高血压脑出血外科治疗
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高血压脑出血(HICH)外科治疗进展
高血压脑出血(HICH)外科治疗进展摘要】高血压脑出血属于一种常见的神经急危症，具有进展快、疾病急等特点，并且患者病死率与致残率也较高。
所以临床上应该及时寻找一种有效方式来避免损伤脑出血患者的神经功能，将其死亡率降低，生活质量提高。
随着神经外科手术水平的不断提高，高血压脑出血的手术指征也在很大程度上得到扩展。
现阶段，临床上通常会主张采用外科手术治疗方式对患者进行治疗，并且已经有研究显示，相对于规范化的内科治疗，规范化的外科手术治疗方式能够获得更加显著的治疗效果。
本研究主要针对高血压脑出血的外科手术目的、指征、方法等进行探究，具体如下。
【关键词】高血压脑出血；外科；治疗进展【中图分类号】R544.1 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8231（2017）19-0324-01临床上，高血压脑出血属于一种常见的高血压晚期急重症，因为患者在较长一段时间内处于高血压状态，其动脉壁强度和弹性会在很大程度上降低，动脉粥样硬化，其血管内皮也遭到损伤，进而引发该疾病出现[1]。
高血压脑出血的死亡率及病残率均较高，是临床医疗上较难处理的顽症之一，伴随着医疗卫生科技的发展及外科技术的精确，手术的死亡率有过去的50%降到目前的20%左右[2]。
1.发病机理与分级1.1 发病机理其发病机理目前有四种学说：（1）血小管儿的玻璃样变和纤维样变，局灶性出血，缺血或坏死而致出血。
（2）微小动脉瘤破裂出血；（3）脑动脉硬化缺少弹力层，容易出血。
（4）脑血管周围有VICHOW-RCBIN间隙，易发生痉挛。
1.2 分级临床上分为五级：Ⅰ级：清醒或嗜睡；Ⅱ级：嗜睡或朦胧；Ⅲ级：浅昏迷，瞳孔，等大或不等大，不完全性偏瘫；Ⅳ级：中度昏迷，完全性偏瘫，瞳孔等大或不等大；Ⅴ级：深昏迷，完全性偏瘫，去大脑强直，双侧瞳孔散大。
好，发部位：55%在壳核（外囊区），50%在脑叶的皮层下白质内，10%在丘脑，10%在桥脑，10%在小球半脑内，发生在延髓和中脑的原发性出血极为少见。
高血压脑出血显微外科治疗
关键词
高血压 ； 出血 ； 显微手术
Ａ
中 国 图 书 资料 分 类 号 Ｒ ７３ ３ 文献 标 识 码 ４ ．４
Ｍｉｒ ｍｒ ｉ ｌ ｒ ａ ｍｅ ｔ ｆｈ ｐ ｒｅ ｓｖ ｔａ ｅ ｅ ｒ ｌｈ ｍｏ ｒ ａ ｅ ｃ ａ ｇｃ ｅ ｔ ｎ ｙ ｅ ｔｎ ｉｅ ｉ ｒ ｃ ｒ ｂ ａ ｅ ｒ ｈ ｇ ａｔ ｏ ｎ
除血肿 ，６例采用单纯清除血肿加去骨瓣压减术 ， 对两组 治疗结果 进行相关 因素分析 。结果 ６ 并 无死亡率。结论
术式。
种手术治疗方法 ， 患者恢复情况无显著性差异 ， 丘脑 出血 、 脑室内出血死 亡率 高 、 本组发病 ６ｈ内手 术 高血压脑 出血显微手术效果好 ， 根据 患者的出血量 、 要 出血部位及术 中的脑压选择
Ａ ｓ ａｔ Ｏ ｊｃ ｖ Ｔ ｉ ｅｉ ｔ ｔ ｃｎ ａ ｅｕｓ ｏ ｉ ｏｕ ｉ ｒ ｔｅｔｏ ｙｅｔ ｓ ｅ ｂｔ ｃ ｒ ｂｅｔ ｅ ｉ ｏ ｎ ｓｇ ｅ ｈ ｌ ｉ ｌ ｓｌ ｆ ｍｅ ｓｒ ｃ ｔ ａ ｎ ｎ ｈ ｒ ｎｉ ｖ ｔａ ｅ ｉ ｃ ｒ ｔ ｒ ｇａ ｅｍ ｌ ｐ ｅ ｖ
姬 西团 章翔 费舟 刘卫平 张剑 宁 蒋晓帆 宋少军 张红英 （ 军医大学 第四
西京脑科医院神经外科 ， 陕西 西安 ７０ ３ ） １０ ２ 摘要 目的 分析显微 手术 治疗 高血 压脑 出血的临床效 果。方法 对 １８例高血压脑出血患者 ５ 两
中 １２ ４ 例采用显微手术治疗 ， 患者 的出血部 位 、 根据 血肿体积及术 中脑压情况 ，６ ７ 例采用单纯 彻底 清
中华 神 经外 科 疾 病 研 究 杂 志 （ ｈｎＪＮ ｕｏｕｇＤｓＲ ｓ２ ０ ； （ Ｃ ｉ ｅ ｒｓｒ ｉ ｅ）０ ８ ７ ６ ６ １ ２ ９ （０ ８ ０ ５ ５— ４ １７ ～ ８７ ２０ ）７— ４ ０
高血压脑出血62例的外科综合治疗体会
炎克雷伯菌耐药性分析［ ． Ｊ实用医技杂志， ０ ， （） ８３ ． ］ ２ ７１ １３ —９ ０ ４ ： ［］ 方平， ５ 潘晓龙， 周东升． 耐亚胺培南鲍曼不动杆菌耐药机制研究
［． Ｊ 中国抗生索杂志，０７３（） ４ ・４ ． ］ ２ ０，２４： ５２ ８ ２
［ ＷａｇＳ ， ｅｇ ６ 】 ｎ ＨＳ ｎ ． ｈｎ Ｙ甙ａ．ｅｌ ｅｒ ａｓｃ ｔ ｔ ｅｋ ｈ ＷＨ， ａｇ Ｃ Ｙ １Ｉａｈａ — ｏｉｅ ｏ ｂ ａ Ｉ ｔ ｅｓ ａｄｕｒ －
高血压脑出血６＇ 的外科综合治疗体会 ２１ ￣ Ｊ
辛续伟 柳 浩然 昊海权 韩 冬
（ 广东公安边防总 队医院神经外科 ，广州 广 东５ ８２ ） １０ ９
【 要 】 高血压 脑 出血 是 临床 常 见的 危重 急症 ，是 老年人 的常 见病 、 多发 病 ，病死率 占脑 出血 性疾 病 的首位 ，采 用外科 手 术清 除血肿 ，是 摘 重要 的治疗 手段 。现 将 ２ ０ ０８年 ９月至 ２ １ ００年 １ ０月 ６ 高血 压脑 出血 患者 外科 综合 治疗 结果 报道 如下 。 ２例 【 关键词 】 高血 压 脑 出血 中图分 类号 ：Ｒ ４ ． ７３ ３ 文献标 识码 ：Ｂ 文 章编 号 ：１７ － １４ （０ １ ２ ０７ － ２ ６ １ ８ ９ ２ １ ）２－ ２ ３ ０
昏迷伴脑疝 ４ 例。入院后头颅Ｃ 检查显示：大脑皮层下出血 ３ Ｔ 例，脑
基底 节区出血 ４ ，丘脑部 出血 ６ ， 底节区 出血合并破入脑室 ６ ８例 例 基 例 ，出血量 １￣ ５ ｍＬ ５ １０ ，平均 ５ ．ｍＬ ８ ６ 。其 中发病后 ６ 内手术 １ 例 ， ｈ ６ ６２ ｈ ￣ ４ 内手术 ４ 例 。 ６ １ ． ２治疗 方法 １． ． １钻颅血肿 穿刺引流抽吸术 ２
神经外科治疗高血压脑出血的术前及术后护理
一
保护呼 吸道通畅 ， 预防肺部并发症对 患者极为重要 ， 因为高 血压脑 出血术后患者常伴有 意识 障碍 ， 患者咳嗽及吞 咽反射 减
弱或消失 ， 口腔 呼 吸道 分 泌 物 及 呕 吐 物 误 吸 或 坠 积 于 肺 部 而 发 生 窒 息 及 肺 部 感 染 。保 持 呼 吸 道 通 畅 ， 及 时 清 除 分 泌 物 不 仅 可
预防肺部感染 ， 还 能减轻脑 缺氧和脑水肿 ， 在护理全过程 中必 须 充分重视 。气管切开者 ， 并做好 气管切 开相应 的护理。痰液 粘 稠 的患者可行雾化吸入 ， 避 免呼吸道分泌物粘稠不易 咳出， 使 用 抗生素预 防呼吸道感染 。
３ ． ２ 密 切 观 察 血 压 密监 测血 压 、 心率 和药 物副作 用 。
药液有局部 刺激性 ， 谨 防外 渗 ， 经 治 疗 病 情 已稳 定 ， 撤 药 时 要 给
口服降压药巩 固疗效 。 ３ ３ 严密观察神志瞳孔及生命体征 的变化 意识 、 瞳孔常反应高血压脑 出血患者病情 的轻重 ， 为护理 的 重点观察项 目， 一 侧瞳孔或 双侧 瞳孔散大 ， 对光反应 消失 ， 同时 也出现 昏迷 ， 常提 示病 情恶 化 ， 应立 即报告 医师 ， 协助 抢救 。术 后患者定期测 血压 、 脉搏 、 呼吸和体温 ， 颅 内压增 高患者常 出现 “ 两慢一高 ” ， 即血 压升 高 ， 尤 其是 收缩压增 高 ， 脉压 增大 ； 脉搏 缓慢 ， 宏大有力 ； 呼吸深慢 等 ， 此 时要警惕 脑疝 的发 生。当脉搏 每分钟 ６ ０次 以下 ， 呼吸每分钟 ｌ ４以下 ， 收缩 压在 １ ８ ． ６ ｋ ｐ ａ以上 时应立即通知医师 ， 体 温超过 ３ ８ ． ５ ℃ 时应及 时处 理 。头痛 ， 呕 吐和视 力障碍 ， 为颅 内压 增高 常见 的 ３个 主要症状 ， 也 应严密
保护呼 吸道通畅 ， 预防肺部并发症对 患者极为重要 ， 因为高 血压脑 出血术后患者常伴有 意识 障碍 ， 患者咳嗽及吞 咽反射 减
弱或消失 ， 口腔 呼 吸道 分 泌 物 及 呕 吐 物 误 吸 或 坠 积 于 肺 部 而 发 生 窒 息 及 肺 部 感 染 。保 持 呼 吸 道 通 畅 ， 及 时 清 除 分 泌 物 不 仅 可
预防肺部感染 ， 还 能减轻脑 缺氧和脑水肿 ， 在护理全过程 中必 须 充分重视 。气管切开者 ， 并做好 气管切 开相应 的护理。痰液 粘 稠 的患者可行雾化吸入 ， 避 免呼吸道分泌物粘稠不易 咳出， 使 用 抗生素预 防呼吸道感染 。
３ ． ２ 密 切 观 察 血 压 密监 测血 压 、 心率 和药 物副作 用 。
药液有局部 刺激性 ， 谨 防外 渗 ， 经 治 疗 病 情 已稳 定 ， 撤 药 时 要 给
口服降压药巩 固疗效 。 ３ ３ 严密观察神志瞳孔及生命体征 的变化 意识 、 瞳孔常反应高血压脑 出血患者病情 的轻重 ， 为护理 的 重点观察项 目， 一 侧瞳孔或 双侧 瞳孔散大 ， 对光反应 消失 ， 同时 也出现 昏迷 ， 常提 示病 情恶 化 ， 应立 即报告 医师 ， 协助 抢救 。术 后患者定期测 血压 、 脉搏 、 呼吸和体温 ， 颅 内压增 高患者常 出现 “ 两慢一高 ” ， 即血 压升 高 ， 尤 其是 收缩压增 高 ， 脉压 增大 ； 脉搏 缓慢 ， 宏大有力 ； 呼吸深慢 等 ， 此 时要警惕 脑疝 的发 生。当脉搏 每分钟 ６ ０次 以下 ， 呼吸每分钟 ｌ ４以下 ， 收缩 压在 １ ８ ． ６ ｋ ｐ ａ以上 时应立即通知医师 ， 体 温超过 ３ ８ ． ５ ℃ 时应及 时处 理 。头痛 ， 呕 吐和视 力障碍 ， 为颅 内压 增高 常见 的 ３个 主要症状 ， 也 应严密
120例中重症高血压脑出血病例外科治疗分析
中图分 类号 ： Ｒ ７ ４ ３ ． ３ ４ 文献 标识 码 ： Ｂ
文章编 号 ： １ ０ ０ ６ — ０ ９ ７ ９ （ ２ ０ １ ３ ） ０ ２ － ０ 压 脑 出血 属 于临 床 急症 之 一 ，其隶 属 于 神 经外 科， 发病 率 在 同等脑 血 管 疾病 中 占据 比例 较 高 ， 从 临 床调 查 数据 中分 析 ， 其所 占比例 约 为 ３ ５ ％～ ４ ５ ％， 病 死 率 也 是非 常 高 的 ， 居 于 脑 血管疾 病 的首位 。 我 院对 于重症 的高血 压脑 出血 １ ２ ０ 例 病例 的 外 科 治疗 进 行 了统计 分 析 ， 数 据采 用 ２ ０ ０ ４年 到 ２ ０ １ １ 年８ 年间 的 手术病例进行总结分析， 现报告如下 。 １ 资料 与方法 １ ． １ 病例 入选 标准 ： ① 对 我院 病例 进行 人选 以及 筛选 ， 应满 足具 有 重症高血压病史 的人 ，并且在病发时伴有血压升高的病理现象 ， 无其他原因导致脑出血的病例方可入选； ②检查颅脑结果显示以 及Ｃ Ｔ检查 结果证 实 颅 内不伴 有 脑 室 内 出血 现象 ， 脑 干无 出血 现 象， 产生的血肿全部高于 ４ Ｏ ％； ③能够及时进行手术治疗， 手术时 间段一般为发病后的 ２ ４ 小时以内； ④手术结束后 ， 需要保存复查 资料 ， 最基本的包括脑 Ｃ Ｔ的检查报告 ； ⑤病人应无严重 的内科 疾病病史 ， 血小板功能正常 ， 不存在凝血障碍等。 １ ． ２一般 资料 ：本 院列 入 的检查 病 例共 计 １ ２ ０ 例 ，为 进行 对 比分 析， 分 别设 置 ２ 个组 别进 行 分组 治疗 。 其 中７ ２ 例进 行血肿 穿刺 引 流， 记为引流组 ， 男３ ８例， 女３ ４ 例， 年龄区间为 ５ ０ ～ ７ ８ 岁， 平均年 龄为 ６ ５岁 ； 开 颅 减压 即开 颅组 ４ ８ 例， 男３ ４例 ， 女 １ ４ 例， 年龄 区 间为 ４ ９ — ７ ７ 岁， 平均年 龄 为 ６ ６ 岁。 ２ 结 果 对上述病例患者进行统计分析可知， 血肿的清楚情况在术后 的１ 到 ２天内进行复查计算其残余的血肿量， 其中通过血肿清除 率的计算公式计算得 出两组不同的清除率 ：引流组中清除率为 ８ ０ ％以上 的 ４ ８ 例， 不足 ８ ０ ％的 ２ ４例 ； 开 颅组 清 除 率 为 ８ ０ ％以上 的３ ９ 例， 不足 ８ ０ ％的 ９ 例 。通过 对 比分析 其 差异 为（ Ｐ ＜ Ｏ ． ０ ５ ） 。从 术 后 随访 的病 死 率 分析 ， 开 颅 组 的病 死率 要 低 于 引流 组 ， 且显 著 差异 （ Ｐ 如． ０ ５ ｏ
文章编 号 ： １ ０ ０ ６ — ０ ９ ７ ９ （ ２ ０ １ ３ ） ０ ２ － ０ 压 脑 出血 属 于临 床 急症 之 一 ，其隶 属 于 神 经外 科， 发病 率 在 同等脑 血 管 疾病 中 占据 比例 较 高 ， 从 临 床调 查 数据 中分 析 ， 其所 占比例 约 为 ３ ５ ％～ ４ ５ ％， 病 死 率 也 是非 常 高 的 ， 居 于 脑 血管疾 病 的首位 。 我 院对 于重症 的高血 压脑 出血 １ ２ ０ 例 病例 的 外 科 治疗 进 行 了统计 分 析 ， 数 据采 用 ２ ０ ０ ４年 到 ２ ０ １ １ 年８ 年间 的 手术病例进行总结分析， 现报告如下 。 １ 资料 与方法 １ ． １ 病例 入选 标准 ： ① 对 我院 病例 进行 人选 以及 筛选 ， 应满 足具 有 重症高血压病史 的人 ，并且在病发时伴有血压升高的病理现象 ， 无其他原因导致脑出血的病例方可入选； ②检查颅脑结果显示以 及Ｃ Ｔ检查 结果证 实 颅 内不伴 有 脑 室 内 出血 现象 ， 脑 干无 出血 现 象， 产生的血肿全部高于 ４ Ｏ ％； ③能够及时进行手术治疗， 手术时 间段一般为发病后的 ２ ４ 小时以内； ④手术结束后 ， 需要保存复查 资料 ， 最基本的包括脑 Ｃ Ｔ的检查报告 ； ⑤病人应无严重 的内科 疾病病史 ， 血小板功能正常 ， 不存在凝血障碍等。 １ ． ２一般 资料 ：本 院列 入 的检查 病 例共 计 １ ２ ０ 例 ，为 进行 对 比分 析， 分 别设 置 ２ 个组 别进 行 分组 治疗 。 其 中７ ２ 例进 行血肿 穿刺 引 流， 记为引流组 ， 男３ ８例， 女３ ４ 例， 年龄区间为 ５ ０ ～ ７ ８ 岁， 平均年 龄为 ６ ５岁 ； 开 颅 减压 即开 颅组 ４ ８ 例， 男３ ４例 ， 女 １ ４ 例， 年龄 区 间为 ４ ９ — ７ ７ 岁， 平均年 龄 为 ６ ６ 岁。 ２ 结 果 对上述病例患者进行统计分析可知， 血肿的清楚情况在术后 的１ 到 ２天内进行复查计算其残余的血肿量， 其中通过血肿清除 率的计算公式计算得 出两组不同的清除率 ：引流组中清除率为 ８ ０ ％以上 的 ４ ８ 例， 不足 ８ ０ ％的 ２ ４例 ； 开 颅组 清 除 率 为 ８ ０ ％以上 的３ ９ 例， 不足 ８ ０ ％的 ９ 例 。通过 对 比分析 其 差异 为（ Ｐ ＜ Ｏ ． ０ ５ ） 。从 术 后 随访 的病 死 率 分析 ， 开 颅 组 的病 死率 要 低 于 引流 组 ， 且显 著 差异 （ Ｐ 如． ０ ５ ｏ
高血压脑出血外科治疗进展
２ 手 术 时机
迄今为止 ， 尚没有足够证据证明早期手术治 疗优于早期 保守治疗。外科手 术治疗 高血压 性脑 出血不仅 可 以缓解 占
位效应 ， 而且还可以解除血肿神经毒性 物质引起 的脑组织 继 发性损害。有研究表 明 早期 手术 治疗特 别是距 皮层较 近
ｔｅａｍ ｅ ． Ｉ ｔ ｍ
［ ｙｗ ｒ ｓ Ｈ ｐｒ ｎｉ ｅｅｒ ｅ ｏ ｈ ｇ ； ０ ｍｖ ｍ ； Ｏ ｅａｖ ｐ Ｋｅ ｏｄ ］ ｙｅ ｅｓ ｅｃｒｂａ ｈ ｍ ｒ ａｅ ｔ ｖ ｌ ｅ ｅｉ ｐ ｔ ｔｅ ｐｒｔ ｅｔ ｅ ｉ ｙ 高血压脑出血（ ＩＨ） Ｈ Ｃ 是脑血管病 中病 死率和致残率都 很高的一种疾病 ， 其发病急 骤、 展迅速 、 进 病情 凶险 ， 有很 具
高的死亡率和致 残率… 。致残 和死亡原 因主要 为急性 颅内 前清除血肿 ；２ Ｇ Ｓ评 分 ≤１ （） Ｃ ３分 ， 患者 呈浅 昏迷或 中度 昏
迷， 不完全或完全性偏 瘫 ， 脑疝早 期 ； ３ 幕上 血肿 ＞３ ｌ （） ０ｍ ， 中线结构移位 ＞１ｃ 幕下血肿 ＞１ ｌ有脑干或第 四脑 室 ｍ， ０ｍ ， 受压 ， 第三脑室及第 四脑室扩大 ；４ 年龄 ≤５ （） ０岁者 ， 其颅腔 代偿能力与老年患者（ 有脑 萎缩 ） 比较 差而手术耐受能力 相 较强 ， 多主张手术治疗 ；５ 血肿位于壳核或经壳核 向苍 白球 （）
ｂ ａｌ ｐ ｒ ｔ ｎ ａ ｔ ａ ｅ ｒ ａ ｅ ｔｅ ｍｏ ｔｌ ｙ ｏ ｅ ｂ ａ ｅ ｒ ａ ｅ ａ ｄ ｉ ｒ ｖ ｒ ｎ ｓｓｆｒｔ ｅ ｐ ｔ ｎ ｓｏ ｖ — ｙ ｅ ｒｙ ｏ ｅａ ｏ ， ｉ ｃ ｎ ｄ ｃ ｅ ｓ ｒ ｉ ｆ ｒ ｒｌｈ ｍｏ ｈ ｉ ｓ ｈ ａｔ ｃｅ ｇ ，ｎ ｍｐ ｏ ｅ ｐ ｏ ｏ ｉ ｏ ａｉ ｔ ｂ ｉ ｈ ｅ ｏ ｓ ．Ｔ ｉ ｒ ｃｅ ｒ ｖｅ ｓ ｓ ｍｅ ｒ ｌｔｄ ｄ ｃ ｍｅ ｔ ｆｏ １ ９ ｏ２ ０ ａ ｄ ｉｔｏ ｕ ｅ ｅ ｉ ｄｃ ｔ ｎ ｉ ｓ ｙ ｅ ， ｕｌ ｙ ｈ ｓａ ｔ ｌ ｉ ｗ ｏ ａ ｅ ｏ ｕ ｎ ｓ ｒｍ ９ ５ ｔ ０ ７， ｎ ｎ ｒｄ ｃ ｓ ｔ ｎ ｉａｉ ，ｔ ｉ ｅ ｅ ｈ ｏ ｍｅ ，ｔ ｐ ｓ ｎ ｕｔｆ ｏ ｅ ａｉ ｙ ｅ ｔ ｓｖ ｅ ｅ ｒｌ ｈ ｍｏｒ ａ ｅ ａ ｄ ８ ｎ， ｉｈ ｐ ｏ ｉ ｅ ｔ ｅ ｅ ｐ ｒ ｎ ｅ ｆ ｔ ｃ ｎ ｃ ｌ ａ ｄ ｒｓ ｌ ｏ ｐ ｒ ｔ ｎ ｆｒｈ ｐ ｒ ｎ ｉｅ ｃ ｒ ｂ ａ ｅ ｒｈ ｇ ｎ ０ ｏ ｗｈｃ ｒｖ ｄ ｈ ｘ ｅ ｅ ｃ ｒｉ ｌ ｉａ ｅ ｏ ｏ ｅ ｉ ｏ ｓ ｉ
迄今为止 ， 尚没有足够证据证明早期手术治 疗优于早期 保守治疗。外科手 术治疗 高血压 性脑 出血不仅 可 以缓解 占
位效应 ， 而且还可以解除血肿神经毒性 物质引起 的脑组织 继 发性损害。有研究表 明 早期 手术 治疗特 别是距 皮层较 近
ｔｅａｍ ｅ ． Ｉ ｔ ｍ
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高的死亡率和致 残率… 。致残 和死亡原 因主要 为急性 颅内 前清除血肿 ；２ Ｇ Ｓ评 分 ≤１ （） Ｃ ３分 ， 患者 呈浅 昏迷或 中度 昏
迷， 不完全或完全性偏 瘫 ， 脑疝早 期 ； ３ 幕上 血肿 ＞３ ｌ （） ０ｍ ， 中线结构移位 ＞１ｃ 幕下血肿 ＞１ ｌ有脑干或第 四脑 室 ｍ， ０ｍ ， 受压 ， 第三脑室及第 四脑室扩大 ；４ 年龄 ≤５ （） ０岁者 ， 其颅腔 代偿能力与老年患者（ 有脑 萎缩 ） 比较 差而手术耐受能力 相 较强 ， 多主张手术治疗 ；５ 血肿位于壳核或经壳核 向苍 白球 （）
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高血压性脑出血外科治疗
2012年5月腰背痛恶心呕吐尿潴流感染神经并发症710668（留置导尿88）000.7%10.6%6.8%0%0%并发症例数发生率头痛27 2.7%腰麻在下肢手术麻醉起效快，操作简便，效果可靠满意，用药少、费用低，无局麻中毒之虞。
临床上开展较少，其主要原因是其并发症多而影响。
[1][2]再就是麻醉无法延时，且因硬膜外麻醉技术日臻完善有关。
本组全部选择低位腰麻，笔者以为减少腰麻术后并发症应做到以下几点：2.1提高穿刺技术，保持正中穿刺硬膜，提高成功率。
2.2选用7号长针头（笔者曾用5号长针头，终因其太软而难以掌握而放弃）。
保持针头锋利且有较长斜面能有效提高穿刺的成功率，且有明显的突破硬膜的特殊感觉。
2.3局麻药的配置：选0.75%的布比卡因注射液7.5～20mg ，加入50%的葡萄糖注射液0.3～0.5ml 。
保持葡萄糖浓度＜10%（原配置液种曾加入麻黄碱注射液20～30mg ，但经临床实践，并不能有效预防血压下降，反而使局麻药的容积增大，而平面更不易控制，血压波动明显而取消）2.4注药的速度：选用手术台背板抬高10～15°，针尖斜面朝向尾端或向下。
注药时间2～5s ，注药速度对麻醉平面的影响不明显。
2.5穿刺部位，本组多选择L2～3，下肢手术大部分要用止血带，平面不能低于T12，在药物浓度和容积不变的情况下，穿刺部位越高平面越高。
2.6麻醉时间180～240min ，所有手术时间应少于150min ，否则出现术中的平面下降，肌松不良，甚至疼痛状等。
本组腰麻患者有相当一部分患者出现腰背痛头痛，还与患者对麻醉手术的恐惧紧张有关，部分病人还有受伤后轻度的精神障碍。
所以我们应注意患者术前、术中病人精神情绪变化，做好术前宣教解释工作，加强医患间的相互沟通，倾听病人诉求，还可在术前适当应用镇痛、镇静剂等，消除患者的紧张恐惧情绪，做好充分的术前准备。
总之，本组腰麻患者术后并发症并发作病例少，且症状轻微，不影响患者的术后正常出院。
高血压性脑出血外科治疗
１ 资料与 方法
１ 一般资料 ： ． １ 本组 ２６例 ， 性 １５ ， １ 男 ２ 例 女性 ９ 例 ， １ 年龄 ４ ～ ８ ６ ７ 岁 ， 有高血 压病 史 ， 中年龄 ＜ ０ ３ 例 ，１ ６ 岁 ｌ３ ， 均 其 ５岁 １ ５ 到 ０ １例 ＞
６ 岁 ７ 例。 １ ２
１ ． ２临床表 现 ：本 组 意识 状 态 Ｇ Ｓ 分 １—３分 ５ 例 ，２ ９ Ｃ 评 ５１ １ １ 分 ｌ７ ，￣ １ 例 ８ ６分 ３ ５例 ，— 分 １ 例 ， 有去 脑 强 直 １ ， 前 有 ５３ ３ 伴 ０例 术 侧 瞳孔散 大 ２ ，双 侧 瞳孔 散大 ６ ，术前 有单 侧 肢体 偏瘫 ５例 例 １６ 。 ８例 １ 手术 时机 ： ． ３ 发病 ６ 时 内手术 ８ 例 ， ８ 时 １３ ，～ 小 ２ ６４ 小 １ 例 ３ ５日 ２ 例。 １ １ 辅助 检查 ：１ ． ４ ２６例行 头 部 Ｃ Ｔ检 查 ， 中壳 核 出血 １６例 ， 其 ５ 丘脑 出血 ３ ２例 ， 尾状 核 出 血 ２ 例 ， 肿 均超 过 ４ ｍ ， 中 破人 脑 室 ８ 血 ０ ｌ其 者 ５ 例。 ３ １ 手术 方法 ： 骨瓣 开 颅清 除 血肿 ６ ． ５ 行 ７例 ， 骨 窗 开颅 １９例 ， 行 ４ 为 侧 裂人 路 。
２１ ０ ２年 ５月
表 １常见并发症发生例数（ 例 ％】
７ ９
防血 压下 降 ， 而使 局麻 药 的容 积增 大 ， 平面更 不 易控 制 ， 反 而 血压 波 动 明显 而取 消 ） ２ ． ４注药 的 速度 ： 用手 术 台背 板 抬 高 １—５ ， 选 ０ １。针尖 斜 面朝 向尾 端或 向下 。注 药 时间 ２ ５ ， 速度 对麻 醉平 面的影 响不 明显 。 ～ｓ注药 ２ ． 刺部位 ， 组多 选择 Ｌ ～ ， 肢 手术 大部 分要 用止 血带 ， ５穿 本 ２ ３下 平 面 不 能低 于 Ｔ ２ 在 药 物 浓度 和 容 积不 变 的 情 况下 ， 刺 部位 越 １， 穿
１ 一般资料 ： ． １ 本组 ２６例 ， 性 １５ ， １ 男 ２ 例 女性 ９ 例 ， １ 年龄 ４ ～ ８ ６ ７ 岁 ， 有高血 压病 史 ， 中年龄 ＜ ０ ３ 例 ，１ ６ 岁 ｌ３ ， 均 其 ５岁 １ ５ 到 ０ １例 ＞
６ 岁 ７ 例。 １ ２
１ ． ２临床表 现 ：本 组 意识 状 态 Ｇ Ｓ 分 １—３分 ５ 例 ，２ ９ Ｃ 评 ５１ １ １ 分 ｌ７ ，￣ １ 例 ８ ６分 ３ ５例 ，— 分 １ 例 ， 有去 脑 强 直 １ ， 前 有 ５３ ３ 伴 ０例 术 侧 瞳孔散 大 ２ ，双 侧 瞳孔 散大 ６ ，术前 有单 侧 肢体 偏瘫 ５例 例 １６ 。 ８例 １ 手术 时机 ： ． ３ 发病 ６ 时 内手术 ８ 例 ， ８ 时 １３ ，～ 小 ２ ６４ 小 １ 例 ３ ５日 ２ 例。 １ １ 辅助 检查 ：１ ． ４ ２６例行 头 部 Ｃ Ｔ检 查 ， 中壳 核 出血 １６例 ， 其 ５ 丘脑 出血 ３ ２例 ， 尾状 核 出 血 ２ 例 ， 肿 均超 过 ４ ｍ ， 中 破人 脑 室 ８ 血 ０ ｌ其 者 ５ 例。 ３ １ 手术 方法 ： 骨瓣 开 颅清 除 血肿 ６ ． ５ 行 ７例 ， 骨 窗 开颅 １９例 ， 行 ４ 为 侧 裂人 路 。
２１ ０ ２年 ５月
表 １常见并发症发生例数（ 例 ％】
７ ９
防血 压下 降 ， 而使 局麻 药 的容 积增 大 ， 平面更 不 易控 制 ， 反 而 血压 波 动 明显 而取 消 ） ２ ． ４注药 的 速度 ： 用手 术 台背 板 抬 高 １—５ ， 选 ０ １。针尖 斜 面朝 向尾 端或 向下 。注 药 时间 ２ ５ ， 速度 对麻 醉平 面的影 响不 明显 。 ～ｓ注药 ２ ． 刺部位 ， 组多 选择 Ｌ ～ ， 肢 手术 大部 分要 用止 血带 ， ５穿 本 ２ ３下 平 面 不 能低 于 Ｔ ２ 在 药 物 浓度 和 容 积不 变 的 情 况下 ， 刺 部位 越 １， 穿
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少。
高血压脑出血外科治疗
手术入路和方法
因出血部位的不同，也有区别
碎吸技术 立体定向技术 内窥镜技术 血肿溶解技术
高血压脑出血外科治疗
新技术
适应征
1.根据临床表现 2.根据血肿部位
高血压脑出血外科治疗
1.根据临床表现：
1)发病后病人呈嗜睡状态，临床状况为Ⅱ级者
2)临床状况为Ⅲ级者，或已发生颞叶钩回疝的病 人，应争取超早期清除血肿。
出血向内侧扩展者
可产生不同程度的偏瘫、偏盲、偏身感觉障碍
。 和向病侧的同向凝视等症状
高血压脑出血外科治疗
Mizukami根据CT所见，将壳核出血分为二型：
• Ⅰ型为局限型： 血肿累及壳核及外囊 • Ⅱ型为进展型：
– Ⅱa型为壳核锥体束型： 血肿仅破坏部分椎体束 – Ⅱb型为锥体束脑室型： 血肿大部破入脑室
2)丘脑出血，血肿量在10ml以上。 3)小脑出血，血肿量>10ml。 4)脑干出血，血肿量>5ml,血肿接近脑干
表面。 5)脑室内出血，充满整个脑室系统3/4以
上，形成阻塞性脑积水。
高血压脑出血外科治疗
禁忌证
1)病情垂危、年龄超过70岁的深昏迷病人不宜手 术。
2)临床状况Ⅳ级，脑疝晚期，双侧瞳孔已散大， 不宜手术。
②早期手术 (即在出血1-5天手术)
此时手术效果较好。因为出血１天内植物神经中枢功能 紊乱，生命体征多不稳定；而出血数天后，血肿和脑水 肿造成的颅内压增高逐渐明显，都不利于手术。
③晚期手术 (即在出血1-2周后)
此时，植物神经功能紊乱、脑水肿多已消退，血肿与
脑组织分界清楚，手术比较容易，再出血的机会也减
高血压脑出血外科治疗
【手术技巧】
根据血肿位于丘脑的前部或后部的不同
分别采用
• 经额叶皮质 • 经顶叶皮质进入侧脑室的入路
高血压脑出血外科治疗
高血压脑出血最常见的部位
壳核55%
脑基底节区出血
丘脑10%
高血压脑出血外科治疗
Scheinker将脑基底节出血简要分
为：
①外侧型
壳核和外囊出血
②内侧型
丘脑、丘脑下部和内囊出血
高血压脑出血外科治疗
高血压脑出血的治疗
• 内科治疗 • 外科治疗
高血压脑出血外科治疗
Juvela手术和非手术的前瞻性研究 仅在GCS为7-10分的病人中手 术组的结果明显优于非手术组。
高血压脑出血外科治疗
最佳手术时间?
①超早期手术 (即在出血24小时内手术)
及时解除血肿对脑组织的压迫，而且能减少血肿周围 组织的水肿和坏死，使神经功能的最大限度恢复。
③混合型
内侧、外侧都有血肿
高血压脑出血外科治疗
Kitamura根据CT表现把基底节分为
下列四型。
(1980)
①壳核型
血肿直径小于3cm，局限于壳核区.
②壳核－内囊型
血肿直径大于3cm，超出壳核范 围，内囊后肢部分受累。
③壳核进展型
血肿占据壳核、内囊、放射冠、 中央半卵圆、颞叶后部白质或侧 脑室。
④脑室型
血肿累及丘脑邻近结构，破入 侧脑室和三脑室。
高血压脑出血外科治疗
小量,局限丘脑出血
意识障碍较轻，临床上 可出现丘脑定位症状
丘脑内侧
眼部症状:眼球垂直运动障碍，瞳 孔缩小及对光反应迟钝，眼球聚 合不能等
丘脑外侧
感觉障碍
丘脑大量出血
高热、昏迷、完全性偏瘫
高血压脑出血外科治疗
手术结果:
由于丘脑出血的外科治 疗效果不佳，手术指征应 从严掌!!
3)病情缓慢进展，或内科治疗过程中病情继续加 重，应争取在脑组织未遭受不可逆的损害前清 除血肿。
4)年龄在65岁以下，无严重的心、肺、肝、肾功 能不全。
5)手术后病情一度好转，待经过一段时间后症状
又逐渐加重，CT扫描确定血肿复发者，应再次
手术。
高血压脑出血外科治疗
2.根据血肿部位：
1)壳核和皮层下出血 血肿量>30ml，伴有中线移位。
3)全身情况极差，有高热、呼吸道不畅等严重肺 部并发症，或有严重的冠心病、供血不足，以 及肾功能衰竭，或多脏器功能损害者不宜手术。
4)严重高血压应在基本控制血压后再进行手术。 5)脑出血量小，病人情况良好，保守治疗可以治
愈者。
高血压脑出血外科治疗
根据血肿的部位分述
一．壳核血肿 二．丘脑血肿 三．脑皮质下血肿 四. 小脑内血肿
死亡率：
血肿量大于80ml，100%死亡 血肿量在50-60ml者，死亡率为78-90% 伴有脑室内出血者，死亡率为45-76%
高血压脑出血外科治疗
高血压性脑出血的四级分级法
1981年中华医学会脑血管专题学术会议 拟定
Ⅰ级 神志清楚至昏睡，不完全偏瘫 Ⅱ级 浅昏迷至中度昏迷，完全性偏瘫 Ⅲ级 中度昏迷，完全性偏瘫，病灶侧瞳孔散大 Ⅳ级 深昏迷，完全性偏瘫或去大脑强直，双侧 瞳孔散大，有明显的生命体征改变
充填脑室或脑室系统铸型
高血压脑出血外科治疗
【手术技巧】
1.经颞叶入路 2.经外侧裂入路
高血压脑出血外科治疗
二．丘脑血肿(基底节内侧型血肿)
丘脑的供血来源主要是丘脑穿动脉
• 丘脑的前部
后交通动脉→前丘脑穿动脉
• 丘脑的后内侧
大脑后动脉近侧段→内侧中央支， 通过后穿质供应后(丘脑穿动脉)
• 丘脑的后外侧部分
高血压脑出血外科治疗
中国卒中培训中心
高血压脑出血外科治疗
高血压性脑出血
死亡率：占脑血管疾病的首位 发病率：占在脑血管疾病中1/3
高血压脑出血外科治疗
出血多发生在以下五个部位：
基底节的壳核出血最多，约占55% 大脑半球皮层下出血约占15% 丘脑出血占10% 脑干出血占10% 小脑出血占10%
高血压脑出血外科治疗
血肿巨大，累及内囊、丘脑和大部 分脑室系统，特别是三脑室。
高血压脑出血外科治疗
大脑后动脉的外侧中央支(丘脑 膝状体动脉)
高血压脑出血外科治疗
Kitamura(1980)根据CT表现把丘脑 出血分为下列四型：
丘脑型
血肿局限于丘脑外或内侧核群 或以脑向外扩大累及内囊。
丘脑底部－中脑型
血肿由丘脑向内下方扩大，累及 丘脑底部和中脑。
脑室型
高血压脑出血外科治疗
一．壳核血肿(基底节外侧型血肿)
• 该区是高血压脑出血最常见的部位
壳核出血多呈垂直方向发展
血肿增大过程中首先累及壳核、锥体束、 尾状核头所构成的三角区
Mizukami称之为“脆弱三角”
当此部位破坏后血肿即穿入侧脑室
高血压脑出血外科治疗
壳核出血向外侧扩展者
可波及外囊、屏状核和岛叶 病人意识障碍较轻，可无明显偏瘫。