高血压脑出血的外科治疗策略(一)
高血压急症的处理策略
高血压急症的处理策略一、引言高血压急症是指由于血压突然和显著升高，同时伴有进行性心、脑、肾等重要靶器官功能不全的表现。
高血压急症包括高血压脑病、颅内出血（脑出血和蛛网膜下腔出血）、脑梗死、急性心衰、急性冠脉综合征、主动脉夹层、子痫、急性肾小球肾炎等。
其发病率高，严重危害患者的生命安全，因此，及时、有效的处理策略至关重要。
二、高血压急症的处理原则1.迅速降低血压：高血压急症的治疗目标是迅速将血压降低到安全范围，以减轻靶器官的损伤。
一般情况下，初始目标是在1小时内将血压降低20%-25%，在2-6小时内逐步降至160/100mmHg左右。
2.改善靶器官灌注：在降低血压的同时，要注意改善心、脑、肾等重要靶器官的灌注，以避免因血压降低过快导致器官缺血。
3.去除诱因：积极寻找并去除高血压急症的诱因，如停用导致血压升高的药物、控制感染、纠正水电解质失衡等。
4.个体化治疗：根据患者的具体病情、年龄、合并症等因素，制定合适的治疗方案。
三、高血压急症的处理策略1.药物治疗：药物治疗是高血压急症的主要治疗手段。
常用的药物包括：（1）硝酸甘油：通过扩张静脉，降低心脏前负荷，迅速降低血压。
适用于大多数高血压急症。
（2）硝普钠：具有扩张动脉和静脉的作用，降低心脏前后负荷，适用于各种高血压急症。
（3）拉贝洛尔：选择性阻断α1受体和β受体，降低血压，适用于妊娠高血压、急性心衰等。
（4）利尿剂：通过降低血容量，降低血压。
适用于急性心衰、肾功能不全等。
（5）钙通道阻滞剂：通过阻断钙通道，降低心肌收缩力和心率，降低血压。
适用于冠心病、高血压脑病等。
2.非药物治疗：在药物治疗的同时，可采取以下非药物治疗措施：（1）吸氧：提高血氧饱和度，改善组织缺氧。
（2）卧床休息：减少体力活动，降低心脏负担。
（3）心理干预：缓解患者紧张、焦虑情绪，避免血压进一步升高。
（4）饮食调整：限制钠盐摄入，控制饮食热量，降低血压。
3.手术治疗：对于部分高血压急症患者，如主动脉夹层、颅内出血等，需采取手术治疗。
高血压脑出血手术治疗策略
微 镜 下较 完 善 的清 除 血肿 ， 以最 大 廖 可 减 少 蝻 组 织 的损 伤 。 神 经 内镜 与 立 体 定 向 技 术 结 合 ： ｊｊ 利 ｛ 体 定 向技 术 的 准 确 性 和 内 镜 手术 微 侵 袭 性 ， Ｊ 常 脑 组 织 牵 拉 损 伤 小 … ． 对 ｒ ．但 术 中止 Ｉ不 彻 底 ， 继 发 出 血 ， ｍ 易 损 『 Ｉ Ｌ 易 止 伤 脑 组 织 ， 手 术 条 件 要 求 及 术 式 操 作 熟 且 练 程 度 、 巧 要 求 严 格 。 由于 目前 还 处 红 技 探 索 阶段 ， 究 相 对 较 少 。 研 影 响 预 后 的 因 素分 析 高血 压 脑 ｍ ｍ术 后 的 预 后 主 要 与基 础 性 疾 病 有 关 ， 血 压 和 缺 血 性 心脏 病 常 高 提 示 预 后 不 良 。 高 龄 患 者 有 较 多 的 基 础
堡
…
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ｆ Ｍ －Ｎ ・ Ｙ ｒｆ Ｔ ＲＳ － Ｔ ０
高 血 压 脑 出血 手 术 治 疗 策 略
此 ， 速 有 效地 解 除 急 性 颅 内压 增 高 是 治 迅
黄天祥 潘 桂 萍
管 置 于血 肿 中 心 ， 单纯 抽 吸 ， 可 利 辟 除 还 ｛
疗 成 功 的关 键 。高 『 压 脑 出血 手 术 治疗 『 Ⅱ
前普 遍认 为 经 外 侧 裂 人路 无 论 从 微 创 的
意 义 还 是 从 患 者 的疗 效 Ｌ 具 有 独 特 优 均
势 。外 侧 裂 位 于 额 、 叶 之 间 ， 表 层 颢 分 与 深 部 ， 层 含 有 １个 主 于 和 ３ 个 分 支 ， 表 内有 大 脑 中动 脉 达 额 ， 侧 裂 内有 大 脑 中 外
时手术以挽救乍命 ， 根据患者的具体情 要
高血压脑出血外科治疗(汇总).ppt
此时，植物神经功能紊乱、脑水肿多已消退，血肿与
脑组织分界清楚，手术比较容易，再出血的机会也减
少。
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手术入路和方法
因出血部位的不同，也有区别
碎吸技术 立体定向技术 内窥镜技术 血肿溶解技术
.精品课件.
新技术
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适应征
1.根据临床表现 2.根据血肿部位
.精品课件.
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1.根据临床表现：
1)发病后病人呈嗜睡状态，临床状况为Ⅱ级者
•小脑出血的量一般在10-30ml之间 •因后颅窝容积小，邻近脑干，死亡率较高。
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Sano根据血肿大小把小脑出血分为下列三型:
(1980)
①小型血肿的最大直径 等于或小于2cm ②中型血肿的最大直径 为2-3cm ③大型血肿的最大直径 大于3cm。
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Little证明血肿横径3cm是个界限，大于此界限， 全部有脑积水，多数有脑室内出血，意识逐渐恶 化，应及时手术。
及时解除血肿对脑组织的压迫，而且能减少血肿周围 组织的水肿和坏死，使神经功能的最大限度恢复。
②早期手术 (即在出血1-5天手术)
此时手术效果较好。因为出血１天内植物神经中枢功能 紊乱，生命体征多不稳定；而出血数天后，血肿和脑水 肿造成的颅内压增高逐渐明显，都不利于手术。
③晚期手术 (即在出血1-2周后)
– Ⅱa型为壳核锥体束型： 血肿仅破坏部分椎体束 – Ⅱb型为锥体束脑室型： 血肿大部破入脑室
充填脑室或脑室系统铸型
.精品课件.
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【手术技巧】
1.经颞叶入路 2.经外侧裂入路
.精品课件.
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二．丘脑血肿(基底节内侧型血肿)
高血压脑出血的外科治疗和护理
５ ． ３ 防针刺 伤安 全 型 留置针 具 有专 利 的尖 端设 计 和 处 理。 减少穿刺时的阻力 ， 保证成功 的血管穿刺 ； 柔软 的内管使 患 者感 觉更舒适 ； 具有 良好 的生 物相容性 ， 减 少并发 症能达 到较
【 ｌ 】 代莉莉深 静脉血栓形成的预防及护理进展叨 ． 实用护理杂志 ， ２ ０ ０ ２ ， １ ８
（ ２ ） ： ５ ５ ．
（ 收稿 日 期： ２ ｏ １ ３ － ｏ ６ 一 Ｏ １ ）
高血压脑 出血的外科治疗和护理
石 丽 （ 西 山煤 电集 团公司职工总医院， 山西 太原 ０ ３ ０ ０ ５ ３ ）
■ 鬯密窳
护理 。
为原则的现代输 液理念 ，及时为患者提供有效的用药通道 ， 保 针头滑脱 最大 的后果就 是 出血 ，除造成
４ ． ５ 针头 滑脱
护患者血管 ， 提高 了护理质量 ， 使护患关 系更加融 洽。
参 考文献
局 部大块皮 下瘀 血之外 ， 还会给患者造成 心理上的 阴影 。如进
２ 治 疗 与 护 理
液治疗 ， 可有 效地避免护士操作时发生针刺伤。 ５ ． ２ 无针接头 的分隔膜采 用光滑 的曲面设计 ，可快 速彻 底地 清洗消毒 ， 没有边 缘缝隙 ， 使细 菌不易定植 ， 通畅 的流径 ， 细菌不易接种 ， 且保证高流速 。 从 而降低 了感染率 ， 保证了患者
治疗安全 。
４ １ 例 患者行手术 治疗 ， 其余 １ ６例患者行保 守治 疗 ， 主要 治疗措施有 ： 控制血压 ； 消除脑水肿 ； 止血 、 抗感染 治疗 ； 营养支
中等量高血压脑出血外科治疗方法选择(全文)
中等量高血压脑出血外科治疗方法选择（全文）【关键词】高血压脑出血;小骨窗开颅;大骨瓣开颅;外科疗法高血压脑出血是临床常见急症之一，外科手术作为主要治疗手段，临床疗效是肯定的，但在手术方式的选择上临床意见不一致，尤其是对中等量高血压脑出血的外科处理。
尽管采用大骨瓣开颅血肿清除术可及时清除血肿，并可同时去除骨瓣以积极充分减压，但其是否可明显有效提高外科疗效，降低临床死亡率，改善临床预后尚存在较大争议。
我们回顾性分析本院121例中等量高血压脑出血患者的临床资料。
依据患者颅内血肿量，设计个体化手术方案，系统地观察78例采用小骨窗开颅血肿清除术治疗的患者，并与同期43例采用大骨窗开颅血肿清除及去骨瓣减压术治疗的患者临床疗效进行比较，为中等量高血压脑出血的外科治疗方法选择提供依据。
1 资料与方法1.1 一般资料2000至2009年本院共收治中等量高血压脑出血患者121例，所有患者均经头颅CT确诊，出血量按多田公式计算，出血量30～60 ml。
随机分为小骨窗开颅术组(78例)和大骨瓣开颅术组(43例)。
采用Scandinavian中风量表对2组患者性别比、年龄、出血部位和出血量、术前GCS评分进行测定，差异无统计学意义(P＞0.05),2组患者临床资料均衡，具有可比性。
见表1。
表1 2组术前一般资料比较1.2 手术方法所有患者均在发病后早期(＜24 h)接受手术治疗。
小骨窗开颅术组：根据头颅CT轴位扫描最大血肿层长径和血肿层厚度值，设定骨窗范围：骨窗大小=最大血肿层长径的1/2×血肿层厚的3/5。
骨窗大小一般为：(4.0～5.0)cm×(4.0～5.0)cm。
大骨瓣开颅术组：常规额颞骨瓣，骨窗大小一般(8.0～10.0)cm×(10.0～12.0)cm。
硬脑膜呈放射状或D形切开，常规清除血肿后血肿腔引流，减压缝合。
血肿破入脑室时在血肿清除后放置脑室引流管。
1.3 评价指标(1)手术时间;(2)术中输血量;(3)血肿清除满意率;(4)病死率;(5)术后并发症;(6)预后。
高血压脑出血外科治疗
血肿常在发病30分钟内形成，6小时 后严重占位效应及血流的分解产物对周 边脑组织的压迫和损害，使血肿周围的 脑组织由近及远的发生、变性、坏死， 水肿血管周围出血，颅压增高，产生一 系列病理生理变化。
血肿
颅压增高
脑血流下降
水
肿
脑疝
脑损害
三、出血部位
以CT检查确定的高血压脑出血发生 6个部位： 1、壳核出血占61.2%，
次性血肿粉碎穿刺针。
开颅血肿清除术主要适应于血肿
部位不太深，出血量大，出血时间短， 中线移位明显或有脑疝形成的病人。小 脑血肿也多采取此法，以期达到顺利减 压的目的。
穿刺引流法包括CT简易定法穿刺
法及立体定向血肿穿刺术，适用于各部 位出血，特别是深部出血，如脑实质出 血伴脑室出血，但由于本法不能止血， 只有当无活动出血时方可进行。
2、大脑皮层出血占18%，
3、丘脑出血12.2%，
4、小腔出血7.5%，
5、脑干出血1.1%， 6、脑室出血：单纯很少。
将脑基底节区出血分为：
1、外侧型：壳核和外囊出血
2、内侧型：丘脑、丘脑下和内囊出血
3、混合型：内侧、外侧都有血肿，此 类型较多。
四、诊断
病史：病人既往一般有高血压动脉硬化病史。
II级：部分恢复或可独立生活。
III级：需人帮助，扶拐行走。
IV级：卧床，但有意识。
V级：植物生存状态。
公认：
I级有15%，II级有25%，III级有30%，
IV级有25%，V级有5%，但如立即正规 的 康复治疗可以提高康复率。
手术操作过程：
开颅血肿清除术
手术操作过程：
钻孔引流术
高血压脑出血外科治疗
一、概 述
高血压性脑出血外科治疗
2012年5月腰背痛恶心呕吐尿潴流感染神经并发症710668（留置导尿88）000.7%10.6%6.8%0%0%并发症例数发生率头痛27 2.7%腰麻在下肢手术麻醉起效快，操作简便，效果可靠满意，用药少、费用低，无局麻中毒之虞。
临床上开展较少，其主要原因是其并发症多而影响。
[1][2]再就是麻醉无法延时，且因硬膜外麻醉技术日臻完善有关。
本组全部选择低位腰麻，笔者以为减少腰麻术后并发症应做到以下几点：2.1提高穿刺技术，保持正中穿刺硬膜，提高成功率。
2.2选用7号长针头（笔者曾用5号长针头，终因其太软而难以掌握而放弃）。
保持针头锋利且有较长斜面能有效提高穿刺的成功率，且有明显的突破硬膜的特殊感觉。
2.3局麻药的配置：选0.75%的布比卡因注射液7.5～20mg ，加入50%的葡萄糖注射液0.3～0.5ml 。
保持葡萄糖浓度＜10%（原配置液种曾加入麻黄碱注射液20～30mg ，但经临床实践，并不能有效预防血压下降，反而使局麻药的容积增大，而平面更不易控制，血压波动明显而取消）2.4注药的速度：选用手术台背板抬高10～15°，针尖斜面朝向尾端或向下。
注药时间2～5s ，注药速度对麻醉平面的影响不明显。
2.5穿刺部位，本组多选择L2～3，下肢手术大部分要用止血带，平面不能低于T12，在药物浓度和容积不变的情况下，穿刺部位越高平面越高。
2.6麻醉时间180～240min ，所有手术时间应少于150min ，否则出现术中的平面下降，肌松不良，甚至疼痛状等。
本组腰麻患者有相当一部分患者出现腰背痛头痛，还与患者对麻醉手术的恐惧紧张有关，部分病人还有受伤后轻度的精神障碍。
所以我们应注意患者术前、术中病人精神情绪变化，做好术前宣教解释工作，加强医患间的相互沟通，倾听病人诉求，还可在术前适当应用镇痛、镇静剂等，消除患者的紧张恐惧情绪，做好充分的术前准备。
总之，本组腰麻患者术后并发症并发作病例少，且症状轻微，不影响患者的术后正常出院。
高血压性脑出血外科治疗
１ 一般资料 ： ． １ 本组 ２６例 ， 性 １５ ， １ 男 ２ 例 女性 ９ 例 ， １ 年龄 ４ ～ ８ ６ ７ 岁 ， 有高血 压病 史 ， 中年龄 ＜ ０ ３ 例 ，１ ６ 岁 ｌ３ ， 均 其 ５岁 １ ５ 到 ０ １例 ＞
６ 岁 ７ 例。 １ ２
１ ． ２临床表 现 ：本 组 意识 状 态 Ｇ Ｓ 分 １—３分 ５ 例 ，２ ９ Ｃ 评 ５１ １ １ 分 ｌ７ ，￣ １ 例 ８ ６分 ３ ５例 ，— 分 １ 例 ， 有去 脑 强 直 １ ， 前 有 ５３ ３ 伴 ０例 术 侧 瞳孔散 大 ２ ，双 侧 瞳孔 散大 ６ ，术前 有单 侧 肢体 偏瘫 ５例 例 １６ 。 ８例 １ 手术 时机 ： ． ３ 发病 ６ 时 内手术 ８ 例 ， ８ 时 １３ ，～ 小 ２ ６４ 小 １ 例 ３ ５日 ２ 例。 １ １ 辅助 检查 ：１ ． ４ ２６例行 头 部 Ｃ Ｔ检 查 ， 中壳 核 出血 １６例 ， 其 ５ 丘脑 出血 ３ ２例 ， 尾状 核 出 血 ２ 例 ， 肿 均超 过 ４ ｍ ， 中 破人 脑 室 ８ 血 ０ ｌ其 者 ５ 例。 ３ １ 手术 方法 ： 骨瓣 开 颅清 除 血肿 ６ ． ５ 行 ７例 ， 骨 窗 开颅 １９例 ， 行 ４ 为 侧 裂人 路 。
２１ ０ ２年 ５月
表 １常见并发症发生例数（ 例 ％】
７ ９
防血 压下 降 ， 而使 局麻 药 的容 积增 大 ， 平面更 不 易控 制 ， 反 而 血压 波 动 明显 而取 消 ） ２ ． ４注药 的 速度 ： 用手 术 台背 板 抬 高 １—５ ， 选 ０ １。针尖 斜 面朝 向尾 端或 向下 。注 药 时间 ２ ５ ， 速度 对麻 醉平 面的影 响不 明显 。 ～ｓ注药 ２ ． 刺部位 ， 组多 选择 Ｌ ～ ， 肢 手术 大部 分要 用止 血带 ， ５穿 本 ２ ３下 平 面 不 能低 于 Ｔ ２ 在 药 物 浓度 和 容 积不 变 的 情 况下 ， 刺 部位 越 １， 穿
脑出血治疗指南(一)2024
脑出血治疗指南（一）引言概述:脑出血是一种严重的疾病，它指的是脑内血管破裂，导致血液进入脑组织的状态。
脑出血治疗的目标是控制出血、减轻脑损伤以及预防并发症的发生。
本文将提供脑出血治疗的指南，包括急诊处理、药物治疗、手术干预、康复护理和预防措施五个大点。
正文内容:急诊处理1. 对于怀疑脑出血的患者，应立即进行神经系统检查，包括意识水平、瞳孔反应、肢体活动等。
2. 必要时进行紧急血液学检查，包括血常规、凝血功能等，以评估出血的严重程度和引起原因。
3. 保持患者的呼吸道通畅，必要时进行气管插管和机械通气。
4. 给予纠正凝血功能的治疗，如输注新鲜冷冻血浆或凝血因子。
药物治疗1. 必要时给予降压药物，如硝酸甘油和硝普钠，以控制高血压，降低脑出血的风险。
2. 给予镇痛药物，如吗啡和芬太尼，以减轻患者的疼痛和不适。
3. 给予抗惊厥药物，如苯妥英钠和苯巴比妥钠，以预防脑出血引起的癫痫发作。
4. 给予抗凝血药物，如华法林和阿司匹林，以预防血栓形成。
手术干预1. 对于大面积脑出血或严重脑积水的患者，应考虑行去骨减压术，以减轻脑组织的压力。
2. 对于小面积脑出血且有明显的病因血管畸形的患者，可以考虑行介入手术，如血管栓塞或血管瘤切除术。
3. 对于血肿较大且有明显脑疝迹象的患者，应及时行开颅手术，以减轻脑压力和控制出血。
康复护理1. 对于脑出血后的患者，及时进行康复评估，包括神经功能、言语能力、肢体活动等。
2. 进行针对性的康复训练，如物理治疗、语言治疗和职业治疗，以帮助患者恢复功能。
3. 提供心理支持和援助，帮助患者应对脑出血带来的身体和心理变化。
4. 给予营养支持，包括合理饮食和补充营养素，以促进患者的康复进程。
预防措施1. 控制高血压，通过定期监测血压，遵循健康饮食和生活习惯，减轻体重。
2. 接受定期体检和血液检查，以及时发现和治疗潜在的疾病，如血管畸形和血液病等。
3. 避免或减少饮酒和吸烟，以降低脑出血的风险。
56例重症高血压性脑出血患者的外科治疗
Ｊｕ ｎ ｌ ｆＨｅ ａ ｄｃ ｌ ｌ ｇ ｏ ｔｆ ｎ ｒｅｓ ｏ ｒａ ｎ ｎＭｅ ｉａ ｌ ｅｆｒＳａ ａ ｄ Ｗｏｋ ｒ ｏ Ｃｏ ｅ ・６９ ・ ７
５ ６例 重 症 高血 压 性 脑 出血 患者 的外 科 治 疗
杨 超
（ 江 市 第 四人 民 医 院 脑 外 科 ， 镇 江苏 镇 江 ２ ２０ ） １０ ０
血 进行 积极 预 防 ； 强患 者 的早期 功能 锻炼 。 加
１ １ 临床 资料 共 选 择 该 院 收 治 重 症 高血 压 脑 出 ．
血 患者 ５ ６例 ， 中 男 ３ 其 ０例 ， ２ 女 ６例 ， 龄 ４ 年 １～８ ２
岁 ， 均年 龄 为 （ ２ ６土１ ． ） ， 平 ５． １ ２ 岁 就诊 时 间 为 ０ ５～ ． ２ 。全部 患者 中 ３ ４ｈ ９例壳 核 出血 ， ６ ． ％ ，３例 占 ９６ １
管 壁上 发生 玻璃 样 或 纤 维 样 变性 和局 灶 性 出血 、 缺
血 和坏 死 ， 弱 了血 管 壁 的 强 度 ， 削 出现 局 限 性 的扩
张 ， 可形成 微 小动 脉瘤 ， 并 而在 血 压突 然上 升 时病变 血 管 出现破 裂 而造成 ， 病死 率及 致残 率较 高 ， 其 属于 中老 年人 的 常 见 病 和 多 发 病 之 一 ¨ 。随 着 人 们 生 活方 式 的改 变 ， 年 来 高 血 压性 脑 出血 的发 病 趋 势 近 逐 年 上升 ， 并且 也 出现 一部 分年 轻患 者 ， 以越来 越 所
路 ， 行 单 侧 皮 瓣 切 口 ； 层 下 出 血 患 者 针 对 血 肿 部 位 选 取 最 佳 的 手 术 切 口 ； 核 出血 患 者 ， 部 予 以 选 取 改 良翼 进 皮 壳 全 点 切 口 ， 颞 中 回切 开 脑 皮 层 进 入 血 肿 腔 ， 对 术 后 患 者 的 疗 效 进 行 评 定 。 结 果 死 亡 ４例 ， 中 ３例 为 晚期 脑 从 并 其 疝 ， 例 于 术 后 ２ｄ后 出 现 再 次 出血 ， 抢 救 无 效 死 亡 。 对 余 患 者 进 行 随 访 ， 死 亡 。 根 据 Ａ Ｌ分 级 法 ：Ｉ 为 １ 经 １例 Ｄ 级 １％ ， ５ Ⅱ级 为 ２ ％ ， 级 为 ２ ％ ， ７ １ １ ９ １ 为 ２％ ， 级为 ３ 。结论 Ｖ级 ６ Ｖ ％
高血压脑出血外科治疗策略
【 中图分类号】 ７ ３３ Ｒ ４． ４【 文 Nhomakorabea标识码】Ａ
【 文章编号】１ ７ － ２ ０ ２ １ ）８ ａ 一 ３ — ２ ６ ３ ７ １ （０ ０ （ ）０ １ ０ １
Ｓ ｒ ｉａ ｒ ａ ｍｅ ｔ ｓｒ ｔ ｇ ｆ １ １ ｃ ｓ ｓ ｏ ｙ ｅ ｔ ｎ ｉ ｅ ｉ ｔ ａ ｅ ｅ ｒ ｌｈ ｍ － ｕ ｇ ｃ ｌｔ ｅ ｔ ｎ ｔ ａ ｅ ｙ ｏ ５ ａ ｅ ｆｈ ｐ ｒ ｅ ｓｖ ｎ ｒ ｃ ｒ ｂ ａ ｅ ｏｒ ａ ｅ ｒｈ ｇ
２ １ 年 ８ 第 ８ 第 ２ 期 ０１ 月 卷 ２
・
临床 研 究 ・
－ ＿－
同血压脑 出血外科治疗 策略
口
殷利明， 徐伟 光 ， 德 泉 ， 展 ， 文 涛 钟 赵 王 广 东 药学 院 附属 第一 医 院神 经 外科 ．广东 广 州 ５ ０ ８ １０ ０
／
【 要】 摘 目的 ： 探讨 高血 压脑 出血 外 科治 疗 策略 。 方法 ： 回顾 性 分析 ６ 例 钻 孔 引 流 、４例小 骨 窗 开颅 、９例行 骨瓣 开 ８ ５ ２ 颅 血肿 清 除治 疗 高血 压 脑 出血 患者 的 临床 资料 ， 比三 组患 者 的术 前病 情及 治 疗效 果 。 果 ： 组 比较 ， 对 结 三 钻孔 引流 组 平 均年 龄 最大 ， 术前 Ｇ Ｓ评 分 最 高 ， 均血 肿量 最 少 ， 后 死 亡率 最 低 ， Ｃ 平 术 与小 骨 窗开 颅 组疗 效 比较 ， 异无 统 计 学 意 差 义 （ ＞ ．５ ， 于骨 瓣 开颅 组 。 瓣 开颅 组 平均 年 龄最 小 ， 前 Ｇ Ｓ评 分最 低 ， 肿量 最 大 ， 后死 亡率 最 高 ， 效较 Ｐ ００ ）好 骨 术 Ｃ 血 术 疗
高血压脑出血的外科治疗(附379例报告)
高血压脑 出血是一种高发病率 、高致残率和高 致死率 的全球性疾病 ， 在治疗脑 出血的过程 中如何
提 高存 活率 ， 减少并 发 症 ， 降低 病 残 的程度 一直 是 临
壳核出血为例 ， 通常取马蹄形切 口， 骨瓣开颅 ， 剪开 硬膜后 ， 取血肿距皮层最浅处切开皮层 ， 进入血肿 腔， 清除血肿 。 格止血后 ， 严 视颅内压力情况决定是
１３ 手术 方 式 （ ） － １钻孔 引流术 ： 据 Ｃ 根 Ｔ定 位 ， 以
与生活 自理者（４ ３％） １． ７ 占存活患者的 ５ ． ４ ７％， ５ 重 度依 赖和完 全依 赖所 占比例为 ４ ．３ ５４ ％。
３ 讨 论
脑 出血是 高血压病最常见的并发症之一 ， 基底 节区是高血压脑出血的常见部位。高血压脑出血在
收稿 日期 ：０ ８ ０ — ３ ２０ — ９ ２ 作者简介 ： 李志红（９ ５ ）男 ， １６ 一 ， 河北唐县人 ， 主任 医师 。 副
一
３１ 手术 时机 目 对于高血压脑 出血手术时机 ． 前 的问题意见仍不统一 ， 国外 Ｍ ｒ ｕｃｒ ｌ 的随机 ａ ｏＺ ｃａ ｌ ｉ ｅｏ
否保 留骨瓣 ， 逐层关 颅 。
床医生研究 的主要课题之一 ， 传统方法主要有 内科 药物和外科 手术治疗。 本科 自２ ０ 年 ６ 以来采用 ０５ 月 手术 治疗 高血 压脑 出血 取得 较好 疗效 ， 告如下 。 报
１ 疗效判定 ． ４
（） １治疗后第 ３ 天和第 ７天分别行
Ｃ Ｔ扫 描 观察 血 肿 清除 情 况 ；２ 治 疗 前 及 治疗 １个 （）
第 ２卷 第 ５ ５ 期
２０ 年 １ 月 ０８ ０
河
北
职
工
高血压性脑出血
高血压性脑出血一、概述高血压性脑出血(hypertensive intracerebral hemorrhage, HICH)指具有明确高血压病史的患者突然发生基底核区、丘脑、脑室、小脑及脑干等部位的脑实质出血，并排除外伤、血管结构异常性疾病、凝血功能障碍、血液性疾病、系统性疾病及肿瘤性疾病引起的继发性脑出血。
HICH具有发病率、病死率、致残率及复发率均较高的特点。
HICH的防治需要急诊科、影像科、神经内科、神经外科、重症医学科及康复科等多学科的合作。
2015年，由中华医学会神经外科学分会、中国医师协会急诊医师分会、国家卫生和计划生育委员会脑卒中筛查与防治工程委员会组织国内多学科专家，共同制定了《自发性脑出血诊断治疗中国多学科专家共识》[1]，对指导和规范我国自发性脑出血(spontaneous intracerebral hemorrhage, SICH)的诊治起到了重要作用。
近5年来，随着大量多学科的研究进展和新的循证医学证据的发表，依据我国基本国情，将共识升级为指南将有助于国内各级医疗单位在临床实践过程中更好地制定决策。
本指南主要针对我国SICH 中最常见、诊治争议较多的HICH进行介绍[2,3]，并参照2015年美国心脏协会/美国卒中协会(AHA/ASA) SICH指南的证据级别予以推荐。
推荐级别：Ⅰ级为应当实施，Ⅱa级为实施是适当的，Ⅱb级为可以考虑，Ⅲ级为无益或有害；证据级别：A级为多中心或多项随机对照试验，B级为单中心单项随机对照试验或多项非随机对照试验，C级为专家意见，病例研究。
二．急救处理和神经影像学检查(一)院前急救HICH早期进展迅速，容易出现神经功能恶化，规范的院前急救对预后至关重要[4]。
院前处理的关键是迅速判断疑似HICH的患者，急救人员应首先获取患者的主要病史信息，包括症状发作的时间、既往病史、药物史及家庭成员联系方式等。
若患者有突发头痛、呕吐、意识状态下降、肢体运动障碍、失语等表现，特别是伴有原发性高血压或糖尿病病史时，应高度怀疑卒中。
2020《高血压性脑出血中国多学科诊治指南》要点
2020《高血压性脑出血中国多学科诊治指南》要点高血压性脑出血（HICH）指具有明确高血压病史患者突然发生基底核区、丘脑、脑室、小脑及脑干等部位的脑实质出血，并排除外伤、血管结构异常性疾病、凝血功能障碍、血液性疾病、系统性疾病及肿瘤性疾病引起的继发性脑出血。
2020年该指南主要针对我国自发性脑出血（SICH）中最常见、诊治争议较多的高血压性脑出血（HICH）进行介绍，我们总结了主要推荐意见如下。
急救处理和神经影像学检查01院前急救对突然出现的疑似HICH患者，急救人员应迅速评估，并进行现场因地制宜的紧急处理后，尽快将患者转送至附近有救治条件的医院(Ⅰ级推荐，C级证据)。
02急诊处理急诊对疑似出血性卒中患者应快速地进行初诊、评估，稳定生命体征，进行头颅CT等影像学检查明确HICH诊断，完成急诊必要的实验室检查(Ⅰ级推荐，A级证据)。
神经影像学检查接诊后尽早行头颅CT或MRI检查，明确HICH诊断(Ⅰ级推荐，A 级证据) 。
CTA、MRI、MR A、MRV及DSA可用于诊断或排除动脉瘤、动静脉畸形、肿瘤、烟雾病及颅内静脉血栓形成等引发的继发性脑出血(Ⅰ级推荐，B级证据)。
有条件的单位应该常规行CTA检查，在排除继发性脑出血的同时，其显示的“斑点征”可用以预测血肿扩大的风险(Ⅱa级推荐，A级证据)。
平扫CT上显示的“黑洞征”“混杂征”及“岛征”可能有助于预测血肿扩大的风险(Ⅱb级推荐，B级证据)。
评估血肿扩大风险应综合考虑基线血肿体积、口服抗凝药史、发病至首次行头颅CT检查时间等因素(Ⅰ级推荐，A级证据)。
HIGH的诊断和鉴别诊断HICH诊断缺乏金标准，主要依靠排除性诊断。
确诊HICH需要行全面相关检查，排除其他各种继发性脑出血疾病(Ⅰ级推荐，C级证据)。
HIGH的专科非手术治疗01降低颅内压（ICP）的监测与治疗对所有HICH患者都应进行ICP的评估和判断，及时对颅内高压进行处理，防止发生严重高颅压甚至脑疝(Ⅰ级推荐，B级证据)。
高血压脑出血处理原则
高血压脑出血处理原则1. 引言高血压脑出血是指由于长期患有高血压病而导致的脑内出血病变。
它是一种常见的急性神经外科疾病，严重威胁患者生命和健康。
对于高血压脑出血的处理，我们需要遵循一系列原则和策略，以最大程度地减少患者的损伤和并发症。
2. 处理原则对于高血压脑出血的处理，我们可以采取以下原则：2.1 快速诊断与评估在急诊情况下，快速准确地诊断和评估患者的情况至关重要。
通常包括以下步骤：•详细了解患者的病史、主诉和既往疾病史；•进行体格检查，包括神经系统检查、生命体征监测等；•辅助检查，如头颅CT扫描、脑部MRI等。
2.2 稳定生命体征在确认高血压脑出血后，需要立即采取措施稳定患者的生命体征，包括：•维持通畅的气道和呼吸道，必要时进行气管插管和机械通气；•监测血压、心率、呼吸等生命体征，并及时纠正异常；•给予充分的液体支持，保证患者的循环稳定。
2.3 降低颅内压高血压脑出血会导致颅内压增高，进一步加重脑组织损伤。
因此，降低颅内压是处理原则之一：•卧床休息，保持头部抬高30度左右；•给予适当的镇静剂和解痉药物，以减少脑组织代谢；•控制合并症状，如发热、抽搐等。
2.4 防治脑水肿高血压脑出血后常伴有脑水肿，进一步加重神经功能障碍。
因此，防治脑水肿是处理原则之一：•使用渗透性利尿剂（如甘露醇）以减少脑组织水肿；•考虑使用呋塞米等利尿剂以增加尿量；•控制合并症状，如头痛、恶心、呕吐等。
2.5 防治并发症高血压脑出血后常伴有一系列并发症，如脑积水、脑血管痉挛等。
因此，防治并发症是处理原则之一：•针对不同的并发症采取相应的措施，如行脑室内引流术以减轻脑积水；•适当使用钙通道阻滞剂等药物以预防和治疗脑血管痉挛。
2.6 康复治疗高血压脑出血后的康复治疗非常重要，可以帮助患者恢复功能和提高生活质量：•早期进行康复评估，并制定个体化的康复计划；•进行物理治疗、语言治疗、职业治疗等综合性康复训练；•定期随访和评估康复效果，并及时调整康复计划。
脑出血的治疗策略
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1 院前处理
任何怀疑为ICH（或其他卒中）的患者，在保持生命体征稳定的前提下，应尽快送至： 有急救条件（能进行急诊CT检查，有24小时随诊的脑卒中专业技术人员）的医院及时诊治，最好送至有神经专科医师或脑血管病专科医院。 同时收集以下信息： 症状出现的时间、性质、GCS、近期患病、用药、手术或外伤历史
3 一般处理
Diringer等回顾总结性收集3年全美42个ICU，分析收治的脑出血1038例，比较死亡率：校正人口统计学差异、ICH严重程度、ICU之间等差异后，多变量分析显示ICH死亡率：一般ICU明显高于NICU ( OR: 3.4, 95% CI: 1.65~7.6) Crit Care Med, 2001,29:635-640
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脑出血的治疗策略
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前 言
本篇主要讨论高血压和脑血管淀粉样血管病（CAA)所致的原发性脑出血Primary Intracerebral Hemorrhage (ICH)
1999年美国AHA了发布专门针对ICH的指南。唯一一个专门ICH的指南。 Stroke. 1999;30:905-915.
对于无高血压的ICH，应排除外伤性，仔细的病史询问可以获得重要的信息。必要时可通过CTA、MR及MRA，或DSA明确病因诊断。
CT具有快速、简便、高特异性和敏感性的特点，可准确而清楚地显示脑出血的部位、出血量、占位效应、是否破入脑室或蛛网膜下腔及周围脑组织受损的情况。
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Hale Waihona Puke 附：CT-MR诊断脑出血的比较－－ HEME研究
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高血压脑出血的外科治疗策略(一)
作者：王兆成朱明臣朱湘华李东孔德胤刘德【摘要】本文通过探讨高血压脑出血在临床上的最佳外科治疗方案，以最大限度降低致残率和死亡率，得出结论：骨瓣开颅手术和微创穿刺引流手术各有优缺点及不同适应证，应根据不同病情采取最合适的手术方式，尽可能挽救病人生命，减少并发症和神经功能缺损。
【关键词】高血压脑出血外科治疗
高血压脑出血（HICH）是神经科常见危急症，严重威胁中老年人生存和健康，其特点是：高发病率、高死亡率、高残障率、预后差，其治疗方法一直都存在争议。
回顾我科从1998年7月到2009年11月收治的206例HICH病人的临床资料，总结几种手术方式的各自适应证及优缺点。
1临床资料
1.1一般资料
我科从1998年7月到2009年11月收治的经CT证实为脑叶出血和脑深部出血（包括基底节区出血、丘脑出血及混合性出血），年龄30～90岁，90d内有效随访的病例共206例，男113例，女93例；年龄30～90岁，平均62.5岁。
发病到手术时间2～144h，平均43.6h。
病例排除标准：①由于肿瘤、外伤、血管畸形及动脉瘤引发的出血；②脑干出血；③凝血功能障碍；④出血性疾病；⑤重要脏器功能不全。
既往有高血压病史156例，冠心病42例，老年慢性支气管炎22例，心律失常66例，糖尿病86例。
1.2分组及临床表现
本组86例在劳累、情绪激动等情况下发病，120例在睡眠、休息安静状态下发病。
入院时所有病人均有不同程度的意识障碍，根据不同的情况采取不同的外科治疗方法，其中传统方法开颅65例，小骨窗开颅70例，微创定向穿刺引流71例。
按GCS评分，传统开颅组GCS3～5分19例，6～8分29例，9～12分17例；小骨窗组GCS3～5分11例，6～8分25例，9～12分26例，13～15分8例；微创组GCS3～5分4例，6～8分12例，9～12分36例，13～15分19例。
按王忠诚意识障碍分级，传统开颅组Ⅰ级0例，Ⅱ级2例，Ⅲ级27例，Ⅳ级26例，Ⅴ级10例；小骨窗组Ⅰ级1例，Ⅱ级4例，Ⅲ级29例，Ⅳ级34例，Ⅴ级2例；微创组Ⅰ级4例，Ⅱ级11例，Ⅲ级32例，Ⅳ级23例，Ⅴ级1例。
206例患者中不同程度偏瘫196例，失语76例，中枢性高热12例，上消化道出血5例，呕吐烦躁59例，呼吸不规则15例，去脑强直13例，单侧瞳孔散大48例，双侧瞳孔散大15例，双侧瞳孔缩小7例。
血压145～280/95～150mmHg，平均(195±25)/(110±10)mmHg。
1.3出血部位及出血量
全部病例均经CT扫描，其中脑深部出血（包括基底节区出血、丘脑和小脑出血）191例，占92.7%，其中合并脑室出血80例，占38.8%，脑叶出血18例，占8.7%。
出血量按多田公式计算，30ml以下47例，30～60ml86例，60～100ml56例，100ml以上17例。
1.4治疗方法
诊断明确后，所有患者入院后及术后常规给予止血、控制血压、根据情况脱水、抗感染、糖皮质激素、神经营养药物等基础治疗，同时根据具体情况向家属交待病情及各种治疗的优缺点，由医生和家属共同选择治疗方案。
有135例患者全麻后，气管插管，根据头颅CT显示的血肿位置，取马蹄形切口，去除大骨瓣（传统方法开颅，共65例）；或取直切口，颅骨钻孔扩大直径3cm（小骨窗开颅，共70例），切开脑皮层，直视下清除血肿，并止血。
血肿腔内置引流管1～2d。
微创定向穿刺（硬通道或软通道）的患者共71例，根据头颅CT显示的血肿位置，以血肿中心体表投影为穿刺点，避开头皮及脑皮层重要血管及功能区，以1%利多卡因局部麻醉，选用适当型号（北京万特福）行一次性颅内血肿粉碎穿刺针（硬通道，共46例），钻入达血肿腔；或切开头皮3cm，颅骨以电钻钻一孔，硬脑膜“十”字切开一小孔，
以Meditronic26020多孔软管插入血肿腔（软通道，共25例），以注射器抽吸，并反复以生理盐水冲洗置换，结束后注入尿激酶3～4万U，夹闭2～3h后放开，每日可重复上述操作1～2次，直到血肿清除70%～90%方可拔针。
对于血肿破入脑室者，根据脑室内出血量的多少同时行单侧或双侧脑室外引流术。
对于已有脑疝形成，生命体征不稳的患者，开颅手术前先行微创穿刺，抽出部分血肿减压后再完成开颅手术。
1.5预后评价标准
发病90d后随访，按日常生活能力（ADL）分级法评估预后；Ⅰ级：完全恢复正常生活；Ⅱ级：部分恢复或可以独立生活；Ⅲ级：需要人帮助，扶拐可走；Ⅳ级：卧床，但是保持意识；Ⅴ级：植物状态生存。
2结果
传统开颅组65例中，按ADL分级，Ⅰ级7例，Ⅱ级13例，Ⅲ级19例，Ⅳ级8例，Ⅴ级6例，死亡12例。
小骨窗开颅组70例中，Ⅰ级9例，Ⅱ级24例，Ⅲ级18例，Ⅳ级5例，Ⅴ级3例，死亡11例。
微创穿刺组71例中，Ⅰ级17例，Ⅱ级26例，Ⅲ级16例，Ⅳ级4例，Ⅴ级2例，死亡6例。
治疗效果按ADL分级Ⅰ-Ⅱ级评为优，Ⅲ级评为良，Ⅳ-Ⅴ级评为差，传统开颅组ADLⅠ～Ⅲ级39例，优良率60.0%；小骨开颅组ADLⅠ～Ⅲ级51例，优良率72.9%；微创穿刺组ADLⅠ～Ⅲ级59例，优良率83.1%。
206例患者中，术后出现肺部感染165例，上消化道出血134例，泌尿系统感染128例，低钠或高钠血症15例，尿崩症7例，脑积水23例，硬膜下积液14例，多器官功能衰竭13例。
29例死亡病例中，死于再出血6例，急性呼吸衰竭8例，多器官功能衰竭10例，家属放弃治疗5例。
3讨论
手术治疗HICH的目的主要在于清除血肿，降低颅内压，使受压(不是破坏)的神经元有恢复的可能性，防止和减少出血后一系列继发性病理变化，打破危及生命的恶性循环。
传统开颅手术创伤大，清除血肿的同时可能增加对脑组织的损伤，手术时间长，失血多，需全麻，所引起的损伤、水肿反应重，特别是年老的HICH患者，术后病情往往加重，死亡率居高不下。
近年来开展的微创颅内血肿清除术为HICH开辟了一条崭新的治疗途径，其具有定位准确、简便、快捷、节省时间、创伤极小的优点，但是减压较慢，血肿不易彻底引流。
我们认为手术时机及手术方式的选择需要综合考虑患者意识状态、出血部位、出血量、病情的进展及病人身体情况等多个因素，不能一概而论。