鉴别诊断模版

一床孙玉珍神志改变、不言语、左侧肢体活动少1天余 1.出血性脑梗死，2.阵发性房颤。

定位诊断

意识障碍定位于广泛大脑皮层双侧；双眼向右侧凝视定位于右侧皮质侧视中枢或左侧脑桥侧视中枢；左侧鼻唇沟浅，口角右歪定位于右侧皮质核束；疼痛刺激右侧肢体能活动，左侧肢体未见活动，左巴氏征（+）定位于右侧皮质脊髓束；结合影像学综合定位于右侧大脑半球额顶叶

定性诊断

出血性脑梗死：患者多为老年人，既往多有高血压病、心脏病等基础病史，多以偏瘫、失语、偏身感觉障碍、意识障碍为主要表现，多呈持续性，本病人家属否认有高血压、冠心病、糖尿病史，影像学表现为在原有脑梗死病灶基础上出现高密度影，本患者临床表现及影像学均支持该诊断。

脑出血：患者多为老年男性，多有高血压病病史，表现为急性起病，主要表现为肢体功能障碍、意识丧失等。头颅CT示脑组织内高密度影，本患者与之不符，可排除。

脑栓塞：患者通常也是老年男性，既往有相关危险因素，表现为神经受损症状和体征，但头颅CT为低密度灶，如果发生梗死后出血可呈现不均匀性高密度影，该患者头颅CT支持是脑梗死并出血，既往有阵发性房颤病史，不排除脑栓塞后出血的可能，继续完善各项检查，明确诊断。

二床夏景珠左上肢力弱，构音障碍3天 1.脑梗死，2.高血压Ⅱ级，3.冠状动脉粥样硬化性心脏病，4.主动脉夹层主动脉瘤，5.心衰，6.2型糖尿病。

三床郑海鸽间断双眼视物模糊5年余，左侧肢体活动不利3月。 1. 颅内多发性病变2. 继发性癫痫3. 大脑额叶术后

定位诊断

患者计算力减退（93-7=？），高级智能减退定位于广泛大脑皮层；左侧肢体无力、双侧病理征阳性定位于双侧皮质脊髓束；肌张力增高，左下肢不自主抖动定位于锥体外系。

定性诊断

1、颅内恶性肿瘤：可见于任何年龄。癫痫和局部神经损害为常见临床症状。在MRI的T1和T2WI 上信号都不均匀，T1WI可以为低信号。T2WI典型的表现为中央部呈结节状的高信号，周围包绕以环状等信号结构。边界不很清楚。增强扫描肿瘤呈不规则异常对比增强。次诊断不排除。

2、多发性硬化：本病是一组中枢神经系统免疫介导的疾病，病变累及中枢神经系统白质，呈空间及时间上的多发性，好发年龄20-40岁，多急性或亚急性起病，发病诱因多为上呼吸道感染，过度劳累、外伤、妊娠等，出现神经系统局灶损害表现，磁共振检查表现为脑室周围白质病变，或与脊髓长轴平行的长T1、长T2信号，可长达数个节段，边界往往不清，有时可见对比增强，表明处活动期。脑脊液压力正常，细胞数大多正常，蛋白含量正常或轻度增高。该患者为清年女性，主要表现为反复的视物不清，视力下降，缓解复发，伴左侧肢体活动不利，院外脑核磁可见右侧半球大片异常信号，此病不能除外，需进一步完善检查。

3、急性播散性脑脊髓炎：本病多发于儿童和青壮年，通常发生于感染、出疹及疫苗接种后1－2周，是一种广泛累及中枢神经系统白质的急性炎症性脱髓鞘病，以脑或（和）脊髓多灶性或弥散性脱髓鞘为其主要病理特点。临床呈单相病程，经过极为急骤，病情凶险，死亡率高。本患者反复发作，进行性加重，故目前不排除该诊断。

4、视神经脊髓炎：是脱髓鞘病变局限在视神经和脊髓的、具有复发倾向的一种多发性硬化变异型。急性或亚急性起病，表现为单眼或双眼视力障碍（球后视神经炎）合并横贯性或上升性脊髓损伤（脊髓炎）。视神经和脊髓的损害可同时或先后发生，间隔时间不一。急性期视神经损害表现为视神经乳头炎和球后视神经炎，晚期出现视神经萎缩。脊髓的损害好发于胸段，颈段次之，腰段少见。此患者为青年女性，急性起病，有视神经受累表现，反复发作，病程中曾应用激素有效，但目前未发现累及脊髓，必要时完善相关检查。

5床田俊香言语不能、四肢活动不灵48天意识障碍原因待诊，新月体型肾小球肾炎，慢性肾功能不全，高血压病3级（极高危），2型糖尿病，双侧肺炎，陈旧性肺结核？

6床骆凤群双下肢无力1月余周围神经病，肝炎

定位诊断

依据双上肢肌力5-级，双下肢肌力近端4-级，远端2-3级；下肢肌萎缩明显，四肢远端痛觉减退，四肢腱反射减低，考虑定位于周围神经。

定性诊断

周围神经病：患者青年男性，急性起病，病情呈进行性加重，既往有肝炎病史，临床表现为进行性加重的对称性双下肢无力，活动不稳，伴麻木，病程中又出现不能行走，双手及双臂亦出现无力，双侧对称，并出现声音嘶哑。查体发现四肢肌力不同程度下降，腱反射明显减低，有手套、袜子样感觉异常或无明显感觉障碍，首先考虑本病。

副肿瘤综合征：此类综合征临床表现复杂，症状可单独出现，也可重叠出现，累及肌肉、周围神经和中枢神经的不同部位。临床上可表现为近端肌肉无力和萎缩，迅速或逐渐发展，可有肢体感觉异常，症状有时发生在肿瘤前，也可表现四肢远端感觉和运动障碍，腱反射减弱或消失，脑脊液蛋白通常增高，肌电图可有感觉运动传导速度均减慢。该患者有肝损害症状体征，肝功能异常，血肿瘤标记物多项指标异常，应予加强鉴别。

多发性肌炎：发病年龄多为30至60岁，亚急性或慢性隐袭起病，表现为对称性近端肌和躯干肌的无力，病人行走、下蹲起立等运动困难，偶有肌肉疼痛，病程呈进行性加重。常有肌容积减少或肌肉萎缩，腱反射减退。肌电图检查在15%的病人可为正常，典型肌电图表现为动作电位电压减低，纤颤和正相电位、多相电位等肌源性损害的特点，偶可有神经受损的肌电图改变，肌肉活检有助于确诊，激素治疗有效。病人的肌无力为持续性。本病人的临床特点与体征与此病不符，肌电图示神经性受损，故不考虑。

7床宋泽民右侧肢体无力3天多发性脑梗死2、肺部感染3、2型糖尿病？

定位诊断

根据患者饮水呛咳、吞咽困难，咽反射存在，强哭强笑，下颌反射阳性，定位于双侧皮质核束，双侧肢体肌力减退，肌张力增高，双侧病理征阳性定位于双侧锥体束。请根据本次发病定位定性诊断

脑梗死：本病常见的原因是动脉粥样硬化，常伴有高血压、糖尿病、高脂血症等病史，多于安静状态下急性起病，病情逐渐进展，数日达高峰，根据病变部位的不同表现为不同的神经功能缺损的症状及体征，早期头颅CT可为阴性表现，也可见到低密度影。本患者为老年男性，有脑梗死病史，急性静态下起病，右侧肢体力弱，头颅CT未见出血灶，多发缺血灶因此给病诊断成立。

脑栓塞：各种栓子随血流进入颅内动脉系统使血管腔急性闭塞引起相应供血区脑组织缺血坏死及脑功能障碍。可分为心源性、非心源性和来源不明三类，心源性最常见。且多栓塞大脑中动脉，急骤起病，症状较重，给患者无以上特点因此不考虑。

颅内占位性病变：颅内肿瘤或脑脓肿也可以急性起病，引起局灶性神经功能缺失，类似于脑梗死。但是，脑脓肿可有其它部位感染，此病人有肺部感染，但头颅CT未见其特征性改变，可以排除。

8床范迪钧双下肢乏力僵硬5年，行走困难1年，饮水呛咳1月，进食困难4天

1. 帕金森叠加综合征

2. 轻度抑郁症

3. 阿尔茨海默病(Alzheimer)

4. 冠状动脉支架植入术后

5. 椎管狭窄术后

定位诊断

患者肌张力增高定位于锥体外系；患者记忆力下降、言语稍笨拙定位于大脑皮层；根据影像学检查综合定位于大脑皮层及锥体外系。

定性诊断

帕金森综合征：患者平素身体健康，近5年来出现双下肢活动后乏力、行走不稳，进行性加重；查体示肌张力增高，表情稍淡漠，言语稍笨拙，结合影像学考虑帕金森综合征；但应注意完善相关检查以明确病情。

进行性核上性麻痹：患者老年男性，近年来双下肢乏力加重，查体：上视时出现复视，应考虑本病。但本患者眼球活动基本正常，影像学示全脑室系统及沟回裂增宽、扩大，与本病不符；但应注意观察病情变化。

路易小体痴呆：本病的特征性表现为发作性觉醒程度下降，持续数小时的意识混浊，出现视幻觉症状，影像学与AD相比无严重的颞叶、海马萎缩。本患者与上不符，可除外。