经皮球囊二尖瓣成形术(PBMV)
成功行经皮球囊二尖瓣成形术后功能性三尖瓣反流的远期随访
成功行经皮球囊二尖瓣成形术后功能性三尖瓣反流的远期随访张现朝;侯亚敏;欧知宏;侯子山【摘要】目的:了解二尖瓣狭窄经皮球囊二尖瓣成形术(PBMV)后功能性三尖瓣反流(FTR)的远期变化情况.方法:入选自2000-01至2012-01我院成功完成PBMV 764例连续病例,术前FTR≤2级为轻度,FTR≥3级为中重度.每1年门诊随访一次,将FTR仍为0级或减轻至少l级(重度FTR减轻至少2级)的患者称为逆转组,将FTR未减轻(FTR为0级除外)或加重或FTR≥3级的患者称为未逆转组.采用Cox多因素回归分析FTR未逆转的影响因素.结果:764例成功完成PBMV的患者随访1年内、1～3年、3～5年、5年以上FTR程度较术前均有明显改善(P均＜0.01),但中重度FTR(反流≥3级)患者在随访期间所占随访人群比例呈增加趋势(分别为7.1％、8.7％、15.8％、19.0％).随访结束时,轻度FTR患者中逆转组逆转比率略高于中重度FTR患者(54.9％与46.1％,P＜0.05),发生≥3级FTR患者明显低于中重度TFR患者(3.1％与53.9％,P＜0.001).Cox多因素回归分析显示在轻度患者中,心房颤动(房颤)、再狭窄为患者成功PBMV后FTR未逆转的预测因素;在中重度患者中,房颤、术前伴重度FTR及再狭窄为成功PBMV后FTR未逆转的预测因素.结论:大多数二尖瓣狭窄伴FTR≤2级的患者成功PBMV后FTR长期稳定于轻度及轻度以下;二尖瓣狭窄伴FTR≥3级的患者成功PBMV后应长期监测FTR进展情况,尤其对于合并房颤、术前伴重度FTR患者,FTR的进展与再狭窄密切相关.【期刊名称】《中国循环杂志》【年(卷),期】2013(028)007【总页数】5页(P532-536)【关键词】经皮球囊二尖瓣成形术;三尖瓣反流【作者】张现朝;侯亚敏;欧知宏;侯子山【作者单位】276003 山东省临沂市人民医院心内科;276003 山东省临沂市人民医院心内科;276003 山东省临沂市人民医院心内科;276003 山东省临沂市人民医院心内科【正文语种】中文【中图分类】R541大多数需行经皮球囊二尖瓣成形术（PBMV）的二尖瓣狭窄患者均有不同程度的功能性三尖瓣反流（FTR）。
中国经皮球囊二尖瓣成形术指南(最全版)
中国经皮球囊二尖瓣成形术指南（最全版）一、前言二尖瓣狭窄(mitral stenosis)是一种可致残甚至是致命的疾病。
如不及时治疗，二尖瓣狭窄进行性加重可导致严重症状及并发症出现(如：肺水肿、体循环栓塞、肺动脉高压)。
急性风湿热后形成二尖瓣狭窄估计至少需要2年，通常需5年以上的时间。
多数患者的无症状期为10年以上[1]。
根据北美洲对1 000例急性风湿热儿童20年的随访结果显示，65%的患者在从最初的风湿热痊愈后才出现心脏瓣膜病的临床表现，而在这些患者中单纯二尖瓣狭窄的发生率达到12%[2]。
在我国，根据2014年中国心血管病报告显示，风湿性心脏病患者人数达到了250万[3]。
我国幅员辽阔，人口众多，目前仍有大量的风湿性心脏病患者。
我国风湿性心脏瓣膜病的患病率1.8‰，农村患病率高于城市；本病多见于青壮年，女性发病率高于男性，男女比例约为2∶3[4]。
先天性畸形或结缔组织病，如系统性红斑狼疮心内膜炎为二尖瓣狭窄的罕见原因。
二尖瓣狭窄早期表现为瓣膜交界边缘处发生水肿和渗出，随后纤维蛋白沉积使瓣膜边缘增厚，瓣膜交界处逐渐粘连、融合，进而二尖瓣口变小形成二尖瓣狭窄。
纤维性病变还可累及瓣下腱索和乳头肌，使其缩短和粘连，这也是导致二尖瓣狭窄的重要因素[5]。
正常成人二尖瓣瓣口面积为4～6 cm2。
当瓣口面积<2.0 cm2时，即发生有意义的血液动力学改变。
瓣口面积减小至1.5～2.0 cm2属于轻度狭窄，1.0～1.5 cm2属于中度狭窄，瓣口面积<1.0 cm2时属于重度狭窄[6]。
当严重狭窄时，左心房压需高达20～25 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)才能使血流通过狭窄的瓣口。
升高的左心房压会导致肺静脉及肺毛细血管压升高，从而发生劳力性呼吸困难[1]。
当左心房压超过30 mmHg 时，出现呼吸困难、咳嗽、发绀等临床表现。
值得注意的是，2014年美国心脏协会(AHA)/美国心脏病学会(ACC)心脏瓣膜病指南中并未再提出以上分级，而是根据二尖瓣瓣口面积的大小，将二尖瓣瓣口面积≤1.5 cm2定义为"严重狭窄"，因为这种情况通常表示在正常心率时二尖瓣跨瓣压力梯度>5～10 mmHg。
PBMV并发症
4、心律失常
严重心律失常：包括迷走反射性心动过缓、 一过性AVB，快速房颤和心扑，室颤和室 速，心跳骤停等均有发生。其原因与患者 的心脏状况不佳有关，如恶病质、慢性房 颤快室律、高PA、高LAP、小左心室有关。 此外，手术操作机械刺激，房间隔穿刺损 伤，血流动力学突然改变也有一定关系。 提高警惕，术中常备对抗快速心律失常药 物。必要时给予电复律，心肺复苏、心脏 起搏等治疗。
有文献回顾性分析1311例PBMV中的42例 并发症，总发生率为3.2%,其中 急性心包填塞 0.31%(4), 重度二尖瓣关闭不全 0.46%(6), 股动静脉瘘 0.69%(9), 急性肺水肿 0.23%(3), 医源性房间隔缺损 0.23%(3), 冠状动脉空气栓塞、下肢动脉血栓形成 及一过性脑栓塞均为 0.15%(各为2), 球囊破裂为 0.08%(1)。
3、二尖瓣关闭不全
二尖瓣反流是PBMV的一种常见并发症,由于 PBMV的机制是通过向球囊内快速充液加压 使球囊扩张,并利用球囊的膨胀力使瓣膜的 粘连处向瓣环方向裂开,使狭窄的瓣口增大。 因病变的二尖瓣有不同程度的粘连、增厚、 钙化,甚至累及瓣下结构,这就可能导致瓣 膜的“不规则”撕裂和瓣下结构受损,会产 生和加重二尖瓣关闭不全。因此，术前应 判断瓣膜损害状况，掌握好PBMV适应症。
MS合并反流时，除以反流程度取舍外,应 结合左室大小及肺动脉压力增高的程度来 确定是否行PBMV。 有人提出以下评分标准: 1Mi,无反流计1分,轻度2分,中度3分; 2Ai, 2Ai,无反流计1分,轻度2分,中度3分; 1 , 2 , 3 ; 3左室,无增大1分,轻度2分,中度3分; 4肺动脉压,中度以上高压计1分,轻度增高2 分,无明显增高3分。 如综合评分在5分以下为PBMV适应证;6～ 8分为相对适应证;9分以上不宜手术。
中国经皮球囊二尖瓣成形术指南适应症和禁忌症的解读
中国经皮球囊二尖瓣成形术指南适应症和禁忌症的解读二尖瓣狭窄（mitral stenosis，MS）是一种可致残甚至是致命的疾病，虽然药物治疗可以减轻症状，但是并不能解除狭窄瓣膜对血流的阻碍。
自1984年日本学者Inoue等[1]首次报道经皮球囊二尖瓣成形术（percutaneous balloon mitral valvuloplasty,PBMV）以来，PBMV已逐渐成为MS的首选治疗方法。
我国自1986年首次开展PBMV至今已有30多年历史，无论是技术还是器械均已成熟。
2015年中华医学会心血管分会结构性心脏病组和中国医师协会心血管内科分会组织全国专家，在近年临床医学证据的基础上，结合我国的临床实践，对这一领域的适应症和禁忌症决策、治疗方案、特殊患者处理、围手术期药物治疗、二级预防等问题进行了全面讨论，参考国际相关指南，达成共识，编写了2016年中国PBMV指南。
我院于1988年开展PBMV至今累计完成2000余例，作为此领域的拓荒者之一，我们对PBMV适应症和禁忌症的决策[2-9]、房间隔穿刺的定位方法[10]、特殊患者处理[11-13]以及并发症的防治[14]等问题均积累了一定的经验。
下面我们仅对2016年中国PBMV指南适应症及禁忌症的推荐进行解读及质疑。
PBMV适应症[15]推荐如下：1、有症状的中、重度二尖瓣狭窄患者，瓣膜形态良好且无禁忌，推荐PBMV（Ⅰ,A）；2、无症状的重（极重）度二尖瓣狭窄患者，瓣膜形态好且无禁忌，PBMV是合理的（Ⅱa,C）；3、有症状的轻度MS，如运动时有显著的MS血液动力学证据，可考虑行PBMV（Ⅱb,C）；4、有症状的中重度MS，心衰严重，瓣膜形态可且无外科手术计划或外科手术风险高危，可考虑行PBMV（Ⅱb,C）；5、无症状的中、重度MS，瓣膜形态好伴有新发房颤且无禁忌，可考虑行PBMV （Ⅱb,C）；6、PBMV术后、闭式分离术后再狭窄者，瓣膜形态好且无禁忌，可考虑行PBMV（Ⅱb,C）；7、合并轻中度二尖瓣反流、轻中度主动脉瓣病变，LVED≤55mm，可考虑行PBMV（Ⅱb,C）。
经皮穿刺球囊主动脉瓣成形术
经皮穿刺球囊主动脉瓣成形术[返回]别名PBAV术[返回]适应证1.有下列一条者可行经皮穿刺球囊主动脉瓣成形术（1）休息状态时收缩期主动脉瓣跨瓣压差≥8.67～9.33kPa（≥65～70mmHg）。
（2）收缩期跨瓣压差≥6.67～8.67kPa（≥50～65mmHg），同时伴有严重的临床症状（左心衰、[返回]禁忌证[返回]准备1.一般检查1.主动脉瓣口和瓣环大小的测量（1）二维超声心动图测定瓣环直径（图1）。
（2）心脏内超声直接测定主动脉瓣口面积，Foster等采用心脏内超声心动图求积法可准确测量狭窄的主动脉瓣口面积。
2.心导管检查法或左心室造影测定主动脉瓣环直径，或利用Gorlin公式计算主动脉瓣口的面积。
3.球囊大小的选择（1）单球囊大小的选择：依主动脉瓣环的大小选择合适的球囊，所用球囊的直径等于或小于主动脉瓣环直径1～2mm。
正常成人主动脉瓣环直径约18～25mm；多数人报告用直径为18mm、20mm或23mm的单球囊可获得成功。
也有人先用15mm直径的球囊扩张，以后渐增加球囊直径至扩张满意为止。
或先用20mm直径的球囊扩张，若不满意，再用23mm球囊扩张。
（2）双球囊大小的选择：一般选用两个相同大小的球囊直径之和等于主动脉瓣环直径的1.2～1.3倍。
有人报告主动脉瓣环直径大于18mm时，采用双球囊技术，以减少对血管的损伤。
目前多采用直径为18～23mm、长度为5.5mm的球囊。
6.操作程序及要点PBAV术分顺行法与逆行法两种。
两种方法所获结果大体相同，以后者较多用。
（1）逆行经皮球囊主动脉瓣成形术：球囊导管可经右股动脉或桡动脉插入，前者较多用。
或经皮插入法或切开支动脉插入，前者较方便，多用之。
麻醉、消毒与左心导管术相同。
穿刺一侧股动脉、插入带瓣血管鞘。
经血管鞘插入普通端孔型导管，送达升主动脉和左心室，分别测压力及瓣环直径。
再经导管送入0.097cm的260cm导引钢丝至左心室。
退出导管，保存导引钢丝在左心室内。
经皮球囊二尖瓣成型术1
(PBMV)
赣南医学院附院心 内科
谢东明
December 3, 2019
Xiedongming Ganzhou
1
PBMV适应症
二尖瓣口面积＜1.5cm2 心功能: 只要能平卧完成手术 超声积分:Wikins＜8-12 无中度以上的二尖瓣或主动脉返流 无左心室的明显扩大 控制半年以上的风湿活动 非妊娠早期 无左房内新鲜血栓
20
扩张理想的指标
A 舒张期杂音消失或近于消失
B 左房压力下降并达到正常范围
C 预定最大直径球囊充盈后压迹完全消 失， 尤其完全充盈的球囊从左室滑向左房侧，强烈 提示交界充分分离
进一步扩张指征在无二尖瓣返流情况存
在以下情况： （1）球囊压迹未完全消失 （2） 球囊未达预定最大直径 （3）左房压和二尖瓣 跨瓣压下降不明显
左房失代偿期 中度狭窄（瓣口≤1．5） 重度狭窄（瓣口≤1．0）
December 3, 2019
Xiedongming Ganzhou
6
风心二狭超声心动图
M型：前后呈城垛样 改变
2D: 穹隆型改变 鱼口样改变
（前后交界 粘连） 瓣膜增厚 瓣下粘连融
合 左房扩大
December 3, 2019
房间隔穿刺点过高或 过前、或左心房过大时 采用直接法难以将球囊 跨瓣则采该法
December 3, 2019
Xiedongming Ganzhou
12
球囊导管导管在左室
December 3, 2019
Xiedongming Ganzhou
13
December 3, 2019
穿刺股静脉、送导丝
Xiedongming Ganzhou
球囊成型质量控制
球囊成型质量控制一，对瓣膜狭窄者，球囊瓣膜的比值选择可偏小，也可首次采用小直径球囊，再用大直径球囊分次和分期扩张。
二，球囊长度的选择。
20毫米长的球囊适用于婴儿，30毫米长的球囊可适用于除婴儿以外的所有儿童，成人可用30到40毫米的球囊。
三，避免使用而过大直径的球囊，以免发生新的穿孔。
四，应与术后六个月、十二个月的定期复查超声心动图、心电图及x线胸片。
五，肺动脉瓣狭窄，可合并不同程度地继发性肌肥厚性右室流出道狭窄，主要表现为右心室造影与心室收缩期，右室收缩期右室流出道狭窄，而心室舒张期则狭窄不明显，即不是固定性狭窄，对这部分患者可实行肺动脉瓣球囊成形术。
六，对于轻度肺动脉狭窄的患儿是否行球囊成形术，目前尚有争议。
扩展：经皮球囊二尖瓣成形术(Percutaneous Balloon Mitral Valvuloplasty，PBMV，)是一种心脏介入治疗方法。
应用特制的球囊导管，经股静脉，下腔静脉，右房，在经房间隔穿刺将二尖瓣球囊导管送入狭窄的二尖瓣口，充盈球囊使之瓣膜扩张成形，恢复心脏正常的血流动力学，用来治疗二尖瓣狭窄为主这一类疾病方法。
1923年Cutter和Levine用二尖瓣分离术治疗风湿性二尖瓣狭窄，随着闭式及直视下二尖瓣分离术、人工心脏瓣膜置换术相继用于临床，大大地降低了风心病的病死率，改善了患者的生活质量。
1976年日本医生Inoue (井上宽治)等设计出由二层乳胶夹一层尼龙网粘合在一起的具有自身定位能力的二尖瓣球囊导管，称为Inoue球囊导管。
1982年6月Inoue首次用切开大隐静脉的方法，应用Inoue 球囊导管，沿股静脉，右心房，经房间隔穿刺将球囊送至狭窄的二尖瓣口，充盈球囊，使之狭窄的二尖瓣口扩张成形，取得了良好的效果，1984年首次临床报告。
此后逐渐改为经皮穿刺股静脉送入球囊完成上述操作，将这种治疗方法称之为经皮球囊二尖瓣成形术(Percutaneous Balloon Mitral Valvuloplasty，PBMV)并广泛应用于临床。
手术讲解模板：经皮二尖瓣球囊扩张成形术
（1）心脏穿孔、心脏压塞：穿刺房间隔 后，注意心脏搏动，及时排除心脏压塞。 若术中发现大量心包积液，应立即行心包 穿刺，将心包腔内的血液抽出后可经静脉 通道注入体内，既能降低心包腔内的压力 又可避免失血性休克。若发现扩张管已穿 破心包腔，切忌退管，应尽快施行外科手 术。
手术资料：经皮二尖瓣球囊扩张成形术
手术资料：经皮二尖瓣球囊扩张成形术
手术步骤： （5）观察患者症状、心率、心律、血压 及透视下心脏搏动均无异常后，静脉推注 肝素0.5～1.0mg/kg。
手术资料：经皮二尖瓣球囊扩张成形术
手术步骤：
（6）球囊直径的选择：首次扩张直径的 选择应根据患者的二尖瓣条件确定。对于 理想适应证患者，首次扩张直径（mm）＝ 〔身高（cm）/10〕+10。属于相对适应证 患者，则应按上述公式减2mm或更小直径 开始扩张。
手术资料：经皮二尖瓣球囊扩张成形术
注意事项： 6.注意防治下述并发症。
手术资料：经皮二尖瓣球囊扩张成形术
注意事项：
（1）心脏穿孔、心脏压塞：穿刺房间隔 后，注意心脏搏动，及时排除心脏压塞。 若术中发现大量心包积液，应立即行心包 穿刺，将心包腔内的血液抽出后可经静脉 通道注入体内，既能降低心包腔内的压力 又可避免失血性休克。若发现扩张管已穿 破心包腔，切忌退管，应尽快施行外科手 术。
手术资料：经皮二尖瓣球囊扩张成形术
注意事项：
（3）冠状动脉栓塞、脑栓塞：术中应注 意心导管腔内保持含肝素的生理盐水，球 囊导管内要排气完全，防止血栓栓塞及空 气栓塞的发生。心房颤动患者术前应行严 格抗凝治疗。
手术资料：经皮二尖瓣球囊扩张成形术
注意事项： （4）急性肺水肿：对合并重度肺循环高 压患者，术前给予利尿药，术中应尽量简 化操作程序，力争首次扩张成功。
二尖瓣狭窄合并左心房血栓患者的经皮二尖瓣球囊成形术
二尖瓣狭窄合并左心房血栓患者的经皮二尖瓣球囊成形术陈君柱;张芙荣;陶谦民;程冠昌;郑良荣;朱建华【期刊名称】《介入放射学杂志》【年(卷),期】2002(011)003【摘要】目的评价经皮二尖瓣球囊成形术(PBMV)治疗风湿性二尖瓣狭窄合并左心房血栓的临床疗效和安全性.方法 27例风湿性二尖瓣狭窄合并左心房血栓患者进行PBMV,19例食管超声心动图(TEE)有左心房内新鲜血栓者术前经华法令抗凝治疗3～6个月.结果 27例风湿性二尖瓣狭窄合并左心房血栓患者进行PBMV均成功.19例TEE有左心房内新鲜血栓者,PBMV术前经华法令抗凝治疗后,TEE复查示9例左心房血栓消失,10例左心房内血栓明显缩小,机化为高强回声团块的陈旧性血栓;5例经胸心脏超声发现左心房陈旧性血栓,未行TEE也未予华法令治疗者,术中1例发生脑栓塞.其余患者均无并发症发生.结论对风湿性二尖瓣狭窄伴有心房纤维颤动患者,PBMV前应常规行TEE检查;二尖瓣狭窄伴左心房血栓者经充分抗凝治疗后行PBMV是安全可行的.【总页数】3页(P166-168)【作者】陈君柱;张芙荣;陶谦民;程冠昌;郑良荣;朱建华【作者单位】310003,杭州,浙江大学医学院附属第一医院;310003,杭州,浙江大学医学院附属第一医院;310003,杭州,浙江大学医学院附属第一医院;河南开封医学专科学校附属医院;310003,杭州,浙江大学医学院附属第一医院;310003,杭州,浙江大学医学院附属第一医院【正文语种】中文【中图分类】R654【相关文献】1.合并左心房血栓患者的经皮球囊二尖瓣成形术的临床评价 [J], 廖伟;严章林;钟一鸣;危小军2.二尖瓣狭窄合并左心房血栓患者的球囊扩张术探讨 [J], 吴海;赵定菁;陶新智;尹瑞兴;朱立光;曾智恒;李醒三3.尿激酶对二尖瓣狭窄合并左心房血栓患者溶栓作用的评价 [J], 黄树温;李克清4.重度二尖瓣狭窄合并左心房附壁血栓患者的经皮二尖瓣球囊成形术 [J], 孙建昌; 杨林5.重度二尖瓣狭窄合并左心房附壁血栓患者的经皮二尖瓣球囊成形术 [J], 孙建昌;杨林;张明霞;王艳;张磊;金家贵;龙艳红;刘春;唐寿英因版权原因，仅展示原文概要，查看原文内容请购买。
风湿性二尖瓣狭窄经皮球囊成形术
风湿性二尖瓣狭窄经皮球囊成形术旅朝霞;嵇跃东【期刊名称】《医师进修杂志》【年(卷),期】1991(014)009【摘要】本文报告了9例风湿性心脏病二尖瓣成形术(PBMV)的结果。
全部病人采用单球囊技术。
术中测定扩张前后二尖瓣跨瓣压差,并由同一医生进行扩张前后的心脏超中检查,计算瓣口面积。
结果表明:扩张后二尖瓣跨瓣压压差由2.26±0.43kPa降至0.27±0.13kPa(P<0.01);二尖瓣口面积由0.86±0.07cm~2增加至1.99±0.27cm~2(P<0.001);心功能明显改善。
因此认为,经皮球囊成形术是治疗二尖瓣狭窄的好方法,较简便,损伤性小。
特别是对闭式分离术后再狭窄的病人,可避免再次手术的困难,因此更为适用。
主要并发症是经房间隔穿刺进入心包,造成心包填塞。
本组发生1例,值得特别注意。
【总页数】2页(P13-14)【作者】旅朝霞;嵇跃东【作者单位】不详;不详【正文语种】中文【中图分类】R654.2【相关文献】1.经皮二尖瓣球囊成形术治疗老年风湿性二尖瓣狭窄130例 [J], 周裔忠;盛国太;洪明;李华泰2.110例经皮二尖瓣球囊成形术治疗风湿性二尖瓣狭窄的临床体会 [J], 覃远文;邝日禹;李绍东3.风湿性二尖瓣狭窄伴心房颤动患者经皮穿刺二尖瓣球囊成形术治疗 [J], 江洪;胡成林;等4.经皮二尖瓣球囊成形术治疗风湿性二尖瓣狭窄疗效的初步探讨 [J], 赵明;刘志平;王坚5.一站式经皮二尖瓣球囊成形术联合射频消融治疗风湿性二尖瓣狭窄合并持续性心房颤动的临床效果 [J], 白雪洋;白中乐;刘刚琼;王琎;洪晋;辜和平;李凌;董建增因版权原因，仅展示原文概要，查看原文内容请购买。
风湿性二尖瓣狭窄(RMS)合并肺高压(PH)经皮球囊二尖瓣成形术(PBMV)的短期疗效
风湿性二尖瓣狭窄(RMS)合并肺高压(PH)经皮球囊二尖瓣成形术(PBMV)的短期疗效黄晨旭;林颖;张蕾;沈志云【摘要】目的评价经皮球囊二尖瓣成形术(percutaneous balloon mitral valvuloplasty,PBMV)对风湿性二尖瓣狭窄(rheumatic mitral stenosis,RMS)合并肺高压(pulmonary hypertension,PH)患者的短期疗效.方法回顾性连续纳入于2015年1月至2018年12月在复旦大学附属中山医院心内科住院接受PBMV治疗的患者,并根据PBMV术前所测得的肺动脉平均压(pulmonary artery mean pressure,PAMP)将患者分为两组:PH组(PAMP ≥25 mmHg)和非PH组(PAMP＜25 mmHg),采用右心导管经胸/经食道超声心动图测量的各项指标进行评价.结果共纳入157例患者.术后两组患者的二尖瓣瓣口面积(mitral valve area,MVA)、左心房内径(left atrial diameter,LAD)、PAMP、左房平均压(left atrial mean pressure,LAMP)、肺动脉收缩压(pulmonary artery systolic pressure,PASP)均有显著性改善(P＜0.05),其中PAMP降至正常或接近正常水平.PH组患者PAMP、LAMP、PASP的下降幅度显著大于非PH组患者(P＜0.05),但PH组患者术后MVA仍小于非PH组,LAD、PAMP、LAMP、PASP仍高于非PH组(P均＜0.05).结论无论术前肺动脉压是否正常,PBMV可有效降低RMS患者的肺动脉压,短期疗效较好;应在肺动脉压升高之前行PBMV,从而预防肺血管不可逆的改变.【期刊名称】《复旦学报（医学版）》【年(卷),期】2019(046)004【总页数】5页(P499-503)【关键词】风湿性二尖瓣狭窄(RMS);肺高压(PH);经皮球囊二尖瓣成形术(PBMV);短期疗效【作者】黄晨旭;林颖;张蕾;沈志云【作者单位】复旦大学附属中山医院护理部上海200032;复旦大学附属中山医院护理部上海200032;复旦大学附属中山医院心内科上海200032;复旦大学附属中山医院护理部上海200032【正文语种】中文【中图分类】R541风湿性二尖瓣狭窄(rheumatic mitral stenosis,RMS)是发展中国家不容忽视的心脏疾病[1],也是导致心力衰竭和卒中的主要原因,其特征为左心房排空受阻、左心房平均压(left atrial mean pressure,LAMP)进行性升高并导致肺高压(pulmonary hypertension,PH)[2]。
经皮球囊成形术治疗二尖瓣狭窄并发症及预防的研究进展
经皮球囊成形术治疗二尖瓣狭窄并发症及预防的研究进展（作者:___________单位: ___________邮编: ___________）【关键词】二尖瓣狭窄；经皮球囊成形术；并发症二尖瓣狭窄(mitral stenosis，MS)是风湿热的后遗症，亦有老年退行性和儿童先天性病变[1]。
持续性炎症、多发性骨髓瘤、左心房粘液瘤、严重主动脉瓣关闭不全也可导致，且以女性患者居多。
当其狭窄时必然导致血流不畅，引起肺静脉和肺动脉压力升高并随着狭窄程度的严重而增加，最终将影响左心射血功能。
目前治疗方法主要有经皮球囊二尖瓣成形术(percutaneous balloon mitral valvuloplasty，PBMV)、外科直视分离术、闭式分离术、瓣膜置换术等。
经皮球囊二尖瓣成形术以其操作简便、创伤小、疗效肯定等优点成为目前治疗MS的首选方法。
本文就经皮球囊二尖瓣成形术治疗二尖瓣狭窄的并发症及预防综述如下。
1 经皮球囊二尖瓣成形术PBMV的原理是利用向球囊内快速加压充液，通过球囊机械的膨胀力使二尖瓣沿着阻力最小的粘连交界处向瓣环方向裂开，并可压碎瓣叶内小的结节状钙化灶从而使二尖瓣口面积增大[2]。
随着瓣口面积的增加，血流动力学发生改变，跨瓣压差、左心房压及肺动脉压均下降，心排血量增加从而改善临床症状和心脏功能。
其最常用的介入治疗过程主要是：①采用Seldinger技术穿刺股静（动）脉，准确定位房间隔；②应用改良Inoue穿刺方法先确定卵圆窝的位置，再行房间隔穿刺；③用扩张管扩张股静脉和房间隔穿刺孔；④选择合适的Inoue球囊导管，采用逐步递增法扩张二尖瓣至满意效果[23]。
二尖瓣成形术除了选择Inoue球囊外，还可利用金属扩张器(metallic commissurotome，PMMC)和双球囊技术(multi track double balloon，MTDB)，均可取得较好的即时效果[4]。
影响PBMV疗效的主要因素有：①病例选择。
Wilkins超声心动图评分
Wilkins超声心动图评分是应用最为广泛的用来评价二尖瓣形态学特征的技术，可用于评价经皮球囊二尖辩成形术(PBMV)即刻和随访效果。超声积分≤8分的患者行PBMV取得即刻以及远期良好效果的可能性大。
项目
得分
1
2
3
4
活动度
瓣叶活动程度大，仅瓣尖受限
瓣叶基底部及瓣叶中部活动正常
钙化
小范围超声亮度增加Байду номын сангаас
亮度增加范围扩大，限于瓣叶边缘
亮度增加范围扩大，至瓣叶中部
大部分瓣叶组织亮度增加
总分：
表中4项标准每项得分1～4分，最高可得16分。
舒张期瓣叶主要从基底部连续前向运动
舒张期瓣叶几乎没有前向运动
瓣下增厚
瓣叶下结构极轻度增厚
腱索增厚达全长1/3
腱索增厚达远端1/3
所有腱索均增厚并短缩，累及乳头肌
瓣叶增厚
瓣叶厚度基本正常(4～5mm)
瓣叶中部正常边缘显著增厚(5～8mm)
整个瓣叶显著增厚(5～8mm)
所有瓣叶均显著增厚(＞5～8mm)
经皮球囊二尖瓣成形术(PBMV)293例分析
善至 Ⅱ 级行 Ｐ Ｍ ； Ｂ Ｖ 单纯二尖瓣狭窄 ２ １ ； ４ 例 合并轻 度二尖瓣关闭不全（ Ｉ２ Ｍ ）６例； 合并轻度主动脉关闭
不全 （ Ｉ１ ； 并重 度 肺 动 脉 高 压 （ 动脉 收 缩 Ａ ）６例 合 肺
性 差异（ ０ ０ １ 。结论 ： Ｂ Ｐ＜ ．０ ） Ｐ ＭＶ治疗 风湿性 二尖 瓣狭窄如病 例选择适 当， 操作技 术熟 练 ， 近期疗效 确切 、 安全 、 可靠 。
关键词 ： 二尖 瓣狭窄 ；Ｂ Ｖ ＰＭ
中 图分 类号 ： ５ ２５ Ｒ ４ ． １ 文献 标 识 码 ： Ａ 文章 编 号 ：０ １～ ７ ９ ２ ０ ） ４— ５ １ ０ １０ ５ ７ （０ ７ ０ ０ ２ — ３
’
充盈球囊的方法： 不用身高选用球囊 ， 扩张采用逐步 递 增 扩 张 技 术 ， ５ｍ 注 射 器 ， １ｍ 、 ９ ｌ 用 ０ｌ 从 ８ ｌ １ｍ 、
２ ｍｌ２ｍｌ２ ｍ 等 逐 渐 增 加 充 盈 直 至 二 尖 瓣 舒 张 ０ 、１ 、２ ｌ
压大于 ７ ｍ Ｈ ）５例 ； ０ ｍ ｇ２ 合并 心房纤 颤 １４例 。 ３ 均正 规抗凝治疗 ３周 ； 中 ７ 其 ５例原有 左心耳 内附壁血 栓， 部分经正规 口服华法令 ３ 个月后 ， 大部分病例经 改 良溶 栓一周 （ 激酶 ２ ４ 单位／ 、 尿 Ｏ～ Ｏ万 天 低分 子 肝
压 （ Ａ ）左房压力 （ Ａ ）左房 内径 （ Ａ ） ｐＰ ， ＬＰ ， Ｌ Ｄ 心输 出量 （ Ｏ ， Ｃ ） 心功 能 （ Ｙ Ａ分级 ） ＮＨ 的变化 ， 膜杂 音 的改变 。 及瓣 结果 ： 术后二尖瓣 口面积明显增加 ， 平均增加 ０ ６ ｅ 血 流动 力学 因素及 心功能 明显改 善与术 前 比较具 有显著 ．７ ｍ ，
球囊通过严重二尖瓣狭窄的技巧
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传统方法
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小弧度法
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山东省临沂市人民医院 侯子山
房形成一大环反“8”型，使球囊尖端指向 左下方。 ❖③回撤操纵导丝使球囊导管过二尖瓣口。
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“小弧度法”操作方法
❖
经左房钢丝将延伸后的球囊导管送 至左房，X光球管调至右前斜位，多
大度数合适主要取决于X光下能够清
晰展现球囊腰部征象。球囊导管在
左房不要过长，过房间隔后基本成
水平线，球囊导管在房间隔穿刺点 前呈垂直位，两线交叉基本90度。
❖ 根据心影形态不同及穿刺点高低 调整球囊导管顶端方向。如垂位心 应使球囊顶端指向左下方，横位指 向左上方，正常位指向左方或稍偏 左下方。操纵导丝可不旋转或略逆 钟向旋转，迅速回撤操纵导丝3-5cm， 球囊导管顶端即向心影左侧不同方 向前进数个厘米，一般通过2-3次操 作球囊导管即可过二尖瓣口进入左 心室。
二尖瓣口开放，球囊导管方可进入左室。
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球囊导管进二尖瓣口困难时可能存在以下情况：
1
房间隔痉挛。
2
房间隔穿刺点和二尖瓣口存在一定角度。
3 “漏斗型”二尖瓣狭窄。
4
巨大左房，二尖瓣极度狭窄。
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跨瓣困难时可采用以下几种方法
❖ ①操纵导丝引导法 ❖ ②超声引导法 ❖ ③左房内造影 ❖④轨道法 经球囊导管内腔送入一根260cm 0.032
老年人经皮球囊二尖瓣成形术
老年人经皮球囊二尖瓣成形术陈炳煌;王焱;王挹青;陈慧敏;刘文辉;郑剑涛;董俊泽【期刊名称】《心血管康复医学杂志》【年(卷),期】2004(13)4【摘要】目的:探讨经皮球囊二尖瓣成形术(PBMV)治疗老年人二尖瓣狭窄(MS)的临床疗效.方法:采用Inoue法对13例年龄≥60岁的MS患者施行PBMV,其中10人接受5～12年中长期随访,收集术前、术后及随访结束时有关心脏参数,进行分析比较.结果:术前、术后及随访5～12年测得参数:(1)二尖瓣瓣口面积(MVA)分别为:0.96±0.15 cm2、1.73±0.27 cm2、1.51±0.32 cm2(P＜0.01),后两者与术前比较P＜0.01;(2)二尖瓣跨瓣压分别为2.82±1.51 kPa、0.87±0.34 kPa、1.52±0.41 kPa,后两者与术前比较P＜0.01;(3)左房平均压分别为3.82±1.73kPa、1.81±0.95 kPa、2.16±0.52 kPa,后两者与术前比较P＜0.01.术后心功能改善1级以上者100%,术后5～12年随访心功能仍维持在Ⅱ级以上者占80%,5～12年后再狭窄发生率20%.结论:PBMV治疗老年人MS的近期及中远期疗效均满意,未见严重并发症,是一种安全有效的治疗方法.【总页数】3页(P349-351)【作者】陈炳煌;王焱;王挹青;陈慧敏;刘文辉;郑剑涛;董俊泽【作者单位】厦门市中山医院,福建,厦门,361004;厦门市中山医院,福建,厦门,361004;厦门市中山医院,福建,厦门,361004;厦门市中山医院,福建,厦门,361004;厦门市中山医院,福建,厦门,361004;厦门市中山医院,福建,厦门,361004;厦门市中山医院,福建,厦门,361004【正文语种】中文【中图分类】R654.2【相关文献】1.老年人经皮球囊二尖瓣成形术25例临床分析 [J], 侯子山;马建国2.老年人经皮球囊二尖瓣成形术前后肺功能的改变 [J], 张文琪;李树岩;李淑梅;刘万车;孙健;王莉;高爽;孙哲莹3.经皮球囊二尖瓣成形术治疗风湿性二尖瓣狭窄合并中重度关闭不全疗效观察 [J], 张学洪;邱波;陈斌4.利用现有设备及国产球囊导管开展经皮球囊二尖瓣成形术 [J], 蔡文阳;胡义民;沈观钦;李惠芳5.风湿性二尖瓣狭窄患者经皮球囊二尖瓣成形术后认知功能损害的影响因素及其对康复的影响 [J], 马小丹;何瑞香;刘慧;贾莎莎因版权原因，仅展示原文概要，查看原文内容请购买。
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二尖瓣超声形态记分
形态特征和病变程度 瓣叶活动度 活动度大，仅在瓣尖部活动受限 基底部及中部活动度下降 舒张期主要在瓣叶基部向前移动 舒张期瓣叶无或仅轻度向前移动 分数
PBMV适应症 适应症
1. 单纯二尖瓣狭窄，瓣叶柔软，无明显 钙化（Wilkin超声积分<8 ），瓣口面 积0.8~1.8cm2、NYHA心功能II/III级、 无房颤、无风湿活动。
PBMV适应症（续） 适应症（ 适应症
2. 轻、中、重度二尖瓣狭窄合并二尖瓣 轻度返流或合并主动脉瓣轻度病变， 左心室正常大小。 3. 虽有房颤，但 TEE 示左房壁无新鲜 血栓。 4. 二尖瓣闭式分离术后再狭窄，其他条 件符合上述三条。
经皮球囊二尖瓣成形术(PBMV) 经皮球囊二尖瓣成形术
1984年日本INOUE首创的介入治疗 1984年日本INOUE首创的介入治疗 年日本INOUE 1987年国内首次开展 1987年国内首次开展 基本取代开胸二尖瓣闭式分离术
PBMV原理 原理
将球囊导管的球囊置于二尖瓣环处， 将球囊导管的球囊置于二尖瓣环处， 造影剂加压充盈球囊， 造影剂加压充盈球囊，球囊膨胀力使 粘连的二尖瓣瞬间分离， 粘连的二尖瓣瞬间分离，达到扩大二 尖瓣口面积。 尖瓣口面积。
PBMV疗效评价( PBMV疗效评价(续) 疗效评价
二尖瓣扩张前后心功能改变（NYHA） 术后（Post-PBMV)及随访（除1例）,比术前（Pre-PBMV) 明显进步
PBMV疗效评价( PBMV疗效评价(续) 疗效评价
多元回归分析显示 球囊扩张的即时和长期疗效 与术前瓣膜超声形态记分密切相关 记分≤8 分，近远期疗效好; 记分≥12分，近远期疗效差。
PBMV疗效评价( PBMV疗效评价(续) 疗效评价
气囊二尖瓣成形术后心排血量改变，显示术后心排血量明 显增加（纵坐标为心排血量升/分，横坐标为时间（小时）
PBMV疗效评价( PBMV疗效评价(续) 疗效评价
二尖瓣口面积(二维超声及多普勒测定) 术前(Pre-PBMV) 1.12± 0.26 cm2 术后(Post-PBMV) 2.04 ±0.41 cm2 随访 1.92±0.45 cm2
PBMV禁忌症 禁忌症
1. 二尖瓣狭窄合并中度以上反流或主动 脉瓣病变 →左心室扩大 2. 左心房有新鲜血栓 3. 风湿活动，3个月内
PBMV疗效评价 PBMV疗效评价
国内外公认PBMV是一种 可以取代开胸闭式分离术 治疗二尖瓣狭窄的方法
PBMV疗效评价( PBMV疗效评价(续) 疗效评价
平均二尖瓣舒张期跨瓣压力阶差，无论心导管测定 （Catheter-method）或多普勒测定（Doppler-method） 都显示疗效持续改善。
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二尖瓣超声形态记分
形态特征和病变程度 瓣叶钙化 单一区域超声光点增强 光点散在，但局限于瓣叶边缘 光点延伸到瓣叶中部 瓣叶广泛分布超声光点 分数
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二尖瓣超声形态记分
形态特征和病变程度 分数
瓣下病变 仅在瓣膜下方腱索结构轻微增厚 1 腱索增厚累及近端1/3 2 腱索增厚延伸至原端1/3 3 广泛腱索增厚缩短累及乳头肌 4