晚期产后大出血临床救治体会

晚期产后大出血临床救治体会

【摘要】分娩时对胎盘及胎膜检查不仔细，尤其当有副胎盘或帆状胎盘时少量胎盘胎膜残留导致胎盘附着部位复旧不全健康搜索，子宫不能正常缩复，子宫收缩差。随着残留局部血栓脱落，血窦开放而出现晚期产后出血胎盘息肉部分或全部脱落，使附着部位血窦开放发生晚期产后出血；笔者认为，正确处理第三产程，以免造成胎盘胎膜残留，如胎儿娩出15分钟胎盘未剥离，应行人工胎盘剥离术，术后仔细检查胎盘胎膜是否完整。产后及时使用缩宫素、早哺乳、勤哺乳以促进子宫收缩，防止产褥感染等。

【关键词】晚期产后出血；预防措施；救治方法

【中图分类号】r714.6 【文献标识码】a 【文章编号】1004-7484（2013）01-0291-01

笔者认为，对于既往有多次人工流产史，胎盘粘连史，产后出血史者，或分娩时有产程延长、急产、双胎、难产、宫腔操作、副胎盘、轮廓状胎盘、胎盘缺损或产后出血史应提高警惕，积极预防晚期产后大出血。本文结合实际病例谈谈救治体会。

1 临床资料：选择2008年1月-2012年6月间我院产科病房收治的产妇中19例晚期产后大出血患者的病历资料，年龄19-33岁，其中初产妇15例，经产妇4例。入选标准：产后24 h后表现为一次性大出血或间断的少量至中等量的阴道出血，总出血量500 ml以上者。

2 晚期产后出血治疗方法

2.1 b超显示无明显组织残留，可先用宫缩剂（缩宫素及前列腺素）及抗生素保守治疗。必要时可用雌激素促进子宫内膜修复；若子宫腔内有组织残留可先用抗生素，48-72h后清宫，术后继续用抗生素及宫缩剂治疗。

2.2对剖宫产术后子宫切口愈合不良的处理：保守治疗采取补液，抗炎，止血，纠正贫血，改善全身状况，部分裂开的切口有可能愈合。若裂开的切口周围组织血运较好，可行扩创清除坏死组织，形成新鲜创面重新缝合；若剖腹探查时发现子宫切口糜烂，组织脆，提拉宫底时下段横切口自行裂开，上下段分离，则应果断行全子宫切除术同时抗炎、输血、纠正休克。

3 结果：本组19例晚期产后大出血患者，经过上述对症治疗，产妇各项生命体征正常，贫血基本纠正；阴道流血停止，子宫收缩好。

4 讨论

预见性的做好晚期产后出血的预防工作，做好妊娠期保健，恰当处理好分娩过程，可明显减少晚期产后出血的发生。对有产后出血史，多次人工流产史胎盘滞留及双胎，羊水过多，产程延长者提高警惕做好产前保健及产时，产后监护。同时详告产妇，取得配合，预防晚期产后出血的发生。正确处理第2、3产程，出头娩肩应缓慢，保护好会阴以免软产道撕裂。产后严密观察宫缩及阴道出血量，按压宫底促积血排出。严格剖宫产指征，加强对正常生理分娩方式的宣传，减少社会因素的影响。对于具备剖宫产指征者，子宫切口

选在子宫下段，先切开一个小口再用手撕至合适的长度出胎头应动作轻柔，选择恰当缝线，针距不可太密，止血彻底术后用抗生素预防感染。根据病史、临床表现、体征和辅助检查即可作出诊断：分娩24h后产褥期内发生子宫出血，表现为产后恶露不净，血色由暗转红，伴感染时有臭味。出血反复，血量少或中等，一次大量出血时可伴凝血块，出血多时患者休克；有下腹痛、低热或产后低热史；子宫稍大而软，伴感染时子宫或切口处有压痛，切口处血肿形成可及包块，宫口松弛，有时可触及残留的胎盘组织；血常规显示有贫血及感染；b超检查提示宫腔内有残留组织或剖宫产术后子宫下段切口血肿、愈合不良或子宫发现肿瘤病灶。

分娩时对胎盘及胎膜检查不仔细，尤其当有副胎盘或帆状胎盘时少量胎盘胎膜残留导致胎盘附着部位复旧不全健康搜索，子宫不能正常缩复，子宫收缩差。随着残留局部血栓脱落，血窦开放而出现晚期产后出血胎盘息肉部分或全部脱落，使附着部位血窦开放发生晚期产后出血[1]；笔者认为，正确处理第三产程，以免造成胎盘胎膜残留，如胎儿娩出15 min胎盘未剥离，应行人工胎盘剥离术，术后仔细检查胎盘胎膜是否完整。产后及时使用缩宫素、早哺乳、勤哺乳以促进子宫收缩，防止产褥感染等。剖宫产子宫切口裂开多发生于子宫下段横切口两端，局部感染、坏死，肠线脱落，血管重新开发引起出血，故子宫切口不宜过低，缝合不宜过密，特别是切口两端的缝合。

产后密切观察产妇的生命体征、子宫收缩、阴道流血、及会阴

伤口情况。若出血大于200ml，应及时查找原因。督促产妇及时排空膀胱，以免影响宫缩致产后出血。同时用b超检查宫内情况，检查是否有胎盘残存或积血，而引起产后出血。子宫收缩乏力性出血是指胎盘剥离后因子宫收缩乏力使子宫出血不止。产妇可出现出血性休克表现：面色苍白、心急、心慌、出冷汗、头晕、脉细弱、及血压下降。应立即止血，具体方法是节律性按摩子宫，同时注射缩宫素加强子宫收缩。若不能奏效，可用纱布填塞子宫、结扎子宫动脉、结扎髂内动脉、切除子宫；补充血容量纠正休克；防治感染，子宫乏力性出血，宫口及宫内血管始终处于开放状态，极易感染。产道裂伤时止血的最有效措施是及时准确地修补伤口。若为阴道血肿，在补充血容量的同时，切开血肿，清除血块，缝合止血。胎盘因素产生的出血，应根据不同情况做出处理。如胎盘剥离不全、滞留、粘连均可徒手剥离取出；胎盘部分残留，徒手不能取净是，则用大号钝刮匙刮取残留组织。若是胎盘植入，应做好剖宫探查的术前准备。晚期产后出血行介入治疗时，由于患者及家属对治疗方法知识的缺乏及对疾病的焦虑恐惧心理，有必要采取针对性的心理护理：通过护理人员的语言行为和优质服务，使患者产生良好的心理效益。护理人员以轻捷准确的操作、高效优质的工作效率，给患者带来信任感和安全感，从而保证临床治疗和护理的顺利实施；充分利用医护人员的语言和肢体、目光接触，与患者多沟通，多交谈，可以掌握各种心理信息，及时发现和纠正患者的一些不正确认识，帮助患者保持良好的心理状态，减少因不良心理因素造成的并发

症。

参考文献：

[1] 郝玉玲，田淑珍，程梅梅.晚期产后大出血临床救治研究.中华临床医学杂志.2003.6.36.