基层危重症的识别及转诊

• 诊断：主动脉夹层(Debakey I型)
• 人院后给予吸氧、心电监护、止痛、控制血压、适当补液等治
疗。
• 次日上午患者突发室颤，心跳呼吸骤停，经抢救无效死亡。
HYQ
• 有伴随症状，特别影响颅脑、意识的症状，常提示危重症 • 要注意的症状： 全身湿冷
尿量减少
意识模糊
血压是否对称是很好获得的！
头痛
三思：
你同意心梗诊断吗？
重症吗？
HYQ
• 心电图STⅡ,Ⅲ,AVF,V3-V6抬高。急诊血生化WBC
12.4×109/L,N 82.4%,肌酸激酶同功酶(CK-MB)46.2 ng/ml,肌钙蛋
白(TnI)14.8 ng/ml,肌红蛋白(MB)324 ng/ml,HIV抗体(-)。 • X线胸片检查纵隔未见明显增宽,心肺未见异常; • 超声示左室前壁收缩功能低下,LVEF 35%。
诊断： 局限性腹膜炎 不诊断：阑尾炎 输尿管结石
卵巢和输卵管炎
HYQ
• 生命体征的启示
• 教训：有心梗样的心电图改变但不一定就是心梗！永远在确诊中！
HYQ
• 反常情况要高度重视
• 生命体征要时时关注
• 动态变化要尽快把握
HYQ
HYQ

胸痛(chest pain)指原发于胸部或由躯体其他部位放射到胸部
的疼痛 。

胸痛其病因较多，临床的危险性和预后差异较大，有的病变 局限或浅表，可能无重要的临床意义；而有些病变危重，可 随时威胁生命。
HYQ
• 心脏源性：如急性冠脉综合征的发生率和猝死率最高，是诊断的重 点。 • 胸内非心源性：包括主动脉夹层、 肺梗塞 、张力性气胸等。 • 胸壁源性：局部压痛，胸廓活动时加剧（多不致命） • 胸外：左侧胸痛（急性胰腺炎和溃疡病穿孔）、右侧胸痛（隔下脓 肿和肝胆疾病），常有腹部体征，通过B超、内镜以明确
HYQ
• 现病史：患者于4小时前在家中搬重物后出现心前区压榨样疼痛，
范围“巴掌大小”，呈持续性，伴气短、出汗，不向肩背部放 射。自服硝酸甘油1片（0.5 mg）后症状无缓解。遂由120急救车 送至本院急诊科就诊。
三思：
该患者是急性胸痛吗？
急性胸痛患者你要了解什么？
HYQ
• 查体：体温36℃，心率72次/分，呼吸20次/分，血压150/90
样扩张,亦未见心尖局部与室壁运动异常。
• 冠脉造影结果正常排除了冠心病。
三思： 致命胸痛找原因，现在怎么办？？
HYQ
• 患者心肌酶的持续升高、心电图病变范围的广泛，定位还是在心脏！
• 年轻患者，发病特征是体温高,白细胞数增加,病情进展快,要想到重症
心肌炎！
• 按心肌炎治疗后好转。
• 最后诊断:急性心肌炎
三思： 你的状态？ 是危重病吗？
HYQ
• 体检：体温36．5℃，脉搏65次／min，呼吸25次／min，右上肢 血压160／85mm ，意识清楚，双侧瞳孔等大等圆，直径3 mm， 对光反射灵敏。心肺及腹部无阳性体征。左下肢皮温减低，足 背动脉搏动减弱，右下肢正常。神经系统检查：两侧鼻唇沟无 变浅，伸舌居中，四肢肌力V级，肌张力正常．Babinski征(一) ，脑膜刺激征阴性。
双吸气 长吸气 点头样 紫绀 极烦躁 生命征异常
HYQ
脉搏(b/min) 收缩压(mmHg) 呼吸(b/min)
≥130-140；≤40 <90 >30-40;<9
体温(℃)
意识
>41；<36
嗜睡；谵妄
尿量(ml)
氧饱合度
200/8h;200/24h
<90%
HYQ
重度中毒
特殊感染：部位、病原体
重大创伤：部位、多发伤
出现右上肢剧痛和不能抬举，左上肢和右下肢也出现疼痛，但
能活动
HYQ
• 体检：左上肢血压110／70 mm Hg，右上肢血压90／65 mm Hg
，左下肢和右上肢肌力Ⅲ级，肌张力减退，左上肢和右下肢肌
力V级，肌张力正常，双侧病理征未引出。
• 随后患者立刻出现意识障碍，呼之不应。
• 体检：双侧瞳孔等大等圆，直径3.5 mm．对光反射灵敏，左上
mmHg。神志清楚，双肺呼吸音粗，未及干湿性啰音。心界不 大，心律整齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软、无压痛，肝 脾未触及肿大。双下肢无水肿。
三思： 收集资料时你的思考？ 现在你的初步印象？
患者是危重症吗？
HYQ
• 支持原先对诊断的思考 • 确认诊断的依据
• 存在先后问题，忌滥检查
三思：
你认为体检完成后，该患者第一个要检查的是什么？ 其次呢？
基层医生全科知识培训之
基层危重症的识别及转诊
HYQ
• 既往有高血压病史10余年，最高220/120 mmHg，不规则服用硝
苯地平片降压，平素血压未监测；否认糖尿病病史。吸烟史50
余年，每天10-20支；饮酒史50余年，每日摄入酒精量约16g。
• 主诉：持续性心前区疼痛4小时
三思：
你对该病人会有什么的心理？ 你认为他可能的疾病？
破 裂：出血、穿孔
循环障碍和呼吸障碍，
最终造成心跳呼吸停止
阻
塞：梗死、充血
全身或局部（重要部位）血液及体液循环障碍
水电酸碱等严重失衡
HYQ
急重危强调时间窗概念，强调早期目标治疗，越早治疗临床预
后越好。CPR：＜6min；ACS溶栓：30min； PCI：90min；糖尿
病酮症：补液2000ml/ 初2hr；降糖3.9- 6.1 mmol/L/h；脓毒症：
三思： 要进行哪些辅助检查？
HYQ
• 心电图：左室高电压，ST-T改变
• 心肌酶学：正常范围
三思：
你的解读？ 转吗？
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• 急查头颅cT示：中脑红核区低密度。
• 床旁左下肢B超示：左下肢大动脉硬化，左侧胫前动脉远段及
足背动脉血流未探及。
• 予以吸氧、补液等治疗。
• 左下肢疼痛和头痛进行性加重，半小时后左下肢不能抬举，并
HYQ
• 患者起病后24小时内就诊的胸痛
• 患者主诉疼痛的典型部位常为胸骨和腋中线或腋后线之间的胸 前区以及头颅根部和腰椎之间的背部区域。
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• 病因学思维 从解剖学入手，分四类病因，一是胸部的从皮肤到内脏的疾 病，二是相邻器官疾病，三是远隔器官疾病，四是非器质性疾 病。 • 经验学思维 你以往的看病经验 问题： 危重病思维 三种思维谁是基础？ 概率思维：发热！ 高效是那种？ • 流行病学思维 疾病流行季 你心中的危重病思维？ 疾病流行地
平衡状态，突破重重障碍而展现出新的面貌（质变）。 生物：有生命的物体,具有生长、发育、繁殖等能力,能通过 新陈代谢作用与周围环境进行物质交换。
生
生命的哲学定义：生命是生物的组成部分，是生物具有的生存 发展能力和意识，是人类通过实践活动从生物中发现、界定、 彰显、抽取出来的具体事物和抽象事物。
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生
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•
给予阿司匹林、氯吡格雷强化抗血小板治疗,硝酸甘油等扩冠,
尿激酶120万单位静脉滴注,及小剂量美托洛尔和培哚普利控制
心肌重构。尿激酶滴注完毕后复查多份心电图均未见ST段回落,
患者胸痛较前没有减轻,并持续咳嗽,咳白色泡沫样痰。
三思： 确诊了吗？
疗效为何不佳？
还有其他诊断考虑吗？
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• 体温37.8℃,心率105次/分,血压99/56 mmHg,双肺呼吸音粗,出现
我们作出诊断的临床思维有两种模式： 1.启发式，直观的：依靠病理特征呈现的识别，搭配医师的经验。这 种临床思维大多时候快而有效，能出正确诊断，但有时会出差错 2.分析式，系统的：是一个假设演绎模型，它比较慢，但准确度高。 急诊医生如何同时平衡运用这两种系统是很重要的。
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调查研究，收集资料 手段：问诊
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危重病识别
实战及转诊
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• 症状与疾病分为危、重及轻三级。
• 第一组症状属危：窒息、休克、昏迷、紫绀；
• 第二组症状属危或重：脱水、低血压、多发伤、偏瘫或截
瘫、喘息、腹膜炎、呼吸困难、咯血、喉鸣音；
• 第三组症状危、重或轻：发热、意识改变、头痛、胸痛、
背痛、腹痛、晕厥、便血、阴道出血、中毒。在本组症状
普通急诊患者
(emergency patient)
急者治其标
非急诊患者
(non-emergency patient)
缓者治其本
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危重患者：
①已经出现器官或系统功能不全 ②潜在发生器官或系统功能不全 ③急性 ④可逆性
特点：
病情变化急骤 潜在生命危险大 病因、病灶、表现不清
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1. 病人认为急、重、危的 2. 临床上把急需处理的、重的和随时有生命危险的病
中，鉴别致命的与轻症是关键的问题。
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刻不容缓地立即抢救，心肺复苏
5～10分钟内接受病情评估和急救措施
生命垂危患者
( fatal patient )
有生命危险急症者
( critical patient )
30分钟内急诊检查及急诊处理
暂无生命危险急症者
( acute patient )
30分钟至1小时予急诊处理 可根据当时急诊抢救情况 适当延时给予诊治
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• 有基础疾病的胸痛很可能是危重症 • 年龄是不变的原因 • 基础疾病： 高血压 糖尿病 冠心病 肿瘤
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• 男，72岁，有高血压病史20余年 • 因“突发胸痛、肢体疼痛伴头痛头晕半小时”急诊入院。 • 患者半小时前搓“麻将”时突然出现胸痛和左下肢持续剧痛， 伴麻木感，同时出现头痛头晕，较剧烈，无恶心呕吐，遂送至 我院。
损伤 因素 破坏 平衡 疾病
恢复
功能不全 功能衰竭 临床死亡 生物学死亡
死
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濒死的／非濒死的
致死的／非致死的
器质性的／功能性的
传染/非传染
濒死
致死
器官性
功能性
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脉搏 (b/min) 微弱或触不到 <40
>180
血压 (mmHg) 测不到 60/0
呼吸 (b/min)
不规则
气道
Ⅳ级喉梗阻
叹气样
人统称为急、重、危病人
3. 危症：又急又重既在短时间内或随时有生命危险的 患者
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孙子曰： 兵者，国之大事，死生之地 ，存亡之道，不可不察也。
医者，人之大事，ห้องสมุดไป่ตู้生之地
，存亡之道，不可不察也。
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死：丧失生命。
死亡：是机体内同化、异化过程这一对矛盾的不断运动的终止。
死
生：新事物成长到一定程度（量变），打破其原有的
归纳分析，形成印象
根据：病史询问
体格检查
体格检查
特殊化验与检查 要求：真实性 系统性 完整性
辅助检查
治疗经过 结合：已学的理论知识
已往的临床经验
归纳临床特点
收 集
初步诊断
整 理
相互联系， 相互依赖， 循环往复
验证或修正诊断
进一步检查 （注意检查的针对性） 最后确诊
验 证
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诊断性治疗
女性右下腹痛伴压痛反跳痛
EGDT＜6hr；睾丸扭转＜6hr ；低血糖昏迷＜6hr 。
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死
生物学死亡
临床死亡 功能衰竭
采用降阶梯思维！ “危、重、急”
功能不全
疾病
恢复
破坏 平衡
损伤 因素
生
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Kuhn GJ曾说过：“医生所面临的最复杂最具挑战 性的任务之一，是为病人作出正确的诊断”。错误 的诊断会导致错误治疗，临床后果非常严重。
肢血压85／60 mm Hg，右上肢血压70／45mm Hg
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• 经补液及升压治疗后，查胸腹部
增强cT血管造影示：升主动脉(自 主动脉根部起)、主动脉弓、降主 动脉不规则线状低密度影，左右 髂动脉充盈缺损，提示为主动脉 夹层形成，自升主动脉至左右髂 动脉水平广泛撕裂(Debakey I型)
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HYQ
• 急性胸痛中哪些疾病可能威胁生命？---降阶梯思维法
• 致命性胸痛的特点： 1.高龄或有心肺基础疾病 2.发作时全身情况差：伴呼吸困难、大汗、面色苍白、紫绀、 血压下降、四肢湿冷、心率快及神经系统改变如神志淡漠、焦 虑、烦躁不安甚至意识丧失等 3.体检生命体征有异常 4.ECG检查发现异常 5.存在症状的动态加重或反常情况
晕厥
呼吸费力
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• 患者,男性,23岁,平素体健。
• 因“突发胸痛6小时,加重2小时”就诊。 • 患者既往无高血压、糖尿病史,有少量吸烟、饮酒史。
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• 当日晨8时许患者感明显胸痛,以胸骨后为主。无心悸、出汗、 头晕、恶心、黑矇。中午胸痛明显加重,呈刀割样,向后背放射。 • 入院查体:体温37.9℃,脉搏65次/分,呼吸16次/分,血压110/60 mmHg,无颈静脉怒张,心界不大,未闻及心脏杂音及心包摩擦音, 双肺呼吸音正常,腹软、压痛,下肢不肿。 • 心电图示:STⅡ,Ⅲ,AVF抬高,疑诊为“急性下壁心肌梗死”
湿性罗音,心功能不全症状逐渐加重,血压逐渐降低至75/40
mmHg。立即给予多巴胺(7 μg/min·kg)静脉维持,呋塞米(速尿
,20 mg)静推,患者胸痛及呼吸困难逐渐好转,病情趋于稳定,但24小
时尿量仅400 ml。
三思： 重吗？
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冠脉造影显示:左右冠脉未见狭窄与钙化,血流良好,冠脉未见瘤