教师：心理咨询协议“汇融新目标培训中心心理咨询组”（以下简称甲方）与求助者（以下简称乙方）本着平等真诚互惠互利原则，就甲方为乙方有偿提供心理咨询服务进行协商，达成如下协议：一、甲方按《中华人民共和国心理咨询师职业标准》以及服务行业的通用法规为乙方提供心理咨询服务。

二、汇融新目标培训中心已于乙方监护人达成合约，甲方不再单独向乙方收取任何咨询费作为报酬。

三、咨询时，乙方有责任向甲方如实提供个人相关资料；由于乙方故意隐瞒或者扭曲资料而造成的不良后果由乙方负责。

四、甲方有责任为乙方的来访资料保密；如甲方用乙方来访资料做其他用途（非对乙方心理咨询用），须征得乙方的同意，未征乙方同意而造成的不良后果有甲方负责。

五、心理咨询服务开始后，乙方须遵守双方在心理咨询时的口头或者书面约定。

如乙方无故缺席、早退、不认真完成心理咨询所要求完成的家庭作业、故意刁难心理咨询人员等不良性质的言行，其造成的后果由乙方负责；如由于甲方的心理咨询操作有误或言行不良，其造成的后果由甲方负责。

六、双方中的任何一方在提前退出咨询时，须向另一方提前通知并充分解释合理的原因。

七、心理咨询服务的方式.地点.时间.条件等由双方口头或书面约定。

未尽事宜双方在今后协商补充。

八、本协议由“汇融新目标培训中心心理咨询组”提出，凡与本中心建立咨询关系的求助者，中心须向求助者主动提供并解释本协议，并征得求助者同意后才能进行心理咨询服务。

来访者签字：心理咨询师签字：年月日年月日。

双方的责任、权利与义务：来访者签字：咨询师（名章）：年月日年月日THANKS !!!致力为企业和个人提供合同协议，策划案计划书，学习课件等等打造全网一站式需求欢迎您的下载，资料仅供参考。

心理咨询来访者登记表——初诊接待

心理征询来访者登记表——初诊接待*如下个人资料我们将严格为您保密！年月日编号接待教师：附录：个人照片ﻬ心理征询合同“汇融新目旳培训中心心理征询组”(如下简称甲方)与求助者（如下简称乙方）本着平等真诚互惠互利原则,就甲方为乙方有偿提供心理征询服务进行协商,达到如下合同：一、甲方按《中华人民共和国心理征询师职业原则》以及服务行业旳通用法规为乙方提供心理征询服务。

二、汇融新目旳培训中心已于乙方监护人达到合约,甲方不再单独向乙方收取任何征询费作为报酬。

三、征询时,乙方有责任向甲方如实提供个人有关资料;由于乙方故意隐瞒或者扭曲资料而导致旳不良后果由乙方负责。

四、甲方有责任为乙方旳来访资料保密；如甲方用乙方来访资料做其他用途（非对乙方心理征询用），须征得乙方旳批准,未征乙方批准而导致旳不良后果有甲方负责。

五、心理征询服务开始后，乙方须遵守双方在心理征询时旳口头或者书面商定。

如乙方无端缺席、早退、不认真完毕心理征询所规定完毕旳家庭作业、故意刁难心理征询人员等不良性质旳言行,其导致旳后果由乙方负责；如由于甲方旳心理征询操作有误或言行不良,其导致旳后果由甲方负责。

六、双方中旳任何一方在提前退出征询时，须向另一方提前告知并充足解释合理旳因素。

七、心理征询服务旳方式．地点.时间.条件等由双方口头或书面商定。

未尽事宜双方在此后协商补充。

八、本合同由“汇融新目旳培训中心心理征询组”提出，凡与本中心建立征询关系旳求助者,中心须向求助者积极提供并解释本合同，并征得求助者批准后才干进行心理征询服务。

来访者签字：心理征询师签字:年月日年月日ﻬ双方旳责任、权利与义务：来访者签字: 征询师（名章）：年月日年月日ﻬ。

心理咨询个案表来访者登记表

来访者登记表下面需要填写的内容为您一般资料，望如实填写。

您并且不必担心内容被泄漏，因为你的登记表内容是被严格保密的。

编号：咨询师初诊接待记录表（首次）第（）次咨询记录表会谈接连作业表1．上个会谈我们讨论了哪些重要的问题？你从中学到了什么？（1－3句话）2．上个会谈有什么事情使你烦恼？你有什么事不愿讲吗？3．你的这一周怎么样？与其他周相比，你这一周的心境如何？（1－3句话）4．这周有无什么重要的事发生并需要讨论？（1－3句话）5．你想要将什么问题列入日程？（1－3句话）6．你做了或没做什么家庭作业？（第次咨询您的编号是：）心理咨询协议1. 协议双方通过签署本协议以规范心理咨询的过程,保证心理咨询的有效进行。

2. 协议双方议定，咨询费用的收取是以咨询时间计算的。

3. 咨询时间从___年___月___日起算，咨询地点_________。

每次咨询____分钟，每周咨询___次。

4. _____年_____月_____日收到来访者咨询预付款______元，可以咨询____次。

如果中途来访者提出退出咨询，那么已经发生的咨询每次按每小时_ 元收费，剩余费用可以退回。

特殊情况下的费用,由协议双方协商。

5. 来访者须在每次咨询或咨询后，预约下次咨询时间。

来访者请准时在预约时间到达心理咨询室接受咨询或治疗。

6. 来访者如果要改变或取消已经预约好的咨询时间,必须提前24小时通知，否则该次咨询时间将按标准收费。

7. 来访者如果在未取消预约时间的情况下迟到，咨询师可以不相应延长咨询时间,该次咨询仍按标准收费。

费用从预先约定的时间起算。

咨询师如果要改变或取消已经预约好的咨询时间,必须提前24小时通知求询者。

8. 在心理咨询过程中,咨询师要为来访者的隐私保密,来访者在咨询过程中所叙述经历,体验,未经其本人同意,咨询师不得公布或传播这些信息，如确因学术交流或其他因素需要报告该案例,则需隐去来访者的个人信息。

9. 如果来访者的行为可能对自己或他人构成严重伤害,则咨询师可以不坚持保密原则。

心理咨询个案表来访者登记表

来访者登记表下面需要填写的内容为您一般资料，望如实填写。

您并且不必担心内容被泄漏，因为你的登记表内容是被严格保密的。

编号：咨询师初诊接待记录表（首次）第（）次咨询记录表会谈接连作业表1．上个会谈我们讨论了哪些重要的问题？你从中学到了什么？（1－3句话）2．上个会谈有什么事情使你烦恼？你有什么事不愿讲吗？3．你的这一周怎么样？与其他周相比，你这一周的心境如何？（1－3句话）4．这周有无什么重要的事发生并需要讨论？（1－3句话）5．你想要将什么问题列入日程？（1－3句话）6．你做了或没做什么家庭作业？（第次咨询您的编号是：）心理咨询协议1.协议双方通过签署本协议以规范心理咨询的过程,保证心理咨询的有效进行。

2.协议双方议定，咨询费用的收取是以咨询时间计算的。

3.咨询时间从___年___月___日起算，咨询地点_________。

每次咨询____分钟，每周咨询___次。

4._____年_____月_____日收到来访者咨询预付款______元，可以咨询____次。

如果中途来访者提出退出咨询，那么已经发生的咨询每次按每小时_元收费，剩余费用可以退回。

特殊情况下的费用,由协议双方协商。

5.来访者须在每次咨询或咨询后，预约下次咨询时间。

来访者请准时在预约时间到达心理咨询室接受咨询或治疗。

6.来访者如果要改变或取消已经预约好的咨询时间,必须提前24小时通知，否则该次咨询时间将按标准收费。

7.来访者如果在未取消预约时间的情况下迟到，咨询师可以不相应延长咨询时间,该次咨询仍按标准收费。

费用从预先约定的时间起算。

咨询师如果要改变或取消已经预约好的咨询时间,必须提前24小时通知求询者。

8.在心理咨询过程中,咨询师要为来访者的隐私保密,来访者在咨询过程中所叙述经历,体验,未经其本人同意,咨询师不得公布或传播这些信息，如确因学术交流或其他因素需要报告该案例,则需隐去来访者的个人信息。

9.如果来访者的行为可能对自己或他人构成严重伤害,则咨询师可以不坚持保密原则。

心理咨询室台帐完整可编辑版

心理咨询室台帐（来访者登记表）
序号
时间
来访对象
事由概述
咨询员
备注
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廉江市石岭中学
心理咨询室台帐
（来访者登记表）
心理咨询室台帐（来访者登记表）
序号
时间
来者登记表）
序号
时间
来访对象
事由概述
咨询员
备注
心理咨询室台帐（来访者登记表）
序号
时间
来访对象
事由概述
咨询员
备注
心理咨询室台帐（来访者登记表）
序号
时间
来访对象
事由概述
咨询员
备注

心理咨询--来访者临床资料登记表

小学来访者临床资料登记表(保密)时间: 来访者: (师/生) 所属班级:一, 来访者一般资料:1,来访者人口学资料:(1)姓名,性别,年龄,出生地,出生日期.(2)职业,收入,经济状况,受教育状况.(3)宗教,民族,婚姻状况.(4)住址,邻里关系,社区文化状况(工业,商业,文化,农城结合),联系方式.2,来访者的生活状况:(1)居住条件.(2)日常活动内容和场所.(3)生活方式和习惯.(4)近期生活方式有无重大改变.3,婚姻家庭:(1)一般婚姻状况(自由恋爱,他人介绍,包办,买卖婚姻),关系满意度(性生活,心理相容度).(2)婚姻中有无重大事件发生,事件原因有无道德文化因素.(3)家庭组成成员,对各成员看法,各成员在日常生活的分工,自己在家庭中的作用.(4)家庭中发生的重要事件和原因,有无道德和文化因素.4,工作学习记录:(1)对工作或学习的态度,兴趣,满意度.(2)是否改变过职业或转过学校,理由何在.5,社交:社交网以及社交内容,兴趣大小;社交最多最密切的人有几个;能给予来访者帮助和来访者帮助的人有几个;社交中的相互影响;相互在道德和法律方面的责任感;参加集体活动的兴趣.6,娱乐活动:最令来访者感到愉快的活动;对愉快情绪的描述.7,自我描述: 优缺点的叙述特点在各方面是否有夸张或缩小.8,求助者个人内在世界的重要特点:想像力,创造性,价值观,理想,对未来的看法(希望明年和数年后发生什么事,对此的判断依据和现由,对现实能否捕捉住关键和重点).二,来访者成长史资料: 婴幼儿期,童年期,少年期,青年期.三,来访者的目前综合状态:1,精神状态:感知觉,注意品质,记忆和思维状态;情绪和情感表现;意志行为(自控能力,言行一致性等);人格完整性,相对稳定性等.2,身体状态:有无躯体异常感觉,近期体检报告.3,社会工作与交往:工作动机和考勤状态,社会交往状况.四,对资料来源的可靠性进行说明:五,了解来访者以往的咨询或治疗过程,从而寻找有价值的资料以利于形成正确的诊断 :初步诊断印象:导师意见：。

心理咨询来访者登记表——初诊接待

心理咨询来访者登记表——初诊接待*以下个人资料我们将严格为您保密！年 ? 月??? 日??????????????????????????????????????????????????????????编号????????????????????????????????????????????????????????????接待教师：1附录：个人照片心理咨询协议“汇融新目标培训中心心理咨询组”（以下简称甲方）与求助者（以下简称乙方）本着平等真诚互惠互利原则，就甲方为乙方有偿提供心理咨询服务进行协商，达成如下协议：一、甲方按《中华人民共和国心理咨询师职业标准》以及服务行业的通用法规为乙方提供心理咨询服务。

二、汇融新目标培训中心已于乙方监护人达成合约，甲方不再单独向乙方收取任何咨询费作为报酬。

三、咨询时，乙方有责任向甲方如实提供个人相关资料；由于乙方故意隐瞒或者扭曲资料而造成的不良后果由乙方负责。

四、甲方有责任为乙方的来访资料保密；如甲方用乙方来访资料做其他用途（非对乙方心理咨询用），须征得乙方的同意，未征乙方同意而造成的不良后果有甲方负责。

五、心理咨询服务开始后，乙方须遵守双方在心理咨询时的口头或者书面约定。

如乙方无故缺席、早退、不认真完成心理咨询所要求完成的家庭作业、故意刁难心理咨询人员等不良性质的言行，其造成的后果由乙方负责；如由于甲方的心理咨询操作有误或言行不良，其造成的后果由甲方负责。

六、双方中的任何一方在提前退出咨询时，须向另一方提前通知并充分解释合理的原因。

七、心理咨询服务的方式.地点.时间.条件等由双方口头或书面约定。

未尽事宜双方在今后协商补充。

八、本协议由“汇融新目标培训中心心理咨询组”提出，凡与本中心建立咨询关系的求助者，中心须向求助者主动提供并解释本协议，并征得求助者同意后才能进行心理咨询服务。

来访者签字：???????? ???????????心理咨询师签字：年月日??????????????????????????????? 年月日双方的责任、权利与义务：。