高血压脑出血PBL教案

教学法
许昌市Leabharlann Baidu心医院规培外科基地 王冠军 赵中甫 闫文涛
概述
• 临床医学教育是医学教学的核心阶段。 • 主要目的：培养医学生正确的临床思维能力，掌握扎实的医学知识
和较强的临床技能，并形成正确的职业价值观。 • 临床教学的形式包括理论授课、临床轮转（见习和实习）、病例讨
论课、教学查房等 • 床边教学 ( )是以临床带教老师为主导，学生为主体，病人为中心的
• 本例是高龄患者，昏迷程度不深，首选立体定 向脑内血肿清除术。
无框架扫描立体定向手术系统 引导精准微创治疗原发性脑出血的特色
• 型立体定向手术系统是国产设备，价格适中， 绝大多数医院均可买得起、用得起；
• 无框架扫描，术前头皮贴敷马克即可行扫描获 得数据，操作方便。易于取得病人的配合，减 少病人的痛苦，适合有意识障碍难以配合的患 者；
手术治疗情况
•、术野常规消毒铺单,局麻后切开头皮左右, 颅骨钻孔,骨孔大小左右即可,骨蜡涂抹止血, 电凝并十字切开硬脑膜,电凝硬脑膜切口边缘 止血；
•、置管并清除血肿:调整导向仪导向装置,使 导向器对准颅骨钻孔处;按立体定向仪设定好 的方向将颅脑外引流器软通道导入靶点,到达 靶点后一般会有液状积血自管中溢出，抽吸 清除部分血肿;另戳孔固定引流管,逐层缝合头 皮,无菌包扎切口,卸下立体定向仪,返回病房;
• 精准定位血肿，误差在左右；
• 手术可在小时左右完成，程序化操作，易于掌 握和推广；
• 尿激酶等血肿液化剂安全可靠。
手术治疗情况
•立体定向置管抽吸治疗组治疗步骤:
•、备皮后，贴敷无创粘性显影专用马克（国 产型立体定向手术系统专用）枚,前往室行检 查并刻光盘;
•、常规薄层扫描定位,固定头颅无晃动，层厚， 扫描间距为;
临床特点
• 患者为老年女性。 • 有突发昏迷、小便失禁等精神神经系统的症状。 • 有呕吐等颅高压症状。 • 长期高血压病史。
患者诊断需考虑下列疾病：
• 高血压脑出血 • 动脉瘤破裂出血 • 脑动脉淀粉样变性破裂出血 • 脑血管畸形出血
病史补充
• 有无发病诱因 • 有无糖尿病史病史 • 有无突发头痛病史 • 有无偏瘫失语病史
临床教学 。
定义
• 以问题为导向的教学方法（ ，），是以学生为中心的教育 方式， 年由美国的神经病学教授 在加拿大的麦克马斯特 大学首创，目前已成为国际上较流行的一种临床教学方法。
基本要素
• 以问题为学习的起点 • 偏重小组合作学习和
自主学习 • 以学生为中心 • 以教师为导向 • 启发式教育 • 、、、
临床诊断
• 根据该患者的病史和体征，应首先考虑高血压脑出血。 • 需与其它原因所致的昏迷进行鉴别。
诊断依据
•老年患者，长期高血压病史； •突发昏迷、偏瘫、小便失禁的临床表现； •伴呕吐的颅高压表现； • 双侧征阳性的病理征； •生命体征变化：心率减慢。 •
问题
• 三、高血压脑出血有无发病诱因？
• 思路：高血压脑出血常在活动状态发病， 多存在诱因，如排便、情绪激动、饮酒、 剧烈活动等。本例诱因不明显。但在白天 发病，非安静状态。
• 四、查体重点是什么？
• 思路：、评分即患者意识障碍程度，意识 障碍程度反映疾病的严重程度；、有无神 经功能障碍及病理征；、有无脑疝； 、有 无气道梗阻和血压升高情况。
教学路线
教师课前提出问题——学生查找资料 ——分组讨论——教师总结
对教学双方的要求
• 要求教师扎实掌握相关学科知识，具备提 出问题解决问题的能力、灵活运用知识的 能力、严密的逻辑思维能力和良好的组织 管理能力。
• 要求学生有主动学习的自觉性
教案示例
高血压脑出血： 病史叙述、层层深入的方法
病史
体检
•可能的阳性体征有 什么？
体检
•℃
次分
次分
• ：分，中度昏迷，查体不合作，双侧瞳孔等大等圆，左： 右：，对光反射迟钝，右侧肢体刺激可见活动，左侧肢体
刺激无活动，左侧肢体肌张力高，左侧肢体腱反射减弱， 双侧征阳性，脑膜刺激征阴性。
问题
• 一、该患者现在应考虑什么疾病？ • 二、诊断依据是什么？
• 思路：、手术适应症：意识障碍；幕上出血大 于，中线移位超过；幕下出血大于；脑疝形成； 全身情况允许。 、手术时机：脑出血的手术 时机直接影响手术效果，主张早期进行手术，最 好在小时行手术治疗。
• 十、高血压脑出血的手术方式有哪些？
• 思路：、开颅血肿清除术，大骨窗或小骨窗， 侧裂入路或额颞皮质入路；、引导下锥孔或钻孔 血肿引流术；、立体定向脑内血肿清除术；、神 经内镜辅助血肿清除术。
•、利用计算机直接算出血肿体积,也可利用多 田氏公式计算出血肿体积;
•、将光盘数据导于型立体定向手术系统专用 计算机计划系统，行图像标定，返回定向手 术室;
手术治疗情况
•、安装定向仪导向装置，测定枚马克点的立体坐标值，输入 专用计算机计划系统进行空间匹配，空间配准后系统误差一 般在左右。 •、选定血肿腔中央作为靶点，辅助软件自动给出靶点坐标； •、头皮切口和颅骨钻孔:入颅点一般选择在额部,位置常在眉 间后，中线旁开处，测定入颅点坐标并输入辅助软件，可得 到血肿中点到皮肤的距离。
• 查体：分，左侧肢体肌力级，病理征阳性，
问题
•五、依据病史和查体，进一步行何种检查？
•思路：急诊颅脑为首选，同时抽血化验血常 规、凝血分析、肝肾功、电解质、血糖、胸 片或胸部、心电图和血清传染病学等检查。
辅助检查
•
右侧基底节出血
问题
•六、如何判定颅脑结果？
• 思路：颅脑提示右侧基底节脑出血，量约。出血 部位为高血压脑出血常见部位，结合病史影像学诊 断高血压脑出血明确。
• 患者，女，岁。主诉：突发意识不清小时余。小时前患者 家属发现患者卧床不起，呼唤后反应差，伴呕吐数次，为 胃内容物，非喷射性，无咖啡色或血色物；小便失禁，无 抽搐、发热、大汗等，急诊至我院就诊。
• 高血压病史多年，口服降压片，具体服药情况不详， 血压控制差，未正规治疗。
问题
• 该患者临床表现有哪些特点？ • 该患者诊断应考虑哪些疾病？ • 病史中还需询问哪些内容？
•七、高血压脑出血与哪几种疾病相鉴别？鉴别的主 要手段？
• 思路：高血压脑出血应与动脉瘤破裂出血、脑血 管畸形出血、脑动脉淀粉样变性破裂出血等相鉴别。 主要手段：颅脑显示的出血部位、或等。
•八、术前准备应包括哪些？
• 思路：血常规、凝血分析、术前八项、血生化、 胸片、心电图。
问题
• 九、高血压脑出血手术指征和手术时机？