血小板无效输注
血小板输注无效
血小板输注无效血小板输注适用于预防和治疗血小板减少或血小板功能缺陷患者的出血，并已成为各种血液病及肿瘤患者放﹑化疗的有效支持疗法，但患者在多次输血（全血﹑红细胞﹑白细胞﹑血小板），妊娠及器官移植后，易产生血小板相关抗体，导致血小板输注无效（PTR）。
我们结合近几年国内外研究进展，对血小板输注无效的实验室检查方法、治疗与预防措施等综述如下。
1 血小板输注无效的标准血小板输注无效是指患者在输注血小板后血小板计数未见有效提高，临床出血症状未见改善。
一般认为：患者至少连续2次输注足量随机ABO同型血小板后，没有达到适合的CCI值，可认为是血小板输注无效（PTR）。
目前临床判断PTR的依据主要有血小板恢复百分率（percent platelet recovery，PPR或PR%，以下简称PPR）和输注后血小板计数纠正增加指数（corrected count increment，CCI）以及患者出血状况有无改善。
由于血小板输注后患者出血症状改善程度不易量化，故以PPR和CCI作为量化的判断依据［1］。
根据输注前1h和输后24h患者外周血血小板计数以及输入的血小板数量，计算PPR和CCI。
计算公式为［2］：PPR=（输后血小板计数输前血小板计数）×全血容量/（输注血小板总数×P）×100% 其中，血容量=体表面积×2.5，P=2/3；CCI=输后血小板增加数（个/μl）×体表面积（m2）/输注血小板总数（×1011）其中，体表面积=0.0061×患者身高（CM）+0.0128×患者体重（kg）－0.01529。
若24h CCI＜4.5×109/L或PPR＜20%判断为PTR，也有以输后1h的CCI＜7.5×109/L或PPR＜30%作为判断标准。
CCI 30 ×109/L 相当于PPR 100%，CCI（7.5—10）×109/L，相当于PPR 25%—30%，CCI （4.5—7.5）×109/L，相当于PPR15%—25%，两种计算方法大致相等。
血小板输注无效名词解释
血小板输注无效名词解释
血小板输注无效指的是在进行血小板输注后,患者的病症或症状并没有得到改善或减轻。
这可能是由于输注的血小板数量不足,或者输注的血小板质量不佳,或者可能是由于其他并发症导致的。
血小板输注是一种常见的治疗方式,用于缓解出血和凝血功能障碍等症状。
通常情况下,医生会建议患者进行血小板输注,以帮助患者恢复凝血功能,改善症状。
但是,血小板输注无效的发生率较高。
通常情况下,如果患者患有其他疾病,或者存在其他并发症,可能会导致血小板输注无效。
例如,如果患者存在感染或其他疾病,可能会导致血小板减少或质量不佳,从而导致输注的血小板无法有效地发挥作用。
除了以上原因外,血小板输注无效还可能与输注的剂量、时间、方法和操作不当有关。
因此,在进行血小板输注前,患者需要接受仔细的检查和评估,以确保输注的血小板数量和质量符合要求。
同时,输注过程需要严格按照医生的建议进行操作,并遵循相关的操作规程。
血小板输注无效是一种常见的症状,但可以通过进一步的检查和治疗来改善症状。
患者需要接受医生的诊断和治疗,以确保能够得到有效的治疗方案。
血小板输注无效及其处理
血小板输注无效的处理
1 非免疫因素的处理
积极治疗原发病，控制感染、纠正DIC 适当增加血小板输注数量及次数 注意血小板离心及储存条件，尽可能输给24小时内
采集的新鲜血小板 脾肿大者需增加每次输入血小板数量，脾脏大小不
影响血小板存活期。不必缩短输血周期。脾切除可 纠正此情况 病人情况许可条件下避免使用两性霉素B、万古霉 素、 环丙氟哌酸等药物
血小板输注无效 及其处理
李亚琪
常用血小板制剂
1 浓缩血小板
采用多联采血袋采集全血后6-8小时内在20-24C条 件下用大容量离心机将血小板分离出并悬浮在血浆 内所制成浓缩血小板。200ml全血制备的血小板含 量≥2.0×1010，容量为25-35ml。血小板在输注时 无需交叉配血 ,要求ABO血型相同输注。
临床发生率约为30-70%
血小板无效输注的判断标准
1 临床表现：
出血倾向不减轻，或出现输血性紫癜， 出血加重。
（输血后血小板计数没有明显增高但临 床出血症状有明显改善，应认为血小板输注 有效）
2 血小板纠正计数指数（CCI）
(输后血小板计数-输前血小板计数) ×体表面积
CCI=
输注的血小板总数×1011 注：血小板计数单位为109/L，体表面积单位为m2
非独立原因
（3）弥散性血管内凝血：消耗大量血小板
(4）抗菌素的应用：二性霉素B、万古霉素、环丙
沙星等
(5）成分血的质量：血小板在收集、离心、储存期
间，若条件不当而被激活，可造成“储存损伤”影 响血小板质量，导致输注无效
(6)造血干细胞移植：预处理全身照射、GVHD、静
脉闭塞病（VOD）、CsA的应用、HLA抗体的产生
输注剂量及方法
血小板输注无效-抗体检测与供者选择
血小板输注无效:抗体检测与供者选择作者：周晓华王明元徐惠新【关键词】血小板随着临床输血事业的发展，血小板（platelet，PLT）的使用日益广泛。
但是，随着大量使用血小板的情况出现，血小板输注无效成为困扰临床医生的大问题，即反复输血者可能产生的血小板相关抗体及输血小板无效（refractoriness to platelet transfusion，RPT）。
一般情况下，把监控血小板输注结果常用的公式，即校正计数增值（CCI）和血小板回收率作为判别依据，当输注后1h CCI<7.5和20h CCI<4.5或1h回收率<20%，则认为血小板输注无效。
血小板输注无效有非同种免疫因素和同种免疫因素，非同种免疫因素包括血小板质量、发热感染、弥漫性血管内凝血（disseminated in-travascular coagulation，DIC）、骨髓移植、脾肿大等因素，另一方面，血小板上由于存在血小板相关抗原，主要是人类白细胞抗原（HLA）Ⅰ类抗原，和血小板特异性抗原即人类血小板抗原（human platelet antigen，HPA）。
目前，HPA被国际正式命名的有22个抗原，其中12个抗原被列入6个遗传系统，分别命名为HPA-1～5和HPA-15。
这些抗原产生的同种免疫可导致RPT的发生。
研究证实血小板相关抗体中79.9%为HLA抗体，HLA抗体与血小板抗体共存占17.6%，血小板特异性抗体占2.7% ［1］。
国外对血小板输注无效的预防、处理、抗体实验评估及应用有相当多的讨论［2～4］。
血小板相关抗体常出现在血小板输注6次以上的患者中，有报道称反复大量的输注血小板可导致50%左右患者产生同种免疫抗体，相当于红细胞同种抗体产生频率的几十倍。
血小板相关抗体引起的新生儿免疫性血小板减少症（neonatal alloimmune thrombocytopenia，NAIT）也不时有病例报道，其主要因素是人类PLT抗原抗体反应，但Saito ［5］却发现了1年中3例HLA抗体引起的NAIT。
血小板输注无效
哈尔滨工业大学医院检验科 金慧敏
血小板输注无效的标准
血小板输注无效是指患者在输注血小板后 血小板计数未见有效提高，临床出血症状 未见改善。
一般认为：患者至少连续2次输注足量随机 ABO同型血小板后，没有达到适合的CCI 值，可认为是血小板输注无效（PTR）。
目前临床判断PTR的依据主要有血小板恢 复百分率（percent platelet recovery， PPR或PR%，以下简称PPR）和输注后血 小板计数纠正增加指数（corrected count increment，CCI）以及患者出血状况有无 改善。
国外血小板抗体高发频率调查结果显示，同种
HLA抗体的频率最高，大约20%—70%长期接 受血小板输注的患者将产生HLA抗体，其次是血 小板特异性抗体，约10%的PTR患者合并HLA和 HPA抗体。HPA抗体种类与HPA抗原分布频率有 关.
在国内缺乏针对血小板输注无效的免疫性 影响因素的深入系统调查
我国人群HPA 1a抗原频率＞99.9%，极 少有机会产生此类抗体。国内研究,曾经在 PTR患者中检出HPA 2b抗体，我们对青 岛地区PTR 、ITP患者的抗体类别进行了调 查，检出HPA 2b 5b 4b 3a 抗体。
自身抗体
自身免疫性血小板减少症、骨髓移植及一 些其他多次输血患者可检出PAIgG。研究 发现［8，9］10%—26%的多次输血患 者可产生泛反应性抗体，其中20%与HLA 抗体有关.
通过Fc受体激活血小板 低分子量肝素少见
实验室检查方法
血清学方法
检测血小板HLA抗体的方法常规应用淋巴 细胞毒试验（LCT），还有酶联免疫吸附试 验（ELISA），混合被动血凝试验 （MPHA）， 单克隆特异性抗体固化血小 板抗原试验（MAIPA） ，血小板免疫荧光 试验（PIFT）等
血小板输注无效
血小板输注无效
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However, some patients fail to receive the full benefit of platelet transfusions because they do not achieve the appropriate platelet count increment following transfusion.
➢ hybridization with sequence specific amplification primers (SSP) 序列引物引导PCR反应
➢ hybridization with sequence specific oligoprobes (SSO) 次序特异寡核酸法
➢ direct sequencing-based typing (SBT) 测序法分型
现有研究表明：重复大量输注血小板患者约50%以上产生 血小板同种抗体，其中HLA抗体占80%，HPA单独存在频率 较低（2%-3%），HLA、HPA共同存在约18%
血小板输注无效
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Non-immune causes 非免疫原因
➢ Fever 发烧 ➢ Sepsis 败血症 ➢ Splenomegaly 脾肿大
血小板输注无效定义
血小板输注无效
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Platelet refractoriness can be simply defined as a posttransfusion platelet increment that is less than expected.
是指病人在输注适当剂量血小板后没有产生预想疗效
➢ Disseminated intravascular coagulation 弥散性血管内凝血
血小板输注无效解决的方案课件
免疫因素引起的血小板输注无效 可能导致反复输注、治疗费用增
加和患者死亡率上升等问题。
解决方案的有效性
血小板交叉配型可以减少免疫反 应的发生，提高血小板输注的效 果，但操作复杂且耗时。
免疫抑制剂可以抑制免疫反应， 提高血小板输注的效果，但可能 带来副作用和并发症。
针对血小板输注无效的解决方案 包括使用血小板交叉配型、使用 去白细胞的血小板、使用免疫抑 制剂和采用血小板生成素等。
使用去白细胞的血小板可以去除 引起免疫反应的抗原，减少免疫 反应的发生，但可能增加感染的 风险。
采用血小板生成素可以促进血小 板生成，提高血小板数量和功能， 但需要长期使用。
对未来的展望
未来研究方向包括开发更有效的血小 板交叉配型技术和方法、研究新的免 疫抑制剂和促进血小板生成的药物等。
此外，加强临床观察和研究，深入了 解血小板输注无效的机制和原因，有 助于制定更有效的治疗方案和预防措 施，提高患者生存率和生活质量。
优化存储条件
温度控制
确保血小板存储在适当的温度下， 避免温度过高或过低影响血小板 活性。
震荡保存
采用震荡保存方式，使血小板均匀 分布，减少聚集和沉淀。
定期检测
定期检测血小板质量，确保符合标准。
案例分析
案例一：免疫性血小板输注无效的解决方案
总结词：免疫性血小板输注无效是指由于患者体内存在 针对供者血小板抗原的抗体，导致血小板输注后迅速被 破坏，无法达到预期的治疗效果。
DIC
弥散性血管内凝血可导致 血小板消耗过多，同时抑 制骨髓造血功能，引起血 小板输注无效。
脾功能亢进
脾脏对血小板的滞留作用 增强，导致血小板在脾脏 中破坏增多。
血小板输注无效的解决方 案
血小板输注无效判断标准
血小板输注无效判断标准
背景：
血小板输注是一种常见的治疗手段，用于改善凝血功能障碍的患者。
偶尔会出现血小板输注无效的情况，即输注后患者的凝血功能未得到明显改善。
为了及时判断输注是否有效，需要制定一份血小板输注无效判断标准。
标准：
1. 时间标准：
- 在输注血小板后经过一定时间，例如30分钟，应该检测患者的凝血功能（如凝血因子活性、凝血时间等）。
若凝血功能未得到改善或仍处于异常状态，则可判断血小板输注无效。
2. 血小板计数标准：
- 在输注血小板后一定时间内，比如1小时后，应监测患者的血小板计数。
若血小板计数未达到预期的增加幅度，或仍低于需要的水平，则可判断血小板输注无效。
3. 凝血酶原时间标准：
- 在输注血小板后一定时间内，例如2小时后，应检测凝血酶原时间。
若凝血酶原时间无明显改善或仍处于异常范围内，则可判断血小板输注无效。
4. 凝血因子活性标准：
- 在输注血小板后一定时间内，例如3小时后，应测定凝血因子活性。
若凝血因子活性未得到明显改善或仍低于正常水平，则可判断血小板输注无效。
5. 出血程度标准：
- 输注血小板后，应及时观察患者的出血情况。
若在合理时间内（如2小时）内出现新的或加重的出血症状，则可判断血小板输注无效。
需要注意的是，以上标准应结合患者的具体情况和临床判断，以及可能的其他检测指标，如纤维蛋白原水平等，综合评估血小板输注的疗效。
此标准制定仅供参考，在使用时应根据具体情况进行调整和验证，且应由专业医生或医疗团队进行决策。
血小板输注无效
血小板输注无效
临床判断PTR的依据主要有血小板回收率（percent platelet recovery，PPR或PR%，以下简称PPR）和输注后血小板计数 纠正增加指数（corrected count increment，CCI）以及患者出 血状况有无改善。
血小板输注后出血症状改善程度不易量化 对出血患者，衡量血小板输注有ughty等报道，44%的恶性血液病患者血小板 输注无效，其中88%是与非免疫性原因有关，单 独非免疫性原因占67%，另21%与免疫性原因共 同存在。血小板抗体存在于25%的PTR患者中， 单独为13%。
Friedberg等则认为，任何PTR都不能归因于一种 原因。
血小板输注无效的原因
卡马西平、苯妥英、丙戊酸、地 西潘
西咪替丁、雷尼替丁
基本观点
临床上PTR通常是非免疫性因素引起的 同种免疫性PTR多由HLA抗体引起 输血、妊娠是引起HLA同种免疫两种主
要的危险因素
血小板抗原
血小板上有三类血型抗原
1、红细胞血型抗原 2、组织抗原－人类白细胞
抗原（HLA） 3、血小板特异性抗原（HPA）
血小板或者在两周内三次输注血小板（不必是连续输用） ，没有达到期待的结果，临床出血表现未见明显改善，可 认为发生PTR。
PTR是指患者在连续2次接受足够剂量的血小板输注
后，仍处于无反应状态，即临床出血表现未见改善，血小 板计数未见明显提高，有时反而会下降；输入的血小板在 体内存活期很短，CCI和PPR未能达标等。
血小板-红细胞抗原
ABH抗原
部分为血小板的固有蛋白，另一部分从血浆中吸附 血小板上的ABH抗原个体之间表达不同，5%-10%的 非O型个体为A抗原或B抗原的高表达
Lewis、I、i和P等血型抗原 但不存在Rh 、Duffy、Kell、Kidd和 Lutheran血型系统抗原
血小板输注无效原因与解决思路
血小板输注无效原因与解决思路血小板作为正常人外周血中最小的有形成分，在血栓和止血、伤口修复、炎症和癌症的发展中发挥着重要的生理功能［１］。
造成血小板计数减少的主要原因包括血液系统疾病引起的病理性减少［２］及体外因素导致的假性减少［３］。
临床上对血小板计数过低的血液病患者多采取血小板输注的方法，以降低出血风险［４］。
血液病合并多抗凝剂依赖的血小板假性减少十分罕见，若未及时发现并纠正血小板计数易引发临床过度医疗。
本文通过分析１例急性白血病患者血小板反复输注无效的原因，探寻多抗凝剂依赖情况下血小板聚集的应对策略。
１资料与方法１．１一般资料患者，男，６８岁，因反复发热半月，发现全血细胞减少１０ｄ前往当地医院就诊。
查体：重度贫血貌，言语含糊，双下肢轻度水肿，右侧肢体肌力４级，余未见明显异常。
完善相关检查，结合骨髓细胞形态学、分子生物学及细胞遗传学检查提示急性髓系白血病伴ＢＣＲ－ＡＢＬ基因阳性。
预备接受化疗前患者血常规结果提示贫血、血小板计数减少，临床遂予以血小板输注，但效果不佳，血小板计数始终维持在２０×１０９／Ｌ左右。
治疗期间患者并无出血表现，为明确血小板输注无效原因至上海交通大学医学院附属瑞金医院就诊。
１．２仪器和试剂ＢＣ－６８００ＰＬＵＳ全自动血细胞分析仪及配套试剂购自深圳迈瑞生物医疗电子股份有限公司；ＸＮ－９００００全自动血细胞分析仪、ＳＰ－１０推染片机及配套试剂购自日本希森美康株式会社。
０．１ｇ／ｍＬ阿米卡星注射液购自上海信谊金朱药业有限公司；乙二胺四乙酸二钾（ＥＤＴＡ－Ｋ２）抗凝真空采血管、枸橼酸钠抗凝真空采血管、肝素抗凝真空采血管购自碧迪医疗器械（上海）有限公司。
１．３方法１．３．１标本采集及制片采集患者ＥＤＴＡ－Ｋ２、枸橼酸钠和肝素抗凝血标本，分别于采集后即刻、３０ｍｉｎ、１ｈ、２ｈ、４ｈ使用推染片机制作外周血涂片，镜检观察血涂片中血小板形态及分布情况。
１．３．２血小板估算方法肝素抗凝标本采集后立即涂片，计数体尾交界处２０个油镜视野下红细胞和血小板的数量。
血小板输注无效原因分析
血小板输注无效原因分析摘要：血小板输注是临床的一种有效治疗方法，主要用于预防和治疗血小板减少或血小板功能缺陷患者的出血，是临床上重要的支持疗法，常用于严重创伤或重大手术患者。
血小板输注无效（PTR）的影响因素主要有非免疫因素以致血小板输注达不到预期的效果；患者多次输血后的免疫因素产生血小板抗体使得血小板被加速清除。
关键词：血小板输注；非免疫因素；免疫因素成分输血是现代临床输血技术的发展趋势，随着成分输血技术的进一步发展与推广，血小板输注已被广泛应用于临床，而血小板输注无效指的是患者在俩次输注足够剂量的血小板后没有发生适度反应，即临床出血表现未见改善，血小板计数未见明显增高，有时反而下降；输入的血小板在体内存活期很短，校正血小板计数增加值（CCI）和血小板回收率（PPR）未能达标等[1]。
近年来越来越多的学者发现血小板输注无效风险的发生，不仅会延误患者病情，加重患者家庭以及社会的经济负担，同时也导致血小板资源的浪费[2]。
为了让有效的血小板在临床上得到合理的应用，降低血小板输注无效率，本文主要对进年来国内外研究的血小板输注无效的原因分析综述如下。
1 血小板制剂目前国内的血小板采集主要有手工法与血细胞分离机单采法。
手工制备的血小板混入的白细胞与红细胞较多，其中手工分离方式受外界影响较大，对操作人员的技能要求较高；且随机误差较多，从而进一步影响血小板质量。
而单采血小板是对血小板进行标准化、机械化分离操作，明显增加血小板分离的精确程度，同时防止操作人员发生交叉感染[3]。
血小板制剂分为浓缩血小板( platelet concentrates，PC)和单采血小板( single-donor plateletapheresis，SDP) 2 大类，PC主要是采用白膜法或富血小板血浆法从采集的全血中经手工或仪器分离制备，可做多人份的汇集处理，还可往其中加入血小板添加液( PAS) ，并做病毒灭活处理( 如采用核黄素加紫外光照射) ; SDP 主要是以全自动仪器采集自献血者的血小板成分，由于SDP 是利用全自动血液成分分离机与全封闭的一次性使用离心式血液成分分离器配合采集出的血液成分，因而该制剂不仅血小板纯度(数量) 高，白细胞及红细胞混入量低，能够有效避免血小板输注无效（HLA 免疫反应和非溶血性发热输血反应），在临床上得到了广泛的应用。
血小板输注无效临床诊疗困境
血小板输注无效临床诊疗困境王慧茹 刘会兰［摘 要］ 血小板输注无效（PTR ）是多次输注血小板患者常见的并发症，不仅会导致危及生命的出血风险、住院时间延长和生存期降低等，还会因反复输血增加输血安全问题。
本文就PTR 发生的原因以及对策进行了回顾总结，重点探讨免疫因素导致的PTR 和相应的血小板输注策略，以期对解决PTR 困境提供思路。
［关键词］血小板输注无效；血小板减少；人类白细胞抗原抗体doi:10.3969/j.issn.1000-0399.2023.08.001血小板在正常的凝血和止血过程中发挥重要作用。
血小板输注对于维持低血小板计数患者体内平衡至关重要，血小板输注无效（platelet transfusion refractoriness ，PTR ）是多次输注患者常见的并发症，具体表现为输注血小板后血小板计数未如预期增长。
如果患者在多次输血后血小板计数无任何增长，则会出现危及生命的出血风险、住院时间延长和生存期降低等不良结局，以及医疗费用的增加［1-2］。
PTR 患者因反复输血也增加输血安全问题，如非溶血性发热反应、过敏反应、输血相关的急性肺损伤、输血相关的循环超负荷、细菌脓毒症和溶血性反应等。
因此，PTR 是需要反复输注血小板患者面临的一个重要临床问题［3-4］。
目前认为，PTR 的发生取决于患者个体因素、疾病类型以及输注血制品的白细胞去除等相关因素，其发生率文献报道不一，通常被低估。
早期文献报道PTR 发生率为10%~27%，但在骨髓衰竭性疾病中发生率为30%~70%，在造血干细胞移植患者特别是脐血移植患者中发生更普遍。
免疫及非免疫因素均可介导PTR ，随着血制品去白细胞的广泛应用，免疫性PTR 发生率通常小于10%，在接受血小板输血的患者中，免疫性PTR 发生率约4%~8%［5-8］，成为临床血小板有效输注的阻碍。
1 PTR 的诊断临床认为，对血小板减少患者提供未经选择或随机的血小板产品（单采或手工）用于最初的血小板输血治疗，重复输注随机供者血小板后未能获得满意的疗效及血小板计数的增加，应怀疑PTR 可能，需要通过计算输血后血小板计数的增长情况，但判断PTR 的输血后血小板增量的计算方法目前尚缺乏共识［9］。
急性白血病患者血小板无效输注原因分析
56圭国塞厦匿刊垫!Q生!Q旦筮!!鲞筮12翅垡堕望!丝』螋墅!蜓型剑丛鲤!曼塾堕Q!!：垫!垒：坠!：12：奠!：12表2三组自愿行人工流产患者术中生命体征变化及并发症发生(例)注：1m m H g：0．133kPa响等特点。
异丙酚是一种非巴比妥类短效静脉麻醉药，具有上述特点，而被广泛用于无痛人工流产术中。
但异丙酚镇静作用强，而镇痛作用弱，单独应用于人工流产手术妇女经常有体动反应，影响手术操作。
术中伍用瑞芬太尼、芬太尼具有协同作用，麻醉镇痛效果明显改善。
芬太尼是目前最常用的麻醉性镇痛药，静脉注射后5一10m i n呼吸频率减慢至最大程度，持续约10w i n后逐渐恢复…。
瑞芬太尼是一种超短效的阿片药，在体内的代谢途径是被组织和血浆中非特异性酯酶迅速水解，其清除率不受身体质量、性别或年龄的影响，也不依赖于肝、肾功能旧j。
单次注射浓度达峰时间为1．5r ai n，对呼吸也有抑制作用，但停止输注3—5m i n后恢复自主呼吸。
其起效迅速，作用时间短，消除快，时效半衰期短，镇痛作用强，瑞芬太尼的这一特性使得该药具有既可满足术中镇痛需要，又不引起术后呼吸抑制的优点，而优于传统的阿片类药物’。
患者手术完毕后能够迅速苏醒，且清醒质量、时间和单纯使用异丙酚没显著区别，伍用芬太尼则能有效抑制术后的宫缩痛。
本研究观察显示，苏醒时间B组与A组比较差异无统计学意义，与C组比较差异有统计学意义(P<O．05)，C组的苏醒时间明显延长。
说明伍用瑞芬太尼后异丙酚的用量减少，苏醒明显加快，而伍用芬太尼，麻醉程度加深，对快速苏醒不利，差异有统计学意义。
三组心率变化较术前明显下降。
少数患者下降至60次／m i n以下，经阿托品0．2—0．3m g静脉推注后恢复正常。
C 组sp02下降较明显，表明异丙酚与芬太尼联用呼吸抑制发生率高于异丙酚与瑞芬太尼联用，同时血压变化范围较大，说明其对循环系统和呼吸系统的影响比较大，但多为一过性，均能很快恢复。
血小板输注无效的实验室筛查分析
血小板（PLT ）输注是治疗因血小板减少引起的出血性疾病的有效治疗措施，但并不是所有患者输入血小板后都能达到预期的治疗效果，其中一个重要的原因是患者在多次输血（红细胞、白细胞、血小板）后可产生血小板抗体，导致血小板输注无效［1］。
对血小板输注无效的患者应进行血小板特异性和组织相容性抗体检测，分析导致输注无效的原因，选择输注相容性血小板，有效提高输注效率，节约血小板资源。
1资料与方法1.1一般资料随机选取山西省人民医院2017年8月至2018年8月期间血小板输注患者100例，其中男性58例，女性42例，年龄29~82岁，平均56岁。
按科室分组，血液科63例，其他科室37例。
机采血小板输注指征由临床医师根据患者的症状和体征决定血小板的输注量。
PLT<20×109/L ，并伴有明显的出血倾向，为治疗性输注；PLT<（10~20）×109/L ，无明确的出血倾向，为预防性输注。
外科手术患者PLT<50×109/L ，进行预防性输注。
机采血小板来源：机采血小板均有太原市红十字血液中心提供，1个治疗量机采血小板含血小板数≥2.5×1011/袋。
1.2方法1.2.1血小板输注效果评价：输注机采血小板后24h 对患者外周血进行血小板计数。
血小板输注效果采用血小板计数增高指数（CCI ）来评价。
输注血小板后24h ，CCI>4.5，说明血小板输注有效。
1.2.2血小板抗体检测：对血小板输注无效的患者进行血小板抗体检测。
试剂盒购自荷兰Sanquin 公司，用固相免疫检测法测定血小板抗体，具体操作严格按照说明书进行，阳性结果表明可能存在血小板特异性抗原（HPA ）抗体；阴性结果表明无HPA 存在。
1.2.3血小板相容性检测：对有血小板抗体存在的患者进行微柱凝胶法血小板交叉配型，输注相容性血小板。
试剂购自长春博迅生物技术有限责任公司，具体操作严格按照说明书进行。
血小板输注无效及处理措施
血小板输注无效及处理措施血小板输注对于各种血液病中因血小板减少所致的出血症状有显著的治疗效果。
然而反复多次血小板输注,可引起血小板的无效输注。
约有20%~50%白血病患者,80%的再障患者长期输注血小板后输注无效[1]。
不仅如此,血小板输注后还会引起发热反应、输入后紫癜等并发症。
了解血小板无效输注的病因及治疗,对于血液病患者,尤其是骨髓衰竭的患者是十分必要的。
1血小板无效输注的有关概念111血小板无效输注是指病人在输注血小板后没产生/适当的反应0,即血小板计数未见有效提高,临床出血症状未见改善。
一般认为:病人至少连续两次输注足量随机血小板后,没有达到合适的CCI值,可认为是血小板输注无效(PTR)。
判断依据主要是输注后血小板纠正计数增加指数(CCI)和血小板恢复百分率(PPR)[2]。
其中,CCI按下式计算:CCI=(输注后PLT-输注前PLT)/Ll@体表面积(m2)血小板输入量@1011式中,体表面积=010061@患者身高(cm)+010128@患者体重(kg)+0101529。
若输注1小时后,CCI<7500/Ll,12小时后CCI<6000/Ll,24小时后CCI<4500/Ll,则可认为输注无效。
PPR的计算式为:PPR=(输注后血小板计数-输注前血小板计数)@全血容量@100%输注血小板总数@P式中,血容量=体表面积@215,P=2/3。
若输注1小时后,PPR<30%,24小时后PPR<20%,则可认为输注无效。
运用CCI或PPR可以减少判断的主观性。
但是由于这两个指标还受是否过滤清除白细胞及患者身高等诸多因素的影响,并不能完全真实地反应血小板的输入效果。
故建议用血小板输注后增值的回归分析来评价血小板输注的效果,但是目前这两个指标仍然是判断血小板输注效果的最常用指标。
112治疗性血小板输注的疗效判断应以临床出血症状的改善为主,如输注血小板后出血减少或停止等为主要证据。
输血技术12：临床血小板无效输注管理程序
XXXX医院临床血小板无效输注管理程序一、目的为规范血小板无效输注原因的调查、处理，并为采取有效预防措施提供依据。
二、适用范围适用于临床各科对血小板无效输注患者的处理。
三、职责1、经治医师负责血小板无效输注的诊断和治疗。
2、输血科工作人员负责协助经治医师分析血小板无效输注发生的原因、参与制定预防措施，并根据临床需求供给适合的血小板制品。
四、工作程序1、血小板无效输注的原因（1）血小板质量：血小板数量不足，白细胞污染多，保存袋透气性差，保存温度不当。
（2）非免疫因素：发热、感染、脾肿大、活动性出血。
（3）免疫因素（同种免疫）：HLA抗体、血小板特异性抗体（HPA 抗体）、ABH抗体。
（4）操作不当：①在血小板产品外增加了不透气的密封外包装袋；②血小板误入4℃冰箱临时保存，导致血小板失去活性或破坏；③血小板输注前静置放在工作台面时间过长，导致血小板聚集或被激活；④在血小板制品中加入药物，导致血小板被破坏；⑤血小板输注时间过长。
2、血小板无效输注的原因调查（1）发生血小板无效输注应首先调查是否存在血小板损耗过多的非免疫因素。
（2）如果没有发现明显非免疫因素，也未发现有操作不当的情况，则应怀疑是免疫机制起作用，并做HLA抗体分析。
（3）淋巴细胞毒试验不能检测血小板特异性抗体，故不是最敏感的监测方法；可以采取细胞毒性加非细胞毒性HLA抗体初筛试验，合适的组合是淋巴细胞毒试验加淋巴细胞或血小板免疫荧光试验或ELISA试验。
（4）有研究表明血小板抗原的单克隆固相法优于淋巴细胞毒试验，但难度大。
3、血小板无效输注的对策（1）如果全面血清学检测未发现HLA抗体，则不必输注HLA相合的血小板。
（2）已经输注HLA相合的血小板，应当密切观察输注之后的效果。
预防性输注最好做输血后1h或24h的血小板计数。
效果不好要寻找原因，包括非免疫因素、HLA不合以及ABO血型不合等。
（3）有学者认为HPA抗体虽然发生率低，但引起血小板输注无效。
血小板输注无效预防和处理
可能的原因
循环的免疫复合物吸附于血小板的Fc-II受体， 通过网状内皮系统清除
骨髓移植
自体或异体移植可能导致血小板破坏增加 移植造血细胞恢复期，可发生类似免疫个体发
生自身－非自身免疫识别的暂时紊乱。这种免 疫失衡导致血小板自身抗体上升。 急慢性GVHD和巨细胞病毒感染增加PAIgG。 放疗、化疗药物、生长因子、免疫调节药物治 疗GVHD可助长血小板消耗的血管病。
花费大，尤对儿科患者，毒性大，不宜使用
发热感染
发热感染血小板输注疗效比预期减少 20%~40%
感染期，血小板暴露隐抗原，吸附IgG抗 体。
败血症或感染病人 血小板表面抗体上升
弥漫性血管内凝血(DIC)
凝血功能异常被激活，血小板消耗大 量上升
感染、败血症、恶性肿瘤
循环的免疫复合物(CIC)
反应频率 免疫反应
输血反应统计表
日期：2000年1月~11月
总计输入单位：86981单位
调查病例数：30776例
浓缩血小板 新鲜冰冻血浆
过敏反应
51
52
(荨麻疹皮疹)
发热反应
38
27
呼吸困难
1
2
溶血症状
/
/
其他
11
7
总计反应例数
101
89
各成份输血例数
1791
9640
反应频率
5.64%
0.92%
出现反应例数： 508例
先天性(血小板无力症) 后天性(尿毒症，阿斯匹林服用)
各种血液成份的输血反应情况
6.0% 5.64%
5.0% 4.0%
4.17%
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辐照血小板
• 血小板经过一定剂量的放射线（ γ或χ射 线）照射后输注给患者。它能快速穿透 有核细胞，直接损伤细胞核的DNA，造 成淋巴细胞丧失有丝分裂的活性、停止 增殖。能灭活淋巴细胞，也可抑制细胞 抗原性（但不能完全去除），而降低同 种免疫性。 • 能保持其它细胞的功能和活力。
辐照血小板的其他功能
输注效果评估公式
CCI=(输注后血小板计数-输注前血小板计数)μ L×体 表面积（m2）/（输注血小板数×1011）
输注后1小时 CCI〈 7500/μL • 12小时 CCI〈 6000/μL • 24小时 CCI〈 4500/μL 连续3次，可判断为血小板无效输注。 • 评估门诊病人的输注小板效果，可以在输注 血小板后10分钟计数，所得结果和输注血小 板后1小时计数是一样的.
相关检查
• 淋巴细胞毒试验（lymphocyte cytotoxicity test，LCT）——筛检HLA-Ⅰ类 抗体 。 • 一般使用18～60株不等的型特异性已知的细 胞，谱细胞供者提供的淋巴细胞被保存在液氮 中并仅在试验使用当天才被融化，这些淋巴细 胞要具有以下特点:（1）必须包含大多数 WHO命名的抗原特异性的HLA-Ⅰ类抗原;（2） 谱细胞必须能够鉴定血小板输注患者中出现频 率高的HLA抗体并确定其特异性（主要是抗A2，也有抗-A9，-B12或-B5）。
• GVHD:由于异体血液中含有大量的淋巴及 NK等细胞，它们可以发动针对受体靶器官 的免疫反应，导致GVHD的发生。 发生条件： 1.输入的淋巴细胞有活性，可以增殖。血液 越新鲜，危险度越高。尤其是采集3天内的 血液（2周）。 2.受血者的免疫功能低下，不能分辨外来的 淋巴细胞。 3.供血人的HLA与受血者很相似（亲属）。 能顺利进入体内而不被驱逐。
难治病例
• 有些病人发生HLA / HPA同种免疫反应，又 找不到合适供血者，对他们的处理是很困难的。 没有证据表明输注不相合的血小板给发生同种 免疫反应的病人对病人有好处，这种输注不会 增加血小板计数，而且应当停止预防性血小板 输注。 如果发生出血，输注随机献血者或最匹配 献血者的血小板（尽管不完全相合）可能会缓 解出血严重程度，虽然这时需要更大剂量的血 小板。
白细胞滤过的其他作用
• 但是单纯去除白细胞，并不能完全 避免 发热反应的发生。因为在血液保存过程 中白细胞产生的炎性细胞因子如IL-1、 IL-6、IL-8、TNF、组织胺等物质被不 断释放到血浆中，这些物质也与非溶血 性发热反应的发生明显相关，滤器无法 清除。如果在血液贮存前去除白细胞， 可明显降低炎性细胞因子。
如何防治血小板无效输注
白细胞过滤
• 由于HLA抗体是导致免疫性无效输注的 主要原因，血液中HLA抗原主要存在于 白细胞上，故去除白血病成为有效手段 • 给急性粒细胞白血病患者输注未去白细 胞的血液成份和去白细胞的血液成份， 无效输注的发生率分别为9%和2%。证 明白细胞去除有明显效果。 • 滤除白细胞分为储存前、储存后和输用 前（床边）三种方式。
• 由于每袋浓缩血小板的血小板数量并不知道,只 知道每袋浓缩血小板的血小板数量按规定应》 2.5X1011/袋,所以公式在日常医疗实践中难以 准确计算。因此只要输注后无法使血小板计数 达到预定值，即可认为此次输血小板效果不佳. • 有些病人可能有一次输血小板效果不好，而以 后几次效果不错。只有在2次及2次以上输血小 板效果都不好，才能诊断为血小板输注无效。
白细胞滤过的其他作用
• 1．预防非溶血性输血发热反应 ：发生的主要 原因是输入的供者血液成分中的白细胞与受血 者发生了同种免疫反应，产生了白细胞抗体而 导致发热等症状。此类输血反应与输血次数和 受血者的性别（女性多于男性）和有无过敏体 质（过敏体质多于非过敏体质）有密切关系。 国外调查认为，一次输入血液成分中的白细胞 含量少于5×108，即去除90％的白细胞，就 能有效地防止非溶性输血发热反应的发生。国 外许多医院对于既往有2次以上输血发热反应 的患者常规使用去除白细胞血液制品。
白细胞——污染、垃圾
• 但近代医学研究表明，血液中非治疗性 成分如白细胞等是一种“污染物”，其 同种异体输注会产生白细胞抗体，引起 一系列副作用如非溶血性发热性输血反 应、HLA同种异体免疫反应、血小板输 注无效、输血后移植物抗宿主病、传播 嗜白细胞病毒。因此，血液及其成分去 除白细胞对输血安全和临床治疗具有重 要作用。
白细胞过滤
• 白细胞过滤的原理是通过机械的阻滞作 用以及依赖白细胞的黏附特性使血液通 过特殊材料制成的滤膜后将白细胞黏附 在其上。优质的白细胞过滤器，可以使 每单位血液中残留白细胞数低于106 个， 红细胞回收率>90％，血小板回收率 ≥85％。由于5×106白细胞可以引起白 细胞抗体的产生,因此血液经白细胞过滤 后可以使白细胞抗体产生的几率大大降 低。
• (4）抗菌素的应用：二性霉素B、万古 霉素、环丙沙星等 • (5）造血干细胞移植：预处理全身照射、 GVHD、静脉闭塞病（VOD）、CsA的 应用、HLA抗体的产生 • (6）其他：成人〉儿童、女性〉男性
免疫因素
• 占17.5％。 • 血小板相关抗体常出现在血小板输注6次以 上的患者中，有报道称反复大量的输注血小 板可导致50%左右患者产生同种免疫抗体， 相当于红细胞同种抗体产生频率的几十倍。
白细胞滤过的其他作用
• 2.巨细胞病毒（CMV）、人类嗜T淋巴 细胞性白血病I型病毒（HTLV-Ⅰ）和克 雅氏病（CJD）病毒与白细胞呈高亲和 性，去除白细胞可防止这些病毒的传播。 我国是CMV高发地，使用CMV血清学 阴性供者成分血及白细胞滤过是预防输 血传播CMV主要方法 。
白细胞滤过的其他作用
血小板无效输注
血小板无效输注
• 多次输入血小板后，由于产生了免疫相关及非免疫 相关因素的影响，致使血小板输注无效，出血趋势 不减轻，甚至加重出血。发生率30~70%，此外 还可引起发热反应或输血性紫癜。 • 输注剂量= 需要提高的PLT数（109/L）X血容量(L) 校正值（0.67）
血容量＝体表面积X2.5
免疫因素
• 主要的免疫原因是HLA－Ⅰ类同种免疫反应。 占血小板相关抗体的79.9％。（再生障碍性贫 血患者HLA同种免疫反应的发生率比急性白血 病患者高 ）。 • HPA（人类血小板抗原）同种免疫反应。占血 小板相关抗体的2.7％。存在于血小板糖蛋白 上， HPA被国际正式命名的抗原有22个。 • ABO血型不合。 • 血小板自身抗体。 • 药物相关的血小板抗体 。
无效输注的原因
• 免疫因素 • 非免疫因素
非免因素
• 非免疫相关病因
占67.5% • (1）发热及败血症：感染可使血小板生 存期缩短,G¯ 败血症患者的血小板无效 输注发生率为57.5% • (2）脾脏肿大：患者比正常人破坏可增 加30%。 • (3）弥散性血管内凝血：消耗大量血小 板
非免疫因素
• 3．预防输血后移植物抗宿主病发生:一 般认为输注血液中残留的白细胞数低于 107, 可使发生输血后GVHD的危害大为 降低。白细胞滤器可减少白细胞的输注， 故可以降低发生的危险。但不能认为它 可完全预防TA-GVHD，已经有输注经 滤器减少白细胞后的血液发生TAGVHD的报道。
白细胞滤过
• 注意应用过程中不能冲管。
如何选择血小板
• 随机（去除白细胞）血小板 如产生临床输注无效
检测HLA抗体，输HLA配合的PLT(特配），并评估效果
如果检测到HPA抗体
HLA配合的血小板仍输注 无效 非免疫因素
HLA配合的供者的HPA HLA和HPA配合性的 血小板 定型
尚不能完全避免无效输注发生
• LCA敏感性较差，不能查出所有HLA抗体。 • HPA抗体目前尚不能检测。 • 有少数患者在既没有检测到HLA也没有HPA抗体的 情况下，输注了匹配的血小板后仍然没有计数的提升。 这种情况可能是非免疫因素影响了输入的血小板的作 用，也有可能存在有至今未明确的抗体而引起输注无 效。 • 对于已经发生HLA抗体的无效输注患者，仍应坚持 白细胞滤过。避免更多、不同的HLA抗体的产生。
血小板无效输注
• 一般情况下，我们用校正计数增值 （CCI）和血小板回收率作为判别是否 出现无效输注依据.
输注效果评估公式
血小板回收百分率（R） • PR% =(输注后血小板计数-输注前血小板计数)
×全血容量× 100%/输注血小板数
• 全血容量=体表面积（m2）×2.5 • 若输注血小板24小时后，PR%〈20%，可 判断为血小板无效输注
•
辐照血小板的其他功能
• 血液辐照技术由于能使淋巴细胞灭活， 停止增殖，目前已经越来越多地应用于 骨髓移植后患者、免疫力低下患者（新 生儿，老人，化疗病人）的输血，亲属 间输血，以预防输血相关性移植物抗宿 主病（TA-GVHD）的发生特别。
辐照血的缺点
• 值得注意的是，辐照可使红细胞制品K+含量 迅速升高，游离K+在辐照后的一周内迅速升 高，明显高于不辐照组，脆性试验也表明辐照 红细胞抵抗低渗能力低于不辐照组，表明辐照 对红细胞膜有一定的损伤。尽管损伤是照射瞬 间产生的，但随着储存时间延长会加重损伤。 并显示出一定的剂量关系。因此对不能耐受较 高K+的新生儿、早产儿、肾功能不全患者及 需要快速大量输血的患者等，应注意高K+的 问题，辐照后应立即输用，不能用储存的辐照 血。美国FDA血制品建议委员会推荐照射后红 细胞保存期不能超过28天（我国）。
可以尝试的其他方法
• 除外非免疫因素。 • 严重同种免疫输注无效的其他措施方法 包括：如大剂量静脉输注免疫球蛋白， 大量丙球可暂时性封闭抗体，减少免疫 性因素所致血小板的无效输入。 剂量：0.4g/kg，连用5天，再输血小板 • 脾切除手术及血浆置换。 • 严格血小板输注的指征。
病例
• 患儿张颖，女，12岁。M3白血病。治 疗过程中反复输注PLT。 • 辐照 白细胞滤器 特配HLA相 合PLT 患儿父PLT,丙球冲 击，激素 有效。