床边综合能力ppt课件

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操作技能考核
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• 随机抽取
• 不违反操作原则
• 操作熟练有效
• 态度认真，关心爱护病人
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考核评价
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• 通过评估，总结今日需关注患者的哪些护 理问题和关键点
• 如何解决和关注护理问题关键点 • 假设1个病情变化的场景，考核应急处理能力 • 疾病的病理生理
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• 现病史、检查和化验的阳性结果
• 入院后的病情介绍
• (汇报时要求坐姿端正、较流畅、声音响亮 、充满自信、条理清楚）
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床边评估考核
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• 自我介绍
• 解释、良好的沟通
• 有序地按系统进行评估
• 在评估的同时要及时发现问题并给予处理 和健康宣教
• 饮食、活动、药物、特殊检查、切口、疼 痛等的健康教育
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护理查体与医疗查体的区别 LOGO
• 例如： • 对一脑血栓病人，护士应着重评估病
人双侧肢体活动、感觉和肌肉张力情 况，不必去进行整个神经系统的检查 。
• 护士所做的身体评估应以护理为重点。
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系统评估
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1、核对病人（腕带、床头卡） 2、自我介绍 3、询问体位是否舒适，是否需要入厕 （拉起床帘）
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病例分析
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• 目前存在的护理问题 • 根据护理问题采取的护理措施
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•考核
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考核内容
• 汇报病史 • 床边评估 • 操作技能 • 理论和药理知识 • 应急能力
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汇报病史
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• 一般情况介绍
• 过去史、过敏史、家族史、遗传史等
• 目前治疗情况
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护士的综合能力考核
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评估要求
自然 良好的沟通技巧 体检动作熟练、方法正确 有侧重点 及时发现问题并及时解决 宣教到位
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护士的综合能力考核
技能操作要求
评估患者
Ⅳ级 肢体能做对抗外界阻力的运动
Ⅴ级 肌力正常，运动自如。
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18、总结主要存在的问题，让患者进行 补充。
19、宣教：药物，活动，饮食，引流管 相关知识。
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汇报病例
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• 一般情况介绍
• 现病史、检查和化验的阳性结果
• 目前的治疗和护理
• 入院后的病情介绍
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床边综合能力工作流程
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– 选择病人； – 床边系统评估； – 病例汇报； – 根据病人病情提出相关的护理问题； – 根据护理问题所采取的护理措施
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Fra Baidu bibliotek
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选择病人
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• 根据专科特点 • 选择病情相对重的病人 • 护理问题比较多
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准备物品
治疗车 血压计 听诊器 体温计 手电 压舌板 棉签
可以顺或逆时针，如未闻及肠鸣音，至少听诊3-5 分钟。
• （触诊）腹肌紧张度，有无明显压痛，反跳痛
触诊时让患者曲起双腿，腹肌放松（同时作好疼痛 评分）
• 询问患者进食情况和两便情况。
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系统评估---引流管检查
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12、如有引流管，检查各个引流管是否固定、
通畅、引流物性状等。
如有鼻饲管，检查鼻饲管的置管日期、置管刻度、病人是否腹 胀、每天注食量、床头是否抬高以免引起误吸。
线
•
间
横线：两乳头上方 两乳头下方或第五肋
• 后：肩胛尖区 肩胛下角 肺底（肩胛下角三横
指）
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系统评估----心脏听诊
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10、听诊心率，脉 搏，时间均≥30 秒。
——如有心律不齐 ，需听诊1分钟。
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心脏瓣膜听诊区
1.二尖瓣区 位于心尖部，即左 侧第5肋间锁骨中线稍内侧。
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检查方法： 检查部位充分放松，4指并拢 紧贴检查部位，由浅入深按一 定顺序滑动触诊。
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7、口腔黏膜是否完整，有无溃疡（用压舌板 撑开双颊部，使用手电筒查看）
（询问病人进食是否呛咳、有无误吸的发生）
8、若有中心静脉导管，注意查看固定是否牢 固，穿刺处有无红肿，并询问病人有否不适 。
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9、询问有无咳嗽，咳痰，痰的性状，能 否自主咳痰，有无胸闷、气急等。听诊 肺部呼吸音，前胸和背部对称听诊六个 象限。——让患者配合深呼吸
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系统评估---肺部听诊
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• 听诊顺序：自肺尖部始、前胸、侧胸、背部。
• 前胸：纵线：锁骨中线，腋前线或腋中线、腋后
16、检查四肢肌力。
双上肢——握力；顺势看十指毛细血管充盈
双下肢——逐一抬起，离开床单，抵抗阻力 ；肌力。（熟记肌力分级）
17、检查完毕，整理床单位。
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肌力分级---六级
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• 0级 完全瘫痪，不能作任何自由运动。
Ⅰ级 可见肌肉轻微收缩。
Ⅱ级 肢体能在床上平行移动。
Ⅲ级 肢体可以克服地心吸收力，能抬离床面 。
如有PICC，注意查看长度，固定和穿刺处有无发红，并询问病 人有否不适。
如有导尿管，检查导尿管是否固定，尿液情况，触摸 膀胱有无明显充盈。
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13、背部及骶尾部皮肤情况，背部听诊 。 14、检查双下肢有无明显水肿。 15、检查足背动脉搏动情况。
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系统评估 LOGO
2.肺动脉瓣区 胸骨左缘第2肋间 。
3.主动脉瓣区 胸骨右缘第2肋间 。
4.主动脉瓣第二听诊区 在胸骨 左缘第3助间。
5.三尖瓣区 在胸骨体下端左缘 ，即胸骨左缘第4、5肋间。
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系统评估---腹部查体 LOGO
• （视诊）有无明显膨隆，伤口敷料和伤口情况。 • （听诊）四个象限肠鸣音。
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系统评估
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4、询问夜间睡眠情况
5、眼结膜有无充血，巩膜有无黄染（双眼往 上额看）
瞳孔对光反射情况（双眼看天花板）
眼球是否凝视、头晕者眼球有无震颤
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6、触摸有无淋巴结肿大 顺序﹕耳前、耳后、枕部、颌下、颏下、
颈前、颈后、锁骨上窝。
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系统评估---浅表淋巴结
床边综合能力
放疗科 蔡华
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主要内容
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• 什么是护士床边综合能力？ • 床边综合能力工作流程? • 床边系统评估流程及方法?
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护士床边综合能力？
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• 护士对病人进行床边系统查体，收集资料 ，汇报病历，提出护理问题，制定护理措 施，落实护理措施，评价实施效果，进行 健康教育的能力。