内科护理学课件白血病护理1

② 注射前先用生理盐水冲洗，确定针头在静脉内方可 注入药物。输注完毕后再冲洗，轻压血管数分钟。
③ 疑有或发生外渗时，立即停止注药，不宜立即拔针， 应抽取3-5ml血液；滴入解药碳酸氢钠5ml后拔针； 局部冷敷后硫酸镁湿敷；可用普鲁卡因局部封闭。 发生静脉炎时禁止注射。
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2）骨髓抑制：骨髓抑制是化疗药物所致。骨髓抑 制可加重贫血，感染与出血风险。骨髓抑制最强 是化疗后7-14天，恢复时间是之后的5-10天。一 旦出现骨髓抑制，应加强贫血、出血、感染的预 防和护理
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（二）护理诊断
有感染的危险
有损伤的危险-出血
活动无耐力 预感性悲哀 潜在并发症
与正常粒细胞减少及化疗有关 与血小板减少，白血病细胞浸润等有关
疲乏无力 与贫血、发热、化疗有关 与治疗效果差，死亡率高有关 脑白、化疗药物不良反应
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（三） 护理目标
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营养不良改善，贫血纠正，不发生严重感染
2 能说出化疗的不良反应并积极应对
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（2）口腔溃疡护理： 化疗药物可引起口腔溃疡，应加强口腔护理，每
天2次。 不食辛辣、带刺、有碎骨的食物； 指导病人睡前及餐后用碳酸氢钠、依沙吖啶稀释
液交替漱口或普鲁卡因含漱； 还可用碘甘油涂在溃疡处，有利于溃疡愈合。
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（3）预防尿酸性肾病：化疗期间鼓励病人多饮水， 每天3000ml以上，同时使用碳酸氢钠碱化尿液， 口服别嘌呤醇抑制尿酸形成。
肾上腺糖皮质激 破坏淋巴细胞 素
类库欣综合征、高血 压、易感染、糖尿病
甲氨蝶呤（MTX） 抗叶酸代谢药
干扰DNA合成
骨髓抑制、胃肠道反 应、肝脏损害
阿糖胞苷（Ara-C） 抗嘧啶代谢
阻碍DNA合成
恶心、骨髓抑制
左旋门冬酰胺酶 （L-Asp）
酶类
影响瘤细胞蛋白质 肝脏损害、过敏反应 的合成
6-巯嘌呤（6-MP） 抗嘌呤代谢
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【疾病概要】
（一）分类
1976年法国、美国和英国等三国血细胞形态学专家 讨论、制订了关于急性白血病的分型诊断标准， 简称“FAB”分型。分为:
急性淋巴细胞白血病（则可依此标准分成L1-L3三 型）。
急性髓细胞（非淋巴细胞性 ）白血病（分成M1M7共七个亚型）
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（二）临床表现
急性白血病起病急缓不一。急性者出现突发高烧， 类似“感冒”，也可以是严重出血。缓慢者常为 贫血、皮肤紫癜，常因月经过多或拔牙后出血难 止而就医时发现。
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（3）出血：约40%患者以出血为早期表现。可发 生在全身各部位，表现为瘀点、瘀斑，鼻出血， 牙龈出血和月经过多、眼底出血等。
出血主要是血小板明显减少，血小板功能异常、凝 血因子减少、白血病细胞浸润、细菌毒素等均可 损伤血管而引起出血。
急性早幼粒细胞性白血病易并发DIC，而出现全身 广泛出血，如颅内出血。
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骨髓抑制、脱发、 消化道反应、出血 性膀胱炎
消化道反应、骨髓 抑制
（1）诱导缓解：是指通过联合化疗，迅速、大量 杀灭白血病细胞，恢复机体正常造血功能，使病 人迅速获得完全缓解（CR） 。 完全缓解的标准：
①病人的症状和体征消失； ②外周血象的白细胞分类中无白血病细胞； ③骨髓象中相关系列的原始细胞与幼稚细胞之和
内科护理学课件白血病护 理1
一、概述
白血病是一类造血干细胞的恶性克隆性疾病。因白 血病细胞自我更新增强、增殖失控、分化障碍、 凋亡受阻，停滞在细胞发育的不同阶段。
在骨髓和其他造血组织中，白血病细胞大量增生累 积，使正常造血受到抑制并浸润其他组织和器管 。
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发病情况
发病率(我国) ：2.76/10万 急性﹥慢性(5.5:1) 男性发病率高于女性（1.81：1） 成人以急性髓细胞白血病多见，儿童以急性淋巴细
周期：每12h/次，连用三天，间隔三周，常用大剂 量的阿糖胞苷（Ara-C）或甲氨蝶呤（MTX）。
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急性髓细胞白血病化疗方案 诱导缓解治疗：标准诱导治疗方案是柔红霉素(DNR,
第1～3 天) + 阿糖胞苷(Ara- C，静脉持续滴注, 第1～7 天) 即所谓的“DA3+7”方案, 该方案年龄 < 60 岁的AML 。患者完全缓解( CR) 率为50 %～80 %。 诱导缓解后治疗：当AML 达CR 后为了清除微小残 留病减少复发必须进行诱导缓解后治疗。常用大 剂量的阿糖胞苷（Ara-C），2-3年。
<5%. 病人能否获得CR，是急性白血病治疗成败的关键。
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急性淋巴细胞白血病化疗方案 诱导缓解治疗： VP（基本方案）：长春新碱＋泼尼松（2-3周）CR率：
儿童88%，成人50%。 DVLP：柔红霉素＋长春新碱＋门冬酰胺酶＋泼尼松
（共 4周）CR率：75-92%。 诱导缓解后治疗方案：维持治疗传统上一般进行3年，
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（3）成分输血 ①输浓缩红细胞，维持Hb ＞ 80g/L。 ②白细胞淤积时不宜立即输红细胞。血小板计数过
低输单采血小板悬液，维持血小板＞20×109/L。 （4）防治高尿酸血症肾病：多饮水或给予静脉补
液、碱化尿液和口服别嘌呤醇。
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3、造血干细胞移植：根治标准治疗。急性白血病 应尽早在第一次完全缓解时进行，自体、异体移 植均可采用。移植成功可长期存活或治愈。
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出血
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（4）白血病细胞浸润的症状 1）淋巴结和肝脾大 ：急淋较急非淋多见。 2）骨骼和关节疼痛 ：常有胸骨下端压痛。白血 病细胞浸润关节、骨膜或在髓腔内过度增殖可引 起骨和关节痛。 3)眼部因绿色瘤或粒细胞肉瘤出现眼球突出、复 视或失明。
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4）白血病细胞浸润口腔和皮肤，可出现牙龈增生、 肿胀，皮肤出现蓝灰色斑丘疹，局部皮肤隆起、 变硬，呈紫蓝色结节。
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（3）血生化：血尿酸升高，特别是化疗期间增加， 因大量白血病细胞化疗破坏所致 。
（4）细胞化学染色 白血病的原始细胞有时形态 学难以区分，可借助细胞化学染色作出鉴别。
（5）细胞免疫学检查：用于识别白血病细胞系列 抗原，对急性白血病各型或各亚型的诊断与鉴别。
（6）其他检查：染色体分析，脑脊液检查等。
阻碍DNA合成
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骨髓抑制、肝脏损害、 胃肠反应
柔红霉素（DNR） 抗生素 阿霉素（Adr） 抗生素 三尖杉酯碱（H） 生物碱
抑制DNA、RNA合 骨髓抑制、心脏损
成
害
抑制DNA、RNA合 成
骨髓抑制、心脏损 害
骨髓抑制、心脏损 害、消化道反应
环磷酰胺（CP） 烷化剂
破坏DNA
羟基脲
抗嘧啶、嘌呤代 阻碍DNA合成 谢
窘迫。 当白细胞>100×109/L，应紧急使用血细胞分离机，
单采清除过高的白细胞。同时给化疗药物和水化。 并预防高尿酸血症、酸中毒、电解质平衡紊乱和 凝血异常等并发症。
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（2）防治感染： 白血病病人正常白细胞数量少，易发生感染,尤其在
化疗后，病人中性粒细胞减少，宜住层流病房或 消毒隔离病房。 发热患者必须给予经验性抗生素,并进行可疑感染灶 的病源菌培养，并据此结果更换合适抗生素。
胞白血病多见。
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（一）白血病分类
按自然病程和白血 病细胞的成熟度分为：
按白细胞计数分为
急性白血病
急性淋巴 细胞白血病
急性非淋巴 细胞白血病
慢性白血病
慢性粒细胞 性白血病
慢性淋巴细 胞性白血病
慢性单核细 胞性白血病
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白细胞增多 性白血病
白细胞不增多 性白血病
化学毒物 或药物
遗传
（二）病因及发病机制:
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（三）治疗原则
1.化学药物治疗： 是目前治疗白血病最主要的方法，也是造血干细胞
移植的基础，近年来化疗药物逐渐增多 ，化疗分 为两个阶段,即诱导缓解和诱导缓解后治疗。
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表6-5 急性白血病化疗常用药物
药物名称
类别
药理作用
主要不良反应
长春新碱（VCR） 生物碱
抑制有丝分裂
神经炎、腹痛、脱发
泼尼松（P）
1、症状 （1）贫血：贫血是首发症状，约半数病人就诊时
已有重度贫血，呈进行加重；常见面色苍白、疲 乏、困倦和软弱无力，与贫血严重程度相关。
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贫血
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（2）发热：白血病本身可以低热、盗汗，化疗后 体温恢复。
高热常提示继发感染，主要与成熟粒细胞明显减少 相关。
常见的感染是牙龈炎、口腔炎、咽峡炎、上呼吸道 感染、肺炎、肠炎、肛周炎等，严重感染有败血 症等。最常见的致病菌为最常见的致病菌为G-杆 菌，如大肠杆菌、克雷伯菌属、金黄色葡萄球菌、 铜绿假单胞菌、不动杆菌属、肠球菌属、肠杆菌 属等细菌感染，疾病后期常伴真菌感染 。
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3、病情观察：观察病人有无感染，出血表现；脑 出血是白血病病人主要的死亡原因之一，监测病 人白细胞计数和生命体征。
4、用药护理：最好采用深静脉留置导管供注射用。 （1）化疗不良反应及护理 1）局部反应：化疗药物对组织刺激性大多次注射
或药液渗漏常会引起静脉和周围组织炎症或坏死。 防治措施有：
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① 合理选用静脉，按照前臂、手背、手腕、肘前窝的 次序选择静脉注射部位。若药物刺激性强，剂量过 大时，首选大血管注射，每次更换注射部位。避免 穿透血管。
3）消化道反应：化疗药物可引起恶心、呕吐、食 欲不振反应。应加强饮食护理，必要时服止吐药。
4）来自百度文库肾功能损害：化疗药物对肝功能会造成损害， 应定期检测肝功能；环磷酰胺可引起出血性膀胱 炎。
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5）脱发：化疗可出现脱发现象，事先告知病人， 加强心理护理。
6）其他：有些化疗药物可引起心肌及心脏传导损 害，用药时控制滴速（小于40滴/分），观察心率 和心电图。
5)中枢神经系统白血病(CNSL)以急淋最常见，以儿 童尤甚，表现为头痛、头晕、烦躁，严重时出现 呕吐、颈项强直、抽搐、昏迷。
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2、体征 皮肤黏膜苍白，皮下出血，肝、脾、淋巴结肿大，
视力下降，眼球突出，无痛性睾丸肿大，胸骨下 段局部压痛。
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肝脾肿大
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颈部淋巴结
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胸骨压痛
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3、实验室及其他检查
（6）放射治疗：中枢系统白细胞等。
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【护理】
（一）护理评估 1、健康史：起病急缓，相关病因，疾病发生过程
及诊治经过。有无出血、贫血、感染表现。 2、身体状况： （1）贫血症状，感染症状和出血症状。 （2）体征：皮肤苍白，皮下出血，肝脾淋巴结肿
大，胸骨下段压痛和叩击痛。
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（3）实验室检查 1）血象：白细胞增多，可见原始和幼稚细胞 2）骨髓象：ANC≥30％ 3）血液生化：血尿酸升高， 4）其他 ：细胞化学、免疫学、染色体和基因检查
下述病因导致遗传基因突变或染 色体畸形，导致克隆性的异常造 血细胞生成、凋亡受阻、恶性增 殖等，最终导致白血病的发生。
电离辐射
病毒感染
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二、急性白血病病人护理
急性白血病是造血干细胞的恶性克隆性疾病，骨髓 中异常的原始细胞及幼稚细胞（白血病细胞）大 量增殖并抑制正常造血，广泛浸润肝、脾、淋巴 结等器官，表现为贫血、出血、感染和浸润所引 起的症状和体征。
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（2）缓解后治疗 目的：是继续消灭体内残存的白血病细胞，防止复
发，延长缓解期，争取治愈。 方法：化疗和造血干细胞移植。 （3）中枢神经系统白血病的防治： ①防治：腰穿鞘内注射甲氨蝶呤、阿糖胞苷； ②加用地塞米松：防治急性化学性蛛网膜炎； ③颅部放射线照射和脊髓照射；
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2、对症支持治疗 （1）高白细胞血症的紧急处理： 白细胞淤滞症:白细胞>200×109/L,病人表现为呼吸
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2、饮食护理 给予病人高热量、高蛋白、高维生素、易消化的清淡
饮食。禁止在化疗前后1小时内进食，以免呕吐， 并加强口腔护理。出现恶心、呕吐暂缓或停止进食， 及时清除呕吐物;必要时，遵医嘱治疗前1-2小时给 予止吐药. 化疗病人每天至少要喝3000—4000ml的水，可预防 因发热、出汗所造成的脱水，并可稀释因化疗破坏 异常白细胞所形成的高浓度尿酸，并记好出入水量。
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能接受患病现实，情绪稳定
4 活动耐力增强，日常活动后无不适感
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（四）护理措施
1、休息与活动 （1）轻度贫血，易感疲乏。代谢率高，适当限制
活动, 病人可适当在室内活动，避免噪声，还可听 听音乐、阳台上散步. （2）严重进行性贫血和颅内出血倾向者应绝对卧 床。休息、生活上协助病人洗漱、进餐、大小便、 翻身等，减少病人体力消耗，以防活动量大，脑 缺血而晕厥。
（1）血常规检查 白细胞：大多数患者增高，晚期更显著，也可正常
或减低。涂片分类可见原始和幼稚细30%~90%。 正细胞性贫血。 不同程度的血小板减少。
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（2）骨髓象
是诊断白血病的主要依据和必做检查。 诊断标准：FAB：原始细胞/骨髓有核细胞≥30％，
WHO：原始细胞≥20％ 有核细胞显著增生，以原始细胞为主。 白血病“裂孔现象”。 正常幼红细胞和巨核细胞减少。 急非淋细胞化学染色可见奥儿（Auer）小体。