用人单位职业卫生基本情况表(最终)

一、一般情况
二、用工情况
五、主要原料、辅料的消耗量主要原料、辅料的消耗量（原、辅料为化学品，请填写其化学成分）
七、生产设备清单
九、个人防护用品配置及发放情况
十、单位职工职业病患病情况
十一、已开展的职业卫生工作内容
1.对从事有害作业工人进行过何种形式的职业性健康检查（可多选）①上岗前检查□②在岗期间定期检查□③离岗时检查□④没做过健康检查□
2.是否建立工人健康监护档案①是□②否□
3. 是否对作业场所职业病危害因素进行定期检测①是□②否□
4. 对作业场所职业病危害因素实施监测的单位是①委托疾病预防控制机构检测□②单位自己检测□③其它
5. 是否向卫生监督部门进行职业病危害项目申报①是□②否□
6、有无职业卫生管理制度①有□②无□
7、有无卫生所（室）①有□（医务人员人）②无□
8、每个有毒有害岗位是否有警示标志①是□②否□
9、检测报告是否张贴在醒目位置①是□②否□
10、职业健康检查报告是否告知劳动者①是□②否□
11、劳动者是否接受过职业安全方面的培训①是□②否□
12、是否有职业中毒应急预案并定期演习①是□②否□
十二、生产工艺流程（可另附纸）
说明：生产工艺流程以流程图的形式，配以适当的文字描述（用方框标明工艺的名称，用线条标明生产工艺全流程）。

十三、车间设备布局示意图（可另附纸）
说明：车间设备布局图以同楼层的车间为单位，列明生产装置和设施的名称以及平面布置情况（如有车间的图纸可直接附上，无需画图）。

例如：
填表人：填表单位（盖章）：填表日期：年月
填表说明
一、一般情况
单位名称：填写本单位名的全称，须与公章名称相同。

单位组织机构代码：填写本单位中华人民共和国组织机构代码证的8位代码。

单位地址：请填写本单位详细地址，如宝安区松岗街道东方工业园A栋。

职工总数：各种用工形式的职工总数。

生产工人总数：指在生产一线从事生产、管理的人员总数。

二、用工情况
按本单位实际情况如实填写本单位生产工人的构成情况。

三、生产岗位接触职业病危害因素情况
职业病危害因素：包括粉尘、化学毒物、物理因素和生物因素，请按实际接触情况填写。

①粉尘：共13类，矽尘（如矿山、石料开采）、煤尘、石墨粉尘、炭黑粉尘、石棉粉尘、滑石粉尘、水泥粉尘、云母粉尘、陶瓷粉尘、铝和氧化铝粉尘、电
焊烟尘、铸造粉尘、其他粉尘。

②化学毒物：填写化学物的具体名称，如金属类毒物铅、汞、锰、铬等；非金属毒物砷及其化合物、氟及其化合物、氯气、二氧化硫、硫化氢、氨气、氮氧
化物、一氧化碳等；有机溶剂苯、甲苯、二甲苯、二硫化碳、正己烷、四氯化碳、三氯乙烯等；农药类有有机磷农药、氨基甲酸酯类农药、杀虫脒、拟除虫菊酯类农药等。

③物理因素：噪声、振动、高温、电磁辐射（电磁波）、电离辐射（放射线）等。

④生物因素：炭疽、布氏杆菌等。

作业方式：指生产或在职业病危害因素的设备或工序的密闭化、自动化程度。

可按全密闭、半密闭、敞开式、自动化、手工操作、隔离操作等情况填写。

工人数：所填写岗位接触职业病危害因素的人数。

四、主要产品产量，中间产品及副产品的产量
物料名称：填写主要产品及中间品、副产品的具体名称。

物料类别：填写物料是属于主产品、中间品、副产品等信息。

产量：指物料每年的生产总量。

计量单位为吨／年，如计量单位不同请在备注中加以说明。

五、主要原料、辅料的消耗量
物料名称：填写主要原材料、辅料的具体名称。

物料类别：填写物料是属于原料、辅料等信息。

消耗量：指物料每年的使用或消耗量的总量。

计量单位为吨／年，如计量单位不同请在备注中加以说明。

六、所有化学品清单
主要化学品应提供其MSDS。

七、生产设备清单
设备名称：填写生产线主要设备的具体名称。

主要参数：填写设备正常负荷下电气参数及其他关键参数。

运行情况：是否为正常生产运行状态。

八、职业病卫生工程防护设施
指用于降低、减少或消除职业病危害因素，或是使作业工人与职业病危害因素隔离而采取的卫生工程防护设施。

如，通风排毒、除尘、降噪、减振、隔离操作间、洗眼喷淋装置等防护设施。

九、个人防护用品配置及发放情况
详细填写不同车间、工种或岗位为作业工人配发的个人佩戴的防护用品的种类及其具体名称和型号机使用情况。

个人防护用品须具有三证：生产许可证、合格证、安全标识。

十、单位职工职业病患病情况
指经职业病诊断机构诊断并确诊的职业病患病情况。

十一、已开展的职业卫生工作内容
指用人单位目前已组织并开展的职业卫生相关工作。

十二、所有表格均可根据情况增加行数。